Transcript INTRODUCCION

HEMOSTASIA SECUNDARIA
HEMOSTASIA
• Evitar
pérdida
extravasación
de
sangre
• Elementos que inhiben el
procoagulante o trombogénico
por
efecto
• Equilibrio
en
personas
homeostáticamente normales
HEMOSTASIA
Integridad de:
1 Sistema vascular
Espasmo vascular
2. Plaquetas
Tapón plaquetario
3. F de la coagulación
Formación -estabilización
4. Factores de la fibrinolisis
Restaura circulación
HEMOSTASIA
Compuesta por tres sistemas
• Hemostasia primaria: Vasos y plaquetas
• Hemostasia
coagulación
secundaria:
Factores
• Fibrinolisis e inhibidores naturales
de
1.Hemostasia primaria
TAPÓN PLAQUETARIO:
FvW
ACTIVACION
GpIIbIIIa
GpIb
ADHESION
AGREGACION
2. HEMOSTASIA SECUNDARIA
COMPUESTO POR PROTEASAS SERICAS Y SUS COFACTORES.
F XII
HAGEMAN
F XI
ANTECEDENTE TROMBOPLASTÍNICO DEL PLASMA.
F X
STUAR- POWER
F IX
FACTOR DE CRITSMAS
F VIII
ANTIHEMOFÍLICO A
F VII
PROCONVERTINA
FV
FACTOR LÁBIL
F II
PROTROMBINA
FI
FIBRINÓGENO
PRECALICREINAS Y QUININÓGENOS DE ALTO PESO MOLECULAR
F XIII
ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA
Sistema de la coagulación
Grupos según propiedades
Grupo de la
protrombina o
dependientes de la
vitamina k
Grupo del
fibrinógeno
I
V
II
VIII
VII
XIII
IX
X
(Proteínas
Proteina C
anticoagulantes)
Proteina S
Grupo de
Contacto
XII
XI
Precalicreina
Cininógeno de
alto peso
molécular.
TTPA
T DE P
Deficiencia
Deficiencia
o
Inhibidores
F. VII
F. X
H
E
P
A
R
I
N
A
F. V
F. II
F. I
o
Inhibidores
A.
F. XII
ORAL
F. XI
F. IX
F. VIII
3. SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Activadores
Plasminógeno
• Intrínsecos
F XII-Calicreínas
• Extrínsecos
AtP-urocinasa
• Exógenos
Espreptoquinasa
Inhibidores
PAI - 1
PAI - 2
Plasmina
2-Antiplasmina
2-Macroglobulina
Fibrina
PDFna/Fgno
MECANISMO HEMOSTÁTICO
• 1. INICIACIÓN O ACTIVACIÓN
Diferentes activadores: Intrínsecos o extrínsecos
• 2. AMPLIFICACIÓN:
Formación de trombina por diferentes vías
• 3. REGULACIÓN O MODULACIÓN:
Inhibidores naturales y fibrinolisis
CASCADA DE LA COAGULACIÓN - FACTORES
Vía intrínseca
XII
Vía extrínseca
XIIa
FACTOR TISULAR
XIa
XI
VIIa
VIII
IXa
IX
Ca+2
FL VIIIa
Ca+2
COMPLEJO
PROTROMBINASA
Xa
X
FL
Va
Ca+2
V
IIa
II
I
XIII
Ia
XIIIa
COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA
INHIBICIÓN O REGULACION DE LA
HEMOSTASIA
1.
INHIBIDORES NATURALES:
•
•
•
ANTITROMBINA
PROTEINA C
PROTEÍNA S
2. MECANISMO FIBRINOLÍTICO
INHIBICIÓN DE LA COAGULACIÓN
Vía intrínseca
XII
Vía extrínseca
XIIa
XIa
XI
FACTOR TISULAR
VIIa
VIII
IXa
IX
FL
Va
Ca+2
AT III
NH 2
PS
TM
IIa
IIa
PCA
PC
COOH
COMPLEJO
PROTROMBINASA
Xa
X
SISTEMA
DE LA PC
TFPI
Ca+2
FL VIIIa
Ca+2
V
IIa
II
I
XIII
Ia
XIIIa
COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA
FIBRINOLISIS
La fibrinólisis es la disolución del coágulo sanguíneo
debido a la acción de la PLASMINA, un enzima
proteolítica del plasma.
La plasmina se encuentra circulando en forma de
precursor inactivo: PLASMINOGENO
La fibrinolisis es activada al mismo tiempo que la
coagulación. Ambas ocurren en un equilibrio
fisiológico.
