Transcript MALNUTRITIA SI MALDIGESTIA

Malabsorbtia si
Malnutritia
Dr. Florina Cristescu
Dr. Codruta Zus
Program de formare GeroHOMEASSIST 2013
Sectiunea – Patologia varstnicului
Sumarul cursului :
•
•
•
•
•
Imbatranirea sistemului digestiv
Malabsorbtia definitie
Malnutritia definitie
Etiologia malabsorbtiei
Diagnosticul malabsorbtiei
Imbatranirea sistemului digestiv
• Sistemul digestiv are o rezerva functionala suficient de
mare pentru a pastra o functie normala la persoana
varstnica, in absenta unor afectiuni digestive.
• Imbatranirea se asociaza cu cresterea frecventei
afectiunilor digestive, din care o proportie importanta este
reprezentata de afectiunile digestive induse
medicamentos (iatrogene).
• O afectiune digestiva la varstnic necesita evaluare atenta,
varsta este un factor de risc pentru patologia digestiva.
• Caracteristica pacientului varstnic este prezentarea atipica
a afectiunilor digestive cu simptomatologie frusta, tardiva,
atipica datorata scaderii perceptiei viscerale.
Imbatranirea sistemului digestiv
Cavitatea bucala
-
-
-
Diminuarea sensibilitatii gustative – induce scaderea
apetitului, a sensibilitatii pentru gustul sarat (aport
crescut de sare), se mentine sensibilitatea pentru gustul
dulce
Pierderea dentitiei, paradontopatii – tulburari de
masticatie, de deglutitie, diminuarea apetitului, cu
scaderea aportului caloric ( persoanele protezate au
masticatia cu 75-80% mai ineficienta)
Scaderea secretiei salivare – asociata cu senzatia de
gura uscata (xerostomia este prezenta la 70%din
varstnici), cresterea frecventei leziunilor bucale si
esofagiene
Imbatranirea sistemului digestiv
Esofagul
- Scaderea presiunii sfincterului esofagian superior
- Diminuarea amplitudinii undelor peristaltice cu
evacuarea lenta a continutului esofagian
- Frecventa mai crescuta a refluxului gastro-esofagian
datorat in principal scurtarii portiunii intra-abdominale a
sfincterului esofagian inferior si frecventei crescuta a
HGTH
- Modificarea iatrogena a functiei normale esofagiene –
AINS, teofilina, chinidina, nitratii, produsii de fier,
tetracicline, bifosfonati.
Imbatranirea sistemului digestiv
Stomacul
- Secretia acida se mentine, creste frecventa afectiunilor
care induc hipoclorhidrie (gastrita atrofica).
- Scade capacitatea de aparare a mucoasei gastrice prin
scaderea secretiei de mucus, prostaglandine, bicarbonat si
a fluxului sanguin la nivelul mucoasei
- Creste frecventa ulcerului peptic in special in asociatie cu
consumul AINS, in majoritatea cazurilor se asociaza cu
Helicobacter pylori
- Scade viteza de evacuare a continutului gastric (in special
pentru lichide) – se mentine senzatia de satietate datorata
distensiei gastrice cu diminuarea apetitului
Imbatranirea sistemului digestiv
Stomacul
- Hipoclorhidria datorata atrofiei gastrice apare la 24-50%
din persoanele peste 60 ani,
- Acest fapt duce la scaderea pH-ului gastric si intestinal cu
proliferare bacteriana in intestiul subtire si malabsorbtie
de vit B12, consecinta fiind anemia megaloblastica
Imbatranirea sistemului digestiv
Intestinul subtire
- Modificari minore (scaderea numarului de neuroni la
nivelul plexului mienteric, modificari ale arhitecturii
vilozitare) care in mod normal nu afecteaza motilitatea,
permeabilitatea sau absorbtia la acest nivel.
- Proliferarea bacteriana la nivelul acestui segment digestiv
asociata cu DZ, diverticuloza, hipoclorhidrie poate duce la
malabsorbtia – Fe, folati, Ca, Vit K, Vit B6, Vit B12. Este una
din principalele cauze ale diareei la vastnic.
