Transcript LES ENTORSES DU GENOU

LES ENTORSES DU GENOU
PHOTO
RAPPEL ANATOMIQUE
 LLI
ET MI
 LLE ,ME et
T.POPLITE
 LCA ,LCP
 APPAREIL
EXTENSEUR
RAPPEL ANATOMIQUE




AUTRES:
INT:papi , ischio-jambiers
EXT:pape, fascia lata ,
biceps fémoral
POST:coques ,ligts
poplités arqués et obliques
, ½ menbraneux, jumeaux
GENOU TRES MOBILE DONC
SYSTEME CAPSULO-LIGT PUISSANT
LES MENISQUES:congruence, stabilisation
,lubrification
 STRUCTURES PERIPHERIQUES:
 INT:luttent contre le valgus-rot ext
 EXT:contre varus-rot int
 LCA:contre tiroir ant et rot int
 LCP:contre tiroir post et rot ext


STRUCT POST:récurvatum
MOBILITE GENOU
FLEXION-EXT 150°
 EN FLEXION=ROULEMENT-GLISSEMENT:
 ROULEMENT MENISCO-FEMORAL
 GLISSEMENT MENISCO-TIBIAL
 ROT INT EN FLEXION
 ROT EXT EN EXTENSION
 EN ½ FLEXION :LCA et LCP détendus d’où
PETITS MVT ROTATIONS ET LATERALITE

EPIDEMIOLOGIE
 SVT ACCIDENT
SPORTIF (85% cas)
 RISQUE jusqu’à 0,5% si SPORTS PIVOT ET
CONTACT
(FOOTBALL,RUGBY,HANDBALL,BASQUET…)
 Aussi AVP et AT
 32000 lésions LCA /AN (16000 en MONTAGNE)
HISTOIRE DE LA MALADIE
QUOI
?
QUAND ?
OU ?
COMMENT ?
CIRCONSTANCES ACCIDENTS
 LLI:VALGUS +/-FLEXION-ROTATION EXT
 LLE:VARUS-EXTENSION . GRAVE ,SVT
ASSOCIE A LESION PIVOT CENTRAL
 LCP :CHOC DIRECT ANT-POST
GENOU FLECHI OU
HYPEREXTENSION FORCEE
CAS PARTICULIER DU LCA
PREALABLE=CONTRACTION BRUSQUE Q
 TIROIR ANT = LCA TENDU(corde guitare) +
• HYPERTENSION BRUTALE +/- ROT INT
(shoot dans le vide,détente,placage)
• HYPERFLEXION BRUTALE(ski)
• ROT INT FORCEE + GENOU léger FLECHI(réception saut )
 ROT INT= ENROULEMENT LCA autour LCP puis RUPTURE

LESIONS SEVERES






TRIADE ANTERO-INT: LCA + LLI + MI: VALGUS-FLEXIONROT EXT OU VALGUS PUR
TRIADE ANTERO-EXT:LCA + LLE + PAPE:
VARUS-ROT-INT
TRIADE POSTERO-EXT :LCP + LLE + PAPE +POPLITE:CHOC
DIRECT GENOU FLECHI,VARUS RECURVATUM
TRIADE POSTERO-INT : LCP + PAPI + LLI:VALGUSFLEXION-ROT EXT
PENTADES EXT : LCA + LCP + LLE+ PAPE + ME
PENTADES INT : LCA + LCP + LLI + PAPI + MI:
TRAUMATISME APPUYES ou VIOLENT
DIFFERENTES LESIONS
 VA DE
LA SIMPLE ELONGATION A LA
RUPTURE OU AVULSION D’UNE OU
PLUSIEURS STRUCTURES
 AU MAXIMUM=LUXATION DE GENOU
 LESION LA + FREQUENTE
=RUPTURE LCA
SYMPTOMES A LA PHASE AIGUE
 DOULEUR=PAS
DE PARALELLISME
 CRAQUEMENT= SIGNE DE GRAVITE
 DEBOITEMENT=IDEM,JAMBE FOLLE AU
LEVER
 EPANCHEMENT=LCA ,MI, FRACTURE …
 IMPOTENCE FONCTIONNELLE=MODEREE
 FLESSUM=HEMARTHROSE, MI ,MOIGNON
LCA
PRISE EN CHARGE INITIALE
EXAMEN EN URGENCE(MED MONTAGNE,MED
SPORT)
 BILAN ICONOGRAPHIQUE EFFECTUE
 PCT ?
 TTT PROPOSE :
 Immobilisation
 Ttt médical
 Rééducation (avec ou sans appui)
 Arthroscopie?

