Transcript 骨質疏鬆症
中老年人常見骨關節問題 與保健之道 信恩復健科診所 李素菁醫師 6/25/2010 中老年人常見骨關節問題 1. 2. 3. 4. 5. 肩頸部問題：頸椎退化性關節炎、肌筋膜疼 痛症候群、五十肩 上肢問題：旋轉肌肌腱炎或肌腱撕裂、網球 肘、腕隧道症侯群、扳機指、媽媽手 腰背部問題：腰椎退化性關節炎、脊椎滑脫 症、脊椎狹窄症 下肢問題：髖、膝退化性關節炎、足底筋膜 炎、腳跟骨刺 其他：骨質疏鬆症、椎骨壓迫性骨折、痛風、 急性扭傷拉傷 肩頸部問題 頸椎退化性關節炎-症狀 起因：頸椎間盤的退化 面關節與椎體鉤關 節的變化 骨刺的增生 症狀：無症狀；頸部疼痛且放射至肩胛骨的下 方，或放射到手臂及手掌、手指等部位；步態 僵硬或手腳動作失去靈巧性、廣泛性無力、頻 尿或尿失禁等不同症狀；無法走路、四肢癱瘓 頸椎退化性關節炎- 診斷 X光片檢查、核磁共振掃描、肌電圖、神 經傳導速度檢查 頸椎退化性關節炎-治療 保守治療： 藥物及其他 物理治療 被動性治療計劃：熱 敷、超音波、電刺激、 頭部牽引 主動性運動計劃：訓 練病人頸椎周圍的肌 肉力量與伸展度。 護具保護 手術治療 頸椎退化性關節炎-預防之道 消極方面 注意自己日常生活的姿勢，避免不正確姿勢。 勿維持同一姿勢太久 積極方面 加強頸部肌肉，如頸肌等長收縮運動，以減 少頸椎關節的負擔 頸椎退化性關節炎-頸肌等長收縮運動 肌筋膜疼痛症候群 起因：受傷或肌肉長期處於收縮用力的 狀態，沒有適當的放鬆伸展或姿勢不良 骨骼肌內過度敏感的激發點疼痛 好發族群：久坐辦公桌的上班族、長時 間使用電腦的工作者或網咖族、終年辛 勞操持家務的媽媽、心理壓力大、個性 焦慮、情緒憂鬱的人 肌筋膜疼痛症候群 - 症狀 疼痛(壓痛、遷延痛) 酸麻或感覺異常 肌肉活動受到影響 關節活動度受到限制 有時會有自主神經症狀如耳鳴、流淚、 眩暈、心悸 肌筋膜疼痛症候群-治療 藥物 非藥物治療 姿勢的矯正、疏解壓力、按摩、經皮神經 電刺激、超音波電療及運動治療 緩慢且持續的牽拉伸展配合藥物或激發 點注射是最有效的治療方法 辦公室內的伸展運動 肌筋膜疼痛症候群 - 預防之道 避免過度使用肌肉 保持良好姿勢，同一姿勢不要持續過久 矯正身體左右的不對稱、慎選符合人體工學的 傢俱 避免軟組織受傷、避免肌肉受到不正常的束縛 骨骼肌肉系統疼痛的解除 適度的運動及休息、平時多做伸展運動 充足的睡眠 均衡的營養、補充維他命及礦物質 保持愉快的心情、降低心理壓力，避免焦慮 五十肩-病因 肩關節囊因發炎導致粘連，因而活動受 限 原發性五十肩 次發性五十肩（肩關節攣縮）：中風、心肌 梗塞症、胸腔手術或乳癌開刀、肩關節脫臼 或肱骨骨折後、運動傷害引起的肩關節鄰近 組織如肌肉肌腱等之拉傷、或肌腱炎 五十肩-治療 治療：減輕疼痛和改善肩關節的活動度 口服抗發炎藥物、 關節腔內注射類固醇 復健： 熱療、電療等減輕疼痛、放鬆肌肉 關節鬆動術使粘連的關節鬆開 肩關節伸展運動以增加關節活動度 麻醉之下作肩關節鬆動術 關節膜放鬆手術 五十肩-運動治療 五十肩 -運動治療 五十肩 -運動治療 上肢問題 肩旋轉肌肌腱 • 肩旋轉肌包括肩胛下肌、棘上肌、棘下 肌、小圓肌，這些肌肉包圍覆蓋住肱骨， 在肩關節的穩定與手臂移動中扮演了極 重要的角色 肩旋轉肌肌腱炎或肌腱撕裂 • 起因：長期舉重物，或是長期舉高 • 好發族群：老年人，固定使用肩關節姿勢的族 群，如需要舉手寫黑板的人 • 症狀：局部的疼痛及無力 肩滑液囊炎-病因 可因反覆性、較小的碰擊或因一次突發、較嚴 重的傷害而造成，年齡往往也是一個因素 工作中或娛樂活動中的過度使用或傷害都是可 能的原因，這些活動包括：園藝、木工、用鏟 或用耙、油漆、黏貼壁紙、擦洗、網球、高爾 夫球、游泳、滑雪、投擲運動、投手等。工作 中不合宜的姿勢、運動前不當的伸展熱身等也 都容易造成滑液囊炎 肩滑液囊炎-症狀 當你活動肩膀或舉手過頭時會感到疼痛 休息時也感到疼痛 睡覺時痛醒過來，特別當你睡在患側時 無法自如的活動手臂和肩膀 上臂和肩膀肌力減退 旋轉肌肌腱炎或肩滑液囊炎-治療 休息 藥物：口服消炎止痛藥、局部類固醇注射 物理治療：熱敷、超音波、短波、干擾波、經 皮電神經刺激及強化肌肉的運動治療 鈣化性肌腱炎的治療，除上述外，可考慮震波 治療、鈣化點穿刺及手術清除等等 預防：在日常生活中，盡量不要舉重物，盡量 使用兩隻手一起操作，使用梯子拿高處物品等 網球肘-病因 手肘處的肌腱多是沒有肌腱鞘的。