- Scaderea productiei renale de 1,25-dihidroxicolecalciferol
si scaderea raspunsului intestinal la actiunea acestuia duce
la o scadere a absorbtiei intestinale de Ca.
Imbatranirea sistemului digestiv
Intestinul gros
- Motilitatea se mentine, scade sensibilitatea anorectala la
distensie ducand la instalarea constipatiei (la instalarea acesteia
participa si alti factori – hidratarea insuficienta, imobilizarea,
medicatia concomitenta, etc)
- Creste frecventa incontinentei fecale datorata modificarilor
structurale la nivelului sfincterului anal (scaderea masei
musculare locale, fibroza, modificari ale contractilitatii) si a altor
afectiuni de tipul tulburarilor neurologice (afectiuni ale coloanei
vertebrale lombo-sacrate, neuropatii – diabetica, alcoolica,
deficit de vit B12, etc), leziunilor ano-rectale, utilizarea
necontrolata a laxativelor.
- Creste frecventa afectiunilor neoplazice (cancerul de colon),
ischemice (colita ischemica, angiodisplazia de colon),
infectioase si a diverticulozei colonice.
Imbatranirea sistemului digestiv
Pancreasul
- Sufera modificari structurale de tip – fibroza
lobulara, hiperplazie ductala, care induc
maldigestie in situatia in care > 90% din functia
pancreatica exocrina este afectata
- Functia exocrina este pastrata astfel incat
absorbita grasimilor si carbohidratilor nu este
afectata
- Scade sensibilitatea celulelor beta pancreatice la
valorile glucozei serice cu diminuarea secretiei de
insulina care asociata cu cresterea rezistentei
periferice la insulina, duce la instalarea DZ tip II.
Imbatranirea sistemului digestiv
Ficatul
- Structural apare fibroza intraparenchimatoasa si capsulara
- Scade masa functionala hepatica, apare incarcare grasa si cu
lipofuscina ( lipofuscina este un pigment brun rezultat din
acumularea de reziduuri metabolice ale grasimi lor si
proteinelor- fara semnificatie patologica)
- In absenta unei afectiuni hepatice nu se modifica valorile
testelor functionale hepatice – AST, ALT, FA, GGT, bilirubina
- Scade usor sinteza proteica, scade degradarea proteinelor cu
acumularea de proteine anormale
- Scade fluxul sanguin hepatic (cu aproximativ 35% intre 40 si 65
de ani) care asociat cu scaderea masei functionale hepatice
duce la tulburari de metabolizare a unor medicamente
Imbatranirea sistemului digestiv
Ficatul (continuare)
-
-
Scade capacitatea de adaptare la stress a ficatului care in asociere cu
diminuarea ratei de regenerare a tesutului hepatic duce la injurii
hepatice mai importante in prezenta unui factor hepatotoxic
(!polipragmazia)
Functional reactiile enzimatice de faza I (oxidarea, reducerea,
hidroliza) scad cu varsta (cu implicatii in metabolizarea substantelor
toxice, medcamente), iar cele de faza II (conjugarea) nu se modifica.
Vezica biliara
-
Scade sinteza de acizi biliari, creste concentratia de fosfolipide si
colesterol in bila, ceea ce duce la o crestere a frecventei litiazei biliare
si a complicatiilor acesteia.
- Motilitatea sistemului biliar nu se modifica
Malabsorbtia
• Definitie : totalitatea semnelor si simptomelor datorate
reducerii absorbtiei principiilor alimentare la nivelul
mucoaselor sistemului digestiv si excretia in exces a
grasimilor, proteinelor, hidratilor de carbon, asociate cu
absorbtia inadecvata de vitamine, minerale, electroliti si
apa.
• Tulburarile de absorbtie pot fi extinse la toate elementele
nutritionale de intensitati variabile, sau selective la unele
elemente nutritionale in raport cu leziunile determinate de
procesele degenerative, ischemice sau inflamatorii
cronice.
