Transcript การเลือกสิทธิ และสิทธิซ้ำซ้อน

กำรเลือกสิทธิ และสิทธิซ้ำซ้อน
สิทธิท่เี กิดจำกตนเอง
(เจ้ำของสิทธิ)
มำตรำ 10
สิทธิซ้ำซ้อน
สิทธิท่เี กิดจำกกำรเป็ น
บุคคลในครอบครัว
(ผูอ้ ำศัยสิทธิ)
• สิทธิหลัก – สิทธิรอง
(หลัก-หลัก, หลัก-รอง, รอง-รอง)
• กค. กำหนดหลักเกณฑ์ และวิธกี ำร
ในกำรเลือกสิทธิ
สิทธิซ้ำซ้อน
สิทธิหลัก – หลัก (เจ้ำของสิทธิ – เจ้ำของสิทธิ)
• ผูม้ ีสทิ ธิเลือกว่ำจะใช้สทิ ธิจำกหน่ วยงำนใด
• เลือกสิทธิจำกหน่ วยงำนอืน่ แล้ว ให้หมดสิทธิตำม พรฎ. นี้
• กำรเลือก กำรเปลีย่ นแปลงสิทธิเป็ นไปตำมหลักเกณฑ์
วิธีกำร ที่ กค. กำหนด (ว 377)
สิทธิซ้ำซ้อน
สิทธิหลัก – รอง (เจ้ำของสิทธิ – ผูอ้ ำศัยสิทธิ)
•ต้องใช้สทิ ธิในฐำนะเจ้ำของสิทธิ (ใช้สทิ ธิหลัก)
•เลือกสิทธิไม่ได้
•หำกค่ำรักษำที่ได้รบั ตำ่ กว่ำ พรฎ. นี้ สำมำรถเบิก
ส่วนที่ขำดอยู่จำกสิทธิได้
สิทธิซ้ำซ้อน
สิทธิรอง – รอง (ผูอ้ ำศัยสิทธิ – ผูอ้ ำศัยสิทธิ)
•ใช้สทิ ธิตำม พรฎ. นี้ ได้ (ไม่ตอ้ งเลือก)
กำรเลือกสิทธิของผูม้ ีสทิ ธิ
• ผูม้ ีสทิ ธิเลือกว่ำจะใช้สทิ ธิตำมพระรำช
กฤษฎีกำ หรือจำกหน่ วยงำนอืน่
(มำตรำ 10 วรรค 1)
• บุคคลในครอบครัวไม่สำมำรถเลือกได้
ต้องใช้สทิ ธิหลักของตนเอง (มีสทิ ธิในฐำนะ
เจ้ำของสิทธิจำกหน่ วยงำนอืน่ )
หนังสือกรมบัญชีกลำง ด่วนที่สุด ที่ กค
0422.2/ว 377 ลงวันที่ 30 กย. 53
กำรเลือกสิทธิของผูม้ ีสทิ ธิ
ผูม้ ีสทิ ธิมีหน้ำที่แจ้งกำรเลือกสิทธิ หรือเปลีย่ นแปลงสิทธิภำยใน 1 เดือน
นับจำกมีกำรเปลีย่ นแปลง หำกไม่แจ้งถือว่ำประสงค์ใช้สทิ ธิรำชกำร
ผูม้ ีสทิ ธิสำมำรถแจ้งเปลีย่ นแปลงสิทธิได้ปีละ 1 ครัง้ (ภำยในเดือนตุลำคมของทุกปี )
หำกไม่แจ้งถือว่ำไม่ประสงค์เปลีย่ นแปลง
ข้อมูลผูม้ ีสทิ ธิ 2 สิทธิท่อี ยู่ในฐำนข้อมูลบุคลำกรภำครัฐก่อนวันที่ 29 กันยำยน 2553
กรมบัญชีกลำงจะปรับให้ใช้สทิ ธิรำชกำร จนกว่ำจะมีกำรแจ้งเปลีย่ นแปลง
(ภำยในธันวำคม 2553) หำกไม่แจ้งถือว่ำไม่ประสงค์เปลีย่ นแปลง
รำยกำรและอัตรำ
เช่น
ค่ำรถ Refer
ค่ำยำ
ค่ำอุปกรณ์
อวัยวะเทียม
ค่ำบริกำร ตรวจ
วิเครำะห์โรค
