Slide 1

OPARZENIA
oraz

ODMROŻENIA
Przygotował Andrzej Potucha


Slide 2

OPARZENIA
Oparzeniem (combustio) nazywamy miejscowe uszkodzenie tkanek
spowodowane działaniem czynnika termicznego bądź chemicznego.

Przyczyną oparzeń termicznych mogą być:
otwarty płomień,
gorące płyny i ciała stałe
łuk i prąd elektryczny
Przyczyną oparzeń chemicznych są różnorodne
związki chemiczne z grupy stężonych:

kwasów,
zasad
soli
oraz fosfor.


Slide 3

OPARZENIA
Rozległe i głębokie oparzenie jest jest jednym z najcięższych
uszkodzeń ustroju.

Uraz oparzeniowy : to nie tylko uszkodzenie skóry i głębiej leżących
tkanek, lecz również proporcjonalne do rozległości oparzenia
zaburzenie funkcji wszystkich narządów i układów ustroju
określane jako choroba oparzeniowa.
Na liczbę przypadków oparzeń mają wpływ:
 technizacja życia
 zwiększenie liczby osób po 60 roku życia
 niedostateczna opieka nad dziećmi
 katastrofy
 akty terroryzmu
 działania wojenne


Slide 4

OPARZENIA

Leczenie rozległych oparzeń jest trudne i bardzo
kosztowne, wymaga ścisłej współpracy:
chirurga, anestezjologa i traumatologa.
W skład zespołu leczącego powinni wchodzić także:
rehabilitant, endokrynolog, mikrobiolog, dietetyk
i psycholog.
O skutecznym leczeniu ciężko oparzonego chorego.
decyduje możliwie szybkie rozpoczęcie postępowania
przeciwwstrząsowego (zapobiegającego oligowolemii
i niedotlenieniu tkanek)
oraz
właściwe postępowanie miejscowe odpowiednie do rodzaju
uszkodzeń ciała


Slide 5

OPARZENIA
Chory z oparzeniem wymaga indywidualnego planu leczenia
uwzględniające odmienne dla każdego przypadku parametry:
 wiek (gorsze rokowanie > 60 lat)
głębokość
oparzenia głębokie
rozległość
ponad 40%
lokalizacja oparzenia
powierzchni ciała
współistnienie oparzenia dróg oddechowych
zatrucie Co i innymi gazami
współistniejące inne uszkodzenia ciała (w warunkach pokojowych
u ok. 2% hospitalizowanych)
przebyte choroby
zawód
zakres i rodzaj pierwszej pomocy udzielonej na miejscu wypadku
doświadczenie i możliwości ośrodka leczącego oparzenia


Slide 6

GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA
Głębokość oparzenia wpływa na przebieg kliniczny choroby.
Ocena głębokości oparzenia bezpośrednio po urazie może być trudna,
a w niektórych przypadkach niemożliwa.
Zmiany mikroskopowe w oparzeniu charakteryzują się głównie martwicą
skrzepową.
Strefy rany oparzeniowej wg. Jacksona
W zależności od wysokości temperatury, czynnika parzącego i czasu działania
wyróżnia się 3 kolejne strefy rany oparzeniowej:
strefa koagulacji-całkowite zatrzymanie przepływu włośniczkowego
z nieodwracalnymi zmianami tkankowymi.
strefa zastoju - charakteryzuje się zwolnionym przepływem krwi w naczyniach
włosowatych, może wystąpić bezpośrednio po urazie lub
znacznie później, można zapobiec rozprzestrzenianiu się
oparzenia przeciwdziałając odwodnieniu, zmianom
zakrzepowym i dodatkowym urazom.
Tkanki w tej strefie nie ulegają jednak martwicy skrzepowej.
strefa przekrwienia- stanowi odczyn zapalny zdrowej tkanki reagującej na uraz.


Slide 7

GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA

Oparzenie I stopnia :

Obejmuje tylko naskórek. Uszkodzenia tkankowe są niewielkie.
Objawia się jako zaczerwienienie i niewielki obrzęk skóry.
Zaczerwienienie blednie przy ucisku.
Głównym objawem jest ból ustępujący po 2-3 dniach.
Gojenie rany trwa z reguły 5-10 dni, zwykle nie pozostawia blizny.
Przyczyny: naświetlenie słoneczne, krótki kontakt z gorącą wodą.

Oparzenia II stopnia powierzchowne:

Obejmuje całą grubość naskórka i część skóry właściwej.
Widoczne zaczerwienienie i pęcherze oparzonej powierzchni.
Jeśli nie ma objawów zakażenia rany zmiany goją się w ciągu 10-14
dni, pozostawiając niewielkie blizny.

Oparzenia II stopnia głębokie :

Obejmuje naskórek i skórę właściwą bez przydatków skóry (gruczołów
potowych i mieszków włosowych).
Może przypominać wyglądem oparzenie III stopnia. Skóra ma zwykle
barwę czerwoną lub różową, nie blednie przy ucisku. Gojenie w ciągu
25-30 dni. Często pozostają rozległe i twarde blizny.
Jeżeli rozwinie się zakażenie powoduje ono pogłębienie się ran
do III stopnia oparzenia.


Slide 8

GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA

Oparzenie III stopnia :

Dochodzi do zniszczenia całej grubości skóry wraz z receptorami
bólowymi (rana niebolesna).
Charakteryzuje się twardą skórzastą powierzchnią o zabarwieniu
brunatnym, brązowym, czarnym, białym a czasami nawet czerwonym.
Przy ucisku powierzchnia skóry nie blednie i naczynia nie wypełniają się
krwią, ponieważ są zniszczone lub zaczopowane skrzeplinami.
Oparzona tkanka jest martwa.