• Ex: leziunile ileonului terminal duc la deficit de vitamina
B12-anemie macrocitara extragastrica
Malabsorbtia (Malasimilatia)
• Afectarea digestiei in lumenul intestinal si reducerea timpului de contact
aliment-mucoasa:
- afectiuni pancreatice cronice: fibroscleroza pancreatica, pancreatitia
fibrochistica, litiaza pancreatica duc la insuficienta pancreatica exocrina
- deficit saruri biliare si tulburari ale fluxului biliar: hepatopatie cronica,
ciroza, stenoza coledociana incompleta, coleseloroza, litiaza colecistica produc
maldigestie lipidica si malabsorbtia vitaminelor liposolubile
- disbioza florei microbiene intestinale cu infestare parazitara duc la
tulburari ale digestiei
- atrofia gastrica, carcinomul gastric prin hipoclorhidrie duc la maldigestie
si malasimilatia vitaminei B12
- hipertiroidia creste peristaltica si scurteaza timpul de contact cu
suprafata mucoasei
Malabsorbtia ( Malasimilatia)
• Afectarea integritatii epiteliului intestinal:
- enteropatia cronica nespecifica are ca principala deficienta disfunctia
enzimatica a enterocitului, prin inflamatie cronica si modificari morfologice
ale mucoasei, la care se adauga disbioza si hiperperistaltismul
- utilizarea pe lunga durata a unor medicamente (hipocolesterolemi -ante,
antibiotice) determina disfunctii enzimatice si proces inflamator cronic
urmate de afectarea tuturor etapelor absorbtiei
• Blocarea cailor de transport limfatic si sanguin:
- insuficienta venoasa sau staza venoasa sistemica ( insuficienta cardiaca,
pericardita constrictiva) duc la hipertensiune in vena cava
- insuficienta arteriala mezenterica cronica are efect ischemo-anoxic la nivel
enterocitar
Malnutritia
• Definitie : dezechilibrul intre nevoile nutritionale ale
organismului, aportul nutritional si utilizarea
alimentelor in organism.
Are ca rezultat aparitia de deficite de macronutrienti
(proteine, lipide, glucide), micronutrienti (minerale,
vitamine) si lichide.
Marasmul
• Notiune care defineste limita compensarii
nutritionale: scaderea marcata a masei musculare
si a depozitelor adipoase, continut proteic visceral
normal si functionalitate normala a organelor
• Orice stress metabolic aditional ( interventii
chirurgicale, infectii, arsuri) duce la malnutritie
proteincalorica cu hipoalbuminemie - Kwashiorkor
Factori de risc
•
•
•
•
varsta
pierderea autonomiei, imobilizarea
alcoolismul
boli cronice: neoplaziile, infectiile cronice,
hipertiroidia, hipercalcemia
• saracia, mizeria sociala, singuratatea sau
abandonul
• scaderea acuitatii vizuale, olfactive, gustative
• polipragmazia
Etiologia malabsorbtiei
Cauze
Factori de risc ,afectiuni predispozante
Insuficienta
pancreatica
Pancreatita cronica, cancer pancreatic, alcoolismul
cronic, hiperlipemia, traume abdominale cu afectare
pancreatica, hiperparatiroidism, boala vasculara
digestiva
Proliferarea bacteriana Aclorhidrie, modificari anatomice intestinale
(stricturi, distensii, fistule, postoperatorii –
sindromul de ansa oarba), ileus postoperator,
diverticuloza
Sindromul de intestin
scurt
Rezectii intestinale extinse cu diminuarea
semnificativa a suprafetei de absorbtie
Colestaza
Ciroza, hepatite, toxicitate medicamentoasa,
obstructie biliara, cancer cap pancreas sau cai biliare
Sprue celiac
Afectiune genetica mediata imun
Etiologia malabsorbtiei
Cauze
Factori de risc ,afectiuni predispozante
Sprue tropical
Calatorii in zone tropicale sau sub-tropicale
Boala Whipple
Infectia cu Tropheryma whippelii
Boala Crohn si RCHU
Afectiuni genetice – raspuns imun digestiv anormal
Limfangiectazia
intestinala
Limfoame, tuberculoza intestinala, sarcoidoza –
afectiuni neoplazice sau infiltrative ce afecteaza
