Transcript Odleżyna

Odleżyna
Rana przewlekła
Odleżyna


jest to uszkodzenie skóry i
tkanek leżących głębiej, które
powstało pod wpływem ucisku
i/lub bocznych sił ścinających
zamykających lub niszczących
naczynia włosowate.
jest efektem niedokrwienia,
niedotlenienia i śmierci
komórek.
Czynniki wpływające na
powstanie odleżyn
Zewnętrzne (otoczenie):
 Ciśnienie działające na
skórę (czas trwanie i
wielkość)
 Tarcie i boczne siły
ścinające
 Stan skóry i jej narażenie
na czynniki drażniące
 Unieruchomienie
Wewnętrzne:
 Stan ogólny i odżywienie
 Typ budowy ciała
(otyłość, kacheksja)
 Ograniczenie
ruchomości, niedowłady,
nietrzymanie moczu i/lub,
stolca
 Czynniki neurologiczne
(brak czucia bólu,
ucisku, rozciągania)
 Czynniki naczyniowe
(cukrzyca, miażdżyca,
POCHP, niewydolność
krążenia)
Miejsca występowania
odleżyn





okolice guzów
kulszowych,
krętarze,
kostki,
pięty,
potylica
 uszy,
 łopatki,
 okolica
wyrostka
łokciowego
 okolice
kręgosłupa.
Podział odleżyn- wg Torranc’a
Stopień I.
 blednące
zaczerwienienie .
 reaktywne
przekrwienie i
zaczerwienienie w
odpowiedzi na
uraz.
 pod wpływem
ucisku palca
blednie, co
oznacza, że
mikrokrążenie jest
nieuszkodzone.
Stopień II .

nieblednące
zaczerwienienie

rumień utrzymujący
się po zniesieniu
ucisku wskazuje na
uszkodzenie
mikrokrążenia,
zapalenie i obrzęk
tkanek.
 Może pojawić się
powierzchniowy
obrzęk, uszkodzenia
naskórka i pęcherze.
Stopień III .
 uszkodzenie pełnej
grubości skóry do
granicy z tkanką
podskórną.
 brzegi rany są
otoczone obrzękiem i
rumieniem.
 dno rany wypełnione
jest czerwoną ziarniną
lub żółtymi masami
rozpadających się
tkanek.
Stopień IV .
 uszkodzenie obejmuje
również tkankę
podskórną
 martwica tkanki
tłuszczowej
spowodowana jest
zapaleniem i
zakrzepicą małych
naczyń.
 brzeg odleżyny jest
zwykle dobrze
odgraniczony, lecz
martwica może
również dotyczyć
tkanek otaczających.
 dno bywa także
pokryte brunatnoczarną martwicą.
Stopień V
 zaawansowana
martwica przekracza
powięź dochodzi do
mięśni.
 uszkodzenia mogą
dotyczyć również
stawów i kości
 powstają jamy mogące
się komunikować
między sobą.
 w ranie znajdują się
rozpadające masy
tkanek i czarna
martwica
Profilaktyka




A. Pielęgnacja skóry.
B. Pozycja ciała.
C. Sprzęt i urządzenia
pomocnicze.
D. Dieta.
Profilaktyka





troskliwa pielęgnacja skóry
(mycie, natłuszczanie)
zapewnienie dostępu
powietrza, bawełniana
odzież i pościel
eliminacja gumowych lub
plastikowych podkładów;
ochrona przed
nietrzymaniem moczu i
stolca, podpaski, zestaw
zewnętrzny do
odprowadzenia moczu,
ostatecznie cewnik;
w miarę możliwości, wpływ
na aktywność
własną chorego- nawet
przez ćwiczenia bierne(
rehabilitacja)







regularna zmiana pozycji co
2 godziny, np. 24-godzinna
karta
stabilizacja pozycji chorego
za pomocą odpowiednich
podpórek i wałków
profilaktyczne stosowanie
cienkich opatrunków, np.
błony poliuretanowe lub
hydrokoloidy super cienkie
edukacja rodziny
dbałość o stan odżywienia
odpowiednia podaż płynów;
dobra kontrola objawów,
bólu, przykurczy, duszności;
Strategia TIME w leczeniu
odleżyn
Ocena według TIME obejmuje