SIGNES FONCTIONNELS
 DOULEUR:MOINS
IMPORTANTE EN 2°
 EPCHT:MI,LESION CHONDRALE , CE
 BLOCAGES:IDEM
 INSTABILITE:GENOU QUI LACHE
SIGNE IMPORTANT +++
TERRAIN
 AGE
:RUPTURE LCA (age moyen= 28 ans )
 ACTIVITE SPORTIVE:TYPE ET
NIVEAU(compétition ?)
 ACTIVITE PROFESSIONNELLE
 ANTECEDENTS:EXPLE:RUPTURE LCA
CONTROLAT ET RESULTAT ?
EXAMEN CLINIQUE
BILATERAL ET
SYMETRIQUE
PATIENT CALME ET DETENDU
DOUX ET PROGRESSIF
SI DIFFICILE:EXAMEN DIFFERE
INSPECTION
EPANCHEMENT
DEFORMATION
 FLESSUM
PALPATION :
 AMPLITUDES
ARTICULAIRES
 PALPATION
POINTS
DOULOUREUX
 AMYOTROPHIE
TESTING LIGAMENTAIRE
LAXITE
FRONTALE
 A 30° FLEXION
 EN EXTENSION
 TIROIR ANT et/ou
POST

TESTING LIGAMENTAIRE
 TEST
LACHMANN
 TESTS DE
RESSAUT (JERK
TEST)
 MESURES
INSTRUMENTALE
DE LAXITE
TESTING MENISCAL
MANŒUVRES:
 MAC MURRAY
 GRINDING TEST
 GENETY
 CABOT
BILAN RADIOLOGIQUE
RX STANDART:
 ENCOCHE CONDYLE
EXT
 FRACURE SECOND
 ARRACHEMENT
 FRACTURE EPINES
 RX DYNAMIQUE :
LAXITE FRONTALE OU
SAGITTALE

ASPECT IRM
RUPTURE LIGTS
 CONTUSION OSSEUSE
 FRACTURE IMPACTION
 LESION MENISQUE
 TIROIR SPONTANE
 PAS TJRS UTILE
 DIIFICILE D’ACCES

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
ATTEINTE APP
EXTENSEUR:
 FRACTURE ROTULE
 LUXATION ROTULE
 ARRACHEMENT
TENDON Q ou
ROTULIEN …
 FRACTURE :PTE +++

TTT CONSERVATEUR
LLI
ISOLE:
 DISTENSION:ttt medical
et fctnel
 RUPTURE:attelle 4à6 sem
puis réeducation
GUERISON SANS SEQUELLES
TTT CONSERVATEUR
LCA ISOLE:
 TTT MEDICAL
 ATTELLE :2 à 3 sem
 REEDUCATION
 RESUTATS BONS SI :
 Sujets > 30 ans
 Pas de sport en pivot ou activité sur terrain accidenté
 Cicatrisation lca en nourrisse sur lcp

HISTOIRE NATURELLE DES
RUPTURES DU LCA
ACCIDENTS D’INSTABILITE:
 LESIONS MENISCALES SECONDAIRES
 DISTENSION STRUCTURES
PERIPHERIQUES
 LESIONS CHONDRALES SECONDAIRES
ARTHROSE ET LAXITE
CHRONIQUE ANTERIEURE
ARTHROSE
FEMORO-TIBIALE
INT +++
20 ou 30 ANS après
TTT CHIRURGICAL
ARTHROSCOPIE
LIGAMENTOPLASTIES:
 LCA
 LCP
 PLASTIES
PERIPHERIQUES
ARTHROSCOPIE SEULE
 INDICATIONS



LESION MENISQUE
MOIGNON LCA
CE …
 PATIENT:



AGE
NON MOTIVE
CHIRURGIE
SECONDAIRE
LIGAMENTOPLASTIE LCA
TENDON
ROTULIEN
DIDT
AUTRES
 MC
INTOSH FL
 TENDON QUADRICIPITAL
 ALLOGREFFE …
TECHNIQUE CHIRUGICALE
 KENNET
JONES
 TENDON
ROTULIEN
 TUNNEL TIBIAL ET
FEMORAL
 FIXATION PAR VIS
INTERFERENCES
BIORESORBABLES
TECHNIQUE CHIRUGICALE
 DIDT
 ISCHIOJAMBIERS:
Droit interne
Demi-tendineux
 TUNNELS IDEM
 FIXATION VIS ou
AUTRES
SUITES
PEU DE DOUL
 HOSPIT 4-5 jours
 REEDUCATION PRECOCE ( cf protocole)
 ATTELLE 3 sem
 AT > 2 mois
 NATATION, VELO,FOOTING SUR TERRAIN PLAT
après 2 mois
 SPORT PIVOT à 6 mois

