Transcript La gonarthrose statique

La Gonarthrose
Richard BÉRACASSAT
Xavier NICOLAY
1ères Journées Alésiennes d’Orthopédie
11 octobre 2008
La gonarthrose statique
Concerne 1 sujet sur cent entre 55 et 64 ans


2 % des hommes
6,6 % des femmes entre 65 et 75 ans
La gonarthrose = problème mécanique
favorisé par :





Des déformations fémoro-tibiales
Des altérations des surfaces articulaires
Des séquelles traumatiques osseuses
Des méniscectomies
Des ruptures ligamentaires (LCA)
Parallèlement, il y a des altérations biochimiques dans le
cartilage et une perte de ses propriétés mécaniques
Le morphotype explique souvent
l’arthrose latéralisée
Normo axé
Genu varum
Genu valgum
La gonarthrose interne sur genu varum
Elle peut potentialiser et aggraver toutes les causes précédentes,
avec en plus la surcharge pondérale et la faiblesse du hauban externe
• Un défaut d’axe favorise l’usure d’un compartiment
• L’usure accentue la déviation
La gonarthrose externe sur genu valgum
est moins fréquente : 10 %
La déviation est fémorale le plus souvent
Déformation en coup de vent : genu varum à droite et genu valgum à gauche
Arthrose fémoro-patellaire souvent associée
Examiner la marche
Décompensation ligamentaire externe lors de l’appui
Symptômes habituels
 Douleurs
 Hydarthrose
 Instabilité
Classification des lésions du cartilage
Selon le type d’investigation :
 Radiographie
conventionnelle
 Arthroscopie
 Histologie
 IRM,
arthroscanner
Classification arthroscopique:
Cartilage ramolli (dépressible au palpateur)
Fissures linéaires
Fissures en étoile
Lambeaux, clapets (aspect chair de crabe)
Ulcérations profondes
Os sous-chondral à nu sur une large surface
Classification radiologique:
Stade 1
Ostéophytes mineurs
Stade 2
Ostéophytes sans pincement articulaire
Stade 3
Pincement articulaire modéré
Stade 4
Pincement articulaire avec condensation sous
chondrale
Kellgreen JH, Lawrence JS : Radiological assessment of ostoearthrosis.
Ann Rheum Dis 1957.
Classification de Ahlbäck:
1
Usure < 50%
2
50 à 100%
3
Cupule < 5mm
4
Cupule > 5 mm
Plateaux coupés pour une prothèse
Classification IRM:
Stade O
Cartilage normal
Stade 1
Gonflement et ramollissement
Stade 2
Perte de substance < 50%
Stade 3
Perte de substance > 50%
Stade 4
Os sous chondral à nu
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
Documents Y Carillon
Autres apports de l’IRM:
Lésions méniscales
Œdème
Epanchement
Documents Y Carillon
L’IRM permet de déterminer précisément la
topographie de l'arthrose fémoro-tibiale
Documents Y Carillon
Evolution de l’arthrose fémoro-tibiale interne:
L’usure débute au
centre du plateau
interne
Hernigou : étude de 250 genoux avec
arthrose fem-tib interne
Ant
Coupe du tibia pour prothèse
Siège des cupules :
Cupule post.
: 12
Cupule centrale : 32
Cupule ant.
:
4
Ant
Usure très antérieure du plateau
interne au cours d’une PTG
Osteophytes: signe précoce
Signes discrets à rechercher
La gonarthrose entraîne la rupture du LCA
Les ostéophytes ferment l’échancrure et usent le LCA
Inversement, la rupture du LCA provoque l’arthrose
(la section du LCA est un modèle expérimental de l’arthrose chez l’animal)
Gonarthrose globale
LCA disparu
LCA encore présent
Osteophytes:
 Péripheriques
 Pré spinaux  Flexum
Radiographies en appui:
Appui bipodal
Schuss +++
Profil en appui
Analyser la laxité
“laxité
d’usure”:perte de substance
cartilagineuse
mise en évidence par un
cliché en valgus forcé
Quand la déformation s’accentue,
il apparaît une laxité dans la
convexité
= laxité de distension

Cette laxité est visible à la marche,
lors de l’appui monopodal :
décompensation
Baîllement
Subluxation
Association des 2
Laxité interne d’usure
Stress en
valgus
+
Laxité externe de
distension
Stress en
varus
Décompensations complexes avec des laxités globales :
Valgus réductible mais il persistera une laxité
interne
Varus réductible
Le rééquilibrage avec une prothèse est difficile
Pangonogramme:
H
Telégoniométrie
debout
K
A
Angle HKA
Valgus fémoral
Angle F
Angle T
Bâillement
F
T
modifications du contrôle de l’équilibre et du
mouvement

La phase d’appui monopodal est raccourcie par
esquive d’appui, douleur, déficience musculaire.

La phase de réception stabilisation et la durée totale
du mouvement sont allongées.
Que faire ?
Traitement médical
 Rééducation & physiothérapie
 Infiltrations de corticoïdes
 Visco supplémentation
 Hygiène de vie
 Chirurgie

Traitement médical:
Le traitement médical ne peut actuellement supprimer la douleur
que de façon temporaire




médicaments
infiltrations
physiothérapie
diminution du poids et de l’activité
n’ont qu’une action symptomatique
Chirurgie

« Nettoyage arthroscopique »

Ostéotomies

Prothèses uni compartimentales

Prothèses tri compartimentales
Chirurgie arthroscopique
Si syndrôme méniscal prédominant
Résultats des nettoyages articulaires par
arthroscopie sont variables et ne font
que repousser de quelques mois ou
années l’échéance de l’arthroplastie
Ostéotomies

Sujet de moins de 65 ans

Gonarthrose uni latérale

Permet de rétablir un équilibre bio mécanique
La rééquilibration est obtenue par
3 types principaux d’ostéotomies
Ouverture interne
Fermeture externe
Curviplane
Les prothèses uni - compartimentales:
•
•
•
•
•
•
Récupération plus rapide
Meilleure mobilité
Abord mini - invasif
Arthrose d’un seul compartiment
LCA intact
Danger chez les grand obèses
Les prothèses tri - compartimentales:

Lésions étendues des 3 compartiments

Permet un rééquilibrage

Sacrifient le LCA et parfois le LCP

Rééducation délicate : coopération

Mobilité moyenne en flexion 115 °

Prothèse « charnières » si destructions majeures
(faillites ligamentaires, reprise)
Difficultés de la chirurgie prothétique du genou
Technique rigoureuse, expérience +++
Avenir = chirurgie assistée par ordinateur
 Utile pour les reprises et grandes
déformations
 Coût élevé
C’est fini !