Transcript Yenidogan Canlandirmasinda Yenilikler

YENİDOĞAN CANLANDIRMASINDA
YENİLİKLER
Kanıt arayışı devam ediyor
Prof. Dr. Nuray Duman
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı
Yenidoğan canlandırması
• Tıbbın en önemli ve en sık uygulanan
girişimlerinden biri
• Ağızdan ağıza solunuma ait ilk yazılı
belge bir Tevrat ayeti
• Hippocrates (MÖ 460-375) ‘Treatise on
Air’ ET entubasyonun ilk tanımı
“One should introduce a cannula into
the trachea along the jaw bone so that
air can be drawn into the lungs”
• 1987: İlk NRP kitabı ve kursu
• 1992: ILCOR-Uluslararası işbirliği
International Liaison Committee
On Resuscitation,1992
ILCOR “International Liaison
Committee on Resuscitation”
• Amaç:
Kanıta dayalı canlandırma uygulamalarının
oluşturulması için uluslararası işbirliği
• Kurucu Üyeler:
– American Heart Association
– European Resuscitation Council
– Heart and Stroke Foundation of Canada
– Australian Resuscitation Council
– New Zealand Resuscitation Council
– Resuscitation Council of Southern Africa
– Consejo Latino-Americano de
Resuscitatión
Önerileri belirleme süreci
•
•
•
•
•
•
•
Önerilen kuralların tanımlanması
Kaynak toplanması
Kaynak değerlendirilmesi
Kanıtların özeti ve sınıflaması
Öneri düzeyinin belirlenmesi
Tartışma ve fikir birliğine varılması
Önerilerin üye kuruluşlar tarafından kabulü
SON AŞAMA: ÖNERİLERİN YAYINLANMASI
Gelişmeler hem umut, hem de
endişe verici !
•
Yıllardır kabul edilmiş uygulamalar artık
sistematik olarak sorgulanıyor ve alışkanlıklar
yerini kanıtlara bırakıyor
• Ancak değerlendirilecek kanıt çok az !
• Mekonyumla boyalı bebek, hipotermiyi
önleme, nabız oksimetre izlemi ve % 100
oksijen kullanımı dışında canlandırma
uygulamaları ile ilgili yeterli güce sahip
araştırma yok !
•
•
Yıllardır doğru bilinip uygulananlar yanlışmış!
Sıra hangi doğru bildiğimiz yanlışlarda?
NRP 2000
NRP 2006
DOĞUM
DOĞUM
Evet
Evet
•Term mi?
•Amniyotik sıvı temiz mi?
•Soluyor/Ağlıyor mu?
•Kas tonusu iyi mi?
•Pembe mi?
Olağan bakım
•Isıt
•Hava yolunu temizle
•Kurula
Hayır
Hayır
30 sn
•Isıt
•Pozisyon ver, hava
yolunu aç*(gerekirse)
•Kurula, uyar, tekrar
pozisyon ver
•Oksijen ver (gerekirse)
A
Soluyor,
KAH>100,
pembe
Solunum, kalp hızı ve
rengi değerlendir
•Isıt
•Pozisyon ver, hava
yolunu aç*(gerekirse)
•Kurula, uyar, tekrar
pozisyon ver
Soluyor,
KAH>100,
pembe
Gözlemleyici bakım
Solunum, kalp hızı ve
rengi değerlendir
Destekleyici bakım
Apnede /
KAH<100
Apnede /
KAH<100
Etkin ventilasyon,
KAH>100, pembe
Pozitif basınçlı ventilasyon*
KAH< 60
Olağan bakım
•Isıt
•Gerekirse hava yolunu temizle
•Kurula
•Rengi değerlendir
•Term mi?
•Amniyotik sıvı temiz mi?
•Soluyor/Ağlıyor mu?
•Kas tonusu iyi mi?
30 sn
Soluyor, KAH>100,
ancak siyanotik
Ek oksijen ver
İnatçı
siyanoz
Yoğun bakım
B
KAH> 60
Pozitif basınçlı ventilasyon*
KAH< 60
•Pozitif basınçlı ventilasyon*
•Göğüs kompresyonu
30 sn
Pembe
C
Etkin ventilasyon,
KAH>100, pembe
Yoğun bakım
KAH> 60
•Pozitif basınçlı ventilasyon*
•Göğüs kompresyonu
KAH< 60
KAH< 60
Adrenalin *
*Endotrakeal entibasyon değişik
aşamalarda düşünülebilir
D
Adrenalin ve/veya volüm*
*Endotrakeal entibasyon değişik
aşamalarda düşünülebilir
NE İDİ, NE OLDU ?