FIBRINOLISIS
Vía intrínseca
Vía extrínseca
Complejo
protrombinasa
Xa
FL
Va
Ca+2
V
IIa
II
I
XIII
Ia
XIIIa
COÁGULO ESTABLE DE FIBRINA
PDF
Plasminógeno
Plasmina
MODULACION 2
PLASMINA
PAI-1
FXIIIa
TAFI
FIBRINA
At
UK
 2 AP
LISIS
PLASMINOGENO
DIMERO D
ANAMNESIS- HEMORRAGIA
Localización de la hemorragia:
Local
causa local
Generalizada
proceso sistémico
Enfermedades que inciden sobre la hemostasia
Trombocitopenia - Trombopatía
Trastornos hepáticos - Deficiencia genética de
factores – Def de Vit K
Mutaciones - inhibidores
Uremia – LES - Enf de base
ANAMNESIS
Historia de hemorragia o hematomas
Aparición reciente
Aparición en la infancia
Tratamiento con fármacos
Historia familiar
adquirido
congénito
EXAMEN FÍSICO- ALTERACION EN LA
HEMOSTASIA PRIMARIA
Lesiones hemorrágicas en piel
Petequias
Púrpura – Hematomas en sitios de punción
Equímosis y Hematomas
Lesiones hemorrágicas en mucosas
Epistaxis
Gingivorragias
Hematuria
Hemoptisis
Melenas y rectorragias
EXAMEN FÍSICO-ALTERACIÓN EN LA
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Hemorragias articulares y musculares
Son CASI siempre afectadas
Indicativas de coagulopatía severa
Hematomas grandes y solitarios
Hemorragias quirúrgicas y traumáticas
Hemorragias postparto y en el puerperio
PRUEBAS DE LABORATORIO
Hemostasia primaria:
Recuento de plaquetas
Manual, automático
Pseudotrombocitopenia
Morfología plaquetaria
Fragilidad capilar
Tiempo de sangría
Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno, epinefrina y
ristocetina
RECUENTO DE PLAQUETAS
> 50.000 no manifestaciones hemorrágicas
Manual, automático
Pseudotrombocitopenia
Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia
Revisar morfología y volumen plaquetario
Etiología:
Aumento de destrucción
Disminución de producción
Plaquetas disminuidas
Examen extendido de sangre periférica
Trombocitopenia
Pseudo-trombocitopenia
Muestra inadecuada
Aglutinación por EDTA
Aglutinación por frío
Plaquetas gigantes
Satelitismo plaquetario
Con anomalías morfológicas
plaquetarias
Sin anomalías morfológicas
plaquetarias
Trombopatía
Síndrome Bernard-Soulier
Síndrome Plaqueta gris
Estudio médula ósea
Normal
Anormal
Aumento destrucción
No inmune
CID
PTT
Vasculitis
Otras
Déficit producción
por causas diversas
Inmune
Inducida
por fármacos
Isoinmune
Neonatal
Postransfusión
Autoinmune
PTI
Secundaria
TIEMPO DE SANGRIA
Correcta estandarización y entrenamiento
Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000
Puede encontrarse alargado por:
EvW
Fármacos ( ASA)
Trombopatías (EvW, TG. BS. EPP)
Trombocitopenias o trombocitosis
Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías
ALARGAMIENTO TIEMPO DE SANGRÍA
INGESTA DE FÁRMACOS
SÍ
NO
DESCARTAR ENFERMEDAD ASOCIADA
(RENAL, HEPÁTICA, SÍND. MIELOPROLIFERATIVO, OTRAS)
SUPRESIÓN
DEL FÁRMACO
AUSENTE
PRESENTE
TESTS DIAGNÓSTICOS EVW
TROMBOPATÍA
SECUNDARIA
REPETIR TS
NORMAL
ANORMAL
POSITIVOS
NEGATIVOS
DESCARTAR ALTERACIÓN
TROMBOPATÍA CONGÉNITA
EVW
REALIZAR ESTUDIOS
ESPECÍFICOS
DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DE LABORATORIO - FACTORES
Coagulación :
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de reptilasa
Dosificación de factores
Pruebas de laboratorio
Tiempo de protrombina (TP) :
Ca2+
Tromboplastina
Plasma
Normal
Mide FVII y los comunes: FX, FV, FII y
Fibrinógeno
t
Cascada de la coagulación
Vía intrínseca
XII
Vía extrínseca
XIIa
XIa
XI
FACTOR TISULAR
IXa
IX
VIII
Ca+2
FL VIIIa
Ca+2
X
VIIa
Xa
FL
Va
Ca+2
Complejo
protrombinasa
V
IIa
II
XIII
TP:
Ia
Alargado en:
I
XIIIa
Tto con Anticoagulantes orales
Coágulo estable de fibrina
Inhibidor frente FVII
Pruebas de laboratorio
Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) :
FL
Plasma
Normal
Ca2+
t
FL, Ca2+
PCA
Mide FXII, FXI, FIX, FVIII y los comunes FX, FV, FII y
Fibrinógeno
tPCA
Cascada de la coagulación
Vía intrínseca
XII
Vía extrínseca
XIIa
XIa
XI
FACTOR TISULAR
IXa
IX
VIIa
VIII
Ca+2
FL VIIIa
Ca+2
X
Xa
Complejo
protrombinasa
FL
TTPA:
Va
V
Ca+2
Alargado en:
IIa
II
Hemofilia A y B
Tto con Heparina
Ia
I
Inhibidor frente FVIII, IX, XI
XIII
XIIIa
Coágulo estable de fibrina