手腕和手指 背屈的肌肉附著在手肘的外側上髁 當過度使用或拉傷時，肌腱炎引起的疼痛常會 放射到前臂 容易引起網球肘的活動包括碰擊或急動的投擲 動作、前臂反覆的內外旋和手腕用力背屈的動 作，像打網球、投球、打保齡球、用力錘擊等 同樣的肌腱炎發生在手肘內側時，是手腕和手 指屈曲的肌腱發炎，就是通稱的高爾夫球肘 網球肘-症狀 症狀：在拿取重物、搓洗衣物、扭絞毛 巾時，引起手肘外髁的酸痛 好發族群：網球員、家庭主婦（買菜、 提物、切菜、剁肉、炒菜、打掃、吸地、 拖地、抱孩子等）、上班族、打字員 網球肘-治療 口服消炎藥 局部注射類固醇 物理治療： 熱敷、超音波、雷射、經皮電刺激等 局部肌肉伸展運動及肌力訓練 深層按摩 肘部貼紮、護具使用 網球肘-預防之道 打網球時，注意球拍、暖身操、正確姿 勢、時間 主婦買菜時，儘量使用推車，少用提籃； 以手提重物時注意手腕順勢，勿背屈 修正握鍋鏟、刀把等工具的姿勢，減少 手部受力 拖地時，腿部略彎，以腰腿力帶動，不 要光用手臂的力量拖動 腕隧道症候群-病因 • 通過腕部的正中神 經遭受到太多的壓 力而引起的 • 天生腕隧道較窄 • 局部腫脹-肌腱炎、 水腫等 腕隧道症候群-症狀 拇指、食指、中指、及一半 的無名指會產生麻鈍感、刺 痛感、釘針似的燒灼感和疼 痛感，有時五根手指頭均有 症狀。（在工作之後或在睡 夢中特別的明顯，必須甩一 甩手或是用雙手搓揉手指才 能得到緩解）久之，疼痛會 加劇、握力變得軟弱，大拇 指基端的肌肉會萎縮 腕隧道症候群-好發族群 好發族群：中年家庭主婦、手腕曾受過 傷、手腕骨折過、長期握抓工具的如： 搬運工、廚師、文書打字人員或電腦工 作者、其他如營養不良、糖尿病、風濕 性關節炎、末端肢體肥大症、甲狀腺機 能亢進或低下及長期血液透析患者、懷 孕期間 腕隧道症候群-治療 保守治療 休息 口服藥物、 類固醇局部注射 復健治療：蠟療、超音波電療等 手腕固定支架：特別是夜晚睡覺時 手術治療 腕隧道症候群-預防之道 盡量讓手腕處於自然狀態-避免讓手腕長久處 於屈曲、伸展或扭轉的姿勢 減低重覆性手部動作-即使簡單、輕易的工作 太多重複時也會引起傷害。若可能，要避免動 作的重覆或用同一伸展姿勢握住東西太久 速度和力量的減少-從事需要手部用力反覆的 動作時需將速度減慢，讓手腕有時間從勞動中 再恢復過來。使用有效的工具可幫忙減少出力 腕隧道症候群-預防之道 注意握姿-大拇指和食指的抓、握或上舉的動 作會在手腕上產生壓力，要練習並使用整個手 或全部手指頭去抓握東西 定時讓雙手休息-週期性地讓雙手有一休息的 空間，或是交替輕、重的工作，雙手轉換或輪 流工作的活動 特定的肌肉強化練習-特定的練習可強化手和 前臂的肌肉，並可減少不良手腕姿勢的軟弱肌 肉的代償需要 扳機指-病因 板機指通常是由於屈曲腱鞘的第一個環狀帶狹 窄所造成的 它會造成手指疼痛及近位指節間關節之伸直困 難 若發生在拇指則造成拇指指節關節伸直困難 由於肌腱之正常滑動之功能受阻會有卡住的情 形，有時必須用另一手才能將卡住的肌腱拉直， 拉直到一定程度便會突然放鬆，其情形類似手 槍之扳機故名扳機指 好發於停經後的婦女，紡織、包裝、裁剪工人 扳機指-治療 休息或以副木固定 藥物治療-口服消炎藥或局部注射類固醇 物理治療-蠟療、超音波電療等 手術 預防 拉筋 避免高頻率、長時間以及出力大的手指動作 媽媽手-病因 • 位於手腕拇指側的 支持帶增厚，壓迫 到其下方的伸拇短 肌及外展拇長肌的 肌腱和滑膜，引起 管道的狹窄、管道 兩端的肌腱及滑膜 發炎腫脹，嚴重時 肌腱的滑動受限， 或造成粘黏 媽媽手-症狀 • 其特點是在橈骨突 處腫脹疼痛，且常 會向上延伸到前臂， 向下延伸到拇指。 手腕及手的扭擰的 動作、拇指的反覆 伸直或屈曲都會使 疼痛加劇 • 檢查時若將手腕向 媽媽手-好發族群 工作中需要從事反覆性的抓、握、擰、 捏及打電腦等動作者 如需要長時間重覆使用拇指施力者：長 時間打字的職業、長期握筆的文字工作 者、單手端著沉重餐盤的服務生、把書 本上架的圖書館員工、常使用手機的 「拇指族」，都屬於高危險群 媽媽手-治療 休息或以副木固定 藥物治療(非類固醇類的抗發炎藥物) 物理治療 冰敷、蠟療、超音波熱療、低能雷射、經皮 電刺激 局部按摩、伸展運動、肌力訓練 局部注射類固醇 媽媽手-副木固定 腰背部問題 下背痛的原因 肌肉韌帶拉傷 腰椎間盤突出 腰椎退化性關節炎 腰椎滑脫症 腰椎狹窄症 外力或骨質疏鬆引起 椎骨骨折 自體免疫系統失調 感染 腫瘤（原發或轉移） 腰椎退化性關節炎 腰椎退化性關節炎是指正常椎 體外的骨質增生，在老化的過 程中人人都會長骨刺，但大多 無症狀，如有壓迫到脊椎神經 就會引起腰酸背痛、下肢痠麻 好發族群：年長者、運動過度、 姿勢錯誤、常彎腰提重物、外 傷 好發部位：腰椎第四、五節及 薦椎第一節 腰椎退化性關節炎- 臨床症狀 下背痛、坐骨神經痛（臀部、 大腿或小腿麻痛等現象），通 常在清早剛起床時症狀最明顯， 下床活動活動後症狀會慢慢減 輕 腰椎退化性關節炎-治療 藥物 物理治療 熱敷、短波、干擾波、經皮電刺激、腰部牽 引等改善病人症狀 主動性運動訓練病人腹肌背肌力量與伸展度 背架使用 手術 腰椎退化性關節炎- 預防之道 不要拿或揹重物。