fluxul limfatic
Infectii parazitare
Deficitul de Ig A (predispune la giardioza), stari
imunodeficitare, consumul de apa si/sau alimente
infestate
Patogenie
Scaderea aportului alimentar ( deficit caloric global)
• mobilizarea rezervelor energetice si proteice
• scadere in G
• carente in principii: aa, vitamine, minerale
• scaderea metabolismului bazal (hipo TA, bradicardie, adinamie)
• tulb metabolice si hormonale ( scaderea insulinemiei, cresterea
eliberarii de noradrenalina, nivelului sanguin de hormoni de crestere,
glucocorticoizi)
• cu cresterea glicolizei, a lipolizei, mobilizarea amino-acizilor pentru a
mentine homeostazia energetica
• modificarea spatiilor lichidiene cu aparitia edemelor de foame
Consecinte asupra aparatelor si
sistemelor
• Cord: modificari cantitative si calitative
- scadere in greutate a miocardului
- scaderea glicogenului cardiac
- atrofie miofibrilara
- edem interstitial
consecinta - scaderea contractilitatii VS
Consecinte asupra aparatelor si
sistemelor
• Plaman: scaderea masei si fortei de contractie a muschilor
respiratori
• Digestiv: scaderea motilitatii tubului digestiv
• scaderea secretiei gastrice
• atrofia mucoasei intestinale
• scaderea rezervelor de glicogen si a sintezei proteice la
nivel hepatic
• Renal: scaderea masei rinichilor
• Sistem imun: cresterea susceptibilitatii la infectii
• Afectarea sintezei hormonilor, a hematopoezei
Semne si simptome ale
malabsorbtiei
Semne si simptome digestive
• Diareea – simptomul care impune cel mai frecvent evaluarea
• Steatoreea – rezultat al malabsorbtiei lipidelor (apare cand > 6% din
lipidele ingerate sunt eliminate in scaun) – scaune moi, lucioase,
aderente, urat mirositoare
• Meteorismul abdominal si flatulenta excesiva – datorate fermentatiei
colonice a hidratilor de carbon nedigerati
• Dureri abdominale postprandiale
Semne generale
-
Scaderea in greutate in conditiile unui aport alimentar adecvat
Anorexia
Dureri musculare, dureri osoase (deficit de vit D)
Crampe musculare, parestezii (deficit de Ca, Mg)
Paloare
Astenia fizica, fatigabilitate
Semne si simptome ale
malabsorbtiei
Semne si simptome
-Inapetenta
-Scaune anormale, abundente
cremoase, decolorate
-Diaree
-Dureri abdominale difuze
-Echimoze
-Algii osoase si fracturi
-Pierdere ponderala si
fatigabilitate
-Anemie
-Crize tetanie
Mecanisme fiziopatologice
- scaderea aportului caloric
- continut de grasimi in scaun
- acizi grasi irita tranzitul
- suferinta pancreatica
- deficit de vitamina K
- depletie de calciu si vit D
- deficit complex de proteine
grasimi,electroliti
- deficit de Fe, folati, B12
- depletie de Ca si Mg
Semne si simptome ale
malabsobtiei
Semne si simptome
- Paloare, glosita, stomatita
- deshidratare
- edeme periferice
- casexie
- mers cu baza larga
- alterari retiniene
Mecanisme fiziopatologice
- anemie, deficit de Fe
- deficit de apa si Na
- malnutritie proteica
- deficit complex de proteine
si grasimi
- deficit de vit B12
- deficit de vitamina A
Consecinte
•
•
•
•
Scaderea fortei musculare si fracturi
Hipotensiune ortostatica
Escare, edeme periferice
Scaderea activitatii celulelor natural killer,
raportului CD4/CD8, a productiei de anticorpi si
infectii
• Anemie nutritionala
• Cresterea interactiunii medicamentelor
• Disfunctii cognitive
Diagnosticul clinic al malabsorbtiei
• Elemente de anamneza
- Simptomatologie (frusta, atipica, tardiva) : scadere in
greutate, anorexie, episoade de diaree, constipatie,
meteorism abdominal, flatulenta, dureri abdominale
(postprandiale, asociate anumitor alimente), tulburari de
mers si echilibru (deficitul de vit B12), deficit cognitiv
(deficit vit B12 si folati), astenie marcata (anemii severe).
