Transcript Cours sur la maladie D`Alzheimer

Démences
Etiologies démences
Démences dégénératives
Degenerative dementia
Mixed dementia
Alzheimer disease
Vascular dementia
Others
Fronto-temporal
dementia
Lewy bodies dementia
Others
Démence dégénérative
• Maladie d ’Alzheimer
75 % démences dégénératives
(Neary et al, 1986)
45 % démences
(Cummings & Benson, 1992)
•
•
•
•
Démence fronto-temporale
Démence à corps de Lewy disséminés
Dégénérescence cortico-basale
Formes à évolution démentielle des atrophies
corticales focales
Autres démences dégénératives
• Paralysie supra-nucléaire progressive
• Maladie de Hungtington
• Maladie de Hallervorden-Spatz
• Atrophies multi-systématisées
• Démence et maladie de Parkinson
• Démence méso-limbique
Définition de la démence
• DSM : III-R / IV
• CIM 10
• Réduction acquise des capacités cognitives
• Déficits cognitifs multiples
• Troubles de mémoire + + +
• Retentissement sur la vie socio-professionnelle
Le concept (DSM) de démence
exclut
• Débilité mentale
• Déficit cognitif limité à une fonction
• Syndrome confusionnel
• Syndrome dépressif
Le diagnostic
de Maladie d’Alzheimer
• Diagnostic de probabilité
• Diagnostic de certitude
– Plaques séniles
– Dégénérescence neurofibrillaire
La maladie d’Alzheimer :
paradigme du vieillissement pathologique
• Lésions caractéristiques
– Plaques Séniles : protéine  amyloïde
– Dégénérescence Neurofibrillaire : protéine tau
hyperphosphorylée
• Perte neuronale (?), synaptique + +
a : plaques séniles
b : DNF
(A Delacourte, unité INSERM 422, Lillle)
Précurseur du peptide amyloïde
=APP
N
C
Activité gamma
secrétase
Activité
Beta secrétase
Peptide Abeta
Profil biochimique variable selon pathologies dégénératives
Stade 1
Une seule région est touchée
Région transentorhinale
Stade 2
Deux régions sont touchées
cortex transentorhinal
et cortex entorhinal
affectées systématiquement
au cours
du vieillissement cérébral
Stade 3
Trois régions sont
touchées
Région hippocampique
région vulnérable
affectée au cours du
vieillissement
Stade 4
Aprés la région hippocampique
cortex temporal antérieur
Stade 5
cortex temporal inférieur
Stade 6
Cortex temporal moyen
Stade 7
Simultanément
dans toutes les
régions corticales associatives
(polymodales)
frontal antérieur
temporal supérieur
pariétal inférieur
Stade 8
Régions moins associatives
(dites "unimodales")
Aire de Broca
(aire de Brodmann 44)
Stade 9
régions corticales primaires
Stade 10
Dernier stade
d'invasion
Toutes
régions corticales
affectées
ainsi que de
nombreux noyaux
sous-corticaux
MA et Acétylcholine
• Fragilité particulière des systèmes cholinergiques
• Déficit cholinergique corrélé aux symptômes cognitifs et
psycho-comportementaux
• Déficit cholinergique : apparition relativement tardive ?
• Applications thérapeutiques
Modifications cholinergiques
dans la maladie d’Alzheimer
Burghaus et al., 2000; Perry et al., 1978; Whitehouse et al., 1982
• Perte des neurones cholinergiques
• Diminution de l’activité de la ChAT
• Diminution ACh
• 
AChEstérase
• 
BuChEstérase
• Perte des récepteurs nicotiniques
• Perte tardive des recepteurs Muscariniques (M2)
Synapse cholinergique
Presynaptic
neurone
Acetyl
CoA
Glial cell
+
Choline
Choline
ChAT
BuChE
ACh
Synaptic cleft
ACh
AChE
Postsynaptic
neurone
Cholinergic receptor
Choline
+
Acetate
BuChE
AChE
ACh = acetylcholine; AChE = acetylcholinesterase; BuChE = butyrylcholinesterase;
ChAT = choline acetyltransferase; CoA = coenzyme A.
Adapté de Adem, 1992
Mécanismes non spécifiques
impliqués
•
•
•
•
•
Mécanismes inflammatoires
Stress oxydant
Lésions vasculaires
Déficit en facteurs neurotrophiques
Apoptose
Facteurs de risque
 Age
 Antécédents familiaux de démence
 Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ’ApoE)
 Sexe féminin (surtout après 75 ans)
 Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes, athérosclérose,
diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales)
Rotterdam study
 Bas niveau socio-culturel
 ATCD traumatisme crânien
 ATCD trisomie 21
 Petite taille de périmètre crânien
Facteurs de protection
 Allèle 2 de l ’ApoE
 Haut niveau socio-culturel
 Oestrogénothérapie substitutive ?
 AINS ?
 Antioxydants (Vitamine E) ?
 Activités de loisir : bricolage, jardinage, voyages (étude PAQUID)
 Rôle du vin (étude PAQUID), de la bière (Rotterdam study) ?
 Consommation de poisson (Rotterdam study)
Formes
Sporadiques
> 90 %
PS2
0,1%
?
