Transcript Hemorragia. Hemostasia. Transfusión

Hemostasia, hemorragia y
transfusión
Hemorragia
Salida de sangre del sistema vascular por solución
de continuidad.
Hemostasia
Cese de la hemorragia
Fisiológica
Quirúrgica
Hemostasia
Componentes
• Pared vascular
• Células sanguíneas (plaquetas)
• Sistema de la coagulación
• Sistema fibrinolítico
Hemostasia
Pared vascular
• Espasmo vascular (vasoconstricción)
• Endotelio intacto
• Fluidez sanguínea (carga -)
• Células endoteliales
Hemostasia
Células endoteliales
• Efectos pro y anti-coagulantes
• Sintetizan:
•
•
•
•
•
•
•
•
Prostaciclina (vasodilatador y antiagreg. plaq.)
Trombomodulina (inactiva trombina)
Activador de plasminógeno tisular
Factor Von Willebrand
Inhibidor de activador de plasminógeno
Óxido nítrico (vasodilat., antiagreg. plaq.)
Tromboplastina (pro.coagulante)
Factor activador de plaquetas
Hemostasia
Células endoteliales
Hemostasia
Sistema de la coagulación
• Conversión de protrombina en trombina
• Conversión de fibrinógeno en fibrina
• Organización fibrosa del coágulo
Hemostasia
Factores de la coagulación
Hemostasia
Sistema fibrinolítico
Fibrinolisis: disolución del coágulo
Prekalicreína
Plasminógeno
XIIa
Kalicreína
Activadores
(uroquinasa, tisularPA)
Plasmina
interfiere
Adhesión plaquetaria
Fibrina
Productos solubles
PDF, dímero D, fragmento E
Hemostasia
Sistema fibrinolítico
Hemostasia
Sistema fibrinolítico
Inhibidor activador
plasminógeno
PAI-1
libera
Célula endotelial
inhibe
Libera en stress, daño
tPA
Eficaz si hay fibrina
estimula
Activador tisular
plasminógeno
Proteína C
Hemostasia
Anticoagulantes naturales
Antitrombina III
Impide activación firinógeno, F. V, VIII
Inhibe agregación plaquetas
Proteína C
Activada por trombina + trombumodulina
en superficie cel endotelial
Inactiva F. V, VII
Hemostasia
Plaquetas
Hemostasia
Plaquetas
F. vW
Lesión endotelial (colágeno)
Desgranulacíón
plaquetaria
Adhesión plaquetaria
(Integrinas, adhesinas)
Tromboxano A2
Tapón plaquetario
(agregación)
Trombina
ADP
Fibrinógeno
FP4
Ca
Serotonina
Hemostasia
Plaquetas
Fosofolípidos de membrana
plaquetaria
Inhibic.
estimul.
AMPc
Fosofolipasa A2
Trombina
Colágeno
ADP
Acido araquidónico
Inhibic.
Aspirina
Tromboxano A2
(vasoconstricción y agregación plaquetaria)
Hemostasia
Medición
• Plaquetas
• Contaje
•
•
•
•
Necesario, pero no suficiente
> 80.000 no hemorragia
< 20.000 hemorragia espontánea
< 10.000 riesgo vital
• Tiempo de hemorragia
• Funcional
• Utilidad real controvertida
• Test de agregación (% plaquetas funcionales)
Hemostasia
Medición
• Factores de coagulación
• Tiempo de protrombina
• Vía extrínseca
• V, VII, X, II, I
• PTT
• Vía intrínseca
• V, VIII, IX, X, XI, XII, II, I
• Fibrinógeno, PDF, dímero D
• INR
Hemostasia
Anticoagulación
• Factores dependientes de vitamina K
• II, VII, IX, X
• Sintrom® y dicumarínicos: bloquea síntesis de
factores dep. Vit K
• Vitamina K o FFP
• Heparina: bloquea activación factor X
• Sulfato de protamina
Hemostasia
Estados de hipercoagulabilidad
Riesgo de
tromboembolismo
Hemostasia
Trastornos plaquetarios
• Cualitativos
• Adhesión
• Agregación
• Secreción
• Cuantitativos
• Aumento destrucción
• Disminución producción
• Hereditarios
• Adquiridos (más frecuentes)
Alteraciones plaquetarias
Adquiridas cualitativas
•
•
•
•
•
Antiinflamatorios
Antibióticos: cefalosporinas,...