Oparzenie IV - wyróżniane przez niektórych autorów, odpowiada zwęgleniu
tkanek w oparzeniu III.
W praktyce klinicznej stosuje się często podział uproszczony wyróżniając:

 oparzenia pośredniej grubości, które goją się samoistnie.
 oparzenia pełnej grubości skóry i tkanek głębiej leżących, które po
usunięciu tkanek martwiczych wymagają pokrycia ran wolnymi
przeszczepami skórnymi lub różnego rodzaju płatami tkankowymi.


Slide 9

GŁĘBOKOŚĆ OPARZENIA


Slide 10

PODZIAŁ OPARZEŃ
(wg. American Burn Association)
Hospitalizacja jest niezbędna w przypadku oparzeń II st. przekraczających
10% powierzchni ciała, we wszystkich przypadkach oparzeń III st. oraz
oparzeń twarzy, oczu, uszu, rąk, stóp i krocza.

Oparzenia lekkie:
 oparzenie II st. u dorosłych obejmujące mniej niż 15% pow.ciała
 oparzenie II st. u dzieci obejmujące mniej niż 10% pow. ciała
 oparzenie III st. obejmujące mniej niż 2% pow. ciała

Oparzenia średnie:
 oparzenie II st. u dorosłych obejmujące 15% -25% pow.ciała
 oparzenie II st. u dzieci obejmujące 10%-20% pow. ciała
 oparzenie III st. obejmujące 2%-10% pow. ciała


Slide 11

PODZIAŁ OPARZEŃ
(wg. American Burn Association)

Oparzenia ciężkie:
 oparzenie II st. u dorosłych obejmujące ponad 25% pow.ciała
 oparzenie II st. u dzieci obejmujące ponad 20% pow. ciała
 oparzenie III st. obejmujące ponad 10% pow. ciała
oparzenia obejmujące w znaczący sposób ręce, twarz, oczy, uszy,
stopy i krocze
wszystkie przypadki oparzeń dróg oddechowych, oparzeń
elektrycznych, oparzeń powikłanych innym dużym urazem


Slide 12

OPARZENIE DRÓG ODDECHOWYCH

Ryzyko oparzenia dróg oddechowych istnieje u poszkodowanego
zawsze, jeśli doszło do oparzenia twarzy, szyi, górnej części klatki
piersiowej oraz gdy pożar miał miejsce w pomieszczeniu
zamkniętym.
Bardzo często dochodzi do uszkodzenia płuc w następstwie
oparzeń parą wodną.
O oparzeniu dróg oddechowych i konieczności przeprowadzenia
pilnych działań mogą świadczyć: spalone włosy przedsionka nosa,
oparzenie śluzówek, obecność zwęgleń w gardle, świst krtaniowy,
metaliczny kaszel, plwocina z domieszką sadzy.


Slide 13

ROZLEGŁOŚĆ OPARZEŃ

W ocenie rozległości oparzeń stosuje się:

 regułę dziewiątek (Wallace’a) - wykorzystuje ona metodę podziału
powierzchni skóry na rejony odpowiadające 9% (bądź wielokrotności
tej wartości) całkowitej powierzchni skóry chorego,
 regułę piątek – stosowana tylko u niemowląt i dzieci; wykorzystuje
ona metodę podziału powierzchni skóry na rejony odpowiadające
5% (bądź wielokrotności tej wartości),
 regułę dłoni – przyjmuje się, że powierzchnia dłoniowa ręki
chorego bez kciuka i palców stanowi 1% powierzchni jego ciała.


Slide 14

R O ZLEG ŁO ŚĆ O PA R ZEŃ

D łoń chorego odpow iada 1%
pow ierzchni ciała
O cena rozległości oparzenia w procentach
pow ierzchni ciała (reguła 9 W allace’a)


Slide 15

PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH
Sposób udzielania pierwszej pomocy często decyduje o tym czy pacjent przeżyje
oraz jakie będą efekty dalszego leczenia w ośrodku specjalistycznym.

Pierwsza pomoc.

 chronić samego siebie przed płomieniem, dymem, gazami i innymi
niebezpieczeństwami

usunąć poszkodowanego z miejsca wypadku
 przewrócić poszkodowanego na ziemię (nie pozwolić na ucieczkę)
stłumić palącą się bądź tlącą odzież poprzez szczelne owinięcie kocem
lub płaszczem, a w razie ich braku przetoczyć poszkodowanego po ziemi

jak najszybciej usunąć ubranie przesiąknięte gorącym płynem bądź parą,
bez odrywania na siłę rzeczy przylepionych do skóry lub w nią wtopionych

sprawdzić drożność dróg oddechowych oraz podstawowe funkcje życiowe,
 zabezpieczyć drogi oddechowe rurką ustno – gardłową oraz ewentualnie
ułożyć na boku w tzw. pozycji bezpiecznej


Slide 16

PIERWSZA POMOC W OPARZENIACH

 ustalić źródło i rodzaj oparzenia (czas ekspozycji na czynnik szkodliwy,
dane o ewentualnie zaistniałym wybuchu)-informacje te przekazywać
dalej wraz z chorym
przy współistnieniu urazu wielonarządowego usunąć najgroźniejsze
dla życia niebezpieczeństwo np. zatamować krwotok zewnętrzny, zaopatrzyć
odmę otwartą bądź prężną należy zdjąć wszystkie pierścionki, obrączki,
bransoletki, zegarki gdyż może się to okazać w późniejszym czasie
niemożliwe ze względu na obrzęki, które mogą prowadzić do niedokrwienia
 jak najszybciej przystąpić do oziębiania powierzchni oparzonej.
Obecnie jest zalecana tzw. reguła “15” tzn. ochładzamy wodą o temperaturze
15 Celsjusza z odległości 15 cm od powierzchni oparzonej przez co najmniej
15 minut

 nie zdejmować pęcherzy i naskórka
 osłonić ranę pooparzeniową jałowym opatrunkiem lub prześcieradłem
zastosować w razie możliwości opatrunki hydrożelowe
 zabezpieczyć przed nadmiernym wychłodzeniem (koce, folia aluminiowa)