- Istoric de chirurgie abdominala : rezectii gastrice,
intestinale, colonice, colecistectomie
- Istoric al medicatiei concomitente : utilizarea cronica de
laxative, AINS, derivati de teofilina, chinidina, tetracicline,
etc.
Diagnostic clinic al malabsorbtiei
• Examenul clinic
-
Scaderea ponderala este semnul clinic cel mai important
BMI sub valorile normale (casexie, marasm)
Paloare cutanata
Tegumente uscate, cu descuamare furfuracee, pliu
cutanat persistent ( <4mm femeie, <8mm la barbat)
Edeme gambiere hipoproteice
Valori ale scorului MNA sub 23,5
GDS –Yessavage
MMSE
Diagnostic clinic al malabsorbtiei
MNA (Mini Nutritional Assesment) este o scala simpla, validata,
care se poate realiza cu usurinta. Cuprinde:
• masuratori antropometrice (BMI, circumferinta brat, gamba)
• evaluare generala (boli concomitente, tratament,
autoevaluarea starii de sanatate)
• ancheta dietetica (obiceiuri alimentare, autoevaluarea starii
nutritionale)
Interpretare:
• scor > 24 = normal
• scor 17-23,5 = risc de malnutritie , impune ancheta alimentara
si interventie
• scor < 17 = malnutrutie care necesita spitalizare.
Diagnostic paraclinic
• Teste bioumorale :
- HLG - anemie hipocroma, microcitara, anemia macrocitara
- Biochimie serica: hipoproteinemie, hipoalbuminenie,
hipocolesterolemie, hiposideremie, hipotransferinemie,
scadere a vit B12, folatilor serici, ureei, creatininei
- Modificarile testelor de coagulare (deficitul de vit K)
- Ionograma serica-hipocalcemia, hiperpotasemie ,
- Kwashiorkor: hipoalbuminemie + hipotransferinemie +
limfopenie + anemie
- Albumina serica < 3.2g/dl, colesterol total < 160mg/dl sunt
predictori de mortalitate crescuta
- Anergie cutanata
Diagnostic paraclinic
La persoanele cu marasm, casexie, HLG, CTLF,
albumina serica, testele de evaluare a imunitatii sunt
normale
• Malnutritia protein-calorica hipoalbuminemica:
- albumina serica < 3,5g/dl
- CTLF < 250ug/dl
- anemie
- edeme
- anergie cutanata
Diagnostic paraclinic
• Albumina serica reprezinta un parametru important
pentru aprecierea statusului proteic
• Timpul de injumatatire al albuminei este de 21 zile
• Valoarea normala minima a albuminemiei este 4g/dl
• La pacientii cu retentie hidrica ea scade la 3,5g/dl
• O valoare sub 3,2g/dl la pacientii spitalizati este factor
predictiv de mortalitate
• Colesterolemia < 160mg/dl la pacientii spitalizati pe
termen lung este predictor de mortalitate( reflecta
malnutritia)
Diagnostic paraclinic
• Teste pt evidentierea steatoreei
-
-
Examenul calitativ al materiilor fecale pentru fibrele musculare
nedigerate, grasimi neutre si grasimi hidrolizate
Examinarea calitativa microscopica a unei probe coprologice prin
coloratie Sudan III este utila si se coreleaza bine cu determinarea
calitativa a grasimilor fecale
Determinarea cantitativa a grasimilor fecale reprezinta testul cel mai
fidel pentru determinarea steatoreei. Se urmeaza o dieta cu un
continut de 100g lipide pe zi si se recolteaza scaunul timp de 72 de
ore. O excretie normala de grasimi fecale are o valoare sub 6 g in 24
de ore sau un coeficient de absorbtie a grasimilor ingerate de peste
94%.