盡量找人 一起搬或分次搬以減輕搬的 重量 儘量不要彎腰作事：如洗衣、 拖地、擦地板的工作，要注 意姿勢。如果要撿地上的東 西，盡可能蹲下，而不要彎 腰 改善腹肌背肌力量與伸展度 腰椎退化性關節炎- 預防之道 不要坐太久或站太久，要時時改變姿勢。站或 坐的姿勢要正確，脊椎的自然姿勢必須做到縮 下巴、挺胸（而非挺腰）、腰桿打直、縮小腹， 此時要注意肩膀放鬆，然後調整骨盆的角度找 出腰部最舒服的姿勢 久站時，輪流墊高一隻腳以減少腰椎的負荷； 久坐時，宜坐有靠背的椅子並在下背有適當的 支撐，腳勿懸空 要拿高處的東西，不要踮腳尖拿，使用小椅子 或梯子 腰椎滑脫症 腰椎椎體往前或往後移位 造成的原因有：先天性脊椎結構異常、 椎弓斷裂、退化性滑脫、外傷性滑脫、 病理性滑脫等 好發部位：第四、五腰椎或第五腰椎、 第一薦椎之間 好發族群：勞動工作者、中老年的婦女 腰椎滑脫症-症狀與治療 症狀：腰痛、坐骨神經痛或有腰椎狹窄 的症狀（無法久站、下肢麻痛無力致無 法走遠路等現象） 治療：依滑脫程度和神經壓迫症狀決定 穩定的脫位及症狀較輕 保守治療（穿背架、電療、運動治療） 較不穩定且無法用保守治療改善者 手術固定 脊椎狹窄症 起因：脊椎關節的退化，造成椎間盤變 扁平向後突，擠壓椎管；椎管後方的韌 帶變肥厚，兩側小面關節磨損、關節囊 增生，甚至骨刺產生，進而向前擠壓椎 管，往兩側擠壓神經節的結果 症狀：走路或久站會引起疼痛，當坐下 來時就會改善。而且疼痛會延伸至臀部 及下肢，間歇性跛行症 腹背運動 下肢問題 軟骨：健康關節的關鍵 軟骨中有65-80%為水分，其他的組成為膠原質、蛋 白多醣、和軟骨細胞 膠原質為多種纖維蛋白質，是皮膚、肌腱、骨頭和其 他結締組織的組成元素 蛋白多醣是由蛋白質和糖份組成的，成束的蛋白多醣 與膠原質交織成網狀組織，使得軟骨可以彎曲和吸收 震盪 正常情況下軟骨基質的合成與分解是平衡的，此種平 衡會受年齡影響，且受滑膜與軟骨細胞所產生的多種 因子所調控，包括：細胞激素 、生長因子、蛋白聚醣 酶及基質金屬蛋白酶等，退化性關節炎其合成少於分 解 軟骨 骨與軟骨—軟骨—間質-膠原質、玻尿酸 軟骨間質— 膠原蛋白網絡與玻尿酸分子鏈 玻尿酸 玻尿酸為關節軟骨細胞外基質的成分。它是由 葡萄糖胺 及葡糖醛酸(尿甘酸)所組成的長鏈多 醣分子 在關節腔內，主要由關節滑膜 B 型細胞負責合 成玻尿酸，分子量的大小隨著關節的位置與種 類而不同，範圍在 2000-10000 kDa(2百-1 千萬道爾頓) 它有很好的吸水性，1克的玻尿酸甚至可吸收 500克的水 玻尿酸 在類風濕性及退化性關節炎病人的關節 液中，玻尿酸的濃度及分子量都有下降 的趨勢，推測的可能原因有 關節滑膜B型細胞的高分子玻尿酸合成有問 題 自由基對玻尿酸進行去聚合作用 接受器調控的內噬作用增加 退化性關節炎 定義 骨與骨之間的關節之所以活動自如就是 靠關節的軟骨與滑膜，一旦使用過度或 是施力不當都會使關節處的軟骨與滑膜 會被消耗掉，原本光滑的關節軟骨產生 了缺口裂縫、甚至退化，因而出現紅腫、 發炎、疼痛的現象，即為退化性關節炎 退化性關節炎 膝退化性關節炎 x-光 退化性關節炎-臨床症狀 退化性關節炎最常發生於手指關節、膝 關節、髖關節，以及脊椎的頸椎及腰椎 部份 若是發生在手指關節容易造成手指的變 形、疼痛；膝關節容易造成疼痛、膝關 節僵硬、行走的困難、不能蹲，上下樓 梯尤其痛苦，甚至連走路都會痛。發生 在脊椎會除了引起頸、背部疼痛，還可 能會有神經壓迫的問題。 手指退化性關節炎 變形結節 退化性髖膝關節炎-臨床症狀 關節疼痛 上下階梯疼痛加重 不動一段時間再開始活動時疼痛加劇 勞動過度或氣候變化均感膝痛加重 嚴重者可呈跛行、上下階梯困難、寸步難行 關節僵硬 關節變形 肌肉萎縮 退化性關節炎-常見原因 慢性勞損 長期姿勢不良，負重用力，體重過重，導致 膝部軟組織損傷 創傷 運動等造成的膝部損傷，如骨折、軟骨、韌 帶的損傷，都會加速膝關節退化 關節面受力不平衡 外傷、勞損或姿勢不良等，造成股骨頭在髖 關節的角度偏差，造成股四頭肌、和內收肌 群緊張，影響膝關節的受力面，造成膝關節 的磨損與退化 退化性關節炎-預防 減輕關節的負荷與避免不良姿勢 走路不要連續走太久，也不要坐太久或站太久 不要坐太矮的椅子，坐在椅子上起身時，以手先 撐起來，以避免膝關節承受太大壓力 避免半蹲、全蹲或跪的姿勢，如蹲馬步 保持理想體重，以減輕膝蓋的負擔 注意膝蓋的保暖，可以穿長褲或護膝來保護膝蓋 少搬重物，少上下樓梯，不要穿高跟鞋 避免外傷及過度勞動 退化性膝關節炎-保守治療(一) 藥物治療 非類固醇類消炎止痛劑 關節腔內類固醇注射 關節軟骨生成促進劑 (葡萄糖胺) 