Transcript Odleżyna
Odleżyna
Rana przewlekła
Odleżyna
jest to uszkodzenie skóry i
tkanek leżących głębiej, które
powstało pod wpływem ucisku
i/lub bocznych sił ścinających
zamykających lub niszczących
naczynia włosowate.
jest efektem niedokrwienia,
niedotlenienia i śmierci
komórek.
Czynniki wpływające na
powstanie odleżyn
Zewnętrzne (otoczenie):
Ciśnienie działające na
skórę (czas trwanie i
wielkość)
Tarcie i boczne siły
ścinające
Stan skóry i jej narażenie
na czynniki drażniące
Unieruchomienie
Wewnętrzne:
Stan ogólny i odżywienie
Typ budowy ciała
(otyłość, kacheksja)
Ograniczenie
ruchomości, niedowłady,
nietrzymanie moczu i/lub,
stolca
Czynniki neurologiczne
(brak czucia bólu,
ucisku, rozciągania)
Czynniki naczyniowe
(cukrzyca, miażdżyca,
POCHP, niewydolność
krążenia)
Miejsca występowania
odleżyn
okolice guzów
kulszowych,
krętarze,
kostki,
pięty,
potylica
uszy,
łopatki,
okolica
wyrostka
łokciowego
okolice
kręgosłupa.
Podział odleżyn- wg Torranc’a
Stopień I.
blednące
zaczerwienienie .
reaktywne
przekrwienie i
zaczerwienienie w
odpowiedzi na
uraz.
pod wpływem
ucisku palca
blednie, co
oznacza, że
mikrokrążenie jest
nieuszkodzone.
Stopień II .
nieblednące
zaczerwienienie
rumień utrzymujący
się po zniesieniu
ucisku wskazuje na
uszkodzenie
mikrokrążenia,
zapalenie i obrzęk
tkanek.
Może pojawić się
powierzchniowy
obrzęk, uszkodzenia
naskórka i pęcherze.
Stopień III .
uszkodzenie pełnej
grubości skóry do
granicy z tkanką
podskórną.
brzegi rany są
otoczone obrzękiem i
rumieniem.
dno rany wypełnione
jest czerwoną ziarniną
lub żółtymi masami
rozpadających się
tkanek.
Stopień IV .
uszkodzenie obejmuje
również tkankę
podskórną
martwica tkanki
tłuszczowej
spowodowana jest
zapaleniem i
zakrzepicą małych
naczyń.
brzeg odleżyny jest
zwykle dobrze
odgraniczony, lecz
martwica może
również dotyczyć
tkanek otaczających.
dno bywa także
pokryte brunatnoczarną martwicą.
Stopień V
zaawansowana
martwica przekracza
powięź dochodzi do
mięśni.
uszkodzenia mogą
dotyczyć również
stawów i kości
powstają jamy mogące
się komunikować
między sobą.
w ranie znajdują się
rozpadające masy
tkanek i czarna
martwica
Profilaktyka
A. Pielęgnacja skóry.
B. Pozycja ciała.
C. Sprzęt i urządzenia
pomocnicze.
D. Dieta.
Profilaktyka
troskliwa pielęgnacja skóry
(mycie, natłuszczanie)
zapewnienie dostępu
powietrza, bawełniana
odzież i pościel
eliminacja gumowych lub
plastikowych podkładów;
ochrona przed
nietrzymaniem moczu i
stolca, podpaski, zestaw
zewnętrzny do
odprowadzenia moczu,
ostatecznie cewnik;
w miarę możliwości, wpływ
na aktywność
własną chorego- nawet
przez ćwiczenia bierne(
rehabilitacja)
regularna zmiana pozycji co
2 godziny, np. 24-godzinna
karta
stabilizacja pozycji chorego
za pomocą odpowiednich
podpórek i wałków
profilaktyczne stosowanie
cienkich opatrunków, np.
błony poliuretanowe lub
hydrokoloidy super cienkie
edukacja rodziny
dbałość o stan odżywienia
odpowiednia podaż płynów;
dobra kontrola objawów,
bólu, przykurczy, duszności;
Strategia TIME w leczeniu
odleżyn
Ocena według TIME obejmuje
„T” jak tissue (tkanki)
Badanie przedmiotowe i charakterystykę rany
– ocenę dna i tkanek wypełniających/pokrywających
owrzodzenie
„ I” jak inflammation (zapalenie), infection (zakażenie)
Kontrolę zapalenia i ocenę stanu mikrobiologicznego
rany
„M” jak moisture (wilgotność)
Ocenę wysięku i poziomu wilgotności powierzchni rany
„E” jak edge/epidermis (naskórek, nieprawidłowe
brzegi).