ค่ำใช้จำ่ ยอืน่
ค่ำฟื้ นฟู
สมรรถภำพ
เช่น
ค่ำกำยภำพ
ค่ำห้องและ
อำหำร
ค่ำเสริมสร้ำง
สุขภำพ
ป้ องกันโรค
ค่ำยำ
ค่ำยำ
หลักเกณฑ์
• มีคุณสมบัตใิ นกำร
• ไม่เสริมสวย ไม่ป้องกัน
• อยู่ในบัญชียำหลักแห่งชำติ
• ยำนอกบัญชี ยำหลักแห่งชำติ เบิ กได้
ห ำ ก ค ณ ะ ก ร ร ม ก ำ ร แ พ ท ย์
ของสถำนพยำบำลออกหนังสือรับรอง
ข้อยกเว้น
ค่ำยำ
ยำมะเร็ง 6 ชนิ ด
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0417/ว. 37 ลงวันที่ 3 กรกฎาคม 2550)
• ห้ำมเบิกใบเสร็จรับเงิน
ยำมะเร็งที่มี
ค่ำใช้จำ่ ยสูง 6 ชนิ ด
ขออนุ มตั ิ
กำรเบิกยำ
เบิกจ่ ายตรง
ยำมะเร็ง 6 ชนิ ด
• มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรั ง และมะเร็งลาไส้ ชนิด
gastrointestinal stromal tumor (GIST)
• มะเร็งต่ อมน้าเหลือง
• มะเร็งเต้ านมระยะแพร่ กระจาย
• มะเร็งลาไส้ ใหญ่ ระยะแพร่ กระจาย
• มะเร็งปอดระยะแพร่ กระจายทีไ่ ม่ ตอบสนองต่ อยา
กลุ่ม Platinum และ Docetaxel แล้ ว
• มะเร็งปอดระยะแพร่ กระจายทีไ่ ม่ ตอบสนองต่ อยา
กลุ่ม Platinum และ Docetaxel แล้ ว
ค่ำยำ
ยำรักษำกลุม่ โรครูมำติก และสะเก็ดเงิน
ค่ำยำ
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0422.2/ว. 124 ลงวันที่ 2 เมษายน 2553)
• ห้ำมเบิกใบเสร็จรับเงิน
Rituximab
Etanercept
Infliximab
เบิกจ่ายตรง
ห้ำมเบิกยำ
“ชีววัตถุอน่ื ”
ค่ำยำ
ยำสมุนไพร ยำแผนไทย
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0422.2/ว. 57 ลงวันที่ 15 กรกฎาคม 2552)
• ประกำศบัญชียำสมุนไพร
รพ.ประกำศรำยกำรยำ
สมุนไพรที่อยู่ในบัญชียำ
โรงพยำบำล
ส่งบัญชีให้กบั กรมพัฒนำ
กำรแพทย์แผนไทยและ
กำรแพทย์ทำงเลือก
ประกำศบัญชียำ
สมุนไพร
วิตำมิน และแร่ธำตุ
ค่ำยำ
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0422.2/ว. 45 ลงวันที่ 11 มิถุนายน 2552)
• ขึน้ ทะเบียนเป็ นยากับ อย.
• มีคุณสมบัตใิ นการรั กษาโรค
• เฉพาะในบัญชียาหลักแห่ งชาติ
• ขึน้ ทะเบียนเป็ นยากับ อย.
• มีคุณสมบัตใิ นการรั กษาโรค
• เฉพาะในบัญชียาหลักแห่ งชาติ
• เบิกได้ เฉพาะใช้ ใน รพ.