Testul oral cu 14C trioleina : in procesul de digestie, trioleina este
hidrolizata iar glicerolul marcat este absorbit si metabolizat la nivelul
ficatului. 14CO2 rezultat este expirat si se masoara in aerul expirat la
intervale de o ora pe o perioada de 6 ore. Normal, peste 3,5% din
substratul marcat apare in aerul expirat in fiecare ora. Rezultatele
acestui test pot fi modificate in DZ, obezitatate, dislipidemie,
insuficienta pulmonara sau hepatica
Diagnostic paraclinic
• Teste pt evidentierea tulburarilor de absorbtie la
nivelul mucoasei intestinale
-
-
Testul de absorbtie a D-xilozei - cel mai utilizat test pentru
malabsorbtia glucidelor. Se ingera 25 g de D-xiloza, excretia urinara de
xiloza la 5 ore de 26 mmoli (4,0 g) sau mai mare este considerata
normala. O alta posibilitate de efectuare a acestui test este
determinarea nivelului seric al D- xilozei la 2 ore dupa administrare :
nivelul seric al xilozei de 2 mmoli/L (30 mg/dl) sau mai mare indica o
absorbtie normala a D-xilozei. Rezultat anormal al testului absorbtiei
D-xilozei apare in bolile care afecteaza mucoasa intestinului proximal,
cum sunt sprue celiac si sprue tropical.
Testul Schilling – evalueaza malabsorbtia vit B12 putand sa faca
diagnosticul diferential intre anemia pernicioasa, diverse afectiuni
ileale, proliferarea bacteriana, insuficienta pancreatica exocrina.
Biopsia intestinului subtire prin endoscopia digestiva superioara.
Diagnostic paraclinic
• Teste pt evidentierea insuficientei pancreatice
exocrine
- Testul la secretina – se dozeaza concentratia
bicarbonatului in lichidul duodenal dupa administrarea de
secretina. Valori sub 70mEq/L sau 2ml/kgc sunt
considerate anormale.
- Testul la secretina si colecistokinina - se dozeaza
concentratia amilazei, lipazei sau tripsinei in lichidul
duodenal dupa administrarea de secretina si
colecistokinina.
- Alte teste – testul la bentiromida, tripsinogenul seric,
identificarea radiologica a calcificarilor pancreatice,
identificarea obstructiei/stricturii sfincterului Oddi prin
diferite metode.
Diagnostic paraclinic
• Teste pt evidentierea proliferarii bacteriene
-
Culturi ale aspiratului intestinal – in mod normal este abacterian –
valori >100000 organisme/ml sunt considerate anormale
Testul la D-xiloza
Testul Schilling
Diagnostic diferential
Sindroame consumptive
-
Hipertiroidia
Neoplaziile
IRC
Infectiile cronice
Boli inflamatorii cronice non-digestive
Tulburari nutritionale de cauza psihica :
depresia, anorexia nervosa, bulimia, paranoia,
mania, dementele
Algoritm de evaluare a pierderii
ponderale
• Pierdere ponderala > 5% documentata
Aport caloric adecvat?
Da :
- malabsorbtie-tratament al cauzei
- hipercatabolism/tulburari metabolice:
- endocrinopatie( tiroida, diabet)
- malignitate
- infectie ( endocardita, TB)
- insuficienta cardiaca
- boala pulmonara cu hipoxemie
Algoritm de evaluare a pierderii
ponderale
• Pierdere ponderala >5% documentata
Aport caloric adecvat?
Nu
Acces adecvat la alimente?
