Transcript Lésions ligamentaires du genou
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Lésions ligamentaires du genou
Lésions ligamentaires du genou Objectifs :
1 Décrire les différentes variétés anatomo- pathologiques des entorses du genou. 2 Expliquer les mécanismes de survenue d’une entorse du genou en se basant sur les particularités anatomiques et bio- mécaniques de cette articulation. 3 Décrire l’évolution naturelle des différentes variétés de rupture capsulo- ligamentaire du genou. 4 Réunir, devant un traumatisme du genou, les éléments cliniques et para - cliniques permettant de faire le diagnostic d’une entorse dans ses diverses formes cliniques. 5 Enumérer les complications immédiates des traumatismes capsulo- ligamentaires du genou. 6 Organiser la prise en charge thérapeutique d’un traumatisme capsulo- ligamentaire du genou.
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Les entorses ou lésions ligamentaires du genou font suite au dépassement de la position de stabilité de l’articulation lors d'un choc direct ou d'un mouvement forcé. Ce sont des lésions dont la fréquence est en augmentation du fait de la pratique de plus en plus fréquente de sports de pivot à risque (ski, football). La différence entre entorse grave et entorse bénigne du genou repose sur l’existence ou non d’une lésion d’un des deux ligaments croisés : une entorse grave suppose obligatoirement une lésion du ligament croisé antéro-externe (LCA) ou du ligament croisé postéro-interne (LCP). L'atteinte du LCA isolée ou en association avec des lésions périphériques représente l’immense majorité des entorses graves du genou : environ 85% des cas ; le reste se répartit entre l’atteinte du LCP isolée ou en association avec des lésions périphériques (près de 10% des cas) et l'atteinte des deux croisés (5% des cas). Le diagnostic est essentiellement clinique. L’évolution de ces lésions conduit à l’instabilité chronique, aux lésions méniscales secondaires et à l’arthrose. Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la rééducation dans la grande majorité des lésions du LCA. Il est moins bien codifié dans les lésions du LCP.
I) PARTICULARITES ANATOMIQUES DU GENOU
(Objectif n°1)
A) Les surfaces articulaires :
Elles sont formées par deux pièces : une pièce fémorale constituée par les deux condyles qui sont séparés en arrière par l’échancrure inter-condylienne et réunis en avant au niveau de la trochlée par la gorge fémorale. Les condyles ont une forme globalement hémisphérique. La surface articulaire de l’extrémité supérieure du tibia est formée par de glènes non symétriques une interne et une externe. Ces deux glènes sont séparé par le massif des épines tibiales : l’épine tibiale antérieure et l’épine tibiale postérieure. Les deux glènes ne sont pas symétriques. 1- La glène interne est concave dans les deux plans frontal et sagittal. 2- La glène externe est concave dans le plan frontal mais, par contre, convexe dans le plan sagittal.
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Au niveau du compartiment interne du genou, les surfaces articulaires du condyle et du plateau tibial présentent une certaine complémentarité avec adaptation réciproque. En effet, la surface articulaire concave du condyle interne s’emboite bien dans la concavité du plateau tibial interne. Par contre, au niveau du compartiment externe du genou, le condyle fémoral externe se trouve dans une position instable sur la convexité de la glène tibiale externe. Le compartiment interne du genou est considéré donc comme le compartiment de la stabilité, par contre, le compartiment externe est considéré comme le compartiment de la mobilité.
B) Le problème de stabilité :
* Le genou est une articulation non emboité, sans stabilité propre. Sa configuration osseuse ne lui confère aucune stabilité. Cette dernière est assurée par des éléments passifs capsulo-ligamentaires, méniscaux et des éléments actifs musculaires.
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Vue interne Vue externe 1) Les ligaments :
Le pivot central :
Le ligament croisé antéro-externe (LCA) : il est constitué de 3 faisceaux de fibres. Il a un trajet presque horizontal depuis la face interne et postérieur du condyle externe jusqu’à la surface préspinale. Quelque soit le degré de flexion, sa tension est invariable : on dit que le LCA est isométrique. Sa vascularisation très précaire explique qu’en cas de rupture il n'a pas de tendance à la cicatrisation. Son rôle est de lutter contre l'avancée du tibia. II est très important pour la stabilité du genou surtout que sur le plan sagittal les plateaux tibiaux présentent une pente postérieure favorisant l'avancée du tibia lors de l'appui.
