Transcript Nefroloji-KDT - Ankara Üniversitesi

Nefroloji’de Kanıta Dayalı
Tedavi
Dr. Kenan Keven
Ankara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Nefroloji B.D.
Kanıta Dayalı Tıp
Kavram 1990’lı yılların ortalarında vurgulanmaya
başlandı
D.L. Sackett tarafından “hastayı halihazırda
mevcut en iyi kanıtlar ışığında ele alarak tedavi
kararını vermektir” diye tanımlamıştır.
Bilimsel çalışmaların yoğunluğu
Çok fazla makale ve veri
Az zaman
Yöntemlerin karışıklığı ve yoğun istatistik
İletişimin hızla artması (İnternet)
-----
-----
----Text Only
-----
Catalogs & More
Articles & More
Selected Resources
Library Catalog
OVID
Gideon
E-Books
PubMed
Other Libraries
History & Archives
MDConsult
Databases
Evidence-Based Medicine
Public Health
Reference Sources
Finding E-Journals
PDAs
(Some Full-Text)
What's this?
Biomedical
IF OFF-CAMPUS click here (authenticate) before selecting items with lock
Library Services
About the Library
Guides
Request a Book/Article
Course Reserves
Computer Labs
Hours & Holidays
Location
Contact Information
Consumer Health
Citing Resources
Instructions to Authors
Renew Items/My Account
Library Classes/Tutorials
Who has Access
Library Guide (pdf)
Clinical Alerts
FAQs
Kanıta Dayalı Tedavi
Her yıl 20.000 biomedikal dergiden 2
milyona yakın makale yayınlanmaktadır
Nefroloji’de ana dergilerden yayınlanan
araştırma makale sayısı yılda yaklaşık
3000 kadardır.
Bu makalelerin sistematik olarak analiz
edilmesi ve günlük pratiğe
uygulanabilirliğin değerlendirilmesi güçtür
Neden Kanıta Dayalı Tedavi?
Kanıta dayalı tedavi metodolojik standardları artırır
Benzer sistematik ve kontrollü çalışmaların
düzenlenmesi ile ve detaylı istatistik analizlerle bir
konu hakkında daha doğru sonuçların alınması söz
konusu olacaktır
Hasta’ya sunulan tedavi seçeneklerinde;
- Tedaviye cevap nedir, kanıtın gücü,
- Görülen yan etkiler ve riskin bildirilmesi
Tedavi eden hekimin otoriter yaklaşımından uzaklaşılarak
hastanın da fikrinin alındığı bir tedaviye hekim-hasta birlikte
karar verebilmektedir
Kanıta Dayalı Tıp - Kaynaklar
Geçerlilik
Ulaşım
Kullanım
Standard Textbook
Düşük
Düşük
Orta
Standard Journal Review
Orta
Düşük
Orta
Kanıta Dayalı Textbook
Yüksek
Düşük
Yüksek
Yüksek
Düşük
Yüksek/Orta
(Uptodate, Kelley’s Internal Medicine)
Sekonder Yayınlar
(ACP Journal, Evidence Based Medicine)
İnternet (online tarama)
Yüksek
Yüksek
Orta
Medline
Düşük-Yüksek
Düşük
Yüksek
Sistematik ve Klasik yaklaşım
-
Sistematik Yaklaşım
Kayıtlı bulunan tüm dergiler ele
alınır
Kayıtlı dergilerde ele alınan
tüm çalışmalar değerlendirilir
Pozitif veya negatif-etkisiz
çalışmalar tek tek ele alınarak
mevcut veriler, çalışma şekli ve
çalışmada etkili olabilecek ve
pozitif veya negatif sonuç
çıkmasında dikkatten
kaçabilecek faktörlerin
değerlendirilmesi yapılmakta
-
-
Klasik Yaklaşım
Ana dergilerdeki yayınlar ele
alınır (Publication bias)
Review yazarının dikkat çekici
çalışmaları ön planda sunması
(Reviewer bias)
Anlamlı pozitif sonuç bulan
çalışmalar > anlamlı negatif veya
anlamsız bulan çalışma = etkili
Cochrane Library – Kanıta dayalı
Tıp Kütüphanesi (İnternet)
Oxford Üniversitesi tarafından 1993 yılında
oluşturulmuştur
Cochrane Colloborative Review Group in Renal
Disase mevcut 30’dan fazla review grubun bir
parçasıdır, 1997’de oluşturulmuştur
Yılda dört defa on-line yayın yapılır
Amaç renal hastalıklarla ilgili yayınların
taranması ve sistematik olarak gözden geçirilip
özetlenerek bu alanda çalışan sağlık
