Zakażenia ran pooperacyjnych Czynniki ryzyka związane z chorym

Hipoteza zerowa

• • • • • •

Do czynników wpływających na ryzyko zakażeń ran operacyjnych należą: - warunki sanitarne i techniczne szpitala, w którym chory przebywa, - opieka medyczna, odpowiedni sposób odżywiania chorego, - przebyte choroby, stopień zaawansowania choroby.

Cel pracy

•

Ustalenie czynników związanych z chorym, mogących istotnie wpływać na wystąpienie zakażenia rany po operacji.

Materiał i metodyka

•

Podmiot badania

– 1527 leczonych operacyjnie chorych (III Klinika Chirurgiczna Collegium Medicum UJ) w okresie 1 roku – 1585 operacji • Wykluczono 73 osoby (zabiegi lekkie bądź śmierć w okresie 3 dni po operacji i bez objawów zakażenia) •

Materiał ostatecznej analizy

– 1484 rany z czego: – 132 przypadki – zakażenie podczas gojenia (8,9%) – 1352 – brak powikłań (grupa porównawcza w doświadczeniu)

Szczegóły

• Stan zakażenia – objawy kliniczne, obecność wydzieliny w ranie • Badania prospektywne – ocena gojenia ran podczas pobytu w klinice i w czasie 30 dni po wypisie • Ocena stanu – podczas zmiany opatrunków • Pobieranie wymazów do badania bakteriologicznego • Dokumentacja obserwacji (ocena lekowrażliwości lub obecności w preparacie bezpośrednim drobnoustrojów)

Sposób analizy statystycznej

• Test chi 2 zakażenia analiza zależności między pojedynczymi czynnikami, a wystąpieniem • Test Fishera – w przypadku małej liczebności celem wyznaczenia bardziej dokładnego prawdopodobieństwa wystąpienia obserwowanych wyników • Wyznaczenie ryzyk względnych wystąpienia zakażenia i 95%-owe przedziały ufności

Wyniki analizy

• 799 kobiet (53,8%) i 685 mężczyzn (46,2%) • Średni wiek – 48,1 lat • Średni czas pobytu w szpitalu – 18 dni

• Do istotnych czynników (wg statystyki) przyczyniających się do zakażenia ran należy: –

Przebyta radioterapia Niedożywienie

– – – – – – – – – –

Niedomoga nerek Respirator Przetoka kałowa Tracheostomia (rany skażone) Choroba nowotworowa (rany brudne) Antybiotykoterapia Równoległe zakażenie Przetoka tchawiczna Sztuczna wentylacja (związana z pobytem na oddziale intensywnej opieki medycznej)

Omówienie wyników i dyskusja

• Zasadniczy wpływ na ryzyko zakażenia nie ma rodzaj operacji, a czynniki swoiste (płeć, choroby towarzyszące, odżywianie, zaburzenia mechanizmów odporności – wskutek leczenia cytostatykami lub antybiotykami)

Analiza chorób współistniejących

• Choroba nerek z mocznicą – większe ryzyko powikłań: – Zaburzenia miejscowych mechanizmów ochrony skóry i błon śluzowych – Zaburzenia odporności • Niedomoga nerek stanowi istotny czynnik ryzyka rozwoju rany pooperacyjnej – u 30% badanych z niedomogą nerek stwierdzono zakażenie rany

• Cukrzyca – Powoduje osłabienie ustroju na zakażenie w wyniku zaburzenia chemotaksji leukocytów, obniżenia fagocytozy i niszczenia bakterii – Powoduje niedokrwienie tkanek i obniżenie w konsekwencji ciśnienia parcjalnego • U chorych z cukrzycą najczęstszym powikłaniem jest zakażenie ogólne (przyczyny: zgorzel stopy w przebiegu angiopatii cukrzycowej, ostre zapalenia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego i nowotwory jelita grubego) • Wyniki badania nie wskazują jednak doraźnie na wpływ cukrzycy na częstotliwość zakażenia pooperacyjnego

• Stan odżywiania • Brak związku otyłości z występowaniem zropień ran pooperacyjnych • Zwiększone ryzyko zakażenia rany i innych zakażeń pooperacyjnych u chorych niedożywionych: – Niedobór białek, w konsekwencji osłabienie odporności – Zastosowanie przedoperacyjnego żywienia pozajelitowego obniża liczbę powikłań i zgonów

• Miażdżyca, marskość wątroby, wstrząs, alkoholizm, stan ciąży • Braki istotnych zależności z powikłaniami pooperacyjnymi (tylko marskość wątroby jest czynnikiem zwiększającym śmiertelność po operacji

• Nowotwory złośliwe: – Zaburzenia odporności ustroju • Wysoki odsetek zakażeń ran po operacji u chorych z rakiem żołądka (nawet 30%) • Profilaktyka antybiotykowa jako metoda obniżenia ryzyka

• Zakażenia w innych, odległych od rany operacyjnej częściach ciała jako istotny czynnik ryzyka zakażenia rany.