Insuficiencia renal y hepática
Alcohol
Alteraciones mieloproliferativas
Alteraciones plaquetarias
• Trombocitopenia
• PTI, CID
• Secundarios: infecciones, tóxicos, neoplasias
• Trombocitopatías
• Congénitas: tromboastenia de Glanzmann
• Adquiridas: antiagregantes
Hemostasia
Defectos de factores de coagulación
• Hereditarios
• 1:10.000
• Hemofilias:
• A: F. VIII
• B: F. IX
• Von Willebrand
• Déficits F. I, II, V, VII, XI, XII, XIII
• Clínica: hemorragias espontáneas o nada anormal
• Riesgo quirúrgico en casos ignorados
Hemostasia
Defectos de factores de coagulación
• Adquiridos
•
•
•
•
•
CDI
Insuficiencia hepática
Déficit vitamina K (ictericia obstructiva)
Anticoagulación
Hipotermia
Hemorragia
Tipos
• Local
• Lesión de vasos (rexis)
• Diéresis (agente traumático)
• Diabrosis (proceso patológico)
• Medidas mecánicas
• Difusa (diátesis hemorrágica)
• Disfunción plaquetaria
• Presión directa
• Defectos de coagulación
• Presión local ineficaz
Hemorragia
Clasificación (lugar)
• Externa
• Interna
• Cavitaria
• Exteriorizable (externa indirecta)
•
•
•
•
•
•
Digestiva: hematemesis, melenas, rectorragia, hematoquecia
Hemopstisis
Hematuria
Otorragia
Epistaxis
Metrorragia
• No exteriorizable
•
•
•
•
Hemotórax
Hemoperitoneo
Hemopericardio
Hemartros
• Intersticial: hematoma, equímosis, petequias
• Intraparenquimatosa
Equímosis
Hematoma
Hemorragia
Hemorragia
Clasificación
• Tiempo en que se produce
•
•
•
•
•
Primitiva
Secundaria
Aguda
Crónica
Recidivante
• Origen
• Arterial
• Venosa
• Capilar (en sábana)
Hemorragia
Evaluación inicial
• Factores determinantes
• Cantidad
• Rapidez
• Edad y sexo
• Grado de gravedad
•
•
•
•
Leve: 10%, 500 cc
Grave: 10-30%, 500-1500 cc
Muy grave: 30-60%, 1500-3000 cc
Mortal: > 60%, > 3000 cc
Hemorragia
Fisiopatología
• Cambios hemodinámicos
• Disminución presión venosa central y retorno venoso
• Aumento frecuencia cardiaca
• Vasoconstricción generalizada (catecolaminas)
• Compensación de la volemia
• Con sangre de órganos de reserva (bazo, piel,...)
• Deprivando de sangre a órganos no prioritarios
• Hemodilución (desde espacio extravascular)
• Compensación globular
• Aumento de producción de hematíes
• 3-4 semanas
Hemorragia
Clínica
•
•
•
•
•
•
Palidez, piel fría y sudorosa
Acúfenos, bostezos, sed
Taquipnea,
Taquicardia, pulso débil
Hipotensión
“Mareo”, pérdida de conciencia
Hemorragia
Tratamiento urgente
1. Mantener estabilidad hemodinámica
• Reemplazo de volemia
2. Tratar la causa de la hemorragia
• Hemostasia
Hemorragia
Tratamiento
Infusión 3 L cristaloides
Responde
No responde
Shock
Hemorragia < 50%
Hemorragia > 50%
2 concentrados GR
No tratamiento
hemostático específico
Inestable
Inestable
Plaquetas
2 FFP
Hemorragia
Procedimientos de hemostasia
•
Mecánicos
•
•
•
•
•
•
Químicos
•
•
•
•
Compresión digital
Clamp
Presión: torniquete, maniobra Pringle, cera ósea, Sengstaken, vendaje,
“packing”...
Liagadura, clips, reparación vascular, injerto vascular
Embolización arterial
Adrenalina
Sustancias esclerosantes
Hemostáticos locales
• Colágeno, fibrina, ...
