Transcript Sin título de diapositiva

TEMA 20. Neuropatías II.
NEUROPATIAS ADQUIRIDAS
•
•
•
•
•
•
Neuropatías Inflamatorias: síndrome de GuillainBarré. Formas Crónicas.
Vasculitis. Neuropatia sensitiva Paraneoplásica.
Neuropatia asociadas a Paraproteinemias
Neuropatías Infecciosas
Neuropatías metabólicas: diabetes
NeuropatíasTóxicas
Neuropatías Carenciales y en Estados Críticos
NEUROPATIAS INFLAMATORIAS (Autoinmunes)
- Agudas:
S. de Guillain-Barré
- Crónicas
Neuropatía Inflamatoria-Desmielinizante crónica (CIDP)
Neuropatia motora multifocal (NMM)
-Vasculitis
-Paraneoplásica
-Paraprotinémica
SGB. Manifestaciones Clínicas
Progresiva debilidad de piernas y brazos, relativamente simétrica.
Parestesias distales y de una hipoestesia multimodal distal
Arreflexia.
 Dolor en la mayoria de los casos, en algunos muy importante
 Parálisis facial bilateral simétrica; a veces se afectan los nervios
oculomotores y pares craneales bajos.
 En 10% - 15% de los casos, generalmente formas graves, síntomas
autonómicos: inestabilidad vasomotora, arritmias cardiacas, etc.
 Fallo respiratorio (30% de los casos) por parálisis de los músculos
respiratorios y bulbares; puede conducir a la intubación endotraqueal
Curso:
• Progresión inferior a cuatro semanas, máxima afectación al 9º día
• La recuperación partir del día 21 y puede durar de 12 a 18 meses.
• La mortalidad del 5%. por complic. respiratorias o cardiovasculares
• Pueden quedar secuelas.
Sindrome de Guillain-Barré (SGB)
Epidemiología: Incidencia: 1-2 casos/100.000 habitantes/ año.
Antecedentes (2/3 de los casos):
☻Infección respiratoria……………………….58%
☻Infección gastrointestinal…………………...20%
☻Enfermedad respiratoria y gastrointestinal…10%
☻Cirugía………………………………………5%
☻Vacunación…………………………………..3%
☻Otros…………………………………………2%
Evidencia serológica de un agente infeccioso específico:
☺Campylobacter jejuni…………………………..26%
☺Citomegalovirus……………………………..15%
☺ VIH……………………………………………?
☺ Virus Epstein-Barr…………………………..8%
☺ Mycoplasma pneumoniae…………………….10%
Estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico:
♦ Aumento de proteínas en LCR con menos de 10 cel/µl
Electrodiagnóstico:
♦ Disminución de la velocidad de
conducción nerviosa (VC) o bloqueo
Otras:
♦ elevación transaminasas leve y transitoria
♦ hiponatremia en ventilados
RM:
♦ Puede haber captación de contraste en raíces
Serología:
♦ La infec previa por Campylobacter se ha
asociado con variantes axonales , peor evolución y altos títulos de Ac
antigangliósidos (IgG anti GM1,, GD1b, GD1a y Gal-Nac GD1a)
Variantes de SGB (subtipos):
•Poliradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda
(AIDP)
•Neuropatía axonal motora aguda (AMAN),
•Neuropatía axonal motora y sensitiva aguda (AMSAN)
•Síndrome de Miller-Fisher (SMF) .
• Pandisautonomía aguda
• SGB sensitivo
Síndrome de Miller-Fisher (5% de los casos):
• Cursa con oftalmoplejia, ataxia y arreflexia
◦ Los SNAP están reducidos o ausentes
◦ Aumento proteínas en LCR
◦ Anticuerpos antigangliósidos anti GQ1b (bastante cte) y GT1b.
◦ RM normal (algún caso lesión en tronco o captación nerv OM)
• Formas transicionales en las que este cuadro se combina con
manifestaciones del SGB clásico, con afectación de pares craneales
bulbares o con una encefalitis de tronco cerebral.