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Le ligament croisé postéro-interne (LCP) : Il est formé de plusieurs faisceaux de fibres. Son trajet est presque vertical. Il va de la face externe du condyle interne fémoral jusqu’à en arrière et en dessous de la surface rétrospinale. Son rôle est de lutter contre le recul du tibia.
Les ligaments périphériques :
Le ligament collatéral tibial = ligament latéral interne (LLI) : il est constitué de 2 faisceaux : superficiel et profond. Il va de l'épicondyle fémoral interne à la face interne de la métaphyse tibiale. Il lutte contre le valgus. Le ligament collatéral fibulaire = ligament latéral externe (LLE). Il est plus étroit que le ligament latéral interne. Il va de l'épicondyle fémoral externe à la tête du péroné. Son rôle est de lutter contre le varus.
Le PAPI
(Point d’Angle Postéro-Interne) : il s’agit d’une zone fonctionnelle importante pour la stabilité interne formée par : la corne postérieure du ménisque interne, la coque condylienne interne, le tendon du semi membraneux et du jumeau interne, le ligament poplité oblique, et le ligament latéral interne (partiellement).
Le PAPE
(Point d’Angle Postéro-Externe) : il s’agit d’une zone fonctionnelle importante pour la stabilité externe. Il est formé par : la corne postérieure du ménisque externe, la coque condylienne externe, le tendon du muscle poplité, le ligament poplité arqué et le LLE (partiellement).
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2) Les ménisques :
Ils sont constitués d'un fibrocartilage interposé entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux. Ils sont au nombre de deux : le ménisque interne et le ménisque externe. Chaque ménisque à la forme d'un croissant : Le ménisque externe a des cornes rapprochées, lui donnant une forme d’anneau presque fermé (en O), le ménisque interne a une forme semi-lunaire (en C inversé). Les ménisques ont quatre propriétés : Ils protègent les cartilages fémoraux tibiaux Ils répartissent correctement les contraintes mécaniques Ils améliorent la lubrification articulaire; Ils stabilisent les plateaux tibiaux, donc stabilise l’articulation :
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Limitation de la rotation externe du tibia par la corne postérieure du ménisque interne ; Limitation de la rotation interne du tibia par la corne postérieure du ménisque externe.
3) Les muscles péri-articulaires :
Ils jouent un rôle dans la stabilisation active du genou. Le quadriceps lutte contre le recul du tibia, donc il est synchrone au LCP. Les ischio-jambiers luttent contre l'avancée du tibia et sont donc synchrone au LCA. Tout ce système complémentaire capsulo-ligamentaire, musculaire et méniscal reste fragile et selon le mécanisme que peut subir le genou on verra s'installer des lésions spécifiques.
Contrôle de la translation tibiale antérieure Contrôle de la translation tibiale postérieure
*
Quelque soit le mouvement
: - le LCAE : (rôle primordial) - les muscles ischio-jambiers
*En rotation interne
: le PAPE *
En rotation externe
: le PAPI
II) MECANISMES DE SURVENUE
(Objectif n° 1)
*
En flexion :
- le LCPI (rôle primordial), - et le PAPE *
En extension
: - le muscle quadriceps (rôle primordial) - et les coques condyliennes. *
En rotation interne
: le PAPI *
En rotation externe
: le PAPE
A) Etiologies :
-Le sport : Il est en cause dans presque la totalité des cas et presque exclusivement dans les lésions du LCA. Les sports du pivot sont en cause telle que le football, le handball, le basketball. -Les accidents de la voie publique (AVP) : sont la cause notamment des lésions du LCP (mécanisme du tableau de bord). -Les accidents de travail : notamment la chute d’une hauteur importante.
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B) Mécanismes lésionnels :
Ils peuvent être directs par choc avec un élément extérieur ou indirect avec déséquilibre statique et musculaire. Le mécanisme de contact sera appuyé ou non, en valgus, en varus, en hyper extension entraînant une distension sur le ligament concerné.
1.
L’hyper rotation interne :
Notamment dans les shoots croisés.
2.
