Transcript Dejerinovo centrum řeči

Afázie
Ztráta (vyšších, fatických) korových funkcí
řídících řeč - komunikaci člověka
nebo
významné omezení schopnosti řeči - komunikace
u člověka,
vzniklé na podkladě lokalizovaného poškození
mozku – řečové hemisféry.
Příčiny afázie



Orgánové poškození/poranění mozkové tkáně
„řečové hemisféry“
CMP/Iktus (WHO 0.24-0.30%ročně)
Nádory, traumatické poškození mozku…
Nevratné změny mozkové tkáně vzniklé v
důsledku zánětů nebo neurodegenerativních
onemocnění.
Definice jsou nejednotné



Afázie je vada řeči jednoho nebo více komponentů
produkce a/nebo porozumění řeči.
Vzniká na podkladě lokalizovaného poškození mozku
u osob s původně normálně rozvinutou řečí.
Jedná se o ztrátu / omezení komunikační schopnosti
včetně
intrapsychických
a
interpersonálních
důsledků. Je sice postižena primárně celková
hybnost a/anebo i komunikace, sekundárně ale
dochází k dezintegraci celé psychické a emocionálně
- volní sféry člověka.
Důsledky poškození mozku



50% postižených osob je mladší 60 let (dlouhodobá
nemocnost, morbidita, mortalita, invalidizace,
reprofesionalizace).
Destrukce mozkové kůry je nevratná, obnovování
funkcí pomocí rehabilitace dlouhodobé a možné u
části postižených (disociace funkcí pomocí
rehabilitace).
V důsledku cerebrovaskulárních onemocnění
vznikají poruchy hybnosti a poruchy řeči (v případě
že zasažené oblasti mozku jsou ty, jež řídí centrální
procesy řeči).
Iktus – Ictus – CMP- mozková
mrtvice



Není jenom zdravotně sociálním problémem, ale
představuje i velkou ekonomickou zátěž pro
společnost.
Míra zátěže je nejvyšší v osobní rovině: vyplývá ze
snížení soběstačnosti (až závislost, ztráta profese,
ekonomické a psychické důsledky) a narušení
komunikační schopnosti.
Je tedy nezbytné významně snížit morbiditu a
mortalitu dokonalejší organizací péče, urgentní
diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační
péčí.
Helsingborgská deklarace
(přijata i ČR v roce 1995)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Pro práci zdravotnických pracovníků je principiální zájem a
potřeba pacienta a jeho rodiny. Pomoci mohou i aktivity
svépomocných skupin a dobrovolných asociací.
Pokroku v péči o CMP lze dosáhnout pouze tehdy, bude-li
CMP posuzovaná jako emergentní stav.
Všichni nemocní musí být neodkladně přijati do nemocnice.
Všechna současná a budoucí farmakoterapie musí mít
vědecky prokázanou účinnost.
Rehabilitace musí být plánována ve spolupráci s pacientem a
jeho rodinou a musí reflektovat jeho potřeby.
Je nezbytná mezinárodní spolupráce ve výzkumu a
vzdělávání v problematice CMP ke prospěchu všech
profesních skupin a pacientských asociací.
Všechny členské státy musí vytvořit systém péče o CMP aby
počet zemřelých v 1. měsíci po příhodě byl nižší 20%
Helsingborgská deklarace pokračování
8. Incidence opakování fatálních i nefatálních CMP v průběhu
prvních dvou let po příhodě má být redukována pod 20% a
úmrtnost na vaskulární nemoci by měla klesnout pod 40%.
9. Všem nemocným po CMP musí být zajištěna adekvátní
sekundární prevence.
10. Všichni nemocní s akutním iktem musí být léčeni na
specializované cerebrovaskulární jednotce intenzivní péče
nebo ošetřováni cerebrovaskulárním týmem.
11. Všem takto nemocným musí být umožněna rehabilitace,
jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, a tak dlouho, jak to
bude potřebné.
12. Rehabilitaci musí zajistit interdisciplinární rehabilitační týmy
speciálně školené v péči o CMP.
13. Všechny členské státy musí zavést systém pro zhodnocení
kvality péče o CMP.
Osud pacientů po propuštění
(Česká geriatrická revue/2006)
Domácí péče
195
42.3 %
Domov
důchodců
45
9.76 %
Jiné zařízení
68
14.75 %
exitus
153
33.19 %
Příčiny a projevy CMP