AMSAN:
•SGB fulminante con muy mala recuperación (cuadriparesia profunda
en menos de 7 días)
•Estudios NF: marcada reducción o ausencia de CMAP sin retraso de
la VC y ausencia tb de SNAP
AMAN :
◦ Parálisis fláccida aguda sin compromiso de los nervios sensitivos
◦ La recuperación es tan rápida como AIDP (SGB clásico)
Subtipos SGB
Subtipo
Características
Electrodiagnóstico
Patología
AIDP
Afectación más frecuente en adultos
que en niños; 90% de los casos en
países occidentales; recuperación
rápida; Ac anti GM1 (<50%)
Desmielinizante
Ataque inicial en la superficie de
las cels. De Schwann; lesión
difusa de la mielina; activación
de macrófagos e infiltración
linfocítica. Lesión axonal 2ª
variable
AMAN
Niños y adultos jóvenes; prevalencia
elevada en China y México; puede
ser estacional; recuperación rápida.
Ac anti GD1a
Axonal
Ataque inicial a los nódulos
motores de Ranvier; activación
de macrófagos, escasos
linfocitos. Grandes variaciones
en la intensidad de la lesión
axonal
AMSAN
Principalmente adultos; rara;
recuperación lenta y a menudo
incompleta; muy relacionada con
AMAN
Axonal
Similar a AMAN, pero tb con
afectación de nervio y raíces
sensitivas. Lesión axonal por lo
común intensa
SMF
Adultos y niños; rara.Triada:
oftalmoplejia, ataxia, arreflexia. Ac
antiGQ1B (90%)
Desmielinizante
Pocos casos estudiados;
características similares a AIDP
Diagnóstico diferencial
I.
Neuropatías agudas
◙ Porfirias hepáticas
◙ Difteria
◙ Tóxicos: As, Talio, Organofosforados, Plomo
◙ Parálisis por garrapata (Enfermedad de Lyme)
◙ Vasculitis
◙ Meningoradiculitis inflamatorias
◙ Radiculomielopatía lumbosacra por CMV
II. Enfermedades de la unión NM:
◙ miastenia, botulismo
III. Miopatias
◙ Hipopotasemia, Rabdomiolisis, Polimiositis, miop de UCI
IV. Alteraciones SNC
◙ Poliom, Nilo, Rabia, Mielitis transversa, trombosis de basilar
CRITERIOS DIAGNOSTICOS SINDROME GUILLAIN-BARRÉ
Necesarios
1.
2.
3.
4.
Debilidad progresiva por neuropatía en dos o más extremidades*
Arreflexia.
Evolución de la enfermedad en < 4 semanas.
Exclusión de otras causas{p.e.} vasculitis (poliarteritis nodosa, lupus eritematoso,
síndrome de Churg-Strauss), toxinas (organofosforados, plomo), botulismo,
difteria, porfiria, síndrome localizado de médula espinal o cola de caballo.
De apoyo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Debilidad relativamente simétrica.
Afección sensitiva de grado leve.
Afección del nervio facial o de otros pares craneales.
Ausencia de fiebre.
Perfil típico en el LCR (acelular, proteínas altas)
Signos electrofisiológicos de desmielinización.
* Con exclusión del síndrome de Miller-Fisher y de otras variantes.
Patogenia
Desencadenante es un agente infeccioso
que contiene un antígeno que guarda
similitud con moléculas integrantes del
nervio que generara una activación de
células, T, células B o de ambas
En la AIDP debe tener un papel primordial
la inmunidad celular dada la similitud que
existe con modelos de neuritis aguda
experimental
Las formas axonales, presentan
anticuerpos contra un panel de
gangliósidos que comparten epítopos entre
si y que guardan estrecha similitud con
lipopolisacáridos de ciertas
microorganismos
Tratamiento
A) Vigilancia estrecha en las formas benignas (25% de los casos).
B) Cuando evolucionan hacia la perdida de deambulación hay que
emplear la inmunoterapia lo más pronto posible:
• Recambio plasmático en 4-5 sesiones en el curso de 7 días .
• inmunoglobulinas humanas (IgH) intravenosas en dosis de 2 grs.
por kilo de peso repartidas en cinco días.
• En general, ambas terapias son de eficacia similar y la elección
depende de la disponibilidad,
• Los corticoides orales no están indicados.
C) En las formas graves es necesario el empleo de medidas de soporte
como ventilación asistida, fisioterapia y movilización, prevención de
trombosis venosa con heparina subcutánea.
