Transcript 1 CAT devant un genou instable sur PTG Grenoble

CAT devant un genou
instable sur PTG
LUSTIG S, SERVIEN E, NEYRET P.
Centre Albert Trillat – CHU Lyon Nord
DIU Chirurgie du genou – Grenoble
Mars 2014
Introduction
- PTG = 3% révision dans les 2 premières années
- Instabilité fémoro-tibiale 10 -22%
Révision à 4 ans
- Manifestations variables
- Origine ?
Fehring TK, Valadie AL. Knee instability afte total knee arthroplasty. Clin Orthop. 1994 ; 299 : 157-62.
Bonnin M, Deschamps G, Neyret P, Chambat P. Les changements de prothèse totale de genou non infectées.
Analyse des résultats à propos d’une série continue de 69 cas. Rev. Chir. Orthop. Repar. Appar. Mot. 2000 ;
86 : 694-706.
Heck DA, Melfi CA, Mamlin LA, and al. Revision rates after knee replacement in the United States. Med care.
1998 ; 36 : 661-9.
Clinique
Evident
- Luxation
- Deformation
Discret
-
Douleur
Epanchements à répétition
Limitation des amplitudes
«blocage»
Diagnostic ≠
- Descellement
- Usure PE
- Appareil
extenseur
- Rupture d’axe
(PTG charnière)
Radiologie
- Plan frontal:
* Télégoniométrie
* Xr en stress
- Plan sagittal:
- Plan horizontal:
- Xr en flexion: (Stahelin J. Arthroplasty 2003)
Niveau d’atteinte ligamentaire
LCP
< 5 mm laxité postérieure: implant postéro-stabilisé
(pas d‘indication à une prothèse type CCK)
Laskin RS, Ohnsorge J; 2005
Niveau d’atteinte ligamentaire
Ligaments collatéraux
< 5°: pas d‘indication à une prothèse type CCK
Laskin RS, Ohnsorge J; 2005
Choix de la contrainte
Laxité
Coupes
Ligaments
collatéraux
RPTG
Parties molles
COMPETENTS
LESES
NON CONTRAINTE
CONTRAINTE
Parties molles
Quand doit on utiliser une RPTG charnière?
- Ligaments
collatéraux lésés
RTKA
RRTKA
Parties molles
Quand doit on utiliser une RPTG charnière?
- Ligaments collatéraux lésés
-
Pathologie tissulaire (collagène)
Parties molles
Quand doit on utiliser une RPTG charnière?
- Ligaments collatéraux lésés
-
Pathologie tissulaire (collagène)
TKA
RTKA
RRTKA
Quelle contrainte?
-
LCCK
-
Charnière
Laxité
OS
Ligaments
collatéraux
RPTG
COMPETENTS
NON CONTRAINTE
Parties molles
LESES
CONTRAINTE
Laxité dans la concavité
Anomalie de coupe osseuse
Laxité de la concavité
Reconstruction de l’espace
« équilibrage osseux »
Laxité dans la convexité
Laxité de la convexité
Lgts retension
Concavity release
- CONSTRAINED
PROSTHESIS
distal femoral augment
PE augmentation
Os
Quand peut-on utiliser une RPTG PS?
- Perte de substance osseuse avec ligaments collatéraux compétents
Xr en stress ++
Convexity Laxity
Lgts retension
Release concavité
- PROTHESE
CONTRAINTE
distal femoral augment
PE augmentation
Instabilité en flexion?
Me Bernadette D, 50 ans, genou droit
Sept 2006 : PTG droite
sur AFTI post
traumatique.
Mars 2007 : sensations de
dérobement du genou
avec chutes fréquentes.
Oct 2007 : changement
de PE (12 → 14 mm).
Dec 2007 : pas
d’amélioration clinique,
marche avec 2 cannes,
escaliers impossibles.
Bilan
Examen clinique
Clichés en stress
Genou sec.
Non inflammatoire.
Laxité interne en
extension 4 à 9 mm.
Pas de laxité externe.
Luxation postérieure du
tibia à 90 degrés de
flexion.
Pas d’anomalie de la
course rotulienne.
Varus forcé
Valgus forcé
Cliché en tiroir postérieur à 90 degrés de
flexion
Diagnostic
Instabilité fémoro-tibiale
Postéro-stabilisation insuffisante
Espace en flexion > Espace en extension
Laxité interne due au varus tibial
Stratégie thérapeutique
◊ Indication de reprise de PTG.
◊ Objectifs :
Réduire l’espace en flexion : cales fémorales postérieures.
Corriger le recurvatum du carter fémoral
Corriger le varus tibial : cale interne tibiale.
Prélèvements bactériologiques systématiques.
Clichés post opératoires
Cales fémorales
postérieures de 4 mm.
Correction du
recurvatum fémoral.
Cale
tibiale interne 4 mm.
Stable en extension et en
flexion avec PE
d’épaisseur 11mm.
Instabilité « osseuse »
et « ligamentaire » ?
Homme 65 ans
Biméniscectomie 1974
AFTE
PTG en 98
A 6 MOIS
Douleur
INSTABILITE
Décoptation en varus
Varus résiduel de 8°
3° laxité + 5° fémur
85°
3°
90°
Laxité EXTERNE
.... mais aussi ...
Laxité INTERNE
?
Conclusion
Instabilité FT
Laxité?
Concavité
Problème?
Coupes
Ligaments
collatéraux?
COMPETENTS
R PTG?
NON
CONTRAINTE
Convexité
Ligaments
LESES
CONTRAINTE