4.baskı, 2000
5.baskı, 2006
6. baskı, 2011
Türkiye penceresinden…
• Kitap çevirisi yapılıyor…
• Uyarlama (ilk uyarlama:27-28 Aralık 2010Konya)
• Ders sunularının hazırlanması
• Ders anlatım rehberinin hazırlanması
• Diğer kurs materyallerinin hazırlanması
• Eğitimci rehberinin hazırlanması
• Eğitimci güncellemeleri
• Yeni materyalle kursların başlatılması
• Ocak-Şubat 2012
Kord klemplemesi
NRP 2005: Öneri yok
Doğum
NRP 2010: Resusitasyon gerektirmeyen
bebeklerde en az 1 dk. geciktirilmeli
Tekrar değerlendir
Amniyon sıvısı
NRP 2005: Amnion sıvısı temiz mi?
NRP 2010: Amnion sıvısının resüstasyon
gereksinimi değerlendirilmesinde önemi yok
TERMOREGÜLASYON
NRP 2005: ÇDDA bebeklerde kurulama ve
polietilen poşete sarma-streçleme önerilir
sssssssssss
(KD-A)
NRP 2010:
?!
Yeni kanıtlar: 28 haftanın altındaki
bebeklerde doğum odasının önceden 26
dereceye kadar ısıtılması ve kurulanmadan
ısıtıcı örtülerle sarılması (KD-A),
Kombine yöntemlerle hipertermi olabilir
ASPİRASYON
Yenidoğan Canlandırma Programı 2-48
Kanıtsız öneriler: Anneyle
cilt-cilde temas,
NRP 2005: Gerekirse
sekresyonların
aspire
edilmesi
önceden ısıtılmış örtü
NRP 2010:
MEKONYUM
VARLIĞINDA
Rutin oro-nazofaringeal
aspirasyon
yapılmamalı
NRP 2005:
Deprese bebekte trakeal
aspirasyon
Aspirasyon;
NRP 2010:
1.aspirasyonun
Spontan solunumda
belirginriskini
obstrüksiyon
Trakeal
MAS ve mortalite
düşünülüyorsa
azalttığına
dait kanıt yok veya
2. PPV uygulanacaksa
yapılmalıdır
Eğer entübasyon
uzar veya başarısız
olursa özellikle
bradikardi varlığında entübasyon girişimi
sonlandırılıp balon-maske ventilasyonu uygulanmalı
ndirme
DEĞERLENDİRME
NRP 2005:
Solunum , Kalp hızı ve Renk
NRP 2010:
Solunum ve kalp hızı
Renk değerlendirmesi yok
! Prekordiyumun oskültasyonu
kalp hızının değerlendirilmesinde
primer yöntemdir
ALTIN DAKİKA !
+
%21
O2 KONSANTRASYONU
O2 KONSANTRASYONU
SATÜRASYON
İZLEMİ
+
%40
%90-100
NRP 2005:
! Term
bebeklerde
odaİZLEMİ
havası ile resüsitasyona
NABIZ
OKSİMETRE
NRP
2005:
Yenidoğan Canlandırma Programı 3-13
Standart
uygulama
%100 göre
O2 mortaliteyi
başlamak%100
oksijene
azaltır (KD A)
! Probun
bebeğe
bağlandıktan
sonra
! Doğum
sonrası
hedef
SpO2 değerleri
yok (Preduktal)
%100
O2 bağlanması
yokluğundadaha
oda havası
ile başlanabilir
(90 sn)
cihaza
hızlı
sinyal
oluşumu
sağlar
!
Term
bebeklerde
%100
O2
ile
diğer
O2
konsantrasyonlarını
NRP 2010:
NRP
2010:output
kıyaslayan
RCT yok
! Kardiyak
çok düşük veya perfüzyon zayıfsa
! Nabız
oksimetre
izlemi
önerilir (KD-A)
nabız
oksimetre
çalışmayabilir
Oda
havası
veya hava-O
ile başlanıp
hedef
2 karışımı
!!Preterm
bebeklerde
resüsitasyona
O2-hava
karışımı
ile
Resusitasyon
bekleniyorsa
SpO
düzeylerini
sağlayan
oksijen
ile
izlem
2 basamakta
! !Her
resusitasyona
yanıtın
göstergesi
başlamak,
yalnızca
% 100 O2 veya
havaen
ile iyi
başlayıp
PPV uygulandıysa
hızındaki
oksijen
konsantrasyonunu
göre daha az
O2!kalp
karıştırıcı
yoksaartıştır
oda havasıtitre
ile etmeye
başlanmalı
Siyanoz sebat ediyorsa
ve
hiperoksiye neden olur
!hipoksi
Oksijen
verilmesi gerektiyse
Düşük
konsantrasyonda
oksijenle başlanan resusitasyonun
90. saniyesinde bradikardi saptanıyorsa (<60/dk), kalp
hızı doğum
düzelene
kadar %100
O2 ile
devam edilmeli
Her
salonuna
bir nabız
oksimetre
temini !!
