Transcript Caso Clínico - InterviaGlobal

Doctor Jorge A. Castañón González
Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Crítica
Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional IMSS
México, D.F. México
Caso Clínico
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Hombre, empleado de oficina jubilado de 80 años de edad.

Historial médico: Diabético desde hace 25 años, fumador
crónico y prótesis de cadera.
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Inició con malestar general, mialgias, artralgias e
incremento de su tos de fumador tres días después de
regresar de un viaje en avión a Houston Texas.

Dos días después Inicia con fiebre, confusión,
hiperglucemia, anorexia, caídas a nivel de piso y dolor en
hemitórax derecho.
Son antecedentes relevantes para
este caso
A) Ocupación, diabetes y tabaquismo.
B) Ocupación, prótesis de cadera y tabaquismo.
C) Viaje reciente, ocupación, y prótesis de cadera.
D) Edad, tabaquismo, diabetes y viaje reciente.
Caso Clínico
A la exploración física se encontró:

Postrado en cama, desorientado y con mucosas secas.

T: 38.5°C, Fr 25/min, Fc 110/min, SpO2 83 % T/A
110/70 mm Hg.

Estertores crepitantes en subescapular derecho,
EKG: taquicardia sinusal, sin alteraciones de la
repolarización ventricular.
Caso Clínico
Usted establece el diagnóstico de:
A) Sinusitis aguda
B) Tromboembolia pulmonar
C) Neumonía adquirida en la comunidad
D) Edema agudo pulmonar
E) Infarto agudo del miocardio
Comentario
Considerar el diagnóstico de neumonía en pacientes con:
A) Tos, esputo, disnea, dolor torácico o pleural, diaforesis,
hemoptoicos, fiebre y escalosfríos.
y/o
B) Deterioro agudo de una enfermedad crónica prexistente
(Diabetes, Insuficiencia cardiaca etc.)
C) Confusión, letargia, caídas, pobre ingesta de alimentos
de reciente inicio.
Caso Clínico
¿ Cual es el estudio que usted solicita para
confirmar su diagnóstico ?
A) Citología hemática completa
B) Cultivo de expectoración
C) Hemocultivos
D) Radiografía de tórax
E) Gases en sangre arterial
Comentario
Solicite una radiografía de tórax en todos los
pacientes con datos clínicos que sugieran
neumonía adquirida en la comunidad.
Comentario
Establecido el diagnóstico de neumonía considerar:
A) Datos epidemiológicos como edad, viajes, residencia y
temporada de Influenza.
B) Comorbilidad asociada.
C) Tipo de infiltrados en la radiografía de tórax y la
presencia de complicaciones locales o sistemicas.
Caso Clínico
Confirmado el diagnóstico, Usted decide que ingrese al
hospital e inicia rehidratación parenteral y antibióticos
previa toma de cultivos, e inicia con:
A) Macrólido
B) Macrólido mas cefalosporina
C) Gentamicina mas ampicilina
D) Gentamicina mas macrólido
E) Cefalosporina mas gentamicina
Caso Clínico
EVOLUCION
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Aumento progresivo del trabajo respiratorio
Hipoxemia
Fibrilación auricular
Hipotensión arterial sistémica
TRATAMIENTO
 Ventilación mecánica asistida con PEEP, sedación,
analgesia, dopamina, heparina, Cefotaxima y
Claritromcina previa toma de muestras para microbiología.
Caso Clínico
EVOLUCION

Se logra adecuada oxemia y presión de perfusión sistémica

72 h después se recibe cultivo secreción bronquial
(broncoscopía) Staph. Aureus se ajustan antimicrobianos,
inicia Vancomicina

Cinco días después continua con sedación y analgesia con
narcóticos. Se observa “tóxico”con gran repercusión
sistémica, con ileo prolongado sin poder evaluar dolor
abdominal, con fiebre, hiperdinamia cadiocirculatoria y
leucocitosis con bandemia acentuada.
Caso Clínico
DIAGNOSTICO DIFERENCIALES
A.
B.
C.
D.
Neumonía complicada
Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica
Tromboembolia pulmonar con infartos pulmonares
Infección nosocomial asociada, catéteres, sondas etc.
Caso Clínico
EVOLUCION

Toracocentesis diagnóstica: compatible con EMPIEMA
 Drenaje por medio de pleurostomía cerrada, control
radiológico: bien
 Mejoría inmediata, pero continúo febril las siguientes 48 h,
con leucocitosis e ileo prolongado con gastos elevados por
SNG, con dolor a la palpación en hemitorax derecho (sitio
de pleurostomía) e hipocondrio derecho.
 Se cambiaron los catéteres intravasculares.
 Se efectúa TAC de abdomen que demuestra Colecistitis
acalculosa.
Gac Med Mex 1995;131:469
Gac Med Mex 1995;131:469
Gac Med Mex 1995;131:469
Colecistitis aguda acalculosa:
- Correponde al 1 % de las colecistitis agudas
- Incidencia en pacientes graves entre 0.5 y 18 %
- Mortalidad entre el 7 y 90 %
• Factores de riesgo:
- Hipoperfusión / Choque
- Terapéutica con vasopresores
- Ventilación mecánica / PEEP
- Uso de narcóticos
- Ayuno prolongado
J Trauma 1992;32:433-40.
Ann Surg 1990;211:433-37
Gut 1992;33:1123-25
Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de
Cuidados Intensivos multidisciplinaria
• Estudio retrospectivo de 480 expedientes.
• SIRS persistente con tres o mas criterios Ultrasonográficos o
Tomograficos.
- Pared vesicular > de 4 mm
- Líquido pericolecístico
- Edema subseroso
- Desprendimiento de la mucosa
- “Hidrops vesicularis” y ausencia de litos
Gac Med Mex 1995;131:469.
Colecistitis aguda acalculosa en una Unidad de
Cuidaos Intensivos multidisciplinaria
• Conclusiones
- Un caso por cada 160 ingresos a UCI
- Diagnóstico clínco dificil
- Laboratorio inespecífico
- Colecistostomía percutanea con drenaje biliar externo
adecuada alternativa a la cirugía
-Umbral de sospecha clínica debe ser alto
Gac Med Mex 1995;131:469.