Slide 17

OPARZENIA- POMOC LEKARSKA NA MIEJSCU WYPADKU

ocena neurologiczna (stan przytomności)
ocena drożności dróg oddechowych i wydolności układu oddechowego
a przy odpowiednich wskazaniach oddychanie mieszanką wzbogaconą
tlenem, intubację, mechaniczne wspomaganie oddychania
ocena wydolności układu krążenia (tętno, mikrokrążenie łożyska paznokci)
zdjęcie prowizorycznych opatrunków, wstępna ocena wielkości i głębokości
oparzenia
dalsze chłodzenie rany pooparzeniowej, jeśli czas od momentu oparzenia
nie przekroczył 15 minut (opatrunki ochładzające, hydrożelowe) i założenie
jałowego opatrunku
wykonanie dostępu naczyniowego, pozwalającego na przetaczanie dużych
ilości płynów w krótkim czasie (kaniula 14G lub o większej średnicy
do dużych żył obwodowych lub wkłucie centralne)


Slide 18

OPARZENIA- POMOC LEKARSKA NA MIEJSCU WYPADKU

 pobranie krwi do oznaczenia grupy krwi

 podanie opioidowych środków przeciwbólowych (morfina, dolargan)
 obliczenie objętości płynów koniecznych do przetoczenia i rozpoczęcie
przetaczania płynów infuzyjnych (Dextran, Płyn Wieloelektrolitowy)
szczególnie wówczas, gdy transport do szpitala zajmie więcej niż
jedną godzinę
 założenie do pęcherza moczowego cewnika i prowadzenie zbiórki moczu
odpowiednie zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych
podczas transportu do szpitala


Slide 19

OPARZENIA- PODSTAWOWE CZYNNOŚCI W SZPITALNYM
ODDZIALE RATUNKOWYM

 ponowna ocena stanu chorego już z udziałem chirurga i anestezjologa,
częsta kontrola stanu chorego, uwzględniająca stan neurologiczny,
drożność oddechową, wentylację, hemodynamikę,
 założenie i prowadzenie karty obserwacji klinicznych
 wykonanie następujących badań: grupa krwi, próba krzyżowa,
morfologia z hematokrytem, gazometria, stężenie białka, stężenia
elektrolitów, mocznika i glukozy, badanie ogólne moczu,

 prowadzenie leczenia przeciwbólowego (niesteroidowe środki
przeciwzapalne, opioidy, ketamina)


Slide 20

OPARZENIA- PODSTAWOWE CZYNNOŚCI W SZPITALNYM
ODDZIALE RATUNKOWYM

 podanie podstawowych środków leczniczych (anatoksyna przeciwtężcowa,
szczepionka Pseudovac, blokery receptorów H2, antybiotyki o szerokim
spektrum działania, leki nasercowe)
 prowadzenie skutecznej resuscytacji płynowej
 kontrolowanie diurezy godzinowej
 przygotowanie chorego i ewentualne doraźne wykonanie nacięć
odbarczających w przypadku oparzeń okrężnych


Slide 21

Co wyróżnia wstrząs
oparzeniowy?
Ból
 Hipowolemia
 Czynnik tkankowy - zagrożenie DIC
 Cytokiny - największy poziom




Najłatwiej doprowadza do:
wstrząsu septycznego
niewydolności oddechowej - ARDS
niewydolność nerek: rabdomioliza
hemoliza


Slide 22

OPARZENIA- LECZENIE OGÓLNE

Zwalczanie wstrząsu oparzeniowego:
Jest to wstrząs oligowolemiczny związany ze wzrostem przepuszczalności
naczyń włosowatych i utratą płynów z przestrzeni wewnątrznaczyniowej
w wyniku działania urazu termicznego.
W efekcie dochodzi do centralizacji krążenia.
Zmniejszenie przepływu nerkowego zmniejsza wydalanie moczu
a niedokrwienie jelit prowadzi do przejściowej niedrożności porażennej.
Stąd w leczeniu bardzo istotne jest przetaczanie płynów w celu
zapobiegania niedokrwieniu tkanek.
Oparzenia powyżej 20% powierzchni ciała wymagają intensywnego
uzupełnienia łożyska naczyniowego.
Leczenie płynami czyli resuscytację płynową należy rozpocząć już na
miejscu wypadku lub w trakcie transportu do szpitala


Slide 23

LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO:

Najważniejsze reguły przetoczeniowe:
Reguła przetoczeniowa Parklanda (wg Baxtera)

Pierwsze 24 godziny
dorośli:
mleczanowy roztwór Ringera – 4 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
dzieci:
mleczanowy roztwór Ringera, roztwór Ringera z dwuwęglanem sodu – 4-8 ml
kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
Następne 24 godziny
150-500 ml osocza
5% roztwór glukozy
W większości formuł przetoczeniowych chory otrzymuje:
 w pierwszych 8 h połowę wyliczonej objętości płynów
 w następnych 16 h pozostałą objętość
 w 2 dobie po oparzeniu roztwory koloidalne są przetaczane w ilości o połowę
mniejszej niż w 1 dobie.