Nu:
Da:
factori sociali
evaluare tulb deglutitie
necesar de asistare
ingrijire orala, dentitie
ingrijire
Algoritm de evaluare a pierderii
ponderale
• Anorexie:
- depresie- consiliere , tratament antidepresiv
- droguri- alcool
- medicamente – reducere, reevaluare
- boala - trateaza cauza
- suport nutritional
- disgeuzie (alterarea gustului)
- deficit de zinc
- droguri
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
Cei mai importanti nutrienti pentru sistemul nervos
sunt vitaminele din complexul B:
• - tiamina - vitamina B1
• - acidul nicotinic - vitamina B3
• - piridoxina - vitamina B6
• - acidul pantotenic - vitamina B5
• - riboflavina - vitamina B2
• - acidul folic
• - cobalamina - vitamina B12
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Factori favorizanti:
- aportul excesiv de carbohidrati favorizeaza deficitul de
tiamina
- infectiile cresc necesarul de nutrienti esentiali
- afectiunile tractului gastro-intestinal interfera cu sinteza si
absorbtia vitaminelor
- alcoolismul prin inlocuirea alimentelor in dieta, cresterea
aportului de carbohidrati, alterarea absorbtiei intestinale
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Sindromul Wernicke-Korsakoff ( aport inadecvat
de tiamina – vitamina B1)
- hemoragii multiple in trunchiul cerebral, hipotalamus,
talamusul adiacent ventriculului III, corpii mamilari
(anatomopatologic: proliferare de vase capilare, dilatatii si
hemoragii perivasculare)
- alcoolul induce alterari la nivelul cortexului cerebral,
cerebel si nervi periferici.
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Cauze :
- alcoolism si dieta inadecvata
- varsaturi cronice in timpul sarcinii
- varsaturi cronice in afectiuni digestive
- hranire prelungita cu solutii perfuzabile cu carbohidrati
fara aport vitaminic
- anorexie nervoasa
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Clinica: debut insidios sau subacut cu
- inatentie
- apatie progresiva
- stare confuzionala cu dezorientare temporo-spatiala
- tulburari ale memoriei
- oftalmoplegie cu diplopie
- nistagmus orizontal si vertical
- tulb ale miscarilor conjugate ale globilor oculari
- hemoragii retiniene
- neuropatie periferica
- ataxie
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Psihoza Korsakoff ( sindrom amnestic)
- apare dupa faza acuta confuzionala
- deficit de memorie pentru evenimente recente ( noile
informatii nu pot fi retinute mai mult de cateva minute)
- dezorientare temporo-spatiala
- golurile de memorie pentru fapte recente sunt umplut cu
evenimente confabulatorii, imaginare
- multi pacienti recupereaza dupa SWK cu aparitia de
tulburari ale memoriei recente
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Diagnostic :
- clinic
- ex. CT de obicei normal, postcadere – hematom
- scaderea transchetolazei eritrocitare
- cresterea piruvatului plasmatic
Tratament:
- tiamina 250mg/zi
- vitamina C
- alte vit din compex B
- adm de glucoza simpla duce la agravare rapida cu risc de
deces
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Deficitul de acid nicotinic (vit B3) - ( pelagra):
- cauze: alimentatie vegetariana, predominant bazata pe
porumb, alcoolism
- clinica: insomnii, fatigabiitate, nervozitate, iritabilitate,
stare depresiva, apatie, deficit cognitiv, uneori psihoza
acuta
- poate aparea in contextul unei demente datorita
refuzului alimentatiei, anorexiei
- netratat duce la sindrom clinic demential
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Clinic:
- triada dementa + dermatita + diaree
- dermatita in zonele expuse radiatiilor solare
- afectare a maduvei ( cordoane laterale si posterioare)
care simuleaza degenerescenta subacuta combinata a
maduvei spinarii
- tulburarile dermatologice si gastrointestinale raspund
la administrarea de triptofan si ac. nicotinic
- afectarea neurologica raspunde la administrarea de
piridoxina
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Deficitul de vitamina B12 ( degenerescenta
subacuta combinata) se refera la leziunile specifice la