Začátek cesty k CMP je velmi nenápadný.
Hypercholesterolemie, nadváha, hypertenze,
diabetes mellitus, zlozvyky a závislosti:
kouření, nadměrná konzumace alkoholu,
některé drogy…
Důsledkem je ateroskleróza mozkových cév,
zvýšená srážlivost krve, nepravidelná činnost
srdce…
Rizikové faktory: hormonální antikoncepce
zejména u disponovaných žen (100 násobně
zvýšené riziko).
Mozkový infarkt připomíná bolest
hlavy



Na rozdíl kruté bolesti od infarktu myokardu.
To a nízká informovanost jsou nejčastěji
příčinou toho, že ji (CMP),tak podceňujeme.
Je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost
základním příznakům, provést jednoduchý test
a v případě podezření zavolat rychlou
záchranku.
I když počet včas lékařsky ošetřených pacientů
v ČR stoupá – dosud je počet včas
trombolyzovaných pacientů neuspokojivý.
Klasické projevy CMP



Náhlá slabost, necitlivost a porucha hybnosti tváře,
horní a dolní končetiny na jedné polovině těla,
neschopnost je uspokojivě ovládat.
Nemocného brní tvář nebo úplně ztuhne – nemůže
se usmát, zapískat, polykat.
Neovládá svou ruku, je jako bez citu a vypadávají
mu z ní věci.
Dolní končetina přestane poslouchat nebo
podklesává při chůzi.
Komunikace
Náhlá nerozhodnost,
zmatenost, neobratná
artikulace, neschopnost
porozumět ostatním,
nesprávný a neobratný
psaný projev.
Obtížně čte nebo píše.
Klient se špatně
vyjadřuje, hledá slova,
je mu špatně rozumět
nebo nerozumí okolí.
Náhlá porucha zraku
Rozmazané vidění,
zdvojené vidění či
ztráta zraku.
Týká se jednoho
oka nebo obou očí
najednou.
Hybnost
Náhlé a silné
pocity závratě,
poruchy
rovnováhy.
Neschopnost
koordinace
chůze.
Obtížné vnímání
prostoru nebo
absence
prostorového
vnímání.
Bolest
Další
informace
www.ictus.cz
Náhlé bolesti
hlavy.
Bolestivost
hlavy někdy
přechází ve
ztuhlost krku.
Rychlý rozpoznávací test
Rychlé ošetření linka 155
Tvář: požádejte klienta, aby se usmál, zapískal,
ukázal zuby. U člověka s iktem dochází k
poklesu ústního koutku. Pokud se usměje,
ústní koutky nebudou symetrické.
Ruce: požádejte klienta, aby natáhl ruce před
sebe a otočil je dlaněmi dolů. Ochrnutá ruka
obvykle rychle klesá.
Řeč: řekněte větu „Starého psa novým kouskům
nenaučíš.“ Klient s CMP toho není schopen,
nebo má nepřesnou artikulaci.
CMP-porucha krevního zásobení mozku
- poškození části mozku a funkcí v místě
lokalizovaných

Eiologie formy ischemické CMP (při snížení krevního
průtoku, po infarktu, při náhlé hypertenzi v
arterioskleroticky změněném řečišti); při vzniku krevní
sraženiny (trombem) zneprůchodnění cévy, při
uzavření tepny do mozku – vmetkem embolem.