çalışanlarına kanıta dayalı tıp hizmeti sunmak
Yayınlanan ve ele alınan makalelerin hemen
hemen %75-80 kadarı tedavi ile ilgili olmaktadır
Guideline
National Kidney Foundation-Dialysis Outcome
Quality Initiative (NKF-DOQI)
Mart 1995’de Amgen Inc. tarafından
desteklenerek kuruldu
Advisory Council
Çalışma Grubu
Federal Sağlık ve Araştırma Ajansı konuları
belirliyor
Konular renal yetmezlikli hastalarda sık görülen
problemlerin çözümüne yönelik seçilmiş
Özellikle kanıta dayalı tedavi yönünden
sistematik bir yaklaşım sunmakta
NKF-DOQI
Clinical Practice Guidelines Am J Kidney
Dis. 1997
İlk oluşturulan Guideline
Dört Temel Konu
Hemodiyaliz yeterlilik
Periton Diyaliz yeterlilik
Vasküler giriş yolu
Kronik böbrek hastalığında anemi tedavisi
K-DOQI Guideline
Clinical Practice Guidelines for Nutrition in
Chronic Renal Failure – 2000
Clinical Practice Guidelines: Update 2000 - 2001
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney
Disease: Evaluation, Classification, and
Stratification – 2002
Clinical Practice Guidelines for Managing
Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease - 2003
Clinical Practice Guidelines on Hypertension and
Antihypertensive Agents in Chronic Kidney
Disease - 2004
European Best Practise Guideline
İlk defa 1999 yılında KBY’li hastalarda anemi
tedavisi için oluşturulmuş
Amerika B.D.’de oluşturulan K-DOQI
guideline’nın (1997) Avrupa klinik pratiğine
uyarlanmış şekli
Aradaki 2 yılda çıkan makaleler incelenmiş.
Cochrane Renal Review Group tarafından
uygulanan sistematik inceleleme esas alınmış
Çoğunluk (%70-80) tedavi ağırlıklı
EBPG
EBPG – Renal Transplantasyon Part 1
2000 yılı NDT
EBPG – Renal Transplantasyon Part 2
2002 yılı NDT
EBPG – Hemodiyaliz Part 1,
2002 yılı NDT
Güncellenmiş EBPG – Renal Anemi,
2004 yılı NDT
Kanıtın gücü
Her iki (K-DOQI ve European Best
Practise) Guideline’da da
A- Randomize kontrollü çalışmalardan gelen
kanıtlar
B- İyi ancak kontrollü olmayan açık
çalışmalardan gelen kanıtlar
C- Olgu sunumları veya uzman görüşleri
Glomerüler Hastalıklar-Kanıta
Dayalı Tedavi
Kidney International’da 1999 Vol 55, Suppl
70, kanıta dayalı, sistematik inceleme ile
değerlendirilen tedavi seçenekleri
Bu değerlendirmede grup yerine bir otör
mevcut
Çalışmaları değerlendirip kanıt gücüne
göre tedavi seçenekleri sıralanmakta
Sonunda da bir algoritma verilmektedir
Glomerüler Hastalıklar-Kanıt
Kanıtın gücü
A) Randomize kontrollü çalışmalarhedeflerden en az birisi için istatistiksel
anlamlılık varsa
B) RKÇ ancak istatistiksel anlamlılık yok
C) Non-randomize kontrollü çalışmalar
C) RKÇ’ın subgrup analizleri
D) Olgu takipleri, olgu sunumları…uzman
görüşleri
Kanıta Dayalı Tedavi-Gerçekten
Uygulanabilir Hedefler mi?
Halen kanıta dayalı tedavilerin gösterilemediği
bir çok gri zonlar vardır.
Nefroloji’de bir çok hastalıkların tedavisinde olgu
sayılarının yeterli olmaması ve çalışmalarda
metodolojik sorunlar nedeniyle kanıt düzeyinde
düşük standarda sahip olmaktadır
Şu anda uygulanan tedavilerin ancak %20
kadarı gerçekten etkinliği kanıtlanmış
çalışmalara dayanmaktadır
Sonuçları tartışmalı meta-analizler
Kanıta Dayalı Tedavi - Uygulama
Özellikle son yıllarda guideline’larda
belirtilen hedeflerin net olarak ortaya
konulması ile bu hedeflere ne oranda
ulaşıldığı
Bu guideline’lara göre klinik performans
ölçekleri oluşturulması
Renal replasman tedavileri uygulanan
hastalarda ilk bir yılda gözlenen hasta
mortalitesinin yıllara göre değişimi
Klinik Deneyim
Araştırma Sonuçları
Hasta Tercihi