Ocenę brzegów owrzodzenia i zaburzenia
naskórkowania
T
Kolorowy system oceny rany
informacja o fazie procesu gojenia:
Rany czarne – sucha lub miękka czarna
lub brązowa martwica wypełniająca dno
odleżyny IV lub V.
Rany żółte – kolor odleżyny pochodzi od
martwiczych mas głównie z tkanki
tłuszczowej ; często są to rany
zainfekowane.
Rany czerwone – oznaczają fazę
ziarninowania; ziarnina jest bardzo
delikatna, nawet przy mikrourazach
krwawi.
Rany różowe – oznaczają fazę
naskórkowania.
I
Do znaczących objawów klinicznych zakażenia rany
przewlekłej należą:
rozszerzający się rumień wokół rany,
zwiększone miejscowe ocieplenie skóry,
zmiana charakteru lub nasilenie bólu w obrębie
owrzodzenia,
wzrost lepkości i intensywności wysięku
zapalenie tkanki podskórnej, zapalenie naczyń
chłonnych (obrzęk)
nagłe pojawienie się nieprzyjemnego zapachu z rany
lub jego intensyfikacja,
zmiana koloru ziarniny z lśniaco czerwonego na
matowy i brunatny, pojawienie się włóknika i wzrost
ranliwości ziarniny,
nowe ogniska uszkodzenia w obrębie toczącego się
procesu zapalnego,
inne, nagle pojawiające się zmiany w wyglądzie i
cechach ran
M
Dopuszczalna ilość wysięku to taka, która nie
powoduje maceracji otaczających tkanek
dynamika wysięku – zmniejszenie jego ilości
towarzyszące gojeniu rany i ograniczaniu się
procesu zapalnego świadczy o właściwym wyborze
terapii
zmiana zabarwienia, np. towarzysząca zakażeniu
rany, wiąże się zwykle z nasileniem, zwiększeniem
ilości wysięku i intensyfikacja zapachu
opatrunek – jego obserwacja uzupełnia dane na
temat ww. cech wysięku, informuje o poziomie
wilgotności rany i trafności doboru terapii
miejscowych.
E
Implikacje mogące budzić wątpliwości
co do dalszego procesu gojenia
zahamowanie epitalizacji
wałowate, zrolowane lub pogrubiałe
brzegi owrzodzenia,
brzegi podminowane,
twarde i zwłókniałe,
hiperkeratoza na brzegach
owrzodzenia,
zmacerowane lub objete procesem
zapalnym.
Cechy idealnego opatrunku
utrzymanie wysokiej wilgotności między
opatrunkiem a raną
brak uszkodzeń tkanek podczas wymiany
usuwanie nadmiaru wysięku i toksycznych
cząstek
nie przyleganie do rany
nieprzepuszczalny dla bakterii
prawidłowa wymiana gazowa
utrzymywanie odpowiedniej temperatury
nietoksyczny i niealergizujący
Podział opatrunków
specjalistycznych
błony półprzepuszczalne –przepuszczają
gazy - w tym parę wodną, ale nie
dopuszczają do tego, aby do rany dostała
się woda i bakterie; nie stosuje się ich w
ranach z dużym wysiękiem; używane są
głównie w profilaktyce odleżyn, a także w
podtrzymywaniu innych opatrunków;
(Bioclusive,OpSite)
hydrożele – stosowane w ranach
ziarninujących ze średnią lub dużą ilością
wydzieliny, bo doskonale ją pochłaniają;
przepuszczają też tlen, parę wodną i
białka, chłodzą ranę i nie dopuszczają do
niej bakterii;
( Aqua-gel, Granugel, Hydrosorb)
hydrokoloidy – stosowane w ranach
ziarninujących, bez zakażenia, z
małym i średnim wysiękiem; obniżają
pH rany, hamując namnażanie się w
niej bakterii;
(Granuflex, Confeel, Hydrocoll)
dekstranomery – stosowane w