L’hyper extension non appuyée (avec contraction du quadriceps) :
En cas de shoot dans le vide.
Ces deux mécanismes sont responsables de la rupture du ligament croisé antéro externe (LCA).
3.
Le valgus flexion rotation externe
(ce mécanisme est le plus fréquent) il peut entraîner une rupture : En 1 er temps du PAPI ; En 2 ème temps du LLI ; En 3 ème temps du ménisque interne et du LCA. En 4 ème temps, si l’énergie n'est pas épuisée, du LCP.
4.
Varus flexion rotation interne :
La 1 ère lésion est le LCA qui se rompt sur le condyle interne ; En 2 ème temps on peut avoir une atteinte du PAPE, de LLE et du ménisque externe. En 3 ème temps, si l'énergie n’est pas épuisée, le LCP peut se rompre.
5.
Le choc direct
sur la tubérosité tibiale antérieure (mécanisme du table de bord) : il réalise une rupture du LCP isolée ;
6.
Le recurvatum passif forcé
(l’hyper extension appuyé), il associe une lésion du LCP et une lésion des coques condyliennes postérieures, et éventuellement une atteinte du LCA et des PAP.
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III) DIFFERENTES VARIETES ANATOMO-PATHOLOGIOUES
(Objectif n° 2)
En fonction du mécanisme lésionnel et de l'énergie du traumatisme on aura une forme anatomo pathologique. On distingue les entorses bénignes qui sont des entorses des ligaments périphériques des entorses graves qui associent une rupture d'un ou des deux ligaments du pivot central. Plusieurs tableaux vont dépendre des mécanismes lésionnels.
Associations
Lésions périphériques pures
Lésions rencontrées
LLI LLE
Mécanisme
Valgus forcé Varus forcé Lésions isolées des croisés Ligaments périphériques internes : - Triade antéro-interne +++. - Triade postéro-interne. - Pentade interne. Ligaments croisés croisés et et périphériques externes : - Triade antéro-externe. - Triade postéro-externe. - Pentade externe. condyliennes postérieures. plans plans Ligaments croisés et coques Luxation traumatique du genou LCA LCP LLI+LCA+PAPI LLI+LCP+PAPI LCP+LCA+LLI+PAPI LLE+LCA+PAPE LLE+LCP+PAPE LLE+LCA+LCP+PAPE LCP + coques condyliennes postérieures + LCA+LPAP Rupture de tous les Hyper-extension non appuyée ou varus flexion rotation interne (hyper-rotation interne). Choc antérieur sur la tubérosité tibiale antérieure (genou fléchit). Valgus flexion rotation externe+++ Valgus extension rotation externe Valgus extension rotation externe importante. Valgus extension rotation interne Recuvatum rot. externe extension Recuvatum rot. externe extension importante Hyperextension forcée, appuyée Mécanisme très violent
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ligaments
IV) DIAGNOSTIC D'UNE LESION FRAICHE
(Objectif n°3)
A) CLINIQUE : 1. Interrogatoire :
C’est le temps essentiel dans l'établissement d'un diagnostic. L’interrogatoire couplé à l'examen clinique suffit le plus souvent à affirmer le diagnostic d'une entorse et sa topographie lésionnelle. Durant l’interrogatoire on détermine : Les antécédents : surtout traumatiques au niveau du même genou ; Le terrain : l’âge, le sport pratiqué, la profession, le niveau sportif ; Les circonstances de l'accident ; Le mécanisme lésionnel : temps fondamental de l’interrogatoire car il permet de suspecter les lésions secondaires au type de traumatisme ; Les signes fonctionnels : * il existe un ensemble des signes qui plaident en faveur d'une entorse grave (lésion du pivot central), parmi lesquelles : La notion de craquement audible ; Un déboitement articulaire ; Une impression d'instabilité articulaire imposant l'arrêt des compétitions (une jambe folle) ; Une douleur syncopale de topographie imprécise ; Un gonflement rapide du genou (une hémarthrose), en général d’apparition rapide (en moins de 2 heures) mais ce signe est inconstant. *Il existe aussi des signes en faveur des lésions périphériques : la douleur sera périphérique et de localisation beaucoup plus précise.