關節腔內玻尿酸注射 藥物治療—口服 非管制類止痛藥—如普拿疼 非類固醇類消炎藥 傳統非類固醇類消炎藥 新一代的COX-2 選擇性的抑制劑 鴉片類藥物—Tramadol屬弱效鴉片類止痛藥 管制藥品止痛劑—如可待因、嗎啡 肌肉鬆弛劑 關節軟骨生成促進劑 (葡萄糖胺) 健康的軟骨基質 做為潤滑和滋養的「水分」 吸收、並保持水分的「醣蛋白」-水泥 固定醣蛋白在適當位置的「膠原蛋白纖維」-鋼 筋 這三種物質讓軟骨有良好的彈性和避震性，而 葡萄糖胺和軟骨素就是形成醣蛋白的原料 軟骨細胞則負責清除老舊的並合成新的醣蛋白 與膠原蛋白纖維 軟骨 骨與軟骨—軟骨—間質-膠原質、玻尿酸 軟骨間質— 膠原蛋白網絡與玻尿酸分子鏈 葡萄糖胺 葡萄糖胺是合成玻尿酸與關節軟骨先驅 物的原料。葡萄糖胺也可以使軟骨的代 謝趨於正常，防止軟骨的分解。同時它 會促進關節滑膜製造玻尿酸 葡萄糖胺本身也是一個抗氧化劑，因此 口服葡萄糖胺補充劑，同時可以消除關 節部位因為發炎所產生的過多自由基， 降低發炎現象，而達到減輕疼痛的結果 葡萄糖胺的使用 醫學證據大多支持葡萄糖胺和軟骨素的 臨床療效，然而有些研究報告並無法支 持，此前後不一致的結果，造成治療上 的迷思 然而在七十多個國家，葡萄糖胺已被採 用為治療因軟骨勞損而引起的關節炎 一般的建議量：每天服用1500毫克 葡萄糖胺的種類 目前市面上主要有四種葡萄糖胺：含鈉或含 鉀的硫化葡萄糖胺、氯化葡萄糖胺及乙醯葡 萄糖胺 年紀稍長可能有心血管疾病的年齡層，以不 含鈉離子的葡萄糖胺為宜 不同葡萄糖胺化合物，所含的純葡萄糖胺分 子的含量比例不一樣，硫化葡萄糖胺，約含 65％的葡萄糖胺分子，氯化葡萄糖胺則含 75％的葡萄糖胺 藥物治療—關節內注射 類固醇—特別是單一關節急性發炎時， 但長期使用會造成軟骨的傷害，或引發 關節感染 玻尿酸—可以增加關節液的黏綢度和關 節潤滑作用，每隔一個星期需注射三至 五次，作用時間可維持半年-一年或三六個月 玻尿酸 為關節軟骨細胞外基質的成分 它是由乙醯葡萄糖胺和尿甘酸所組成的長鏈多 醣分子 它是關節滑液的主要成份之ㄧ，關節內的黏性 及彈性便是由它來提供 隨著年紀的增長，關節腔內玻尿酸的分子會開 始解體變短，濃度也會逐漸降低，使關節滑液 彈性降低，這也是一種退化現象，退化性關節 炎患者關節內玻尿酸的半衰期約為正常人的一 半，故其玻尿酸代謝速度較快 膝關節腔內玻尿酸注射 年齡較大且症狀較輕微的病患能得到明顯改善 若已明顯膝關節間隙消失或是骨骼開始磨損的 話，便不建議使用玻尿酸療法 目前健保對玻尿酸用於退化性關節炎的治療規 範甚嚴，患者必須經復健或其他藥物治療六個 月無效且未達置換人工關節的嚴重程度且年齡 超過60歲，健保才能給付 每週注射1次，1個療程共打5次 玻尿酸關節注射劑使用的機轉 單純的黏彈性的補充：透過注射大分子的玻尿 酸達到提高關節腔內玻尿酸的濃度，使關節滑 液變得比較黏稠進而提高其吸收震動潤滑的功 能，因而可保護軟骨不會繼續磨損、惡化 兼具結構修復的藥理活性及黏彈性的補充：具 適當的分子量(500-730 kDa)使其並非單純 只是關節腔的補充劑，還可以增加膝關節滑液 的黏彈性，具修復關節結構及改善滑液膜的發 炎反應等 注射玻尿酸效果 提供關節軟骨表面保護 改善關節軟組織攣縮 抑制關節軟骨變性變化 改善病患關節液的潤滑機能 直接注入退化的關節內，具有高度的保水性、 黏彈性和潤滑作用，對關節軟骨有親和性，可 覆蓋於軟骨表面保護軟骨，防止磨損及退化， 更可藉由其特性，來抑制發炎反應，改善關節 攣縮，增加關節活動 退化性關節炎-保守治療(二) 復健治療 熱療、電療的症狀治療 肌力訓練、伸張運動與姿勢訓練 輔助器具 頸圈、護腰、背架、護膝、拐杖、助 行器等 體重控制 退化性膝關節炎-保健運動 坐姿，膝蓋盡量用力伸直，維持十秒鐘，再換 另一隻腳；每日三回以上，每回二十下 一兩週以後可以在腳踝處綁上砂包來加強訓練， 重量從半公斤逐漸增加到兩公斤，以不使症狀 惡化為原則 平躺，大腿抬高四十五度，膝蓋盡量伸直，維 持十秒鐘，再換另一隻腳；次數同上。也可以 使用砂包加強訓練 膝關節伸展運動 • 坐姿，膝蓋盡量用力伸直，維 持十秒鐘，再換另一隻腳；每 日三回以上，每回二十下 • 一兩週以後可以在腳踝處綁上 砂包來加強訓練，重量從半公 斤逐漸增加到兩公斤，以不使 症狀惡化為原則 膝關節伸展運動 • 平躺，大腿抬高四十五度， 膝蓋盡量伸直，維持十秒 鐘，再換另一隻腳；次數 同上。