Etiologie formy hemorhagické CMP: prasknutí cévy
jež má změněnou tenkou, nepružnou stěnu, nebo
prasknutí aneurizmatu – cévní výdutě.
Podle průběhu nemoci
rozeznáváme u ischémie:




Přechodnou ischemickou příhodu
(TIA)
Reverzibilní ischemickou příhodu
Progredující mozkovou ischemickou
příhodu
Dokončenou ischemickou příhodu
Podle průběhu nemoci
rozeznáváme u hemorhagie:





Kapsulární tříštivé (typické rvácení)
Kmenové krvácení
Podkorové netypické krvácení
Mozečkové krvácení
Subarachnoidální krvácení (SAK)
Klasifikace SAK

Stupeň I
Pacient je bdělý, minimální bolest hlavy, ev. mírný
meningismus (zatuhlost šíjových svalů)
Stupeň II
Pacient je bdělý, silné bolesti hlavy, meningismus
Stupeň III
Pacient je somnolentní (spavý) a dezorientovaný (zmatený)
Stupeň IV
Pacient je soporózní až komatózní (má těžkou poruchu
vědomí), vyjádřené fokální neurologické zánikové jevy
(hemisymptomatika, afázie) nebo počínající známky
decerebrace, zachovaný pupilární reflex a reakce na bolest,
porucha vegetativní regulace
Stupeň V
Hluboké kóma, decerebrace, ev. známky herniace , vymizelý
pupilární reflex
Prokrvácená pavoučnice
(arachnoideia) mozku
Poznámky k anatomii centrální
nervové soustavy - CNS

CNS je řídícím systémem lidského těla,
ovlivňuje a koordinuje činnost všech orgánů.
CNS tvoří mozek a mícha.Periferními
nervovými vlákny získává mozek informace
(vzruchy) ze svalů, kloubů, kůže a vnitřních
orgánů a zpracovává smyslové vjemy. Údaje
jsou mozkem vyhodnoceny a poté mozek
iniciuje, spouští - vydává podněty pro činnost
organizmu, pro koordinaci orgánů a svalových
skupin, řídí reakce na změny zevního
prostředí.
Nejsložitější je kůra mozkových
hemisfér




Mozková kůra je řídící strukturou hybnosti,
jsou zde centra řeči.
Dráha pohybu a řeči se kříží na rozhraní
mozku a hřbetní míchy, takže levá mozková
hemisféra řídí pravou polovinu těla a naopak.
V mozkové kůře jsou zpracovávány i
informace o čití, je odtud řízena psychika.
Mozková kůra je rozdělena na 4 laloky (loby)
Mozkové loby




Frontální (čelní) loby – řídí především volní pohyby
těla, je zde Broccovo centrum řeči Léze frontálního
loby způsobují především poruchy hybnosti, hybnosti
mluvy.
Okcipitální (týlní) loby – přijímá a analyzuje zrakové
podněty (Dejerinovo centrum řeči)
Temporální (spánková) loby – podílí se na percepci
sluchových podnětů ve Wernickeově centru
rozumění řeči.
Parietální (temenní) loby – podílí se na percepci a
zpracování somatoestetických vjemů (kinestetické
centrum).
Asymetrická lokalizace funkcí,


Levá hemisféra je funkčně specializovaná na
motorickou (hybnou) a senzorickou (smyslovou)
složku řeči a na jiné verbálně-symbolické funkce. V
levém frontálním loby se nachází Broccovo
motorické centrum řeči, v levém temporálním loby
senzorické Wernickeovo řečové centrum.
Levá hemisféra řídí také časově programované,
nácvikem získané pohyby, zvláště v oblasti horní
končetiny.
Tato
funkční
lateralizace
je
fylogenetickým atributem člověka – motorický výkon
asociovaný s řečí. (Pro většinu praváků (98%) i
leváků (60%) je řečová hemisféra levá.
Pravá hemisféra



Pracuje
jiným
způsobem
percepce:
syntetický, celostní, globální, holistický. Takto
jsou vnímány prostorové podněty optické a
nonverbální akustické informace s emotivní
motivací.
Pravá hemisféra se podílí na mimovolní
mimice.
Funkce této hemisféry jsou vývojově starší.
Hrbkovo schéma analyzátorů řeči
Důsledky CMP:
hybnost/komunikace/osobnost


Specifické projevy poškození mozkových
hemisfér: poruchy hybnosti, poruchy citlivosti,
poruchy fatických funkcí - vyšších řečových
funkcí (komunikace)
Nespecifické projevy poškození mozkových
hemisfér: změny nálady, změny chování,
poruchy paměti, poruchy spánku, poruchy
motivace
Průvodní příznaky afázie





