Transcript Slayt Başlığı Yok

Kan transfüzyonları ve HIV
Bulaş – Güncel tedavi
Prof. Dr. Volkan Korten
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hast. ve Klin. Mikrobiyoloji AD
HIV/AIDS VAKALARI
(1 Ekim 1985-30 Haziran 2007)
2073 HIV, 638 AIDS vakası, Toplam 2711
Altan P, 2007
MUHTEMEL GEÇiŞ YOLUNA GÖRE HIV/AIDS VAKALARI
(1 Ekim 1985-30 Haziran 2007 n:2404)
n:5, n:10 hemofili
Altan P, 2007
Uygun viral antikor ve antijen (P24)
taramasına rağmen
• Kan, donörden infeksiyonun çok erken
dönemlerinde “seronegatif pencere periyodu”
toplanırsa HIV bulaşı mümkün
• Bu nedenle bazı ülkelerde havuzlanmış
kanlara “nükleik asid amplifikasyon testleri”
uygulanıyor. NAT ile pencere 16 g → 10 g
• NAT sonrası bulaş: HIV (1:1.4 milyon)
HCV 1.2 m, HBV 150 bin
TRENDS in Molecular Medicine 2002;8:355-8
Avrupa Birliği - ABD
• Sadece serolojik testlerle bulaş
– 1:1.3 milyon, NAT ile 1: 2-4 milyon
– NAT’ın maliyet-yarar oranı çok düşük
– Yanlış kan transfüzyonları ve immunolojik
yan etkileri önlemek çok daha önemli
Transfusion Clinique et Biologique
2003;10:1–5.
HIV’in yoğun görüldüğü ülkeler
• Nijerya (erişkin ~ % 5)
– Kan bankalarından rastgele serolojik taramada
negatif çıkmış 500 kan
• Antijen (+): 6 (%1.2) = WB: 4 şüpheli, PCR (+): 3
• Epideminin yoğun görüldüğü Afrika
ülkelerinde transfüzyonla bulaş önemli bir
sorun
Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene (2008) 102, 284—287
Antiretroviral ilaçlar etki mekanizması
PI
buraya etkili
Protease
NNRTI
Buraya etkili
Viral
assembly
Translation
Protein
cleavage
RNA and reverse
transcription
Transcription
Injection
of capsid
contents
RNA DNA
Provirus
(circular
structure)
Integrase
Maturation
Integration of Provirus
DNA into Host DNA
HIV particle
Binding
Completed
HIV particle
Adapted from HIV/AIDS Handbook. 4th ed. Boston: Total Learning Concepts, 1999; Ritchie DJ. In: Powderly WG, ed. Manual of
HIV Therapeutics. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:33-41.
Antiretroviral ilaçlar - 2007
NRTI
•
•
•
•
•
•
•
Abacavir
Didanosine
Emtricitabine
Lamivudine
Stavudine
Tenofovir
Zidovudine
PI
ABC
DDI
FTC
3TC
D4T
TDF
ZDV
NNRTI
•
•
•
Delavirdine
Efavirenz
Nevirapine
DLV
EFV
NVP
Fusion Inhibitor
•
Enfuvirtide
22 molekül
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Amprenavir
Atazanavir
Darunavir
Fosamprenavir
Indinavir
Lopinavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir
– hard gel
– tablet
Tipranavir
APV
ATV
DRV
FPV
IDV
LPV
NFV
RTV
SQV
HGC
INV
TPV
CCR5 Coreceptor Antagonist
T-20
•
Maraviroc