2. Examen clinique :
Il doit être pratiqué immédiatement après l'accident (avant l’installation de la contracture et de l’œdème post traumatique) pour permettre un meilleur diagnostic positif.
a Inspection et palpation :
L’épanchement
: Il est recherché par le signe du glaçon (le choc rotulien). Il indique une lésion capsulo-ligamentaire ou articulaire. S’il apparaît avant un délai de 2 heures du traumatisme il s’agit alors d’une hémarthrose.
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Tandis qu’un épanchement d’apparition tardive est généralement une hydarthrose. A noter qu’une réelle hémarthrose peut apparaître tardivement (si la rupture capsulaire est importante). Devant une hémarthrose plusieurs lésions sont possibles : Une lésion du LCA, moins fréquemment du LCP Une luxation traumatique de la rotule Une fracture ostéochondrale Une lésion méniscale. Devant une hydarthrose il s’agit en général d’une lésion méniscale.
Lésions cutanées d’impact :
Un impact sur la tubérosité tibiale antérieure signifie une lésion du ligament croisé postérieur. Un impact latéral externe est responsable d’une lésion du LLI.
L’avalement de la tubérosité tibiale antérieure :
Il est recherché sur genou fléchi à 20° traduisant la subluxation postérieure du tibia en cas de rupture du LCPI ;
La recherche de point douloureux
: La présence de douleurs au niveau de l’épicondyle interne ou du bord interne de la métaphyse tibiale indique une lésion du LLI. La présence de douleurs au niveau de l’épicondyle externe ou au niveau de la tête du péroné indique une lésion du LLE.
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b Mobilité articulaire :
La présence d’un dérobement inopiné indique une lésion méniscale. Il faut aussi rechercher un flessum de la manière suivante : Le patient est couché sur le dos. L'examinateur empaume ses 2 talons surélevés à 10cm du plan de la table. Le genou en flessum sera surélevé par rapport au côté opposé signant un déficit d’extension. Un flessum peut signer une rupture du ménisque ou une rupture du ligament croisé antérieure bloqué sur l’échancrure.
c Recherche des signes méniscaux :
Il existe un ensemble des signes en faveur de la lésion méniscale. La présence d’une hydarthrose à répétition La présence de point douloureux des ménisques réveillé par la palpation de l’interligne du genou à 90° de flexion. La présence du cri méniscal qui apparaît en introduisant le pouce dans l’interligne particulaire. La présence du blocage méniscale élastique en flexion : c’est une limitation de l’extension complète qui est franche, invincible, élastique, douloureuse et qui apparaît et disparaît spontanément. Le Grunding test est recherché en décubitus ventral : le genou est fléchi à 90°. La compression en rotation externe et en rotation interne réveille une douleur signant une lésion du ménisque interne ou externe (respectivement).
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Manœuvre de Mac Murray : La flexion forcée en rotation externe avec compression de l’interligne interne réveille la douleur du ménisque interne.Elle signe une lésion du ménisque interne. Recherche du signe de Cabot : Il s’agit d’une douleur de l’interligne externe qui apparaît en position 4 (lorsque la jambe est croisée).Elle signe une lésion du ménisque externe. Recherche d’une fracture en anse de sceau : C’est une fracture qui apparaît lorsqu’un bout de ménisque se détache et se libère dans la cavité articulaire, elle est responsable d’une symptomatologie méniscale. C’est l’arthroscopie qui fait le diagnostic positif.
d Recherche de mouvements anormaux :
C’est le moment crucial du diagnostic, facilité par l'évacuation de l'hémarthrose et par un examen précoce avant l'installation de la contracture reflexe.
La laxité interne (Valgus) en extension :
L'examinateur empaume le talon (et non la cheville ou tibia) d'une main et l'autre main fait contre appui sur la face latérale du genou. Un mouvement de valgus assez sec est alors imprimé, puis relâché. La laxité interne se traduit par un bâillement interne. Une laxité interne en extension doit faire suspecter la lésion du ligament croisé antérieur ou
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postérieur jusqu’à preuve du contraire
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Laxité externe (Varus) en extension :
L’examinateur empaume le talon d’une main, l’autre main fait contre appui sur la face interne du genou. Le mouvement du varus permet d’obtenir le bâillement externe. Le bâillement externe est physiologique. Seul son caractère asymétrique est pathologique. Il signe alors une atteinte du ligament croisé antérieur ou postérieur.