Agrafie
Alexie
Akalkulie
Amuzie
Apraxie
Poruchy fatických funkcí-afázie
(klasifikace afázií Geswind, 1988)
Druh kortikální/subkortikální afázie
fluence
vmetky
opakování
porozumění
psaní
čtení
Broccova
-
?
-
+
-
+
Wernickeova
+
+
-
-
+
-
Kondukční
+
+
-
+
+
-
Transkortikální motorická
-
?
+
-
-
+
Transkortikální senzorická
+
+
+
-
-
+
Anomická
+
?
+
+
?
+
Globální
-
+
-
?
-
-
Thalamická subkortikální
+
+
+
+
?
?
Léze bazálních ganglií
-
?
+
+
-
+
Broccova afázie
Expresivní afázie, porucha tvorby řeči s variabilně zachovalou schopností
rozumět.
Pravidla komunikace

Klient má vnitřní řeč – většinou rozumí sdělení – vyvolává ale jiný dojem o
své komunikační schopnosti. Neztratil svou identitu. Mívá poruchy
krátkodobé paměti.

Snížená obratnost mluvidel – snížená srozumitelnost řeči – uvědomuje si
své obtíže.

Potřebuje dostatek času ke komunikaci, klid, empatii, při těžké formě
potřebuje povzbudit, dáme mu vhodným způsobem najevo, že mu
rozumíme.

Potřebuje cvičit hybnost mluvidel, nebo nabídnout náhradní způsob
komunikace – symboly, obrázky, napsaná slova, věty na kartičkách, PC.

Nemůže využít psaní ke komunikaci – poruchy hybnosti ruky (často
původně pravoruký pacient přechází na levoruké psaní), ale je schopen číst
a rozumět čtenému.

Poruchy nálad,pozornosti, chování…

Globální afázie




Vzniká v důsledku rozsáhlého poškození
řečových zón mozku.
Dochází k celkovému rozpadu řeči.
Pacienti s globální afázií nemluví vůbec nebo
používají takzvaný afatický žargon – složený z
nesmyslných
shluků
hlásek,
tudíž
nesrozumitelný pro okolí.
Prognóza globální afázie je většinou
nepříznivá. Nejtěžší typ afázie.
Všichni známe, ale respektujeme?



Respektujeme identitu pacienta a důsledně jej
oslovujeme jménem nebo odpovídajícím titulem.
Nevyžádaná familiární oslovení „babi“, „dědo“ jsou
ponižující.
Důsledně se vyhýbáme infantilizaci (zdětinšťování)
starého člověka. Ani s nemocnými se syndromem
demence nehovoříme jako s dětmi (formou, ani
obsahem).
Při komunikaci s geriatrickými pacienty se zdravotním
postižením a při jejich ošetřování cílevědomě
chráníme pacientovu důstojnost snažíme se vyloučit
podceňování a nepodložené přisuzování závažných
funkčních deficitů (např. v kognitivní oblasti).
pokračování


Respektujeme princip zpomalení a chráníme
seniory před časovým stresem počítáme se
zpomalením psychomotorického tempa a se
zhoršenou pohyblivostí.
Složitější nebo zvláště důležité informace
(termíny vyšetření, přípravu na ně, způsob
užívání léků) několikrát zopakujeme či raději
ještě napíšeme na list papíru.
pokračování



Aktivně ale taktně ověříme možné komunikační
bariéry (porucha sluchu, zraku apod.) a tomu
přizpůsobíme komunikaci.
K usnadnění komunikace se zdržujeme v zorném poli
pacienta, mluvíme srozumitelně a udržujeme oční
kontakt. Při pochybnostech ověřujeme správné využití
kompenzačních pomůcek.
Bez ověření nedoslýchavosti nezesilujeme hlas
porozumění řeči se ve stáří zhoršuje v hlučném
prostředí, proto „nepřekřikujeme“ jiný hovor, rozhlas,
televizi, ale snažíme se hluk odstranit.
pokračování