Slide 24

LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO:

Najważniejsze reguły przetoczeniowe:
Reguła przetoczeniowa Brooka
Pierwsze 24 godziny
mleczanowy roztwór Ringera – 1,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
osocze, albuminy lub dextran – 0,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
2000 ml 5% glukozy u dorosłych
90 ml 5% glukozy u dzieci
Następne 24 godziny
mleczanowy roztwór Ringera – 0,75 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
osocze, albuminy lub dextran – 0,25 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
2000 ml 5% glukozy u dorosłych
90 ml 5% glukozy u dzieci


Slide 25

LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO:

Najważniejsze reguły przetoczeniowe:
Reguła przetoczeniowa Evansa
Pierwsze 24 godziny
osocze – 1 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
0,9% NaCl – 1 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
2000 ml 5% glukozy u dorosłych
90 ml 5% glukozy u dzieci
Następne 24 godziny
osocze – 0,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
0,9% NaCl – 0,5 ml x kg c. ciała x % powierzchni oparzenia
2000 ml 5% glukozy u dorosłych
90 ml 5% glukozy u dzieci
Najistotniejszym parametrem wskazującym na właściwe uzupełnianie płynów
jest diureza na poziomie 30-50 ml/h


Slide 26

LECZENIE WSTRZĄSU OPARZENIOWEGO:

Stosowanie antybiotyków należy uzależnić od wyników badań
bakteriologicznych, stanu ogólnego i miejscowego chorego.
Stosować rutynowo w okresie okołoperacyjnym.
Metabolizm i odżywianie:
Dobowe zapotrzebowanie energetyczne ciężko oparzonego wynosi
6000-8000 kcal.
Obliczamy je ze wzoru:
25 kcal x mc.(kg) + 40 kcal x % powierzchni oparzonej
Z tej liczby :
- 20-25 % energii podać w formie białka
- pozostałe 75% w postaci substratów niebiałkowych - głównie
węglowodanów.
Jeśli jest to tylko możliwe jak najwcześniej stosować żywienie doustne.


Slide 27

OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE

Prawidłowe leczenie rany oparzeniowej w równym stopniu jak leczenie
wstrząsu oparzeniowego decyduje o dalszych losach ofiary oparzeń.
Zasadniczym celem leczenia jest zapobieganie zakażeniu rany, usunięcie
tkanek martwiczych i stworzenie optymalnych warunków do regeneracji
ubytków skóry i przyjęcia przeszczepów.
Istnieją trzy zasadnicze metody leczenia rany oparzeniowej:
 leczenie bez opatrunku (sposób otwarty)
 leczenie przy użyciu opatrunków
 wczesne wycięcie chirurgiczne tkanek martwiczych- tylko w odniesieniu
do głębokich oparzeń II stopnia oraz oparzeń III stopnia z zamknięciem
ran autoprzeszczepami, alloprzeszczepami lub innymi materiałami
alternatywnymi.


Slide 28

OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE

Leczenie oparzeń I stopnia i powierzchownych II stopnia (IIa):
 powierzchnię oparzenia delikatnie przemyć wodnym rozt. 0,01% hibitanu
i 0,9% NaCl (nie stosować barwników)
 usunąć uszkodzone pęcherze
 oparzenia twarzy, krocza, pośladków goić na otwarto (zapewnić aseptykę)
 w leczeniu za pomocą opatrunków stosuje się:
- miejscowe środki przeciwbakteryjne (1% sól srebrowa sulfadiazyny
0,5% azotan srebra, betadyna, maść gentamycynowa,Dermazin,
3% kwas borny, 10% NaCl)
- alloprzeszczepy (świeże lub konserwowane)
 codzienne kąpiele w wodzie z dodatkiem środka antyseptycznego
 wczesna rehabilitacja dla uniknięcia przykurczów
 opatrunki na dłoń i kończyny z zachowaniem czynnościowego ułożenia
fizjologicznego
 głębokie oparzenia okrężne kończyn, klatki piersiowej wymagają w trybie pilnym
nacięć odbarczających dla uniknięcia niedokrwienia i ograniczenia wymiany
gazowej (eschariectomia)


Slide 29

Escharotomia:
odbarczające nacięcia strupa oparzeniowego
ściany klatki piersiowej, powierzchni ramion
i palców (zagrożenie niedokrwienia kończyn
lub ograniczenia pojemności oddechowej płuc)


Slide 30

OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE

OPERACYJNE LECZENIE RANY OPARZENIOWEJ
Główną przyczyną zgonów w przypadkach ciężkich oparzeń jest zakażenie rany
oparzeniowej z ciężką martwicą.
Wycięcie tkanek martwiczych (necrectomia) zapobiega zakażeniu i przedostawaniu
się toksycznych produktów rozpadu martwych tkanek do krwioobiegu zmieniając
ranę oparzeniową w ranę chirurgiczną, którą można pokryć przeszczepami.
Wycięcie tkanek martwiczych dokonuje się tak wcześnie jak to możliwe,
w zależności od stanu chorego i możliwości zaopatrzenia ran po necrectomii.
LECZENIE OPERACYJNE:
 wykonuje się jednoetapowo (usunięcie wszystkich tkanek martwych)
 wykonuje się wieloetapowo ( w pierwszym etapie usunięcie tkanek martwiczych
na powierzchni do 30% powierzchni ciała, następne wycięcia
w zależności od stanu chorego w odstępach 2-4 dniowych)
 powinno być ukończone do 10 dnia od urazu