!
İnatçı siyanoz
POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON
2005 NRP’ye ek öneri yok
VENTİLASYON GEREÇLERİ
VENTİLASYON
! En POZİTİF
uygun pikBASINÇLI
basıncı, inspiryum
zamanı ve solunum
!
sayısı
belli değil
2005 NRP’ye
ek öneri yok
! Maske ile ventilasyonda kolorimetrik CO2 ölçümü
Ventilasyon
yeterliliğinin
primer
göstergesi kalp
havayolu
obstruksiyonun
saptanmasında
faydalı
hızındaki
iyileşme
!Kendiliğinden
şişen balon
olabilir
! Kalp
hızında
iyileşme
yoksa göğüs hareketleri
!Akımla
şişen
balon
! Klinik
değerlendirmeye üstünlüğü?
!
!
değerlendirilmeli
!T !parça
canlandırıcı:
Doğum
odası resüsitasyonunda
nazal prong
ile
Amaç kısa sürede
> 100 kalp hızı sağlayacak
en düşük
PBV
uygulaması
yüz
ile
uygulamaya
göre
Hedef40-60
pik basıncı
uzunmaskesi
inspiryum
zamanı
T parça
basınçla
/dk ve
hızında
solunum
yaptırma
daha
etkiliile mekanik modellerde daha iyi sağlanmış
canlandırıcı
İnflasyon basıncı monitorize edilmeli (Başlangıç pik
Sabit
PEEP
!gereksinimi
Uygulayıcının
tecrübesine göre seçilmeli
basınç
değişkendir)
! Kompliyans değişimleri göz ardı edilmemeli
CPAP
NRP 2005:
PEEP
Pretermlerde
resüstasyon sonrası CPAP faydalı olabilir (belirsiz
NRP
2005:
kanıt)
PBV devamı durumunda PEEP faydalı olabilir (belirsiz kanıt)
NRP 2010:
NRP 2010:
nCPAP entübasyon, mekanik ventilasyon ve sürfaktan ihtiyacını
Gerekli
varsa PBV
sırasında
kullanılmalıdır
azaltır,teçhizat
pnömotoraks
oranını
artırır PEEP
(COIN)
(T parça canlandırıcı / akımla şişen balon) (RCT çalışma yok)
Spontan soluyan RDS’li preterm infantlara nCPAP veya mekanik
Kendiliğinden
şişen balonda(lokal
ancaktercihlere
opsiyonelgöre)
PEEP valvi varsa
ventilasyon uygulanabilir
ekspiryum sonu basınç sağlanabilir, ancak sabit değil
Solunum sıkıntısı olan term bebeklerde CPAP kullanımına ilişkin
kanıt yok
ETT YERLEŞİMİ DOĞRULAMASI
! Bradikardinin düzelmesi (en iyi indikatör)
! Exhale CO2 ölçümü ETT yerinin doğru
belirlenmesinde
önerilen bir metottur
ENDOTRAKEAL
ENTÜBASYON
! Yetersiz
pulmoner kan akımı varlığında
! Trakeal
mekonyum aspirasyonu
yanlış negatif sonuç verebilir
! Maske
ile solunum etkisiz veya uzamış
! Tüpte
buharlaşma, göğüs hareketleri,
bilateral
solunumgereksinimi
seslerinin eşitliği
! Göğüs
kompresyonu
sistematik olarak değerlendirilmemiştir
! Konjenital Diafram Hernisi, ELBW gibi
özel durumlar
! Adrenalin verme gereksinimi çıkarılmış!