也可以使用砂包加 強訓練 • 平躺，膝窩下置一小毛巾 捲，用力往下壓，做最後 30度的伸直 大腿運動 • 向上抬腿運動 • 外展抬腿運動 • 內收抬腿運動 • 向後抬腿運動 體重控制 造成肥胖日益嚴重的原因：活動量降低、肥胖 基因、飲食習慣 減重金三角：藥物、有氧運動、低熱量飲食 減肥運動建議量 減肥或維持體重的建議量—每天至少60分鐘的中等 到激烈強度的運動 減肥後的體重維持或要繼續減肥的建議量—每天至 60-90分鐘的中等到激烈強度的運動 退化性關節炎 手術治療一 當疼痛無法以保守治療控制時或日常生活能力日漸受 限時便須考慮手術治療 關節鏡手術 修除磨損的軟骨、移除游離體、清洗關節 修復其他如半月狀軟骨或韌帶的傷害 矯正切骨術-脛骨近端截骨術、股骨遠端截骨術、脛骨 粗隆截骨術 當軟骨磨損局限在一側致使關節變形時，除了可以 改善關節受力外，還可刺激新軟骨生成 退化性關節炎 手術治療二 人工關節置換術 全關節置換 1972 半關節置換 1990 微創手術(MIS) 2001 膝關節全關節置換 • 人工膝關節的構造的 設計是由脛骨組件和 股骨組件形成關節的 構造，脛骨關節墊片 (高分子量聚乙烯)則 使用卡式或鎖式固定 在脛骨組件上 • 股骨組件是使用鈦、 鈷與鉻合金製成，並 有股骨滑車以改善髕 骨移動軌跡。脛骨組 件則使用骨水泥固定 膝關節半關節置換 陶瓷與金屬人工髖關節 髖關節置換手術後禁忌姿勢 • 雙腿勿交叉 • 雙腿勿屈曲過 於90度 • 雙腿勿太外旋 及內轉 • 避免髖關節內 旋及過度內收 的動作 足底筋膜炎、跟骨骨刺-病因與症狀 • 起因：腳底的筋膜受 到傷害引起腳底的疼 痛。痛點有時在腳跟， 有時在腳底中間，有 時在腳前方 • 症狀：往往在清早下 床踩地時最痛。照X光， 在年紀大的人，有時 可見到腳跟骨的骨刺 足底筋膜炎、跟骨骨刺-治療 • 休息：少走、少站、 不爬山、不光腳走路 • 藥物治療：口服或局 部注射類固醇 • 物理治療：局部電熱 療、按摩、拉筋等 • 震波治療 • 穿合適的鞋子（氣墊 鞋）或使用鞋墊 其他問題 正常的骨代謝 人體的骨骼代謝作用旺盛，體內時時刻 刻都在進行著骨代謝(骨質吸收與形成) 在人生的不同時期，骨代謝會接受各種 相關的因素調解，使骨吸收和骨形成以 不同的速度進行： 成長期-骨形成>骨吸收—骨骼增長變粗 中年後-骨吸收>骨形成—骨質流失-骨質疏 鬆 年齡對骨質量的影響 何謂骨量？骨密度？ 骨量是指體內的骨礦質的含量 骨骼內所含的成分很多，最主要的礦物 質成分是磷酸鈣，因此臨床上使用的骨 量為所測得的鈣含量 正常人的骨量從胎兒開始隨著成長而增 加，在20-30歲時達高峰，之後逐漸減 少。女性在停經時有一快速下降期，70 歲後不論男女都會再有明顯下降 骨質疏鬆症 四十歲以後，骨骼再吸收速度超過骨骼 合成速度，使骨質流失，流失的速度太 快時便造成骨質疏鬆症 骨骼逐漸中空 骨骼強度逐漸變弱，容易併發骨折 最常發生骨折的部位為脊椎、腕骨及髖 骨，進而併發疼痛、駝背、身高變矮、 脊椎側彎、關節變形等 骨骼強度的決定因素 骨量的大小(骨質密度)—充足的建材 骨內礦物質主要為磷酸鈣，它與骨骼膠原緊密結合， 排列規則於骨元內各骨板層間，提供骨骼抗壓力強 度，骨基質中的膠原纖維則可提供抗張力強度 骨品質的優劣—良好的設計及建造 骨骼的架構(長度、橫切面大小、骨皮質厚度等) 骨代謝速率 骨板的排列情形與骨礦化情形 骨基質的品質及發生交叉連結的情形 骨質疏鬆症- 類型 原發型骨質疏鬆症 停經後骨質疏鬆症：雌激素不足，骨質快速 流失所致 老年性骨質疏鬆症：骨頭老化。常見於七十 歲以上的老人 續發型骨質疏鬆症 多半有其特殊病因：甲狀腺亢進、副甲狀腺 瘤、骨瘤、腎臟疾病、或腸胃吸收不好等 骨質疏鬆症的發生率 國外的統計顯示，停經後的婦女約有 25%會發生停經後骨質疏鬆症 台灣的統計發現65歲以上的人口中，每 9人就有1人，女性則每4位即有1位會發 生骨質疏鬆症 續發性骨質疏鬆症之發生率則與年齡較 不相關，發生率也因病因而各異 骨質疏鬆症引起的骨折 1999年美國的統計顯示：每年發生骨質 疏鬆症骨折者約有150萬人，其中脊椎 骨折佔70萬，前臂骨折佔25萬，髖部骨 折佔25萬，其他部位骨折30萬 2001年台灣全民健保資料顯示，65歲以 上男性每年髖部骨折約為5000例，女性 則約為7000例 骨質疏鬆症對人民健康之衝擊 為全球第二大的重要流行病，僅次於心 血管疾病，其所造成的各部位骨折更是 老人的無形殺手 其中尤以脊椎體及髖部骨折最為嚴重 台灣發生髖部骨折的老人，一年內之死 亡率女性約為15％(約等於乳癌第三和第 四期病患的死亡率的總和)，男性則高達 22％。