Laxité interne et externe à 20°-30° de flexion :
Il s’agit de la même manœuvre que précédemment mais en mettant le genou à 20°-30° de flexion : - Une laxité interne en valgus flexion signe une lésion du ligament latéral interne ; - Une laxité externe en varus flexion est physiologique. Seul son caractère asymétrique est pathologique et signe une lésion du ligament latéral externe.
Le test de TRILLAT LACHMAN :
L'examen est effectué sur un genou déverrouillé à 20°-30° de flexion. Le talon repose sur la table d'examen. L’examinateur empaume le tibia, le pouce étant placé sur la tubérosité tibiale antérieure. L'autre main maintient la cuisse quelques centimètres au dessus de la rotule. La main tibiale imprime subitement une translation tibiale antérieure. Si cette translation s'arrête avec un arrêt mou on a alors une rupture complète du ligament croisé antérieur. Cet élément est pathognomonique. Si la translation s’arrête avec un arrêt dur retardé, il peut s’agir soit d’une rupture partielle du ligament croisé antérieur, soit d’une rupture du ligament croisé postérieur. Un arrêt dur de la translation est tout à fait normal.
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Le Jerk-test ou le Pivot shift :
C’est un test de laxité antérieure, il détermine un ressaut en Valgus rotation interne, qui est pathognomonique d’une rupture du LCA.
Le ressaut condylien externe en extension ou test de dejour ou test de Mac Intosh :
Il met en évidence un ressaut en valgus à 20-30° de flexion pathognomonique d’une rupture du LCA.
Description :
1) Le pied du patient est calé entre le tronc et le coude de l'examinateur (genou en extension). La main placée à plat sous le tibia translate celui-ci vers l’avant (force postéro-antérieure), genou en extension tandis que l'autre main, au niveau de la cuisse, exerce une force contraire (antéro postérieure). 2) Ensuite l’examinateur, imprime au membre inférieur un valgus. 3) puis il exerce une flexion tout en maintenant la translation tibiale antérieure et le valgus. A 20°-30° de flexion du genou, le ressaut condylien externe apparaît avec une réduction brutale de la subluxation antérieure du plateau tibial externe.
Le tiroir antérieur à 90° de flexion ou tiroir antérieur direct (TAD) :
L’examinateur s’assoit sur le pied du patient placé en rotation neutre, genou à 90° de flexion. Il faut s'assurer avec les index de la détente des ischiojambiers, les autres doigts enserrent l'extrémité supérieure du tibia et impriment une translation antérieure. Le tiroir antérieur direct signe une rupture du LCA, mais pour qu'il s'exprime, il faut une lésion concomitante du ménisque interne ou du ligament ménisco-tibial. La présence d'un tiroir antérieur signe la rupture du LCA, mais toute rupture du LCA ne s’accompagne pas forcément d’un tiroir antérieur.
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Le tiroir postérieur direct (TPD)
: Le sujet est en décubitus dorsal, genou de 90° de flexion. L’examinateur s’assoit sur le pied du patient et pousse vers l'arrière avec ses deux pouces placés sur la TTA. Si on a un recul du plateau tibial, il s’agit alors d’une rupture du LCP. Il peut se rechercher en rotation externe ou interne pour tester les éléments périphériques.
Les signes de laxité postéro-externe (Varus recurvatum) :
L’examinateur est au pied du patient, il saisit les deux gros orteils et les soulève du plan horizontal de la table. Du côté lésé apparaît un varus-recurvatum signant une rupture du ligament croisé postérieur (LCP) avec atteinte de la capsule postérieure et du PAPE.