Detektör
ET tüp bağlantısı
Solunum
cihazı
bağlantısı
LARİNGEAL MASKE
NRP 2005’e ek öneri yok
! >2000 gram veya > 34 hafta
! Balon maske ventilasyon yetersiz ve
trakeal entübasyon başarısızsa
Konnektör
Gastrik tüp
İnflasyon
balonu
Gastrik tüp
çıkışı
Yenidoğan Canlandırma
GÖĞÜS KOMPRESYONU
Başparmak tekniği ile daha yüksek pik sistolik
basınç ve koroner perfüzyon basıncı sağlandığı
için tercih edilmelidir
İki parmak tekniği
İki parmak tekniği ise ancak umblikal kateter
takılma gibi durumlarda tercih edilebilir
Kompresyon/Ventilasyon oranı 3:1
Eğer arrest kardiyak orijinli ise daha
yüksek kompresyon/ ventilasyon oranları
kullanılabilir (15/2)
İLAÇLAR
VOLÜM EKSPANSİYONU
Naloxone, vazopressör ve bikarbonat:
2005 NRP’ye ek öneri yok
Doğum odası resüstasyonunda yeri yoktur
! Kan kaybı şüphesi var (solukluk, zayıf nabız,
Adrenalin:
kötü perfüzyon) ve kalp hızı diğer
basamaklara yanıt vermediyse
İV. 0,01-0,03 mg/kg
! ET
SF veya kan ile, 10 cc/kg
yol ancak İV yol ararken düşünülebilir (0,05mg/kg) dikkat
! 0,1
Pretermlerde
ET adrenalinin etkinliğine ve güvenilirliğine dair
kanıt yoktur
CANLANDIRMANIN SONLANDIRILMASI
< 23 hafta veya < 400 gram, anensefali, trizomi 13
TERAPÖTİK
HİPOTERMİ
gibi yaşamla bağdaşmayan
ve çok yüksek
morbidite ile seyreden durumlarda resüsitasyon
NRP
endike2005:
değildir
Hipoterminin
önerecek
Yüksek survivalrutin
oranı kullanımını
ve kabul edilebilir
mortalite
kanıtlar yetersiz
durumlarında
resüsitasyon endikedir (ör. 25 hafta
Canlandırma sonrası
ve pek çok konjenital malformasyon)
NRP 2010:
Belirsiz yaşam oranı olan, morbiditesi yüksek
Yayınlanmış
çalışma
protokollerine
seyredebilecekklinik
durumlarda
ailenin
de karara
uygun
olarak ÖNERİLİR
katılması
! ≥ 36
hafta kalp atımının alınamaması
10 dakika
süreyle
durumunda
! İlk 6 resüsitasyon
saat içinde sonlandırılır, bazı
durumlarda bu süre uzatılabilir
! 72 saat süreyle
! En az 4 saatte yeniden ısınma
Özetle
2010
NRP’deki
yenilikler
ÖzetNRP
yenilikler
☻Canlandırma gerektirmeyen bebeklerde kord klemplenmesi en az
1 dk geciktirilmeli
☻Amniyon sıvısında mekonyum varlığı canlandırma gereksinimini
belirlemede etkisiz
☻Başlangıç değerlendirmesinde yalnızca kalp hızı ve solunum
değerlendirilmeli, renk güvenilir değil
☻Term bebeklerde canlandırmaya %100 oksijen yerine oda havası
ile başlanmalı
☻02 desteği blender ile ve nabız oksimetri izlemine göre sağlanmalı
☻Mekonyum boyalı deprese bebekte entübasyon gecikecekse
maske ile PBV’a başlanmalı
☻Arrest kardiyak orijinli ise göğüs kompresyonu ile ventilasyon
oranı arttırılmalı (15:2)
☻Terapötik hipotermi term ve terme yakın, orta-ağır HIE
geliştirecek bebeklerde düşünülmeli
☻10 dk süresince kalp atımı gözlenmediğinde canlandırma
sonlandırılır, ancak bazı faktörler bu süreyi uzatabilir
Özetle
2010
NRP’dekiarttırılanlar
yenilikler
ÖzetNRP
vurgusu
☻Termoregülasyon (28 hafta altı)
☻Aspirasyon
☻Umblikal nabız / kardiyak oskültasyon
☻PBV’da PEEP, NCPAP, pik basınç izlemi
☻ETCO2 izlemi, laringeal maske
☻Adrenalin ve volüm dışı ilaç kullanımı
☻Endotrakeal adrenalin kullanımı
Özetle
2010 NRP’deki
yenilikler
Gelecekten
beklentiler…
☻Kalp hızı < 100/dk olan her bebek
PBV gerektirir mi?
☻Kalp hızında ne kadar artış yeterli?
☻Apgar skoru yenilenmeli mi?
-Renk?
-Nazal aspirasyona yanıt?
TEŞEKKÜRLER