死因以長期臥床引發之感染為主 骨質疏鬆症所帶來的危機 全球每年至少有160萬人髖部骨折，2050年 將高達626萬人次 50歲女人因髖部骨折而導致死亡的機率為 2.8%，是子宮內膜癌死亡率的4倍，與罹患 乳癌而死亡的機率一樣高 髖部骨折後的第一年死亡率高達20-24％；有 40％的人因髖部骨折無法獨立行走，60％的 生活起居需要協助，80%以上無法恢復原況 脊椎骨折導致臥床天數增加、肺部功能降低、 因此降低自信心甚至導致憂鬱 骨質疏鬆症- 危險因子 停經之婦女、有家族病史、體型瘦小者 鈣攝食不足、高蛋白高鹽飲食 經常抽煙及過量飲用酒精、咖啡、茶葉 長期服用某些藥物，如抗痙攣藥、抗凝 血劑、胃藥、利尿劑、類固醇等 缺乏運動者 甲狀腺機能異常、雙側卵巢切除等內分 泌疾病 骨質疏鬆症之診斷原則 骨質必須流失30%以上Ｘ光檢驗才會出 現異常 臨床病史證實為低衝擊性撞擊引起骨折 依據骨質密度T值判定 雙能量X光吸收儀(dual-energy X-ray absorptiometry, DEXA) -腰椎或髖骨之 一 或二者都測(確定診斷用) 定量超音波儀器(初步篩檢用) 骨質疏鬆症-骨質密度檢查 超音波測量腳踝、手腕或手指的骨質密度 低劑量X光（DEXA）檢查腰椎或大腿骨 儀器小可以移動、沒有輻射、過程快速，適合 初步篩檢 必須到醫院放射科，需用15-20分鐘的時間準 確地測量骨質密度 電腦斷層檢查計算骨密度 昂貴又暴露太多放射線 骨質疏鬆症-骨質密度標示 T分數與平均值的差距在一個標準差以內，也 就是在+1.0～-1.0之間，表示骨質密度正常 T分數在平均值一個標準差以下，介於-1.0～ -2.5之間，表示骨質密度過低；這種情況稱之 為骨質缺乏症 T分數低於-2.5以下，表示有骨質疏鬆症，需 積極治療 T分數低於-2.5以下，並有一次骨折經驗，表 示有嚴重的骨質疏鬆症 骨質疏鬆症的症狀 骨質疏鬆症是沒有症狀的，它的症狀大 都與發生骨折有關，常見的有： 局部疼痛 腰酸背痛 駝背 脊椎或關節變形 生活功能減退 脊椎骨折令人變矮與駝背 骨質疏鬆症骨折的特點 輕微外力即會造成骨折(如彎腰、提重物、 打噴嚏等) 顯微骨折發生率高(X-光片上未必顯現) 骨折斷端可能明顯移位或互相嵌入(因皮 質和骨小樑都很脆弱) 粉碎性骨折及多發性骨折也不少見 骨質疏鬆症的防治的目標 穩定或增加骨密度 保全骨骼的結構完整和強度 減少骨折及預防骨折 降低罹病率、死亡率 減輕症狀、改善生活品質 骨質疏鬆症的預防 在骨頭的成長和鞏固期，盡量多儲存骨 本，增加骨質密度 在進入骨質衰退期以後，則要注意減緩 骨質流失的發生 應注意去除可以避免的危險因子，如抽 菸、酗酒、內分泌疾病等。平日要維持 適量的運動，及鈣的攝食 骨質疏鬆症的預防-儲存骨本 • 愛孩子，就 讓他們多運 動，還有均 衡的飲食 骨質疏鬆症的預防-減少流失 養成規律運動的習慣 需要包含人體長骨的牽動、拉動、和某種程度的擠 壓的運動，如步行、慢跑、騎單車、越野步行、划 船等 適當日曬，幫助身體產生維生素D，不僅加強 腸道對鈣的吸收，也可以使骨骼再造速度加快 鈣的攝取 戒除不良的嗜好，如吸菸、酗酒 運動對骨質疏鬆症的好處 運動增高骨密度並改善骨品質 運動增進保護反應、減少受力 運動改善平衡、減少跌倒 運動的種類 荷重運動-促進骨骼合成、使骨密度增高 阻抗運動-增強肌力、增大肌肉附著骨骼部位的 荷重 姿態運動-維護姿態、防範變形 柔軟度運動-維持伸展度、改良姿態、減輕疼痛 平衡訓練運動-增進平衡功能、減少跌倒和骨折 運動對骨質疏鬆症的好處 減少骨質流失—不論停經前後，耐力訓 練(為主)加上肌力訓練可有效減緩每年 骨質流失1% 減少骨折機會—可以改善肢體協調性及 平衡能力，減少跌倒機會或加強跌倒時 的保護性反應，因而減少骨折的機會 不同運動類型對骨密度的影響 飲食對骨骼保健的重要性 攝取合適且均衡的營養為骨骼保健的重 要條件 鈣、磷、蛋白質是骨骼的重要成分 維他命D與鈣和磷的吸收及代謝有關 維他命C與膠原質蛋白質的代謝有關 骨質疏鬆症食譜的原則：提高飲食中的 鈣含量；促進鈣被腸道吸收 飲食對骨骼保健的重要性(多吃) 富含鈣的食物 牛奶、優酪乳、乳酪等乳製品 黑芝麻、豆腐、黃豆製品(另含有類黃酮有助鈣質吸 收和利用) 小魚干、曬乾的柳葉魚、罐頭的沙丁魚、帶殼整尾 的小蝦、蝦米、蝦皮 海藻類如紫菜、海帶、海帶芽和深綠色蔬菜 富含維他命C的食物 柳橙、木瓜、芒果、草莓及奇異果、番茄、芥蘭、 白菜或菜心等 飲食對骨骼保健的重要性(多吃) 維他命D有利於鈣的吸收與利用 維他命D含量高的食物 魚蝦類-鮭魚、大比目魚、鮪魚、牡蠣、蝦 奶油、蛋黃、肝臟 麥片、香菇 維他命D的建議攝取量：每日400600IU可降低停經後婦女骨折的危險， 老人每日800IU 其他營養素的攝取 鎂－鎂的活化酵素和鹼性的磷酸鎂是包含在鈣 化的過程中。