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LLI LLE LCA isolé LCP isolé Antéro-interne Triade
RECAPITULATIF ANTATOMO-CLINIQUE Lésions anatomiques
Antéro-externe Postéro-interne Triade Postéro-externe Interne Pendate Externe LCP + capsule postérieure
Signes cliniques
Laxité interne en valgus à 30° de flexion Laxité externe en varus à 30° de flexion si asymétrique. - Hémarthrose - Laxité en extension (soit interne soit externe asymétrique) - test de Lachmann positif : arrêt mou ou arrêt dur retardé - Le Jerk test ou pivot shift positif - Présence d’un ressaut rotatoire condylien externe en extension = test de Macintoch ou de Dejour positif - Tiroir antérieur direct négatif - Hémarthrose (moins fréquente) - Avalement de la TTA en flexion à 20° - Laxité interne ou externe asymétrique en extension - Test de Lachmann : arrêt dur retardé - Tiroir postérieur direct positif - Absence de laxité postéro-externe (varus recurvatum). TARE + Idem LCA isolé + TAD+ TARI + TARE + Idem LCA isolé + TAD + TARI + Examen clinique difficile associant les diverses manœuvres de manière variable. Idem LCP isolé + recurvatum direct
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B) EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
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1. La ponction articulaire :
elle a plusieurs intérêts : - Elle a un rôle contre la douleur. - Diagnostic de l’hémarthrose. - Elle facilite l’examen (elle permet la recherche des mouvements anormaux notamment).
2. Radio du genou face + profil :
Elle peut déterminer une fracture ostéo-chondrale : Une fracture du massif spinal. Une fracture de l’insertion tibiale du LCP Une fracture de l’insertion tibiale du LCA. Un arrachement osseux de la métaphyse tibiale (lésion du LLI) ou de la tête du péroné (lésion du LLE). Une
fracture de Second
: arrachement de l'insertion osseuse tibiale de la capsule antéro externe, toujours associée à une rupture du LCA et des formations antéro-externes du genou.
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3. Radio dynamiques :
Elles se font sous une anesthésie générale. Elles permettent d’évaluer l’importance des tiroirs antérieur et postérieur. Tiroir postérieur
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4. Les radiographies fémoropatéllaire : (vue axiale de 30°)
Elle est indiquée en cas d’hémarthrose. Elle peut montrer une fracture sagittale de la rotule, ou une luxation traumatique de la rotule (arrachement du rebord externe).
5. L’I.R.M. :
Il s’agit de l’examen le plus performant, il visualise les lésions osseuses mais aussi les lésions méniscales, ligamentaires et cartilagineuses. Son problème reste son coût et sa disponibilité. IRM du genou
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6. L’arthroscopie :
Elle est indiquée en cas de présence de signes méniscaux. Elle permet de faire le bilan des lésions et de diagnostiquer une atteinte méniscale. Elle est contre-indiquée en cas de lésions capsulaire complexe (Triade et pentade) car le liquide d’irrigation articulaire peut passer dans une loge jambière et peut provoquer un syndrome de loges.
V) COMPLICATIONS IMMEDIATES :
(Objectif n°4)
1. Les lésions méniscales :
Rentrant plus dans le cadre du tableau d'entorse que comme complications, l'association des lésions méniscales est fréquente surtout dans les lésions importantes associant une atteinte du pivot central (LCA/LCP).
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2. Les lésions osseuses associées :
Elles s’associent aux ruptures du LCP surtout dans le cadre d’accident de la voie publique du fait du mécanisme du tableau de bord (avec lésion du LCP). Il peut s’agir : - D’une fracture de l’extrémité supérieure du tibia. - D’une fracture du fémur ou de la rotule. - D’une fracture luxation de la hanche.
3. Lésions vasculaires :
Surtout dans le mécanisme d'hyperextention appuyé (avec rupture du LCP, des coques condyliennes postérieures, voire du LCA ou PAP). Il s’agit alors d’une lésion de l’artère poplitée.
4. Lésions nerveuses :
Dans le mécanisme en varus forcé, le SPE peut être touché. Les pentades externes peuvent aussi entraîner une atteinte du nerf sciatique.
5. Laxité chronique
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VI) EVOLUTION :
(Objectif n° 5)
A- Evolution sans traitement efficace : 1) Evolution d’une rupture du LLI :
la maladie de Pelligrini Stieda - Si les lésions sont importantes et en cas d’insuffisance d'immobilisation, l’évolution va se faire après 2 à 3 semaines vers l'apparition de douleur à l'insertion fémorale du LLI et vers une limitation de la flexion. La radiographie du genou montre alors une calcification à partir de la 3 ème semaine en regard de l’insertion fémorale du LLI.