Slide 31

OPARZENIA- LECZENIE MIEJSCOWE

Tkanki martwe można wyciąć:
- stycznie (do granicy ze zdrowymi tkankami)
- do powięzi (mniejsze krwawienie, lepsze wgajanie przeszczepu)
Po wycięciu tkanek martwych odsłonięte powierzchnie pokrywa
się przeszczepami (zwykle autogennicznymi).
W pierwszej kolejności autoprzeszczepami pokrywa się rany umiejscowione
na twarzy, szyi i powierzchniach okołostawowych.
W przypadku rozległej powierzchni oparzenia i braku przeszczepów
stosuje się powszechnie czasowe alloprzeszczepy siatkowe (odrzucane
po upływie 3-4 tygodni).
Coraz częściej wykorzystuje się do pokrycia ubytków tzw. sztuczną
skórę uzyskaną z hodowli tkankowej własnych keratocytów.
W przypadku istotnych zaburzeń funkcjonalnych po upływie 6-12 miesięcy,
uzyskaniu stabilizacji i dojrzałości blizny wykonuje się zabiegi korekcyjne


Slide 32

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE

DEFINICJA:
PRZESZEP SKÓRY- polega na pobraniu fragmentu naskórka i skóry
z odcięciem go od naturalnego źródła unaczynnienia i przeniesieniu w inną
okolicę na powierzchni ciała.
RODZAJE PRZESZEPÓW:
 autogenny -własny danej osoby
 alogenny- pochodzący od różniącego się genetycznie osobnika tego
samego gatunku
 ksenogenny -obcogatunkowy pochodzący zwykle od świni
 skóra z hodowli tkankowych ludzkiego naskórka
(stosowany do pokrywania pokrywania powierzchni rozległych
ran oparzeniowych)


Slide 33

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH:
Klasyfikacja przeszczepów skóry jest oparta na ich grubości.
Wyróżniamy:
Przeszczepy skóry pośredniej grubości:
Obejmują naskórek i część skóry właściwej.
Dzielą się na przeszczepy cienkie, średnie i grube w zależności od grubości skóry
właściwej wynoszącej od 0,25 do 0,65 mm.
Są pobierane z ud, pośladków oraz brzucha.
ZALETY:
 dostępność i możliwość pokrycia dużych powierzchni
 łatwość pobrania (dermatom)
 możliwość ponownego pobrania z tego samego miejsca po 10-14 dniach
 niewielkie obkurczanie przeszczepu
 możliwość przechowywania
WADY:
 gorszy efekt kosmetyczny niż w przeszczepach pełnej grubości
 mniejsza wytrzymałość mechaniczna
 nadmierna pigmentacja
 większa skłonność do wtórnego obkurczania przeszepu


Slide 34

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH:
Przeszczepy skóry pełnej grubości:
Obejmują naskórek i całą grubość skóry właściwej, bez tkanki podskórnej.
Szczególnie przydatne do pokrywania ubytków
skóry twarzy i rąk, jeżeli nie zachodzi potrzeba pokrycia ubytku płatem
przesuniętym. Przeszczepy z okolicy przed i zamałżowinowej lub nadobojczykowej
dają dużą zgodność barwy ze skórą twarzy.
ZALETY:
 lepszy efekt kosmetyczny niż w przeszczepach pośredniej grubości
mniejsza skłonność do wtórnego obkurczania przeszczepu
większa wytrzymałość mechaniczna
WADY:
 ograniczona powierzchnia miejsc nadających się do pobrania przeszczepu
 większa skłonność do pierwotnego obkurczania


Slide 35

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH:
Przeszczepy złożone:
Są to takie przeszczepy, które zawierają różne rodzaje tkanek np. opuszka palca
składająca się ze skóry, tkanki podskórnej oraz kawałka kości lub np. fragment
małżowiny usznej złożony ze skóry i chrząstki.
Największe szanse na przyjęcie przeszczepu u młodych ludzi oraz przy położeniu
nie dalej niż 1 cm od źródła unaczynienia.


Slide 36

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH:
PŁAT SKÓRNY:
Płat jest to segment skóry wraz z tkanką podskórną przemieszczony w inną okolicę,
przy czym jego unaczynienie zostaje zachowane lub zespolone z naczyniami
w nowym miejscu. Ze względu na własne unaczynienie płaty są szczególnie
przydatne w gojeniu ran i pokrywaniu ubytków o znacznej głębokości.
RODZAJE PŁATÓW;
1. Płaty skórno-tłuszczowe
a.) płaty zaopatrywane przez splot skórno-podskórny (random flaps)
Nie mają układu tętnic i żył, które można by wyróżnić anatomicznie.
Przykładem takich płatów są:
- plastyka Z
- plastyka V-Y (płat przsunięty)
- płat rotacyjny (obrotowy)
- płat transponowany (przemieszczony)


Slide 37

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW SKÓRNYCH:

RODZAJE PŁATÓW SKÓRNYCH :
1. Płaty zaopatrywane przez tętnicę skórną, dochodzącą do splotu
skórno-podskórnego (płaty osiowe).
Unaczynienie jest tutaj pewniejsze niż w płatach zaopatrywanych przez splot
skórno-podskórny. Płat taki można odciąć, tworząc wolny płat i przeszczepić
w odległą okolicę ciała, pod warunkiem, że jego naczynia mają odpowiednio
dużą średnice.
Przykłady:
- płat czołowy
- płat pachwinowy
- płat barkowy