• ยกเว้ น ยาที่ใช้ กับผู้ป่วยล้ างไต
ยำควบคุม 9 กลุม่
ค่ำยำ
ยำควบคุม 9 กลุม่
ค่ำยำ
อุปกรณ์และอวัยวะเทียม
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 77
ลงวันที่ 15 กุมภำพันธ์ 2548
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 165
ลงวันที่ 11 พฤษภำคม 2550
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 370
ลงวันที่ 26 ตุลำคม 2550
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 236
วันที่ 7 กรกฎำคม 2551
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 249
ลงวันที่ 15 กรกฎำคม 2553
ลง
ค่ำบริกำร ค่ำตรวจวิเครำะห์โรค
ยกเว้น
• ค่ำธรรมเนี ยมแพทย์
• ค่ำบริกำรพิเศษ
• เงินตอบแทนพิเศษ
ค่ำบริกำรทำงกำรแพทย์
ค่ำตรวจ วิเครำะห์
ค่ำหัตถกำรในห้องผ่ำตัด
ค่ำบริกำร ค่ำตรวจวิเครำะห์โรค
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 177
ลงวันที่ 24 พฤศจิกำยน 2549
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 309
ลงวันที่ 17 กันยำยน 2550
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0417/ ว. 414
ลงวันที่ 26 พฤศจิกำยน 2550
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 297
ลงวันที่ 5 กันยำยน 2551
• ด่วนที่สดุ ที่ กค. 0422.2/ ว. 42
ลงวันที่ 13 กุมภำพันธ์ 2552
ค่ำบริกำร ค่ำตรวจวิเครำะห์โรค
ยกเว้น
หมวด 11 : หัตถกำร
ในห้องผ่ำตัด
หมวด 14 : กำยภำพ
เวชกรรมฟื้ นฟู
กำรเบิกค่ำวัสดุส้ นิ เปลืองที่เป็ นวัสดุทำงกำรแพทย์
• หมวด 9 อืน่ ๆ
• หมวดวัสดุส้ นิ เปลืองที่เป็ นวัสดุทำงกำรแพทย์
ผูป้ ่ วยใน
ผูป้ ่ วยนอก
ผูป้ ่ วยนอก
(ในโรงพยำบำล)
(กลับบ้ำน)
กำรเบิกค่ำวัสดุส้ นิ เปลืองที่เป็ นวัสดุทำงกำรแพทย์
ผูป้ ่ วยใน
เบิกรวมใน
DRG
ผูป้ ่ วยนอก
ผูป้ ่ วยนอก
(ในโรงพยำบำล)
(กลับบ้ำน)
ไม่กำหนดอัตรำ
(เบิกได้เต็ม)
ไม่กำหนดอัตรำ
(เบิกไม่ได้)
กำหนดอัตรำ
(เบิกได้ไม่เกิน
อัตรำที่กำหนด)
กำหนดอัตรำ
(เบิกได้ไม่เกินอัตรำ
ที่กำหนด)
ค่ำห้อง และค่ำอำหำร
เตียงสำมัญ
(300 บำท/วัน)
เตียงสังเกตอำกำร
(100 บำท/วัน)
ห้องพิเศษ
(600 บำท/วัน)
ค่ำรถ Refer
ค่ำรักษำพยำบำล
อัตรำจ่ำยตำมระยะทำง (กม.)
500 บำทต่อครัง้
(กม. ละ 4 บำท)
(รวมค่ำแพทย์ พยำบำล ค่ำบริกำร)
ประเภทสถำนพยำบำล
รพ.รัฐ
ผูป้ ่ วยนอก
• จ่ำยตรง
• ใบเสร็จ
รพ.เอกชน
ผูป้ ่ วยนอก
• จ่ำยตรง (เฉพำะล้ำงไต
และฉำยรังสี)
บำงโรค บำง รพ.