2) Evolution d’une rupture du LCA :
En cas de rupture non traitée, l'évolution se fait vers la laxité chronique antérieure (dans 80% des cas) qui s'exprime par une sensation de dérobement articulaire, par une translation antérieure du tibia à l'appui monopodal, par des phénomènes de ressauts itératifs et par des épanchements articulaires récrivants. On alors plusieurs conséquences qui vont apparaître : Des entorses du genou à répétition Une lésion de la corne postérieure du ménisque interne qui se coince entre le condyle et le plateau tibial interne (avec à très long terme une atteinte de l’autre ménisque) Des lésions du cartilage surtout du compartiment interne entrainant après 15 ans d’évolution en moyenne une arthrose fémoro-tibiale interne voir une gonarthrose tricompartimentale. Une distension progressive des ligaments périphériques entrainant une laxité chronique antérieure globale avec apparition d'un tiroir antérieur en flexion. Une amyotrophie très importante du muscle quadriceps (qui est moins sollicité) et des muscles ischio-jambiers.
3) Evolution d’une rupture du ligament croisé postérieur :
Cette évolution comporte trois phases : Tout d’abord une phase d’adaptation fonctionnelle (qui dure 3 à 18 mois) : elle se manifeste par une douleur modérée et une instabilité articulaire. Une phase de tolérance fonctionnelle (qui peut durer jusqu’à 15 ans) : durant cette phase il y a renforcement du muscle quadriceps mais la douleur, le syndrome rotulien, et les
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hydarthroses à répétition persistent. Enfin on a après 20 ans d’évolution l’apparition d’une arthrose fémoro patellaire et fémoro tibiale.
B- Evolution sans traitement:
1 Algodystrophie 2 Raideur articulaire 3 Douleurs chroniques et troubles trophiques 4 Thrombophlébites et embolies pulmonaires.
Remarque 1
: L’évolution des lésions du LCA et du LLE se fait vers l’instabilité du genou dans 80% des cas.
Remarque 2 :
La laxité ligamentaire L’instabilité ligamentaire
Elle est objective Elle est recherchée par le médecin Elle est subjective Elle est ressentie par le patient
VII) Traitement
(Objectif n° 5)
A) Méthodes :
Un traitement anticoagulant prophylactique sera toujours associé en cas d’immobilisation plâtrée du membre inférieur et en post-opératoire (pour un mois) pour les traitements comportant une rééducation rapide avec appui.
1.
Le traitement orthopédique :
Il est constitué par un ensemble de gestes : Evacuation aseptique d’une hémarthrose douloureuse sous tension. Immobilisation antalgique par une attelle souple amovible, une genouillère plâtrée, ou une orthèse articulée pendant une durée de 3 à 6 mois. Prescription des AINS et des antalgiques Cryothérapie locale (par glaçage). Rééducation précoce et prolongée.
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2.
Les méthodes chirurgicales :
En cas de rupture du LCA : il peut s’agir : D’une réinsertion d’une avulsion osseuse. D’une Suture renforcée par une autoplastie d’addition ou un matériel artificiel. D’une plastie de substitution du LCA (par exemple il peut s’agir d’un transfert de 1/3 du tendon rotulien, c’est l’opération de Kenneth Jones modifiée). Cette technique est faisable chirurgicalement ou arthroscopiquement.
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En cas de rupture du LCP : il peut s’agir : D’une réinsertion d’une avulsion osseuse. D’une plastie de substitution de LCP (par transfert d’un tendon de la patte d’oie). Pour les lésions périphériques : il peut s’agir D’une simple suture. D’une plastie de renforcement.
B) INDICATION :
Toute la difficulté tient à poser correctement une indication thérapeutique. Autant les indications sont simples et bien codifiées en cas de lésions périphériques isolées ou d’avulsion osseuse, autant elles se compliquent nettement en cas d'association lésionnelle et dépendent alors de plusieurs paramètres : Du type de lésion. De l'âge. De type de sport pratiqué, du niveau auquel il est pratiqué, et de la volonté ou non de le reprendre au niveau antérieur. Du contexte professionnel. De la motivation du patient.