Poliradiculoneuropatía desmielinizante
crónica inflamatoria
♦ Al igual que en el SGB comparte con el:
◦ la disociación albuminocitológica del LCR
◦ alteración patológica de desmielinización multifocal
inflamatoria
◦ similares características en la conducción del nervio que
reflejan desmielinización
◦ se sospecha una base autoinmune
♦ Las mayores diferencias:
◦ Curso clínico más prolongado
◦ Rara vez se asocia a infecciones precedentes
◦ Responde a la terapia con corticoides
NEUROPATIA INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE CRÓNICA CIDP (1)
Manifestaciones clínicas: Motor y Sensitivo
 Inicio progresivo: semanas-meses Ocasionalmente agudo: días semanas
 Pico de incidencia: 5ª-6ª décadas
 Parálisis: Distal y proximal. Simétrica . La atrofia ms. rara/ es pronunciada
 Pérdida de sensibilidad: pansensorial; distal; Dolor: poco frecuente
 S. Autonómico: alteraciones esfinterianas o S. de Horner
 Reflejos tendinosos: Reducidos o ausentes en 90% de los casos
 Parálisis de pares craneales: Infrecuente
 A veces Ataxia, temblor de acción
 Ocasionalmente afectación del SNC, Papiledema: asociado a  de proteínas en
LCR o mielopatía: compresión medular por hipertrofia de raíces
Curso evolutivo: Varías formas
Crónica progresiva ( 60% ). Recurrente ( 30%) .
Monofásica con remisión: especialmente en niños
CIDP (cont.)
Diagnóstico
• Electrofisiología :
 Reducción de las Velocidades de Conducción Nerviosa
 Variación de velocidades entre uno nervios y otros (D.D: neuropatías genéticas)
 Bloqueos de conducción
 LCR: disociación albumino-citológica: proteínas sin células.
 MRI : hipertrofia de raíces espinales y plexos.
 Biopsia de nervio( no necesaria)
 Inflammation / desmielinización-remielinización. Bulbos de cebolla
Diagnostico Diferencial
 Otras neuropatías inmunomediadas
 Neuropatías genéticas
 Porfiria
 Tratamiento :
Prednisona: 60 to 100 mg/día p.o., luego reducir .reducir a los 3- 6 meses; o al
mejorar (recaidas tras retirar corticoides)
Immunoglobulina humana /Recambio Plasmático
Quimioterápicos: Azathioprina Cyclosporine, Methotrexate, Ciclofosfamida
Variantes:
1. Distribución multifocal de la debilidad y de los déficits
sensitivos, es la variante de Lewis y Summer o MADSAM –
multifocal adquired demyelinating sensory and motor◦ EF: Bloqueo focal o enlentecimiento imp de la VCN
2. Neuropatías con gammapatia monoclonal
a) Mieloma osteoesclerótico
b)Enfermedad de Castelman
c) POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, proteína
monoclonal, alteraciones cutáneas)
d) Asociada a gammapatia monoclonal de significado incierto
(MGUS)
Si afectación predominio sensitivo fibra gruesa y latencia distal
muy alargada hay que ver si tiene Ac anti- MAG (glicoproteína asociada de la
mielina)
3. Neuropatia motora multifocal con
bloqueos (NMMB)
 Atrofia muscular (80%). Ausente al principio
 Predominio en EESS y músculos distales
 Fasciculaciones / mioquimias. Calambres: 50%
 No signos de afectación MN superior
 No afectación sensitiva. Reflejos conservados
 Afecta a adultos jóvenes
Curso:
 Lentamente progresivo
Bloqueo de conducción:
Estimulo distal:
Estimulación proximal :
PAMC grande
PAMC reducido
Anticuerpos anti-GM1 (gangliósidos)
Tratamiento
Responde a IgH-iv
Ciclofosfamida
Rituximab: Parece ser eficaz; pocos efectos col
•Neuropatía Vasculítica
• Etiologia:
• Vasculitis necrosantes sistémicas:
 Primarias
Periarteritis nodosa (PAN)
Angeitis alérgica y granulomatosa (Churg-Strauss)
Granulomatosis de Wegener
Arteritis de células gigantes
 Asociadas:
Hipersensibilidad a drogas
Enfermedades del tejido conectivo (Lupus, esclerodermia, S Sjögren,)
Infecciones (HIV, Hepatitis B, C)
Crioglobulinemia
 Neuropatía vasculítica no sistémica (restringida)
¿Cuándo pensar en vasculitis?