Slide 38

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW :
PLATY MIĘŚNIOWE:
Dają lepsze ukrwienie zaopatrywanej okolicy.
Stosowane z reguły do pokrycia odsłoniętej kości i uzupełnienia przeszczepem
skóry. Płat mięśniowy wraz z leżącą na nim skórą i tkanką podskórną jest określany
jako płat skórno-mięśniowy
 jego unaczynienie jest wyraźnie określone (odpowiednia tętnica zaopatrująca
dany mięsień)
 największe zastosowanie w zabiegach rekonstrukcyjnych kończyn dolnych,
i okolicach o słabym unaczynieniu.
stosowane z powodzeniem w rekonstrukcji tkanek z uszkodzeniami
popromiennymi


Slide 39

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
RODZAJE PRZESZEPÓW :
PLATY SKÓRNO-POWIĘZIOWE:
Obejmują skórę, tkankę podskórną i lezącą głębiej powięź wraz z wyróżnioną
anatomicznie tętnicą. Ponieważ mięśnie zostają nienaruszone, pobranie takiego
płata powoduje mniejsze szkody czynnościowe niż w płatach mięśniowych.
Miejsce pobrania trzeba zaopatrzyć przeszczepem skóry, ale efekt kosmetyczny
jest gorszy niż w przypadku płata mięśniowego.
PŁAT WOLNY:
Wolnym płatem tkankowym określa się przeszczep, w którym pierwotne
unaczynnienie zostaje całkowicie przerwane, a płat zostaje przeniesiony
w inną okolicę ciała.
Może to być płat: mięśniowy, skórno-mięśniowy, skórno-powięziowy lub osiowy.
Płat wolny może służyć przywróceniu utraconej czynności (np.przeniesienie
wolnego unerwionego płata mięśniowego w celu korekcji skutków porażenia
nerwu twarzowego. Jego rewaskularyzację osiąga się za pomocą
mikrochirurgicznego zespolenia naczyń.


Slide 40

OPARZENIA- PRZESZCZEPY SKÓRNE
PŁATY TKANKOWE:
ZASTOSOWANIE PŁATÓW:
 pokrywanie ran w słabo unaczynionych okolicach (np. rany z odsłonięciem
kości, chrząstki, nerwów, naczyń)
 zabiegi rekonstukcyjne w obrębie twarzy (np. nosa lub warg)
zaopatrywanie okolic leżących bezpośrednio nad kością, w których konieczna
jest podściółka tłuszczowa (np.odleżyna na guzie kulszowym)
Drożność naczyń płata ocenia się na podstawie barwy, temperatury,
USG Doppler, badań radiologicznych oraz laserowych badań dopplerowskich.


Slide 41

OPARZENIA

ELEKTRYCZNE

Uszkodzenia tkankowe wywołane prądem elektrycznym są znacznie rozleglejsze
niż w w przypadku oparzeń termicznych powodują rozległą destrukcję tkanek
nie tylko w miejscu wejścia i wyjścia strumienia prądu.

Zmiany widoczne na powierzchni skóry nie dają pełnego obrazu uszkodzenia.
Energia elektryczna zmienia się w cieplna podczas przechodzenia przez ciało ofiary
zazwyczaj wzdłuż naczyń krwionośnych i nerwów jako szlaków o najmniejszej
oporności. Największemu zniszczeniu ulegają mięśnie leżące najbliżej kości. Kości
bowiem mają wysoką oporność i generują najwięcej energii cieplnej.
Są to zwykle oparzenia bardzo głębokie, zlokalizowane często w szczególnych
okolicach ciała, których leczenie wymaga stosowania złożonych metod
rekonstrukcyjnych .
Przepływ prądu powoduje nie tylko głębokie uszkodzenia tkanek lecz również
objawy ogólne:
 utratę przytomności
 zatrzymanie akcji oddechowej w wyniku porażenia ośrodka oddechowego
 zatrzymanie akcji serca w mechanizmie migotania komór


Slide 42

OPARZENIA

ELEKTRYCZNE

OPARZENIA ELEKTRYCZNE dzielimy na:
 oparzenia prądem o niskim napięciu (< 1000 V)
 oparzenia prądem o wysokim napięciu (> 1000 V)
Wyróżnia się trzy rodzaje oparzeń elektrycznych:
 oparzenia elektryczne kontaktowe
 oparzenia elektrotermicznym łukiem elektrycznym
 oparzenia płomieniem powstałe przez zapalenie odzieży


Slide 43

OPARZENIA

ELEKTRYCZNE

Cechy oparzenia elektrycznego:
 na powłokach ostre odgraniczenie oparzenia od skóry zdrowej
 znacznie głębsze i rozleglejsze uszkodzenie tkanek miękkich na drodze
przejścia prądu elektrycznego
 postępującą martwica - zjawisko związane z uszkodzeniem naczyń
krwionośnych,w których powstają skrzepliny oraz martwica błony środkowej.
Zmiany te prowadzą do zaburzeń w ukrwieniu i stwarzają niebezpieczeństwo
krwotoków w przebiegu leczenia. Stosunkowo często zachodzi konieczność
amputacji kończyny.
Wczesna amputacja może mieć wpływ na uratowanie życia chorych.
W ciężkich oparzeniach elektrycznych konieczna jest:
akcja reanimacyjna w celu przywrócenia oddychania i czynności serca
 zapobieganie niewydolności nerek (uwalnianie mioglobiny z uszkodzonych
mięśni)
 zapobieganie kwasicy (podawanie rozt. Ringera, Mannitolu, Dwuwęglanu Sodu)
 niekiedy laparotomia (ostry brzuch)
 drenaż z powodu odmy opłucnowej
 mogą towarzyszyć złamania kości , uraz głowy