ranach z obfitym wysiękiem – także
zakażonych; zawierają polisacharydy
o dużych właściwościach chłonnych
- mogą pochłonąć 30 razy więcej
wysięku niż same ważą;
- alginiany -mają właściwość
przechodzenia ze stanu
włókienkowego w żel; mają też
właściwości hemostatyczne;
pochłaniają wysięk i utrzymują w
ranie stałą wilgotność; wymagają
pokrycia opatrunkiem wtórnym;
( Kaltostat, Sorbalgon)
- poliuretany – zbudowane z cząstek
poliuretanowych otoczonych błoną
poliestrową podobną do plastra
miodu; ta przestrzenna struktura
sprawia, że stosowane są do
głębokich ran z dużym wysiękiem;
(Bioclusive, Opsite)
- inne/mieszane - mogą zawierać
węgiel aktywowany lub specjalny
superabsorbent, dzięki czemu
pochłaniają i wydzielinę i zapach;
opatrunki takie potrafią też aktywnie
przepłukiwać ranę oraz absorbują
zanieczyszczające i zakażające ranę
mikroorganizmy; w ostatnich latach
zaczęto też produkować opatrunki ze
srebrem, które wykorzystuje się w
miejscowym leczeniu ran
zainfekowanych oraz w profilaktyce
zakażeń u chorych z obniżoną
odpornością
(Versiva XC, Aquacel Ag, Granugel)
Zalety wilgotnego leczenia
ran
mniejszy ból – mniejsza stymulacja uwodnionych
zakończeń nerwowych
mniejsze ryzyko infekcji – naturalne mechanizmy
obronne, mniej suchych tkanek, będących pożywką dla
bakterii– mniejsze ryzyko przeniesienia bakterii
mniejsza dyspersja bakterii drogą powietrzną
mniejsza możliwość uszkodzenia nowych tkanek –
wilgotna powierzchnia rany i opatrunku
skuteczne mechanizmy autolizy w porownaniu z suchymi
opatrunkami – enzymy hydrolizują białko w obecności
wilgoci
leczenie
jest wynikiem współpracy pielęgniarki,
lekarza, rodziny chorego i ewentualnie
samego chorego
ZASADY ZACHOWAWCZEGO LECZENIA
ODLEŻYN
redukcja ciśnienia
oczyszczanie z tkanek martwiczych
płukanie
kontrola bólu
kontrola kolonizacji lub infekcji rany
stosowanie opatrunków zapewniających
wilgotne środowisko gojącej się rany
Leczenie- drogie, długotrwałe
Martwica czarna
Problem: rozpuścić tkankę martwiczą
i oczyścić
Wysięk: brak lub skąpy
Cel: utrzymanie wilgotnego środowiska
w ranie
Postępowanie: oczyszczanie
chirurgiczne, enzymatyczne,
pasta hydrokoloidowa, hydrożele
Martwica żółta:
Problem: oczyszczanie
Wysięk: obfity
Cel: pochłanianie wysięku, utrzymanie
wilgotności
Postępowanie: alginiany,
hydrokoloidy, hydrożele,
dekstranomery
Rana czerwona- ziarninowanie
Problem: pobudzenie i utrzymanie
ziarninowania
Wysięk: obfity, średni lub mały
Cel: pochłanianie wysięku, utrzymanie
wilgotnego środowiska
Postępowanie: alginiany,
hydrokoloidy, hydrożele, opatrunki
poliuretanowe
Rana różowa- naskórkowanie
Problem: pobudzenie i utrzymanie
naskórkowania
Wysięk: mały
Cel: stymulacja wzrostu naskórka i
ochrona już powstałych komórek
Postępowanie: błony
półprzepuszczalne, hydrożele,
hydrokoloid super cienki
Rana zakażona:
Problem: zniszczyć drobnoustrój
Wysięk: obfity
Cel: zahamowanie wzrostu bakterii,
pochłanianie wysięku, utrzymanie
wilgotnego środowiska
Postępowanie: leczenie ogólne
zgodnie z antybiogramem,
zastosowanie opatrunków ze
srebrem
Dziękuję za uwagę.