Patrones Clínicos:
•Mononeuritis múltiple
 Comienzo brusco
 Asimétrico
 Motor y Sensitivo
Mononeuritis Multiplex Confluente
 Plexopatía
Sínntomas asociados:
Dolor: (50%); disestesia urente
Manifestaciones sistémicas
Fiebre; pérdida de peso; artralgias; fatiga
Síntomas relacionados con conectivopatías
Neuropatia Vasculitica: Pruebas complementarias
 Electrofisiología
Multifocal
Neuropatía axonal: PMAC: amplitude
reducida
Laboratorio:
VSG elevada
Autoanticuerpos
P-ANCA (Wegener's)
AAN
 Biopsia de nervio (útil para el diagnostico)
 Infiltrados en vasos epineurales
 necrosis de la pared de los Vasos
 oclusón o estenosis de la luz;
recanalización
Pérdida de axones y degeneración axonal
DIAGNOSTICO: sospecha + biopsia de nervio y músculo
Tratamiento :
Corticosteroides
 Ciclofosfamida / Metotrexato
Indometacina: 100 mg/day
Persistencia de fiebre y aumento de VSG
Terapia antiviral : Pacientes con vasculitis y Hepatitis B o C
NEURONOPATIA SENSITIVA PARANEOPLASICA
Afectación del ganglio raquídeo posterior por un mecanismo
inflamatorio (autinmune) y origen paraneoplásico (carcinoma
pulmonar de células pequeñas)
 Inicio: Parestesias y disestesias dolorosas en extremidades o
tronco.
 Pérdida de sensibilidad multimodal en extremidades o tronco
con gradiente distal- proximal  simétrico
 Progresión en semanas  meses a una grave afectación
sensitiva con ataxia sensorial
 Puede asorciarse a otros S. paraneoplásicos: S miasténico,
degeneración cerebelosas, encefalitis límbica etc.
 Anticuerpos anti-Hu
 Diagnóstico diferencial: neuropatías sensitivas
Neuropatías Asociadas a Paraproteinemias:
• Paraproteinemias asociadas a neoplasias y enfermedades sistémicas:
Amiloidosis Primaria
Crioglobulinemia
Mieloma múltiple
Mieloma osteosclerótico
Macroglobulinemia de Waldenström
Síndrome de POEMS
•Ganmapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI)
GMSI IgG e IgA (desmielinizantes o axonales)
GMSI IgM : Síndromes asociados a Acs contra antígenos específicos:
MAG (glicoproteina asociada a la mielina)
GALOP : polineuropatía y ataxia de la marcha
Otros: neurofilamentos, sulfátido
Las que están en rojo, son desmielinizantes
NEUROPATÍAS INFECCIOSAS
BACTERIAS
 Difteria
 Borreliosis:
 Radiculopatías, mononeuropatías y multineuropatía
 Polineuropatía sensitiva (fase crónica)
 Lepra :
 Multineuropatía sensitiva o sensitiva y motora
Virus:
 Herpes zoster: Mononeuropatía /Multiradiculoptía
 Citomegalovirus: Mononeuritis múltiple / Polirradiculopatía lumbosacr
 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH):
Primaria:
 Polineuropatía senstiva
Secundaria:
 S. de Guillain-Barré / Poline inflamatoria desmielinizqante Crónica
 Neuropatía vasculítica
 Neuropatías por virus herpes y citomegalovirus
 Neuropatía yatrógena (nucleósidos)
 Virus Hepatitis C (vasculitis / crioglobulinemia) :
Multineuritis
Neuropatía sensitiva
Neuropatías asociadas a afecciones metabólicas y sistémicas.
Neuropatía Diabética
La Insuficiencia renal crónica
Neuropatía asociada a hepatopatías.
Neuropatia Diabetica
• La diabetes es la causa más frecuente de neuropatía.
• Su prevalencia 5% de los diabéticos recién diagnosticados hasta
un 50 % a los veinticinco años de sufrir la enfermedad
La patogenia es multifactorial
• El desvío de la glucosa por rutas metabólicas alternativas a través
de la enzima aldosa reductasa
• Glicosilación no enzimática
• Estrés oxidativo
• Isquemia por disturbio de la circulación microvascular,
• Mecanismos autoinmunes.