Slide 44


Slide 45

OPARZENIA ELEKTRYCZNE
- przykłady


Slide 46

LECZENIE MIEJSCOWE OPARZEŃ

ELEKTRYCZNYCH

Rana oparzeniowa:
 możliwe wczesne wycięcie tkanek martwiczych
 zamknięcie ubytków płatami wyspowymi na szypułach naczyniowych
lub wolnymi płatami tkankowymi z zespoleniami mikronaczyniowymi
W następnych etapach:

 rekonstrukcja nerwów
 rekonstrukcja ścięgien
 amputacje w zależności od wskazań (wykonać angiografię)
 wczesna rehabilitacja
 leczenie powikłań neurologicznych w wyniku uszkodzenia mózgu, rdzenia
kręgowego, nerwów obwodowych


Slide 47

OPARZENIA CHEMICZNE
Są wynikiem działania na skórę, błony śluzowe takich substancji jak:
 stężone kwasy
 stężone zasady
 sole niektórych metali ciężkich
Oparzenia chemiczne są z reguły bardzo głębokie, a głębokość uszkodzenia zależy
od: rodzaju substancji, jej stężenia, temperatury i czasu działania.
Manifestują się klinicznie w postaci rumienia, pęcherzy i martwicy.
Niektóre substancje chemiczne poprzez wchłanianie mogą wywołać ciężkie
objawy zatrucia ogólnego (np. fenole, sole rtęci).
Do żrącego działania niektórych kwasów (kwas siarkowy) dołącza się dodatkowo
czynnik cieplny- w wyniku reakcji egzotermicznej.


Slide 48

OPARZENIA CHEMICZNE
OPARZENIA KWASAMI:
Kwasy działając na tkanki powodują koagulację białka (martwica skrzepowa),
dodatkowe działanie uszkadzające wywiera reakcja egzotermiczna.
Na skórze powstają suche strupy o różnym zabarwieniu.
Po wyleczeniu często powstają blizny przerostowe lub keloidy
LECZENIE:
 pierwsza pomoc - niezwłoczne spłukiwanie rany pod strumieniem wody (30 min)
 dalsze leczenie podobne jak w oparzeniach termicznych (necrectomia +
pokrywanie ran uszypułowanymi lub wolnymi przeszczepami tkankowymi)
 kwas fluorowodorowy(przemysł szklarski) wywiera oprócz głębokiej martwicy
silne działanie systemowe (zaburzenia wodnoelektrolitowe-niedobór wapnia
i magnezy, hiperkaliemia) - często zgon w wyniku zaburzeń rytmu serca.
W leczeniu wczesne podawanie wapnia (maści,iniekcje podskórne i dożylne,
jonoforezy wapniowe).


Slide 49

OPARZENIA CHEMICZNE
OPARZENIA ZASADAMI:
W wyniku działania ługów powstaje martwica rozpływna.
Powstający na powierzchni rany strup jest miękki, wilgotny i przenika głęboko.
Działanie niszczące polega na rozpuszczaniu tkanek.
Oparzenie zasadami jest cięższe i głębsze niż oparzenie kwasami.
LECZENIE:

 pierwsza pomoc - podobnie jak przy oparzeniu kwasem polega na obfitym
spłukiwaniu rany pod strumieniem wody (30 min)
 w razie oparzenia wapnem niegaszonym nie stosować wody, ponieważ
w reakcji z wodą wywołuje silną reakcję egzotermiczną pogłębiającą
uszkodzenia, ranę przemyć oliwą lub parafiną
 dalsze leczenie podobne jak w oparzeniach termicznych (necrectomia +
pokrywanie ran uszypułowanymi lub wolnymi przeszczepami tkankowymi)


Slide 50

ODMROŻENIA - CONEGLATIO
Odmrożenie:
Miejscowe uszkodzenie powłok ciała na skutek działania zimna, zazwyczaj
poniżej punktu zamarzania wody.
Powoduje wytwarzanie kryształków lodu w przestrzeniach
międzykomórkowych żywych tkanek a w następstwie ich odwodnienie,
zmianę struktur białkowych, wewnątrzkomórkowe zmiany stężenia
elektrolitów i pH.
Skutkiem tych zjawisk jest dezintegracja, obkurczanie i obumieranie komórek.

Główne zmiany patologiczne:
 tworzenie kryształków lodu w tkankach
 zaburzenia mikrokrążenia
 uwalnianie mediatorów zapalnych
 postępujący proces martwicy


Slide 51

ODMROŻENIA - CONEGLATIO

Rodzaje uszkodzeń tkanek w wyniku działania zimna:
 stopa okopowa
 stopa imersyjna
 odmroziny

nieodwracalne zmiany naczyniowo-nerwowe
w wyniku przedłużonej ekspozycji na zimno,
ale w temp. powyżej 0oC i przy pewnym
stopniu wilgotności otoczenia

 odmrożenia

Główne zmiany patologiczne:
 tworzenie kryształków lodu w tkankach
 zaburzenia mikrokrążenia (skurcz naczyń krwionośnych, wzrost lepkości
krwi, zakrzepy)
 uwalnianie mediatorów zapalnych
 postępujący proces martwicy


Slide 52

ODMROŻENIA - CONEGLATIO
LECZENIE - HISTORIA:
- starożytna Grecja i Rzym (masowe odmrożenia u żołnierzy Aleksandra Wielkiego
oraz Hannibala podczas przepraw górskich)
- katastrofa w Rosji armii napoleońskiej w 1812 r.- pierwsze zasady leczenia
opracowane przez Larreya.
Polecał energiczne masaże lodem lub śniegiem odmrożonych miejsc,
co było wynikiem błędnej obserwacji pogarszania uszkodzeń u żołnierzy
w wyniku ogrzewania pozbawionych czucia kończyn nad płomieniem
ogniska.
- kompania hitlerowska w Rosji w zimie 1941r ( 250 000 odmrożeń,
14 000 amputacji)
- wojna w Korei- 8 000 odmrożeń u żołnierzy amerykańskich
- bardzo istotnym postępem było wprowadzenie w 1956 r przez Hammila
szybkiego ocieplania poszkodowanego w kąpieli w temp.37,7oC-42oC
- w połowie lat 90-tych XX wieku odmrożenia 10 000 mieszkańców Tybetu
z powodu nadzwyczajnych opadów śniegu i zimna.