ผูป้ ่ วยใน
• จ่ำยตรง
• หนังสือส่งตัว
DRGs
ทัง้ ระบบ
ผูป้ ่ วยใน
• จ่ำยตรง (DRGs)
• ใบเสร็จ (กรณี ถงึ ชีวิต)
DRGs โรงพยำบำลของทำงรำชกำร
โรงพยำบำลเอกชน (กรณี ถงึ ชีวติ )
เงือ่ นไข
• ประสบอุบตั เิ หตุ อุบตั ภิ ยั จำเป็ นเร่งด่วน
หำกมิได้รกั ษำอำจเป็ นอันตรำยต่อชีวิต
ค่ำห้องและค่ำอำหำร 600 บำท/วัน
(เกิน 13 วัน คกก. แพทย์รบั รอง)
ค่ำอุปกรณ์
และอวัยวะเทียม
ค่ำรักษำพยำบำล
(ครึ่งหนึ่ งไม่เกิน 4,000 บำท)
โรงพยำบำลเอกชน (DRGs)
• โครงกำรนำร่องในปี แรกประมำณ 50 รพ. (ปี งบประมำณ พ.ศ. 2554)
• โรคที่กำหนดให้เบิกได้ในระยะแรก คือ “โรคที่ตอ้ งมีกำรนัดผ่ำตัดล่วงหน้ำ
(Elective Surgery)” ประมำณ 45 โรค
• ใช้ระบบเหมำจ่ำยตำมกลุม่ โรค DRGs โดยกรมบัญชีกลำงจะจ่ำยเงินโดยตรง
เข้ำบัญชีธนำคำรของโรงพยำบำล (ส่วนที่เบิกได้)
• ผูป้ ่ วยจะต้อง Copayment ในค่ำใช้จำ่ ยบำงส่วน เช่น ค่ำห้องค่ำอำหำร
ค่ำอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ ค่ำธรรมเนี ยมแพทย์พเิ ศษ ค่ำ Surcharge
• กำรตรวจสอบ : มีขน้ั ตอนกำรดำเนิ นกำรทัง้ ก่อน (Prior Authorized
Admission: PAA) และหลัง (Post Audit)
• โรงพยำบำลต้องส่งบัญชีค่ำรักษำพยำบำล และข้อมูลประกอบตำมเงือ่ นไข
มำพร้อมกำรเบิก
ตัวอย่ำงกำรเบิกจ่ำยที่ผิดระเบียบ/หลักเกณฑ์
กำรเบิกค่ำรักษำกรณี มีประกัน
(ด่ วนที่สุด ที่ กค. 0422.2/ว. 380 ลงวันที่ 30 กันยายน 2553)
• เบิกค่ำรักษำได้ 2 ทำง
เบิกจำกบริษทั
ประกันก่อน
เบิกจำก
กรมบัญชีกลำง
(สมทบ)
ไม่เกินยอดค่ำรักษำ
ที่จำ่ ยไป
หนังสื อกรมบัญชีกลาง ด่ วนทีส่ ุ ด ที่ กค 0422.2/ว 379
ลงวันที่ 30 กันยำยน 2553
1. ข้าราชการทีพ่ น้ สภาพจากความ
ข้าราชการ และมีค่ารักษาค้างอยู่
ให้สามารถนาค่ารักษาพยาบาลดังกล่าว
ไปยืน่ เบิกทีส่ านักงานทีป่ ฏิบตั ริ าชการ
ครัง้ สุดท้าย (ข้อ 12 อนุ 2 หลักเกณฑ์)
2. การส่งไปซื้อยา และตรวจทาง
ห้องทดลองนอกสถานพยาบาล ให้เบิก
ได้เฉพาะกรณี ผูป้ ่ วยนอกเท่านัน้
(ผูป้ ่ วยในรวมอยู่ใน DRGs แล้ว)
(ข้อ 18 หลักเกณฑ์)
แนวปฏิบตั ิท่เี ปลี่ยนแปลงไป
1. ผูม้ สี ทิ ธิรบั รองตนเองในการเบิกค่า
รักษาพยาบาล (ข้อ 8 หลักเกณฑ์)
2. หนังสือส่งตัวออกเพียง 2 ฉบับ
(เดิมออก 3 ฉบับ) (ข้อ 14 หลักเกณฑ์)
3. ยกเลิกการส่งหนังสือส่งตัวย้อนหลัง
90 วัน (ข้อ 20 หลักเกณฑ์)