Transcript preterm veya düşük doğum tartılı bebeklerde hipotermiyi önleme



Tanım:

Rektal sıcaklık < 36,5 °C

Aksiller sıcaklık < 36 °C
Tüm dünyada neonatal resüsitasyon
sırasında karşılaşılan en önemli
morbidite ve mortalite nedenidir.
World Health Organization. Thermal control of the newborn: a
practical guide. Maternal health and safe motherhood programme
(WHO/FHE/MSM/93.2). Geneva (Switzerland)7 World Health
Organization; 1993.






Vücut tartısına oranla vücut yüzey alanının
fazla olması
Deri altı yağ dokusunun azlığı
Kahverengi yağ dokusu ve glikojen
depolarının azlığı
Özellikle pretermde vazokonstriksiyon
yeteneğinin sınırlı olması
Epidermisin immaturasyonu ve transdermal
sıvı kaybının çok olması
Verniks kazeozanın az olması




Evaporasyon : Buharlaşma yoluyla
Radyasyon : Işıma yoluyla
Kondüksiyon : Yüzeyler arası sıcaklık farkıyla
Konveksiyon : Ortamın etkisiyle




60-80 W/m² - buharlaşma
50 W/m² - radyasyon
25 W/m² - konveksiyon
Toplam= 130–135 W/m²
Her 15 dakikada bir 1°C kaybeder !!!
Watkinson M. Temperature control of premature infants in the
delivery room. Clinics in Perinatology 2006;33:43–53.










Hipoglisemi
Respiratuvar distress sendromu
Hipoksi
Metabolik asidoz
Pıhtılaşma bozuklukları
Dolaşımın postnatal uyumunda gecikme
Akut böbrek yetersizliği
Nekrotizan enterokolit
Kilo alımının azalması ve/veya kilo kaybı
Ölüm
Konvansiyonel yöntemler
(rutin/standart bakım)
 Yeni yöntemler








Bebek doğar doğmaz sıcak havlularla
kurulanmalı
Ortam ısısı en az 25°C olacak şekilde
ayarlanmalı
Hava akımı engellenmeli
Islak örtüler kaldırılmalı, önceden ısıtılmış
örtülerle sarılmalı
Temas edilen yerlerin sıcak olması sağlanmalı
Radyant ısıtıcı altına/anne göğsüne konmalı
Başlık giydirilmeli
1) Isı kaybını önleyen bariyerler :
- Plastik örtü/torba
- Bere/başlık
2) Ek ısı kaynakları:
- Kanguru bakımı (ten tene temas)
- Isı yatağı
PLASTİK ÖRTÜ / TORBA
PLASTİK ÖRTÜ / TORBA
BAŞLIK
KANGURU BAKIMI
ISI YATAKLARI

1a
1b
2a
2b
3
4

A
B
C
Kanıt Düzeyleri
Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi
En az bir adet randomize kontrollü çalışma
En az bir adet iyi planlanmıs randomize olmayan
kontrollü çalışma
İyi hazırlanmış yarı-deneysel çalışmalar
İyi planlanmış deneysel olmayan çalışmalar
Uzman komite raporları, saygın otoritelerin
deneyimlerine dayalı görüşleri
Öneri Düzeyleri
(Kanıt düzeyleri 1a, 1b)
(Kanıt düzeyleri 2a, 2b, 3)
(Kanıt düzeyi 4)



Gereç:
 Doğum ağırlığı <1500g
 Major anomalisi olmayan yenidoğanlar
 n=24 (12 çalışma, 12 kontrol)
Yöntem:
 Randomize, kontrollü, kör değil
 Rutin bakıma ek olarak 2 st boyunca 40 °C sıcaklıkta, içi sodyum
asetat jeli, su ve yoğunlaştırıcı bir karışımla doldurulmuş olan ısı
yatağı
 Değerlendirme: Yenidoğan ünitesine gelişteki vücut sıcaklığı
Bulgular:
 Isı yatağında bekletilen pretermlerde, kontrol grubuna göre
belirgin olarak aksiller sıcaklıklar daha yüksek (fark: 1,60 °C)
 Üniteye gelişte, çalışma grubunda hipotermi (<36.5 °C) sıklığı
daha az
Brennan AB. Effect of sodium acetate transport mattresses on admission
temperatures of infants <= 1500 grams [dissertation]. Gainesville (FL):
University of Florida, 1996.