• Owrzodzenia ( w przypadku doświadczenia) zwiększa ryzyko zakażenia (ryzyko podobne w przypadku ran czystych skażonych i brudnych) • Przetoka kałowa • Inne współistniejące zakażenie szpitalne • Pobyt na oddziela intensywnej terapii jako istotny czynnik ryzyka (trudny proces wyjałowienia np. respiratorów)

• Odległe zakażenie jako kolejny czynnik wzrostu ryzyka – odległe zakażenia w układzie moczowym, oddechowym, skóry mogą powodować 3-5 krotny wzrost częstości zakażeń ran • Sterydy (hamują aktywność limfocytów i monocytów oraz ograniczają liczbę makrofagów w miejscu zakażenia) jako czynniki rozwoju zakażenia • Cytostatyki (hamują reakcje nadwrażliwości i transformację limfocytów) – przyczyna wzrostu ryzyka.

• Antybiotyki i przebyta radioterapia mogą stanowić czynnik wzrostu ryzyka

Czynniki związane z chorym a zakażenie

120 100 80 60 40 20 0

A D nt ia liza ym P et ab rze ol by ity ta rt g th .

Ci ąża Ni Ot ed C ył oś oży ho ć w ro ie ba Żó ni C n uk łta e rzy ow czk ot a ca w m or M ow ec ar ha sk a ni oś czn ć w N a ąt ie ro do by kr w ie M ni ia e żd ży ca W U st A rzą szk lk s oh od ol ze izm ni a Od ne le R gł re es Tr e k pi ac og ra he ni to r os sk to o m za Pr ia ka ze że to ni ka a k ał ow a Og ół em

Niezakażeni [%] Zakażeni [%]

120 100 80 60 40 20 0

Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach czystych

Niezakażeni [%] Zakażeni [%]

Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach czystych skażonych

120 100 80 60 40 20 0 A nt ym et P ab rze ol ity byt a rt g th .

Ci ąża O Ni tył ed ość ożyw C ho ie ro ni C ba e ukr Żó n ow łta zyc ot czk a w a or m ow ech M ar a an sko iczn ść a wą N tro ie by do kr w ie ni M e ia żd życ a W st U rzą A s lko szk ho od lizm ze ni a ne O dl re R k esp T eg ra łe ira ch o to gn r eo st om isko za ia Pr ka ze że to ni ka a ka ło wa O gó łem Niezakażeni [%] Zakażeni [%]

Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach skażonych

120 100 80 60 40 20 0 A nt ym P et ab rze ol byt ity a rt g th .

Ci ąża O Ni tył ed C ość ożyw ho ro ie C ukr zyc ba Żó ni n e łta ow czk ot w a a or m M ow ech ar a an sko iczn ść a wą N ie tro do by kr w ie M ni ia e żd życ a W st U rzą A lko szk s od ho ze lizm ni O a dl ne eg re R esp T łe k ra o ira ch gn to eo r st isko om za Pr ia ka ze że to ni ka a ka ło wa O gó łem Niezakażeni [%] Skażen i[%]

Czynniki związane z chorym a zakażenie w ranach brudnych

120 100 80 60 40 20 0 A D nt ia liza ym et P ab rze ol ity byt a rt g th .

Ci ąża O Ni tył ed ość ożyw C ho ro ie ni C ba Żó e ukr n łta zyc ow ot czk a w a or m ow ech a an N iczn ie do a kr w ie ni M e ia żd życ a W st U rzą A s lko szk ho od O ze dl lizm ni a łe ne o re R esp gn k ira isko to za Pr r ka ze że to ni ka a ka ło wa O gó łem Niezakażeni [%] Zakażeni [%]

Wniosek

• Istotnymi statystycznie czynnikami związanym z chorym, mających wpływ na występowanie ran po operacji w analizie jednoczynnikowej okazały się niedożywienie, przebyta wcześniej radioterapia, kuracja antybiotykami i cytostatykami, uszkodzenia nerek, sztuczna wentylacja przed operacją, obecność przetoki kałowej oraz współistniejące inne zakażenia szpitalne.

•

Postawiona teza zerowa jest zgodna z wynikami analizy i wnioskami z przeprowadzonego doświadczenia.

Dziękujemy za uwagę