MVC
Integrase Inhibitor
•
Raltegravir
RAL
Geliştirilmekte olan yeni
antiretroviraller: Varolan ilaç
sınıfları
Mature
virus
Entry inhibitors
TNX-355
CCR5 inhibitors
CXCR4 inhibitors
MK-0518
GS-9137
Integrase
inhibitors
Reverse
transcriptase
inhibitors
Protease
inhibitors
Maturatio
PA-457
Yeni antiretrovirallerin piyasaya
verilme tahminleri
CXCR4
inhibitors
Entry inhibitors
(anti-gp120, CCR5)
GS-9137
Maraviroc
MK-0518
2006
2007
Etravirine
(TMC125)
Vicriviroc
Maturation inhibitors
TNX-355
Integrase inhibitors
Bevirimat
(PA-457)
2008
2009
2010
TMC278
PIs
Brecanavir
NNRTI
Apricitabine
NRTI
TEDAVİ HEDEFLERİ
Etkinlik
– Maksimal ve uzun süreli viral yük baskılanması
– Tedaviye uyum çok önemli
Tolerabilite
– Günlük aktivitelere olan etkiyi minimale indirmek
– Tedaviye uyumu, böylece etkinliği etkileyebilir
Emniyet
– Zarar verme: emin bir tedavi rejimi sağla
Kurtarma rejimine olanak sağla
– İlerideki tedavi seçeneklerine olanak sağla
Başlangıç tedavisi: NNRTI’ler
Avantajlar
Dezavantajlar
• PI-temelli rejimlere göre
daha az yağ dağılımı ve
dislipidemi problemi
• Gelecekte PI seçeneği
korunur
• Tek mutasyonla - direnç
• NNRTI’ler arası çapraz
direnç
• Raş; hepatotoksisite
• Potansiyel ilaç
etkileşimleri (CYP450)
Başlangıç tedavisi: PI’leri
Avantajlar
Dezavantajlar
• En uzun prospektif bilgi
• Gelecekte NNRTI
seçeneği korunur
• Metabolik komplikasyonlar
(yağ dağılımı, dislipidemi,
insulin rezistansı)
• Daha fazla potansiyel ilaç
etkileşimleri (CYP450),
özellikle ritonavir ile
NRTI’ler: advers etkiler
• Tüm NRTI’ler:
– Laktik asidoz ve KC yağlanması (stavudine ile
daha yüksek)
– Lipodistrofi (stavudine ile daha yüksek)
Antiretroviral ilaçların gelişim çizelgesi
Combivir 00
Truvada 08
94
99
DLV 02 ?
98 NVP
97
ddC
TDF
ABC
95
d4T 97
ZDV
ddI
EFV 06-07
FTC
3TC
’87 ’88 ’89 ’90 ’91 ’92 ’93 ’94 ’95 ’96 ’97 ’98 ’99 ’00 ’01 ’02 ’03’04 ’05’06’07
NRTI
NNRTI
PI
Entry
inhibitor
SQR
NFV
97 RTV
98
IDV
LPV/r
01
APV
ATV
FPV
T-20
DRV
TPV
MVC
Daha önce tedavi almamış hastalarda
başlangıç tedavisi: Rejimi seçmek
• Göz önüne alınması gereken faktörler:
– Ko-morbidite (KC, psikiyatrik, kardiyovasküler hastalık,
tüberküloz, gebelik)
– Uyum potansiyeli
– Doz uygunluğu (hap sayısı, doz aralığı)
– Potansiyel yan etkiler
– Potansiyel ilaç etkileşimleri
– Gebe kalma riski
– Direnç testi sonuçları
– Cins ve CD4 sayısı, eğer nevirapine düşünülüyorsa
Kronik infeksiyonda tedavi başlama
endikasyonları
Klinik kategori
CD4+ T
hücre sayısı
Semptomatik
(AIDS, şiddetli
semptomlar),
gebeler, HIVAN,
HepB ko-inf.