„T” jak tissue (tkanki)
Badanie przedmiotowe i charakterystykę rany
– ocenę dna i tkanek wypełniających/pokrywających
owrzodzenie
 „ I” jak inflammation (zapalenie), infection (zakażenie)
Kontrolę zapalenia i ocenę stanu mikrobiologicznego
rany

„M” jak moisture (wilgotność)
Ocenę wysięku i poziomu wilgotności powierzchni rany

„E” jak edge/epidermis (naskórek, nieprawidłowe
brzegi).
Ocenę brzegów owrzodzenia i zaburzenia
naskórkowania
T
Kolorowy system oceny rany
informacja o fazie procesu gojenia:




Rany czarne – sucha lub miękka czarna
lub brązowa martwica wypełniająca dno
odleżyny IV lub V.
Rany żółte – kolor odleżyny pochodzi od
martwiczych mas głównie z tkanki
tłuszczowej ; często są to rany
zainfekowane.
Rany czerwone – oznaczają fazę
ziarninowania; ziarnina jest bardzo
delikatna, nawet przy mikrourazach
krwawi.
Rany różowe – oznaczają fazę
naskórkowania.
I
Do znaczących objawów klinicznych zakażenia rany
przewlekłej należą:
 rozszerzający się rumień wokół rany,
 zwiększone miejscowe ocieplenie skóry,

zmiana charakteru lub nasilenie bólu w obrębie
owrzodzenia,
 wzrost lepkości i intensywności wysięku
 zapalenie tkanki podskórnej, zapalenie naczyń
chłonnych (obrzęk)
 nagłe pojawienie się nieprzyjemnego zapachu z rany
lub jego intensyfikacja,
 zmiana koloru ziarniny z lśniaco czerwonego na
matowy i brunatny, pojawienie się włóknika i wzrost
ranliwości ziarniny,
 nowe ogniska uszkodzenia w obrębie toczącego się
procesu zapalnego,

inne, nagle pojawiające się zmiany w wyglądzie i
cechach ran
M




Dopuszczalna ilość wysięku to taka, która nie
powoduje maceracji otaczających tkanek
dynamika wysięku – zmniejszenie jego ilości
towarzyszące gojeniu rany i ograniczaniu się
procesu zapalnego świadczy o właściwym wyborze
terapii
zmiana zabarwienia, np. towarzysząca zakażeniu
rany, wiąże się zwykle z nasileniem, zwiększeniem
ilości wysięku i intensyfikacja zapachu
opatrunek – jego obserwacja uzupełnia dane na
temat ww. cech wysięku, informuje o poziomie
wilgotności rany i trafności doboru terapii
miejscowych.
E
Implikacje mogące budzić wątpliwości
co do dalszego procesu gojenia
 zahamowanie epitalizacji
 wałowate, zrolowane lub pogrubiałe
brzegi owrzodzenia,
 brzegi podminowane,
 twarde i zwłókniałe,
 hiperkeratoza na brzegach
owrzodzenia,
 zmacerowane lub objete procesem
zapalnym.
Cechy idealnego opatrunku








utrzymanie wysokiej wilgotności między
opatrunkiem a raną
brak uszkodzeń tkanek podczas wymiany
usuwanie nadmiaru wysięku i toksycznych
cząstek
nie przyleganie do rany
nieprzepuszczalny dla bakterii
prawidłowa wymiana gazowa
utrzymywanie odpowiedniej temperatury
nietoksyczny i niealergizujący
Podział opatrunków
specjalistycznych


błony półprzepuszczalne –przepuszczają
gazy - w tym parę wodną, ale nie
dopuszczają do tego, aby do rany dostała
się woda i bakterie; nie stosuje się ich w
ranach z dużym wysiękiem; używane są
głównie w profilaktyce odleżyn, a także w
podtrzymywaniu innych opatrunków;
(Bioclusive,OpSite)
hydrożele – stosowane w ranach
ziarninujących ze średnią lub dużą ilością
wydzieliny, bo doskonale ją pochłaniają;
przepuszczają też tlen, parę wodną i
białka, chłodzą ranę i nie dopuszczają do
niej bakterii;
( Aqua-gel, Granugel, Hydrosorb)
hydrokoloidy – stosowane w ranach
ziarninujących, bez zakażenia, z
małym i średnim wysiękiem; obniżają
pH rany, hamując namnażanie się w
niej bakterii;
(Granuflex, Confeel, Hydrocoll)
 dekstranomery – stosowane w
ranach z obfitym wysiękiem – także
zakażonych; zawierają polisacharydy
o dużych właściwościach chłonnych
- mogą pochłonąć 30 razy więcej
wysięku niż same ważą;