Isı yatağı kullanımı hipotermiyi önlemede rutin
bakıma göre daha etkili bulunmuş (p:0,00005)

Kanıt düzeyi: 1b, Öneri düzeyi: A



Gereç:
 Doğum ağırlığı 1200-2199 g arası
 n=25 (18 çalışma, 13 kontrol)
 Dışlanan vakalar: Sezaryenle doğanlar, 5.dk APGAR skoru <6
olanlar, konjenital malformasyonlular, annenin ağır hastalığı,
annesi HIV pozitif olan veya evlatlık verilmiş yenidoğanlar
Yöntem:
 Randomize, kontrollü, kör değil, çok merkezli
 Annenin çıplak karın/göğsüne koyularak çift katlı pamuk
örtüyle örtülmesi
Değerlendirme:
 Kalp hızı, oksijen saturasyonu, vücut sıcaklığı (5-15 dk aralarla)
Bergman NJ, Linley LL, Fawcus SR. Randomized controlled trial of skin-to-skin contact from birth versus
conventional incubator for physiological stabilization in 1200- to 2199- gram newborns. Acta Paediatrica
2004;93:779–85.

1200-2199 g arası bebeklerde kanguru bakımı
hipotermi riskini azaltmakta (RR: 0.09)

Hipoglisemi gelişme riski azalmamakta (RR:0.24)

Hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre daha etkili

Kanıt düzeyi:1b, Öneri düzeyi:A


Gereç:
 Gestasyon yaşı <32 hafta
 n=62 (27 çalışma, 32 kontrol)
 Dışlanan vakalar: Açık lezyonlu konjenital anomalisi olan/
çok immatür bebekler
Yöntem:
Randomize, kontrollü, kör, tek merkezli
 Şeffaf polietilen torba resüsitasyon sırasında radyant ısıtıcı
altında açıldı ve bebek omuzlarından itibaren üzerine
konuldu. Bebeğin sadece başı kurulandı, vücudu ise
kurulanmadan torbanın içine konuldu.
Değerlendirme:
 Üniteye gelişte rektal sıcaklıkların ölçülmesi


Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene
occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at
delivery: a randomized trial. Journal of Pediatrics 1999;134:547–51.

28 haftadan küçük pretermlerde, çalışma grubunda ölçülen
rektal sıcaklıklar belirgin olarak daha yüksek (1.9° C, p<0.01)

28-31 haftalık bebekler arasında önemli bir fark yok (0.17 ° C,
p:0.47)

Polietilen torba, özellikle 28 haftadan küçük bebeklerde
hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre daha etkili

Kanıt düzeyi: 1b, Öneri düzeyi: A



Gereç:
 Gestasyon yaşı <29 hafta
 n=88 (41 çalışma, 47 kontrol)
 Dışlanan vakalar: Açık lezyonu olan konjenital anomalili,
amniyotik sıvısı mekonyumlu olan yenidoğanlar
Yöntem :
 Randomize, kontrollü, kör
 Yenidoğan ıslakken hemen poliüretan torbaya kondu ve
resüsite edildi
Değerlendirme:
 Üniteye gelişte rektal sıcaklıklar
Knobel RB, Wimmer JE, Holbert D. Heat loss prevention for preterm infants
in the delivery room. Journal of Perinatology 2005; 25:304–8.

Çalışma grubunun rektal sıcaklıkları daha yüksek
(deney:36.5°C, kontrol: 36.0°C (p<0.003))

Bir vakada hipertermi var, oksijen tedavisi ve
hospitalizasyon süresinde anlamlı fark yok, mortaliteyi
arttırma ve beyin hasarını önleme açısından yeterli kanıt
yok, resüsitasyon ve diğer değerlendirmelerin
yapılmasını engellemiyor

Poliüretan torba hipotermiyi önlemede rutin bakıma göre
daha etkili

Kanıt düzeyi: 1b, Öneri düzeyi: A



Gereç :

Gestasyon yaşı 32-36 hafta

n=40 (17 çalışma, 23 kontrol)

Dışlanan vakalar: 5 dk APGAR skoru < 7, SSS hasarı bulguları,
sepsis, maternal vücut sıcaklığı >37,8 °C olan yenidoğanlar.
Yöntem :

Randomize, kontrollü, tek merkezli, izlem var

Çalışma grubu en kısa zamanda kurulanıp radyant ısıtıcı
altında başlık takıldı
Değerlendirme:

Üniteye gelişte aksiller sıcaklıklar
Roberts JR. Use of a stockinet cap on premature infants after delivery
[dissertation]. Denton (TX): Texas Woman’s University, 1981.