AVANTAGES
 TENDON
ROTULIEN:
FIXATION OS-OS
 GOLD STANDART

 DIDT
PETITE INCISION
 PAS ATTEINTE APP
EXTENSEUR
 PRELEVEMENT
SANS
CONSEQUENCES
FONCTIONNELLES

INCONVENIENTS
 TENDON
 DIDT
ROTULIEN
 DOUL ROTULE
 FRACT ROTULE
 CICATRICE >
 Tps
PRLT + LONG
 FIXATION +
FRAGILE
 Déficit musculaire=
20%
PIEGES
 FRAGILISATION
ROTULE
 PRELEVEMENT INSUFFISANT
 MALPOSITIONS TUNNELS TIBIAL et/ou
FEMORAL
 PB CALIBRAGE TRANSPLANT
 PB FIXATION: vis trop courte , trop fine , trop
fragile qui casse , trop grosse , qui tourne autour du
transplant , qui fait fausse route ……..
COMPLICATIONS
 PRECOCES
NON SPECIFIQUES:
hématome,infection, phlébite , algodystrophie …
 SECONDAIRES:
 RAIDEUR :adhérences,défaut d’isométrie, cyclope
syndrome
 DOUL ant ++
 ECHEC et récidive instabilité
CAUSES ECHEC
SI PRECOCE :
 DEFAUT FIXATION
 KINE TROP AGRESSIVE
 PATIENT IMPRUDENT
 SI + TARDIVE :
 DEFAUT INCORPORATION TRANSPLANT
 REPRISE TROP RAPIDE DU SPORT PIVOT
 APRES UN AN :
 MEME TRAUMATISME = CONSEQUENCE IDEM
 PENTE POST > 10° = FACTEUR PREDISPOSANT

RESULTATS
BONS et TRES BONS > 90 %
 REPRISE SPORTIVE 40 à 60 %
(pb appréhension )
 RESULTATS NON SATISFAISANTS <10%:
 Douleurs
 Hydarthroses
 Instabilité
 Laxité….

RESULTATS
 LAXITE
: KJ > DIDT
 RESSAUT : KJ > DIDT
 REPRISE SPORT : KJ > DIDT
 FORCE : KJ > DIDT
INDICATIONS
PATIENT IDEAL :JEUNE, MOTIVE, SPORTIF PIVOT,
DISPONIBLE SOCIALEMENT, <1 AN rupture
 SANS OUBLIER :
 PATIENT + AGE MOTIVE ET INSTABLE
 SURTOUT SI ACTIVITE à RISQUE ( agriculteur ,sportif
en pivot …)
 SI HOMME,LOURD,PIVOT: TENDON ROTULIEN =
SECURITE
 SI FEMME , SPORT – risqué : DIDT = + ESTHETIQUE
et AUSSI EFFICACE ICI

CAS PARTICULIER ENFANT





3 à 4% RUPTURES LCA
80% LESION PLAQUE
PRESPINALE < 12 ans
90% RUPTURE
INTRATENDINEUSE >12 ans
PB CARTILAGE
CROISSANCE
ATTENDRE SI POSSIBLE LA
FIN DE CELLE – CI MAIS
DIFFICULTE = contrôle des
activités
CAS PARTICULIER ENFANT


SI INSTABLE OU SPORT A
RISQUE =
LIGAMENTOPLASTIE ET
TUNNEL AU DESSUS DU
CARTILAGE DE
CROISSANCE ( DIDT ++)
INTERET TECHNIQUE
FASCIA LATA AVEC
TUNNEL VERTICAL SUR
LE TIBIA POUR EVITER
EPIPHYSIODESE
PLASTIE DE LEMAIRE

DEFINITION:1967
Avt ligamento
Pas de ressaut rot
INTERET:
Protection transplant
INDICATION:
Sport à risque

Distension struct périphérique






RUPTURE LCP







SOUVENT ISOLEE
BIEN TOLEREE
TTT HABITUEL
CONSERVATEUR
SI LAXITE MAJEUR et/ou
INSTABILITE:
Ligamentoplastie TR ou DIDT
Technique + difficile et +
risquée (SPI , artère poplitée)
résultats satisfaisants ( laxité
persistante )
PLASTIES PERIPHERIQUES





MULTIPLES
PARFOIS TRES
COMPLIQUEES
RESULTATS DECEVANT
FONT SUITE OU NON AUX
REPARATIONS EN
URGENCES
INDICATION :ENTORSE
TRES GRAVES= TRIADES
ET PENTADES
CHIRURGIE D’ARTHROSE
 DEBUTANTE:
OSTEOTOMIE DE
VALGISATION + LCA
 MARQUEE:
OSTEOTOMIE SEULE
 EVOLUEE:
PTG
CONCLUSION
 PATHOLOGIE
 SUJET
FREQUENTE
JEUNE
 LIGAMENTOPLASTIE = PEU DE
COMPLICATIONS
 RISQUE D ’ECHEC et DE RECIDIVE
 INTERETS MAJEURS = PROTECTION DU
GENOU ET POURSUITE DE L’ACTIVITE A
RISQUE SANS DANGER
MERCI
FILM