• Malla, esponja, pulverización
Térmicos
•
•
•
•
•
Bisturí eléctrico (mono y bipolar)
Láser
Frío
Argon
Bisturí ultrasónico
Hemostasia quirúrgica
• Bisturí eléctrico
Hemostasia quirúrgica
• Bisturí eléctrico
Hemostasia quirúrgica
Bisturí bipolar “informatizado”: Ligasure®
Hemostasia quirúrgica
Hemorragia en cirugía laparoscópica
Clampaje vascular provisional
Hemorragia en cirugía laparoscópica
Clips con sistema de cierre (Hem-o-lock®)
Hemorragia en cirugía laparoscópica
Punto de sutura hemostático
Hemorragia en cirugía laparoscópica
Compresión con torunda
Hemostáticos locales
Hemostáticos locales
Hemostáticos locales
Hemorragia en cirugía laparoscópica
Hemostáticos locales
Hemorragia en cirugía laparoscópica
Hemostáticos locales
Hemostasia
quirúrgica
Bisturí de ultrasonidos
Bisturí bipolar con
computarización
Coagulación intravascular diseminada
• Activación de
• Agregación plaquetaria
• Sistema de coagulación
• Fibrinolisis
• Depósito de fibrina en microcirculación
• Trombosis
• Daño tisular isquémico
• FMO
• Gran espectro de gravedad
Coagulación intravascular diseminada
Etiología
• Estados de hipoxia
• Shock
• Sepsis
•
•
•
•
Transfusiones masivas
Traumatismos graves
Intervenciones difíciles con curso inestable
Tumores malignos
Coagulación intravascular diseminada
• Clínica: Hemorragia
• Sitio antes bien coagulado
• En sábana, masiva,
incontrolable
• Sitio remoto
• Laboratorio:
•
•
•
•
Trombocitopenia
Hipofibrinogenemia
Aumento PDF y dímero D
Alargamiento TP y TTP
Coagulación intravascular diseminada
Tratamiento
• De la causa
• Medidas de soporte
• Tratar el shock
• Del sistema hemostático
• FFP
• Plaquetas
• Heparina
• EACA
Transfusión sanguínea
• Fármaco potencialmente peligroso
• Es un trasplante
• Efecto inmunosupresor (por leucocitos)
• Enfermos oncológicos transfundidos: ¡peor evolución “tumoral”!
• Si no indicación clara: contraindicación
• Técnica quirúrgica cuidadosa: ahorrar pérdidas de sangre
• Componentes sanguíneos
• Máximo aprovechamiento
• Mínimo riesgo
• Decisión individualizada: riesgo / beneficio (juicio clínico)
• De unidad en unidad y re-evaluación
Transfusión sanguínea
Transfusión sanguínea
Transfusión sanguínea
Objetivos
•
•
•
•
Transporte de oxígeno
Volumen sanguíneo
Hemostasia
Función leucocitaria
Transfusión sanguínea
Componentes sanguíneos
Transfusión sanguínea
Indicaciones
• Hemoglobina < 10 g/dl, hematocrito < 30%
Pauta clásica
• Con adecuado volumen intravascular
• Hemoglobina < 7 g/dl, hematocrito < 21%
• Decisión individualizada
Juicio clínico
Transfusión sanguínea
Indicaciones
• Hemorragia masiva
• Anemia crónica
• Hb < 7 g/dl, het < 21%
• Enfermedad coronaria, EPOC, ...: Hb < 10 g/dl
• Conseguir Het preop 35-45%
• Jóvenes sanos
• Sintomáticos
• Cirugía con gran pérdida previsible
Transfusión sanguínea
Complicaciones infecciosas
• Hepatitis B, C:
• 1 : 30.000–150.000
• SIDA:
• 1 : 200.000-2.000.000
•
•
•
•
•
Virus leucemia células T
CMV
EBV
Sífilis
Malaria
Alternativas a la transfusión
• Sangre autóloga
• Donación preoperatoria
• Hemodilución
• Sustituir 1-3 U de sangre por cristaloides / coloides
•
•
•
•
Rescate y autotransfusión intraoperatoria
Suplemento Fe oral e intravenoso
Eritropoyetina
Sustitutos de GR
• Moléculas con Hb