Slide 53

ODMROŻENIA - CONEGLATIO
OBJAWY KLINICZNE:
 blady kolor skóry, niekiedy czerwony lub siny
 powstawanie pęcherzy wypełnionych treścią surowiczą
 zaburzenia czucia lub całkowity brak czucia
 uczucie zdrętwienia
 w głębokich odmrożeniach skóra pogrubiała, pokryta czarnym strupem
 zmiany martwicze
Odmrożenia dotyczą przede wszystkim nieosłoniętych ubraniem i obwodowych
części ciała t.j. Kończyn, nosa, uszu, policzków, narządów płciowych
u mężczyzn.
Bezpośrednio po urazie powstające zmiany są podobne i z oceną stopnia
odmrożenia należy wstrzymać się do czasu ocieplenia organizmu.


Slide 54

ODMROŻENIA - CONEGLATIO

PODZIAŁ ODMROŻEŃ:
S to p ień g łęb o k o ści
o d m ro żen ia

O B JA W Y

I sto p ień

B iaław e zab arw ien ie sk ó ry z ru m ien iem
o raz uczuciem d rętw ienia

II sto p ień

T w o rzen ie pęch erzy w y p ełn io ny ch
p rzezroczy sty m lu b b iaław y m p ły n em
w ciąg u p ierw szy ch 2 4 h , sk ó ra
zaczerw ien io n a, o b rzęk

III sto p ień

K rw o to czn e pęcherze, k tó re p o 2
ty g o d niach tw o rzą tw ardy , czarny stru p

IV sto p ień

C ałk o w ita m artw ica i u by tki tk an ek


Slide 55

ODMROŻENIA - LECZENIE
PIERWSZA POMOC:
 ochrona przed ponownym oziębieniem lub odmrożeniem
 okrycie chorego
 usunięcie obcisłego, mokrego i krępującego ubioru
 założenie opatrunków ochronnych zapobiegających powtórnemu odmrożeniu
 odmrożone kończyny można owinąć miękką wyściółką z waty czy gąbki,
założenie szyn unieruchomiających
 ochrona przed wtórnymi urazami zwłaszcza przed nadmiernym ogrzaniem
(izolacja od źródeł ciepła)
 szybki transport do szpitala (w ciągu 2 godzin od urazu)
 rzadko istnieją warunki do szybkiego ogrzania w kąpieli wodnej


Slide 56

ODMROŻENIA -LECZENIE
LECZENIE SZPITALNE :
 o ile to możliwe przyjęcie do ośrodka specjalistycznego

 szybkie ogrzewanie odmrożonych części ciała w kąpieli wodnej
w temperaturze 40 - 42 oC przez 15-30 minut aż do całkowitego odtajania
 usunąć pęhcerze o białawym zabarwieniu i podać miejscowo maści, kremy
zawierające wyciągi z aloesu (Aloe vera )
 pęcherze wypełnione krwią pozostawić nieuszkodzone i również nałożyć
maści z aloesu
 w przypadków obrzęków elewacja kończyny
 wdrożyć profilaktykę przeciwtężcową
 środki przeciwbólowe wg. wskazań


Slide 57

ODMROŻENIA -LECZENIE
LECZENIE SZPITALNE :
 codzienne kąpiele wodne w temp. 40oC przez 30-45 min w roztworze
antyseptycznym zawierającym sód, potas, chlorki
 wykonywać dokumentację fotograficzną
 wczesna rehabilitacja (ruchy czynne), masaże przeciwskazane
 leczenie operacyjne polega na wspomaganiu naturalnego procesu
demarkacji odmrożeń- nekrektomia (zwykle w późniejszym okresie)
 mumifikacja martwicy pojawia się zwykle 1-3 miesiące po odmrożeniu
w tym czasie wykonuje się różnego typu amputacje (ocena żywotności
tkanek: scyntygrafia 99Tc, angigrafia, MRI)


Slide 58

Podejrzenie oparzenia
górnych dróg oddechowych




Wczesna bronchofiberoskopia

Intubacja rurką o szerokim świetle
- obrzęk,wydzielina

Tracheostomia niewskazana


Slide 59

Oparzenie górnych dróg oddechowych
POSTĘPOWANIE:
 Bronchoskopia ,laryngoskopia
 Wczesna intubacja
 Tracheostomia ze wskazań życiowych
 Uwaga na śródmiąższowy obrzęk płuc
- ostrożnie z koloidami
 Uwaga na zatrucie CO
 Oddech kontrolowany
 Heparyna


Slide 60

CECHY ZATRUCIA CO






osłabienie mięśni
zaburzenie rytmu (kwasica)
hipoksja komórkowa
zatrzymanie metabolizmu komórkowego
ICP i obrzęk mózgu


Slide 61

CECHY ZATRUCIA CO
Oznaczenie stężenia COHb
 >10% zatrucie
 >15% zaburzenia świadomości
 >50% zgon
Tlenoterapia
 FiO2 1,0 maska lub IPPV
 gdy COHb > 50% - tlen hiperbaryczny
lub przynajmniej


gdy COHb >50% - 600-900 ml Kkcz