Es posible que se imbriquen varios mecanismos lo que puede explicar las
distintas formas clínicas
Formas clinicas
La polineuropatía sensitiva distal es la forma más frecuente y se caracteriza por una
afectación pansensorial. Aunque a veces existe un daño selectivo de las fibras
nerviosas pequeñas o nociceptivas,
La neuropatia autonómica.
• Alteración de reflejos cardiovascular, incluso a una denervación vagal cardíaca
• Disfunción gastrointestinal con gastroparesia, estreñimiento y diarrea nocturna.
• Disfunción esfinteriana, incapacidad para la erección y trastornos sudomotores.
Neuropatía diabética proximal :
♦ Dolor, debilidad y atrofia de la musculatura proximal de la pierna.
Plexopatía lumbrosaca cuya probable patogenia sea daño isquémico e infiltrados
perivasculares , que permitan inferir un mecanismo inmune
Mononeuropatía o mononeuropatia multiple:
• la parálisis de tercer par craneal, que cursa sin afectación pupilar, o la
• neuropatía toracoabdominal (dolor, disestesias, debilidad)
• Mononeuropatías simples o múltiples (Isquemicas)
• síndromes de atropamiento como el del túnel carpiano.
El tratamiento
• Medidas patogénicas que en este caso es sobre todo el control riguroso
de la glucemia.
• Se ha estudiado la eficacia diversos agentes bloqueantes de la aldosa
reductasa . Los ensayos clínicos no han resultado positivos;
• También se han estudiado la acción de factores neurotróficos pero sólo
experimentalmente.
• Especial trascendencia tiene el tratamiento del dolor urente:
• Amitriptilina,
• Gabapentina y antiepilépticos como Lamotrigina.
Metilprednisolona a dosis altas o IgIv para la plexopatia lumbosacra
NEUROPATIAS TOXICAS
Las neuropatías yatrogénicas en los países desarrollados son más frecuentes que las
derivadas de tóxicos ambientales.. Por su trascendencia destacan:
 quimioterápicos antineoplásicos
 nucleósidos antiretrovirales;
 Otros: colchicina, dapsona, disulfirán, nitrofurantoina o suramina,, fenitoina,
hidralazina, metronidazol, isoniazida, penicilamina, piridoxina o talidomida.
Las neuropatías causadas por sustancias de uso industrial y agrícola
actualmente tienen menos trascendencia en entornos laborales en países desarrollados,
estando su incidencia sobre todo relacionada con intoxicaciones accidentales, uso
indebido (v.g. inhalación de solventes con fines recreacionales), suicidio, homicidio o
contaminación en la cadena alimentaria o ambiental
monómeros industriales tipo acrilamida,
solventes como bisulfuro de carbono o hexacarbonos,
fumigantes e insecticidas tipo organosfosforados
metales pesados como arsénico, mercurio, plomo y talio que se emplean
frecuentemente como raticidas, insecticidas, en esmaltes y pinturas.
Neuropatias asociadas a estados carenciales y situaciones críticas
•Polineuropatía alcohólica
•Neuropatías por déficit de vitaminas:
Tiamina (vitamina B1)
Piridoxina(vitamina B6)
Cobalamina (Vitamina B12)
Tocoferol (Vitamina E)
•Polineuropatía postgrastroplastia
•Neuropatía epidémica de Cuba
•Neuropatía de los campos de refugiados (Síndrome de Strachan)
•Neuropatía del enfermo crítico
Existe una Neuropatia atáxica por intoxicación de vit B6
Polineuropatía alcohólica
Aparece en el 9% de los adictos crónicos (consumo > 100
grs./día), deficiente nutrición y pérdida de peso.
Polineuropatía sensitiva dolorosa urente, hipoestesia panmodal,
déficit motor en piernas, arreflexia, alteraciones vegetativas y
parálisis de nervios craneales, particularmente del vago.
 A menudo se acompaña de alteraciones del sistema nervioso
central tipo degeneración cerebelosa y síndrome de WernickeKorsakoff y complicaciones sistémicas (hepáticas).
Neuropatía axonal
Patogenia; neurotoxicidad del alcohol / déficit de tiamina.
 Al suspender la adicción se produce una mejoría.