Dopomoc při pohybu, odkládání oděvu či při uléhání
na vyšetřovací lehátko vždy nabízíme (úměrně
zdravotnímu postižení pacienta) ale nevnucujeme
umožňujeme používání opěrných pomůcek (hole,
chodítka). Zdravotnická zařízení sloužící seniorům by
měla
být
snadno
přístupná,
bezbariérová,
s dostatečným osvětlením, s protiskluzovou úpravou
podlah a s přehledným značením.
Při ústavním ošetřování by komunikace i
ošetřovatelská aktivita měla směřovat k podpoře a
k udržení (obnově) soběstačnosti křehkého starého
člověka se zdravotním postižením nikoli předčasně
předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci.
Wernickeho afázie



Na první pohled řeč zřetelná, plynulá spontánní
řeč ve skutečnosti nerozumí a používá
skomoleniny.
Pacient buď vůbec není schopen analyzovat
fonologickou stavbu slov, která tím pro něj
ztrácí jakýkoli význam, nebo se nedokáže ve
výpovědi orientovat.
Často se jako průvodní znak senzorické afázie
vyskytují poruchy produkce řeči: nezadržitelný
proud slov plný neologizmů a sémantických
parafázií (extrémem je řeč -žargón ).
Komunikace při Wernickeho
afázii





Nerozumí sdělení. Není schopen zopakovat sdělení.
Nečte. Píše – mechanicky opisuje.
Může mít zachovanou určitou vnitřní řeč.
V komunikaci je rychle unavitelný a stupňuje se
chybovost.
Jejich komunikace se po určitou dobu od poškození
řečových zón mozku částečně zlepšuje, ale dlouho
(nebo i stále) si uchovávají mluvní slang a mají
anomické obtíže.
V komunikaci je zapotřebí využívat konkrétní
předměty, situační či předmětové obrazy.
Anomická afázie

Anomická nebo také amnestická afázie vzniká
následkem různých lézí CNS. U většiny
anomiků lze očekávat zlepšení řeči, dlouho ale
přetrvávají obtíže při pojmenování a rozvláčná
řeč.
Kondukční afázie


Kondukční – převodová afázie vzniká
následkem léze levého temporálního laloku a
přilehlých subkortikálních struktur.
Klienti vykazují většinou spontánní příznivé
uzdravování.
Komunikace při kondukční
afázii




Zůstává zachována aktivní řeč i porozumění řeči sdělení druhých. Někteří pacienti mívají drobné
poruchy porozumění řeči.
Problém vzniká při přenosu impulsů mezi
senzorickým a motorickým centrem řeči, někdy k
problému dochází v důsledku poruchy krátkodobé
verbální paměti.
Porucha se objeví v okamžiku, kdy má pacient
opakovat předříkávaná slova nebo věty. Porucha se
projeví extrémně, když má pacient opakovat slova,
věty beze smyslu.
Někteří považují převodovou afázii za zvláštní formu
afázie senzorické.
Doporučení pro komunikaci



Rozumí sdělení, mluví.
Nedokáže zopakovat sdělené, zapamatovat si
sdělené. Uvědomuje si své obtíže.
Je dobré vypomáhat si v komunikaci s obrázky,
fotografiemi, schématy, připravit si písemně
sdělení pro někoho…
Transkortikální motorická
afázie


Vzniká následkem léze před a nad Broccovým
centrem v levém frontálním laloku.
Je to porucha spontánní řeči, zlepšuje se
zejména schopnost opakovat. Nebo vázne
spouštění – iniciace řeči. Řeč je agramatická
vyvolává dojem velké námahy. Často se jedná
o přechodný obraz schopnosti komunikovat.
Transkortikální senzorická
afázie




Vzniká následkem léze vzadu za Wernickeovým
centrem v levém temporálním laloku.
Řeč pacientů s TSA je fluentní, obsahuje množství
sémantických parafázií.
Problém je zejména v aktivní komunikaci – nerozumí,
neformuluje myšlenky, řeč je obsahově prázdná. Je
narušena také vnitřní řeč, přestože jsou pacienti
schopni poměrně dobře v dialogu opakovat slova
partnera.
Schopnost opakovat předříkávaná slova a věty bez
porozumění jejich obsahu zůstává zachována.