它同時也能將維他命D轉化成活 化型式 錳－錳會作用於骨骼的「礦化作用」中，對於 骨骼結締組織與軟骨合成也是不可缺少的 鋅－鋅作用於正常骨骼的形成與組織的復原 銅－缺乏銅會使骨質強度下降，它可透過協助 膠原束的形成來強化結締組織 飲食對骨骼保健的重要性(少吃) 減少鈣吸收的食物 高量或過量的食物纖維 草酸(菠菜、茶葉、可可、秋葵夾、扁豆、杏仁、 花生、無花果、李子) 菸、酒 促進鈣排出的食物 高蛋白質食物 過量咖啡 含鈉量較高的食物 骨質疏鬆症的治療 骨質疏鬆症的治療—藥物治療與非藥物 治療 減少骨質流失 增加骨質密度 降低骨折發生率 骨質疏鬆症併發症的治療—保守治療與 手術治療 骨折的治療 骨質疏鬆症的治療 藥物治療 非藥物治療 衛教-認識疾病，注意飲食，戒菸、酒，預 防跌倒 運動 溫和垂直震動的活力動作治療 復健治療 骨質疏鬆症的復健 沒有症狀之骨鬆患者復健目標為預防跌 倒與防止骨折—藉由運動訓練強化肌力、 矯正姿勢、改善柔軟度及促進平衡能力 併有疼痛或其他症狀則目標為減少疼痛 與預防骨折惡化—藉由電療、熱療、按 摩、背架及其他輔具的使用，盡量避免 導致長期臥床 活力動作治療- JUVENT1000 • JUVENT1000 的 震動頻率為32-37 Hz，正是我們小 腿肌肉收縮的正常 頻率；其震動強度 為 0.3 g，是我們 正常腳步力量的三 分之ㄧ 活力動作治療- JUVENT1000 使用溫和垂直震動，由JUVENT1000所產生之機 械動力替代流失Type IIA型肌肉纖維之功能，幫 助回復肌肉活性，維持平衡 每天20分鐘，每週至少5天的療程，使用一年後， 不只可以改善骨質流失的現象，還可以增加骨質 密度，每年平均增加1-2% (腰椎+1.5%，髖骨 +2.2%)，且可增強骨骼的抗壓性，進而避免骨 質流失導致的骨折現象 JUVENT1000可以回復肌肉纖維的活性、減緩骨 質流失、增強或增加肌肉質量、促進循環、改善 平衡、姿勢反射和協調 骨質疏鬆症-藥物治療 鈣質與維生素Ｄ 每日鈣1200mg(50歲以上)，1000mg(19-50歲)， 維他命 D3 800-1000IU 雌激素 選擇性雌激素接受器調節劑(SERM鈣穩) 抑鈣素(密鈣息) 雙磷酸鹽類(福善美) 鍶鹽(PROTOS補骨挺疏) 副甲狀腺素(骨穩) 骨質疏鬆症-藥物治療 藥物類 性 鈣製劑 維生素D 雌激素 用藥 頻率 每日 每日 每日 選擇性雌 每日 用藥 方式 口服 口服 口服 口服 作用 鼻噴劑 抑制破骨細胞，減緩骨質流失 補充人體不可缺少的鈣質 促進小腸對鈣質的吸收 抑制破骨細胞，減緩骨質流失 抑制破骨細胞，減緩骨質流失 激素受體 調節劑 抑鈣素 每日 骨質疏鬆症-藥物治療 藥物類性 雙磷酸鹽類 副甲狀腺素 鍶鹽 用藥 頻率 每日/ 每週 每日 用藥 作用 方式 口服 抑制破骨細胞，並增加骨 質密度 注射 刺激造骨細胞，顯著增加 骨質密度 每日 口服 抑制破骨細胞，減緩骨質 流失；刺激造骨細胞，顯 著增加骨質密度 骨質疏鬆症藥物治療-鈣 含鈣量(化合物中的元素鈣) 溶解度與吸收率 氯化鈣、葡萄糖酸鈣與檸檬酸鈣的溶解度比較好， 磷酸鈣與碳酸鈣溶解度較差 安全性 碳酸鈣(40%)、磷酸鈣(39%)與檸檬酸鈣(21%) 含鈣量較乳酸鈣(13%)與葡萄糖酸鈣(9%)高 注意重金屬污染、鈉、鉀、醣類和防腐劑的含量 價格 服用鈣片的注意事項 為避免服用鈣片過多形成結石，服用鈣片應適 量且避免同時和高草酸的食物，如菠菜一起吃， 檸檬酸鈣因為含有檸檬酸，可以防止草酸結石 鐵與鈣的吸收途徑相同，會互相競爭，不宜同 時食用，最好相隔2小時以上 每次劑量以低於500 mg吸收較好，碳酸鈣需 胃酸幫助吸收故需飯後半小時服用 骨質疏鬆症藥物治療-雌激素 更年期的女性及卵巢切除的婦女，適當的補充 雌激素，能有效地防治骨質疏鬆症。對子宮存 在的婦女，加上黃體激素，可防止子宮內膜增 生，甚至子宮內膜癌的發生 有肝臟疾病、高血壓、高血脂、乳癌、子宮肌 瘤、血栓、中風等患者，則不宜採用 使用雌激素時，須定期進行乳房檢查及子宮頸 抹片檢查，若有陰道異常出血者，應立即就醫 骨質疏鬆症藥物治療 選擇性雌激素接受器調節劑(鈣穩)保有 雌激素在骨頭的作用，而在乳房卻是抑 制的作用，因此沒有引起乳癌的顧慮 大豆異黃酮對停經後婦女骨質流失的療 效仍有待進一步的研究，有研究對中國 婦女，每日80mg可有效減少骨質流失 抑鈣素能抑制骨質的分解，並在急性骨 折時有止痛的效果 骨質疏鬆症藥物治療-雙磷酸鹽類 就組織層面而言，雙磷酸鹽類藥物的抗吸收作 用主要是經由作用在蝕骨細胞，包括抑制蝕骨 細胞吸著於骨骼表面，抑制骨骼表面之蝕骨細 胞活性，降低蝕骨細胞之壽命，及改變骨骼或 骨礦物質來降低骨溶解率 就生化層面而言，雙磷酸鹽類藥物會與FPP合 成酶結合，抑制FPP合成酶活性，進而抑制蝕 骨細胞活性 骨質疏鬆症藥物治療-雙磷酸鹽類 口服磷酸鹽類最常見的副作用為噁心、嘔吐及 腹瀉；靜脈注射磷酸鹽類最常見的副作用為發 燒及類流感症候群，偶而伴隨身體不適、寒顫、 疲勞及面色潮紅、腎衰竭 劑量過高時反而可能會抑制骨之礦化作用 有報告指出用雙磷酸鹽類藥物治療的病患出現 極少見的下顎骨壞死，這類副作用多見於惡性 腫瘤或高血鈣患者 骨質疏鬆症藥物治療-雙磷酸鹽類 藥物類 性 雙磷酸 鹽類 雙磷酸 鹽類 雙磷酸 鹽類 用藥 用藥 作用 頻率 方式 每日/ 口服 抑制破骨細胞，減緩骨質流失 每週 Fosamax福善美 Actonel安妥良 每三月 口服 抑制破骨細胞，並增加骨質密 一次 度，Bonviva骨維壯 每年 注射 抑制破骨細胞，並增加骨質密 度，Aclasta骨力強 一次 藥物治療骨質疏鬆的新處方 -補骨挺疏(鍶鹽) 鍶是化學週期表上與鈣屬同一族的元素，其作用與鈣 類似，對於骨骼及牙齒的親和力最強 不但能減少骨質流失，同時能增加骨質的生成，顯著 增加骨質密度。