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Lésions ligamentaires du genou
1. Lésions d’un ligament périphérique isolé (LLI ou LLE) :
Il s’agit d’un traitement orthopédique : immobilisation en légère flexion pendant 3 à 6 semaines avec appui autorisé. On utilise généralement une orthèse articulée, une attelle amovible, ou une genouillère plâtrée. Une rééducation sous et hors plâtre est nécessaire.
2. Lésions isolées des ligaments croisés :
a- Avulsion osseuse :
Elle nécessite une réinsertion chirurgicale.
b- Une lésion isolée du L.C.A. :
Plusieurs cas sont envisagés : 1 er cas : si on a un patient âgé plus de 40 ans, sportif occasionnel ou de loisir, et peu motivé pour la chirurgie : on adopte alors un traitement orthopédique. C'est-à-dire une immobilisation par une attelle amovible genou en flexion à 20° durant une période de 4 à 8 semaines. 2 ème cas : si on a un patient âgé de moins de 25 ans, le traitement se fera en deux temps : d’abord un traitement fonctionnel c'est-à-dire une immobilisation par une attelle amovible genou en flexion à 20° pendant 4 à 8 semaines, suivi d’une plastie de substitution chirurgicale. 3 ème cas : pour le patient ayant un âge intermédiaire, sportif régulier ou compétiteur nous adopteront la même stratégie thérapeutique que pour le cas 2.
A noter que l’appui est autorisé dans tous les cas. c- Une lésion isolée du L.C.P. :
On distingue deux situations : 1 er cas : un sujet âgé de 30 ans : le traitement est une plastie de substitution chirurgicale. 2 ème cas : le sujet est âgé de plus de 30 ans : on pratique alors un traitement orthopédique : immobilisation plâtrée en extension durant 2 semaines, suivi d’une rééducation.
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Lésions ligamentaires du genou
3. Lésions des ligaments croisés et des plans périphériques : a La triade antéro-interne :
On adopte la même stratégie thérapeutique que pour les lésions isolées du LCA à deux différences prêts: L’immobilisation se fait genou en flexion à 30-60° L’appui n’est pas autorisé dans ce cas
b Lésion de LCA ou LCP avec atteinte du plan externe.
Le traitement est chirurgical : Associant une plastie de substitution et une suture plus ou moins renforcée des plans externes. Ensuite une immobilisation plâtrée sans appui de 45 jours est nécessaire.
c Pentades :
C’est un traitement chirurgical.
4. Laxité chronique :
Une intervention chirurgicale ne devra être envisagée qu’en cas de gêne fonctionnelle évidente. L’existence de lésions périphériques souvent associées aux lésions du pivot central impose une stratégie chirurgicale réfléchie qui associe le plus souvent au geste sur le LCA (plastie de substitution) des gestes sur les éléments ligamentaires périphériques (Plasties de renforcement).
5. Lésions associées :
a- Lésions méniscales :
Elles seront au mieux traitées dans le même temps que les lésions ligamentaires. Une méniscectomie complète ne peut qu'accélérer l’évolution néfaste d'une laxité du genou : Les gestes seront donc les plus mesurés possibles. Une lésion méniscale limitée, qui n'est pas à l'origine d'une instabilité méniscale, peut être laissée à la cicatrisation spontanée, à condition d'effectuer une réparation du pivot central.
b- Arthrose :
Deux cas sont à considérés : Si le sujet est jeune avec une lésion du LCA, genu varum et une arthrose fémoro-tibiale à terme débutante, on opte pour un traitement chirurgical : dans le même temps opératoire on
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pratique une autoplastie du LCA et une ostéotomie tibiale de valgisation. S’il s’agit d’un sujet plus âgé avec une arthrose évoluée ou plus étendue, nous devons pratiquer un traitement médical d’attente, puis vers 60 ans une prothèse totale du genou sera mise en place.
LA REEDUCATION :
Elle est totalement indispensable quelque soit la stratégie thérapeutique adoptée. Elle s'effectuera au mieux en centre spécialisé. Une rééducation initiale de deux mois est nécessaire, entretenu ensuite à domicile pendant encore plusieurs mois. La reprise du sport ne peut s’envisager que 6 mois après tout geste chirurgical ou après le traumatisme initial en cas de traitement orthopédique ou fonctionnel. La rééducation a pour but une récupération progressive de la mobilité articulaire.