Sadece < 2000 g olan bebeklerde, üniteye gelişte
aksiller sıcaklıkta az bir fark var (0.15°C)

Başlık ile rutin bakım arasındaki karşılaştırmada
hipotermiyi önlemede anlamlı fark yok

Kanıt düzeyi: 1b , Öneri düzeyi: A

Gereç:
- 28 haftadan küçük
- n:27 (14 çalışma, 13 kontrol)
- Dışlanan vakalar: Major konjenital anomalili, açık nöral tüp
defektli, abdominal duvar defektli bebekler

Yöntem:

- Randomize değil, kontrollü, tek merkezli
- Deney grubu doğumu takiben vinil torbalara sarılıp, başlık
giydirilirken, kontrol grubu rutin bakıma alındı
Değerlendirme:
- Üniteye gelişte aksiller sıcaklıklar, ilk 6 st en düşük pH değeri,
24 st en yüksek oksijen ihtiyacı, ventrikül içi kanama ve ilk 30
günde ölüm
Mathew B, Lakshminrusimha S, Cominsky K, Schroder E, Carrion V.
Vinyl Bags prevent hypothermia at birth in preterm infants. Indian J
Pediatr 2007;74:249-53


İki grup arası varış anı aksiller sıcaklık farkı 1 °C
(35.86 - 34.92 °C, p:0.002)
En düşük pH değeri kontrol grubundan ölçülürken
(p:0.03), ilk 24 saatteki oksijen ihtiyacı kontrol
grubunda yüksek bulundu (p:0.0004)
Ventrikül içi kanama ve ölüm sıklığı arasında anlamlı
fark bulunmadı


Vinil torbalar 28 haftadan küçük pretermlerde
hipotermiyi engellemede etkindir.
Kanıt düzeyi: 2b, öneri düzeyi: B

Gereç:




Yöntem:



1500 g ve altında
n: 60 (30 çalışma, 30 kontrol)
Dışlanan vakalar: Konjenital anomalili, SGA ve neonatal
üniteye vardıktan sonra 30 dk içinde durumu stabilleşmeyen
bebekler
Randomize değil, kontrol grubu retrospektif olarak seçilmiş,
tek merkezli
Bütün bebekler doğumu takiben rutin bakıma alınmış, neonatal
üniteye varışta çalışma grubu polietilen örtüye sarılmıştır
Değerlendirme:

Başlangıç, birinci ve ikinci st aksiller sıcaklıklar
NURAY DUMAN, SELVINAZ UTKUTAN, ABDULLAH KUMRAL, TOLGA F. KÖROĞLU, HASAN ÖZKAN
.Polyethylene skin wrapping accelerates recovery from hypothermia in very low-birthweight infants
Pediatrics International 2006;48 : 29–32
-
Başlangıç sıcaklıkları birbirine yakın olmasına rağmen;
birinci saatte, çalışmadaki bebeklerin aksiller aıcaklığı
daha yüksek (1.3 °C)
-
İkinci saat sıcaklık farkı 0.9 °C bulunmuştur
-
Çok düşük tartılı yeni doğanlarda var olan hipotermiyi
polietilen örtüyle düzeltmek mümkün olabilir
(Özellikle 28 haftadan küçük bebeklerde)
-
Kanıt düzeyi: 2b, öneri düzeyi: B
ÖZET
Çalışma
Sonuç
Randomize kontrollü
Rutin/kanguru(1)
Etkili
Polietilen torba(3)
Etkili
Başlık (1)
Etkili değil
RK olmayan
Vinil torba (1)
Etkili
Polietilen örtü (1)
Etkili






En çok yarar gören grup:
< 28 hafta veya < 1500 gram
Tek bir vaka (hipertermi) dışında yan etki
bildirimi yok
Yöntemler resusitasyona, muayeneye engel
değil
Ucuz : 30 cm x 50 m polietilen streç film: 6 YTL
Personel tarafından kabul edilebilir yöntemler
Yeni yöntemlerin rutine girdiği merkezlerde
yan etkilerin ve hipertermi insidansının daha
ayrıntılı olarak incelenmesi gerekir
“Eğer bebek 28 haftadan önce
doğmuşsa, boyundan aşağısı
içinde kalacak şekilde, bir
polietilen torba içine
konabilir”
NR kitabı : Preterm bebeğin
resusitasyonu, s:8-6



Küçük gruplu çalışmalara dayanarak kesin bir
klinik öneride bulunmak yanlış
Randomize kontrollü, daha çok bebeği kapsayan
ve uzun vadeli sonuçlara odaklanan çalışmaların
yapılması yöntemlerin etkinliğinin gösterilmesi
için şart
Araştırma safhasındaki Vohra ve arkadaşlarının
çalışması…
McCall EM, Alderdice FA, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to
prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210.
DOI:10.1002/14651858.CD004210.pub3.
Hazırlayanlar:
Orhun Çığ Taşkın
Hakan Şensöz
Deniz Özmen
Ayşe Zorlu
Havva Kazdal
Nurullah Aksoy
Barış Kıran
Danışman öğretim üyesi:
Prof.Dr.Zeynep İnce