在5年內，腰椎部分增加20.2%，全 髖部分增加14.1%，股骨頸部分也增加了11.3% 對降低脊椎及髖部骨折都有優越的療效。使用5年，可 降低脊椎骨折率24%、髖部骨折率43% 副作用不多，初期可能有腹瀉的副作用，長期使用耐 受性佳，安全度高 鍶與鈣一起服用會影響鍶的吸收，所以鍶最好空腹且 不要與綜合維他命一起服用 椎骨壓迫性骨折 起因：骨質疏鬆的病人受到輕微的外力或體重 負荷，就可能會引起椎骨壓迫性骨折 症狀：病人會有突發的嚴重的下背部疼痛，或 會反射至腹部，骨折處有壓痛感，背部移動會 很痛，引起脊椎旁的肌肉痙攣 好發部位：第十一、十二胸椎及第一腰椎 診斷：傳統的X光檢查，核磁共振掃描、同位 素骨骼掃描 椎骨壓迫性骨折-治療 臥床休息 藥物止痛 穿著背架：三至六個月，減少急性疼痛、 防止骨折造成的角度畸形 復健治療：各種電療止痛 人工骨泥灌漿支撐 手術治療 椎體成形術 經皮穿刺椎體成形術是指在影像導引下使用骨 穿刺針及引管經皮下由一側或雙側的椎弓根而 進入骨折的椎體中，再將液態骨水泥灌入，藉 此來穩定骨折的椎體，並減輕疼痛。但此法並 不能矯正變形的椎體，同時流體狀之骨水泥灌 入時，有往椎體骨折裂縫外漏的可能而導致神 經、血管受損 聚甲基丙烯甲酯則是目前最廣為運用的骨質取 代用物 椎體成形術之術前評估 必須確定疼痛主因為椎體骨折，尤其是在X光 下顯示有多節椎體骨折的患者。至於骨折發生 後多久實施手術最好目前並沒有定論，數星期 至幾個月不等的時間皆有報告提出，其中最久 的可達七個月。不過原則上大於半年以上的骨 折實施椎體成形術的效果將大打折扣 禁忌症：包括完全喪失椎體高度、骨折延伸至 後椎體壁處、骨碎片壓迫至脊髓處、患者有無 法矯正的凝血異常時或併有椎間盤炎、骨髓炎 或敗血症時 椎體成形術之術後評估 手術後使用電腦斷層來評估椎體中骨水泥充填 程度並觀察是否有滲漏到脊髓及神經根處 術後疼痛的改善，有研究顯示術後一個月疼痛 減少50 % 術後骨折椎體的骨質密度也有明顯進步 術後病人功能上也有進步，約70到90% 病人 疼痛可解除。仍約有5 %的病人沒有任何改善 椎體成形術之併發症 嚴重併發症發生比例並不高，約小於10 %， 包括疼痛、神經根病變、脊髓壓迫、感染、以 及肋骨骨折 骨水泥外漏發生的比例報告從30% 到67%， 但並未造成臨床上併發症。骨質疏鬆骨折因骨 水泥外漏發生神經根病變約4%、脊髓壓迫小 於0.4%。因轉移性腫瘤或多發性脊髓瘤發生 病理性骨折發生外漏機會較骨質疏鬆者略高 椎體成形術的併發症 在椎體加入骨水泥後因為改變椎體生物力學特 性，而使得上下椎體發生骨折的機會昇高。因 此接受治療的患者需每半年追蹤一次X光攝影 來檢查椎體的變化 根據研究，高達15％的病例，在施行椎體成形 術後，在數月甚至數週內會併發其上或下鄰接 椎骨的壓迫性骨折 必須事先或及早給病人充分補充鈣和維他命D 及一些促進骨骼生成與強度的藥劑 做完椎體成形術，病人必須穿戴背架，以防止 術後即時發生壓迫性骨折 脊椎成形術(人工骨泥灌漿支撐) 脊椎成形術(人工骨泥灌漿支撐) 痛風 沒有任何的外傷、扭傷，忽然發作的單 一關節紅腫劇痛，可能就是痛風症 好發部位：大腳趾、腳踝、腳背、膝關 節、手、手腕、手肘 治療：藥物治療為主，也可加上冰敷、 經皮電刺激等物理治療以減輕疼痛 慢性病人則須長期以藥物控制尿酸濃度 痛風-預防 飲食習慣 少吃內臟如牛心、豬肝、雞胗、豆類如紅、 黑、綠、土豆以及豆製品、香菇、有殼的海 鮮類如蝦、蟹、紅肉及肉湯、火鍋湯、高湯、 少喝酒；可多吃青 菜、水果 生活習慣 不要熬夜，盡量少受傷，時時保持身體在好 的狀態比較不會發生痛風症。在沒有急性發 作時，適當的運動、多多喝水 踝關節扭傷 處理 急性期： 休息、冰敷、貼紮、抬高 (RICE) 超音波電療、藥物 亞急性期： 冷熱交替療法、電療 運動治療 慢性期 熱療、運動治療 結語 中庸之道 提摩太前書4：8 「操練身體、益處還少； 惟獨敬虔，凡事都有益處，因有今生和 來生的應許。」 提摩太前書6：6「然而敬虔加上知足的 心便是大利了。」 願上帝祝福大家！ 謝謝您的聆聽 祝您健康平安喜樂