Herhangi bir
değer
Plasma
HIV RNA
Öneriler
Herhangi bir Tedavi et
değer
Asemptomatik,
AIDS
<200 hücre /µL Herhangi bir Tedavi et
değer
Asemptomatik
>200 hücre/µL, Herhangi bir Tedavi et
fakat <350
değer
hücre/µL
1/08
Kronik infeksiyonda tedavi başlama
endikasyonları
Klinik
kategori
Asemptomatik
CD4+ T
hücre
sayısı
Öneriler
>350 hücre/µL Optimal başlama zamanı belli değil. Hasta
senaryoları ve komorbiditeler göz önüne
alınmalı
≥100,000 kopye/mL
Yılda > 120 hücre CD4 düşüşü
Efektif tedavisi olmayan durumlar (demans,
PMLE, cryptosporidiosis vs)
1/08
CD4+ hücre sayısına göre HAART başlangıcında kümülatif
AIDS/ölüm olasılığı : ART Cohort Collaboration.
Sterne J, CROI 2006; Abstract 525.
Yıllar içinde CD4 artışı –
Johns Hopkins HIV Clinical Cohort
Moore RD, CID 2007; 44:441–6
CASCADE: En düşük düzeydeki CD4+ hücre
sayısı - AIDS ve AIDS-dışı olayları belirler
 CASCADE Collaboration cohort: N = 9858
– En son ve en düşük CD4+ hücre sayısı
– < 350 hücre/mm3 altında geçirilen zaman
AIDS-Related Death
Non-AIDS–Related Death
Nadir CD4+ cell count
200-349 vs ≥ 350
50-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
200-349 vs ≥ 350
50-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
0.01
1.00
100.00
0.01
Liver Disease Death
100.00
Non-AIDS Cancer Death
200-349 vs ≥ 350
50-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
0.01
1.00
200-349 vs ≥ 350
50-199 vs ≥ 350
< 50 vs ≥ 350
1.00
100.00
0.01
1.00
100.00
Marin B, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB019.
HAART etkinliği: > 65% cevap alınan
çalışmalar (VL < 50 48.haftada)
COMBINE (NVP + ZDV/3TC)
2NN (NVP BID + d4T + 3TC)
ZODIAC (EFV + ABC QD + 3TC)
M98-863 (LPV/RTV + d4T + 3TC)
ZODIAC (EFV + ABC + 3TC)
CNA30024 (EFV + ZDV + 3TC)
2NN (NVP QD + d4T + 3TC)
2NN (EFV + d4T + 3TC)
CNA30024 (EFV + ABC + 3TC)
M02-418 (LPV/RTV + FTC + TDF QD)
FTC301 (EFV + FTC + ddI QD)
DMP266-043 (EFV + D4T + 3TC)
CLASS (EFV + ABC + 3TC)
ANRS 12-04 (EFV + ddI + 3TC)
M97-720 (LPV/RTV + d4T + 3TC)
Dart 1 (EFV + ddI EC + 3TC)
GS903 (EFV + d4T + 3TC)
GS903 (EFV + TDF + 3TC)
ANRS 091 (EFV + ddI + FTC)
30
Bartlett JA, et al. AIDS. 2006;20:2051-2064.
NNRTI
Boosted PI
40
50
60
70
80
90
100
Percentage With HIV-1 RNA < 50 copies/mL at Week 48
ARV-ilaç almamış hastalarda önerilen
başlangıç rejimleri – 2008 DHHS, 2007 EACS
Akut veya yakın (< 6 ay)
HIV infeksiyonunun tedavisi
• Tedavi opsiyonel (uzun süreli virolojik,
immunolojik ve klinik fayda bilinmiyor)
• Teorik olarak
–
–
–
–
–
–
akut hastalığın şiddetini azaltır,
tam tahrip olmadan immun sistemi korur,
viral mutasyonu azaltır,
başlangıç viral platoyu değiştirir,
GI lenfoid doku kaybını önler,
bulaş riskini azaltır.
• Başlangıç direnç testi yapılmalı, yapılamıyor
veya gecikecekse PI-temelli rejim
EACS – temas sonrası profilaksi
• TDF/FTC (Truvada)
(alternatif: ZDV/3TC - Combivir)
+
• LPV/r günde 2 kez
• 4 hf