nivelul cordoanelor posterioare si laterale dar afecteaza si
- creierul
- nervul optic
- nervii periferici
Boli ale sistemuli nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Anemia pernicioasa- efectele hematologice ale
deficitului de vit B12
- insuficienta transferului de vit B12 din nutrienti prin
mucoasa intestinala prin lipsa factorului intrinsec
secretat de celulele parietale gastrice
- lipsa factorului extrinsec de transport al cobalaminei la
nivelul ileonului de unde este transportat in sistemul
portal
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Cauze:
- atrofia gastrica asociata cu deficite nutritionale
- rezectii gastrice sau ileale
- cresterea bacteriana in ansele oarbe, anastomoze,
diverticuli, alte conditii de staza intestinala
- infestare parazitara care metabolizeaza cobalamina (
diphylobotrium latum)
- lactovegetarieni
- deficit genetic de metilmalonilCoA
- expunere cronica la NO care interfera cu metioninsintetaza la personalul din salile de operatie
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Clinic:
initial: slabiciune generala, parestezii ale mainilor si
picioarelor progresive, persistente
in evolutie: tulburari de echilibru, rigiditate, paraplegie
ataxica cu variate grade de spasticitate, pierderea
sensibilitatii vibratorii, clonus, Babinski pozitiv, ROT
modificate pana la abolire
SNC: iritabilitate, apatie, somnolenta, suspiciozitate,
instabilitate emotionala, dementa neuropatie optica,
disfunctii ale SN autonom ( disurie, urgente urinare
impotenta)
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Paraclinic :
- LCR normal
- EMG: intarzierea conducerii si alterarea potentialelor
senzoriale
- potentiale evocate intarziate sau absente
- RMN demielinizare cordoane posterioare si laterale
- vitamina B12 serica scazuta
- fara semne hematologice daca s-a administrat acid folic
- deficitul de cupru poate produce mielopatie subacuta
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Deficitul de acid folic: frecvent, macrocitoza, iatrogen
la fenitoin, tulburari de memorie, tulburari de somn,
astenie, adinamie, apatie, tulburari digestive
- rol important in reglarea homocisteinei, asociata cu risc
crescut de ateroscleroza
• Deficitul de piridoxina (vit B6) produce
- polineuropatie senzitiva
- crize epileptice
- astenie fizica, cefalee, iritabilitate, tulburari de memorie
dificultati de invatare, modificari tegumentare
hidrazida, hidralazina cresc excretia de piridoxina
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Deficitul de riboflavina – vit B2
- polimiopatie cu tezaurizare de grasimi
- tulburari de vedere
- tulburari de memorie
- insomnii
- sindrom de tunel carpian
- leziuni tegumentare si epitelii digestive
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Acid pantotenic – vit B5
- vitamina antistres,
- rol in producerea hormonilor suprarenali, formarea
anticorpilor, procesarea vitaminelor
- implicata in producerea neurotransmitatorilor
- oboseala, cefalee, parestezii, anemie, tulburari
digestive
- caracteristic- sindromul picioarelor care ard
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Polineuropatia nutritionala – deficit multiplu de
vitamine din complexul B
- parestezii, slabiciune musculara, dureri ale membrelor
inferioare ( arsura, durere lancinanta, crampe, senzatie de
compresie)
- hiperestezie cutanata
- tulburari senzoriale cu pierderea sensibilitatii
- progresie proximala duce la dizabilitate motorie
- pierderea reflexelor achiliene si patelare
Boli ale sistemului nervos datorate
deficitelor nutritionale
• Vitamina E
- deficit de absorbtie intestinala
- deficit enzimatic hepatic care blocheaza incorporarea vit
E in lipoproteina
- boala celiaca, rezectiile intestinale extensive, boala
fibrochistica, abetalipoproteinemia, hepatita cronica
colestatica duc la degenerescenta spinocerebeloasa
cu polineuropatie si retinita pigmentara
- ataxie, pierderea reflexelor tendinoase, oftalmopareza,
slabiciune musculara proximala, tulburari de sensibilitate
Va multumesc!