- alginiany -mają właściwość
przechodzenia ze stanu
włókienkowego w żel; mają też
właściwości hemostatyczne;
pochłaniają wysięk i utrzymują w
ranie stałą wilgotność; wymagają
pokrycia opatrunkiem wtórnym;
( Kaltostat, Sorbalgon)
- poliuretany – zbudowane z cząstek
poliuretanowych otoczonych błoną
poliestrową podobną do plastra
miodu; ta przestrzenna struktura
sprawia, że stosowane są do
głębokich ran z dużym wysiękiem;
(Bioclusive, Opsite)

- inne/mieszane - mogą zawierać
węgiel aktywowany lub specjalny
superabsorbent, dzięki czemu
pochłaniają i wydzielinę i zapach;
opatrunki takie potrafią też aktywnie
przepłukiwać ranę oraz absorbują
zanieczyszczające i zakażające ranę
mikroorganizmy; w ostatnich latach
zaczęto też produkować opatrunki ze
srebrem, które wykorzystuje się w
miejscowym leczeniu ran
zainfekowanych oraz w profilaktyce
zakażeń u chorych z obniżoną
odpornością
(Versiva XC, Aquacel Ag, Granugel)
Zalety wilgotnego leczenia
ran

mniejszy ból – mniejsza stymulacja uwodnionych
zakończeń nerwowych

mniejsze ryzyko infekcji – naturalne mechanizmy
obronne, mniej suchych tkanek, będących pożywką dla
bakterii– mniejsze ryzyko przeniesienia bakterii

mniejsza dyspersja bakterii drogą powietrzną

mniejsza możliwość uszkodzenia nowych tkanek –
wilgotna powierzchnia rany i opatrunku

skuteczne mechanizmy autolizy w porownaniu z suchymi
opatrunkami – enzymy hydrolizują białko w obecności
wilgoci
leczenie
jest wynikiem współpracy pielęgniarki,
lekarza, rodziny chorego i ewentualnie
samego chorego
ZASADY ZACHOWAWCZEGO LECZENIA
ODLEŻYN
 redukcja ciśnienia
 oczyszczanie z tkanek martwiczych
 płukanie
 kontrola bólu
 kontrola kolonizacji lub infekcji rany
 stosowanie opatrunków zapewniających
wilgotne środowisko gojącej się rany
Leczenie- drogie, długotrwałe
Martwica czarna
Problem: rozpuścić tkankę martwiczą
i oczyścić
Wysięk: brak lub skąpy
Cel: utrzymanie wilgotnego środowiska
w ranie
Postępowanie: oczyszczanie
chirurgiczne, enzymatyczne,
pasta hydrokoloidowa, hydrożele
Martwica żółta:
Problem: oczyszczanie
Wysięk: obfity
Cel: pochłanianie wysięku, utrzymanie
wilgotności
Postępowanie: alginiany,
hydrokoloidy, hydrożele,
dekstranomery
Rana czerwona- ziarninowanie
Problem: pobudzenie i utrzymanie
ziarninowania
Wysięk: obfity, średni lub mały
Cel: pochłanianie wysięku, utrzymanie
wilgotnego środowiska
Postępowanie: alginiany,
hydrokoloidy, hydrożele, opatrunki
poliuretanowe
Rana różowa- naskórkowanie
Problem: pobudzenie i utrzymanie
naskórkowania
Wysięk: mały
Cel: stymulacja wzrostu naskórka i
ochrona już powstałych komórek
Postępowanie: błony
półprzepuszczalne, hydrożele,
hydrokoloid super cienki
Rana zakażona:
Problem: zniszczyć drobnoustrój
Wysięk: obfity
Cel: zahamowanie wzrostu bakterii,
pochłanianie wysięku, utrzymanie
wilgotnego środowiska
Postępowanie: leczenie ogólne
zgodnie z antybiogramem,
zastosowanie opatrunków ze
srebrem
Dziękuję za uwagę.