27%
ApoE
65%
PS1
5,6%
APP
0,4%
Formes
Héréditaires
< 10%
?
1,9%
Le diagnostic
de Maladie d’Alzheimer
• Réalisé de façon tardive
• Non fait dans prés de 50 % des cas
Intérêt du diagnostic précoce ++
stratégies thérapeutiques
plurimodales
visant à ralentir l’évolution
Les trois phases
de la maladie d’Alzheimer
Progression
Des lésions
Démence
8-10 ans
Pré-démence
durée?
Asymptomatique
durée ?
Mort
Perte d’autonomie
premiers symptômes
Début
Années
Maladie d’Alzheimer
• Troubles cognitifs
• Troubles psychologiques et comportementaux
• Retentissement sur la vie quotidienne
• Perte progressive d’autonomie
Diagnostic précoce de la MA
La méthodologie diagnostique (1)
• Interrogatoire
Antécédents personnels (niveau de scolarisation)
et familiaux
Plainte : patient / entourage
Comportement, performances en vie quotidienne
Facteurs de risque
 Age
 Antécédents familiaux de démence
 Gènes de vulnérabilité (allèle 4 de l ’ApoE)
 Sexe féminin (surtout après 75 ans)
 Terrain vasculaire (tabac, maladies coronariennes, athérosclérose,
diabète traité, HTA systolique, consommation de graisses animales)
Rotterdam study
 Bas niveau socio-culturel
 ATCD traumatisme crânien
 ATCD trisomie 21
 Petite taille de périmètre crânien
Diagnostic précoce de la MA
La méthodologie diagnostique (2)
Tests neuropsychologiques
• Troubles de la mémoire
– épreuve de rappel de mots (immédiate et différée) / rôle de
l ’indiçage / présence d ’intrusions (test des 5 mots)
• Troubles du langage : set test d ’Isaac
• Troubles visuo-spatiaux : test de l ’horloge
• Le MMS : diagnostic de démence / suivi évolutif
Phase d’état de maladie d’Alzheimer
Troubles cognitifs
• Troubles de la mémoire
– Oubli des événements récents, perte des repères
historiques ou socio-culturels, atteinte des
capacités d’apprentissage
• Troubles de l’orientation temporo-spatiale
• Troubles du langage
– Discours pauvre, peu informatif, parfois
incohérent
Phase d’état de maladie d’Alzheimer
Troubles cognitifs
• Troubles praxiques
– Apraxie visuo-constructive, réflexive, idéomotrice,
idéatoire, de l’habillage
• Troubles gnosiques
– Anosognosie, agnosie visuelle, somatognosie
• Atteinte des fonctions exécutives
– Raisonnement, capacités d’abstraction, planification,
contrôle…
• Troubles attentionnels
Progression de la maladie
Troubles psychologiques et comportementaux
dans la MA
Conduites agressives
apathie
repli sur soi
perte d’intérêt
démotivation
dépression
déficits cognitifs
opposition agressive
agression physique
agression verbale
tristesse
pleurs
désespoir
perte de l’estime
de soi
anxiété
culpabilité
agitation psychomotrice
déambulation
fugues
agitation
gestes stéréotypés
habillage/déshabillage
hallucinations
idées délirantes
troubles de
l’identification
psychose
17
McShane et al. Int Psychogeriatr. 1998;10(3): 253-260
Diagnostic précoce de la MA
La méthodologie diagnostique (3)
Imagerie cérébrale
• Morphologique
– TDM, IRM
– études volumétriques
• Fonctionnelle
– TEMP, TEP, IRMf
– activations cliniques et pharmacologiques
– neurotransmisssion (ex : réceptologie)
Phase d’état
de maladie d’Alzheimer
• Aggravation progressive des
– troubles cognitifs : syndrome aphaso-apraxo-agnosique
– psychocomportementaux
• Les troubles neurologiques apparaissent
tardivement
Perte progressive de l’autonomie… à terme
complète
Démence à corps de Lewy
Démence à corps de Lewy
critères de Mc Keith (1996)
• Symptomatologie
extrapyramidale
• Idées délirantes
• Hallucinations visuelles
• Chutes ou épisodes
inexpliqués de perte de
connaissance
• Fluctuation du déficit
cognitif
• Symptômes dépressifs
• Hypersensibilité aux
neuroleptiques
Second dementia with Lewy body
international workshop
Amsterdam, 1998
• Symptomatologie extrapyramidale modérée
• Fluctuations des troubles cognitifs
• Troubles attentionnels marqués
• Troubles visuo-spatiaux
• hallucinations visuelles
• Troubles du comportement liés au SP
• Somnolence diurne excessive
• Dépression
Démence fronto-temporale
* Conférence de consensus de Lund et Manchester
(Brun et al, 1994)
Démences dégénératives fronto-temporales (DFT)
* Notion de syndrome
 entités anatomo-cliniques
• dégénérescences non spécifiques du lobe frontal
• maladie de Pick
• démences survenant dans le cadre de maladies du motoneurone
DTA
Nombre
de
cas
démence « présénile »
âge de début entre 45 et 65 ans
exceptionnel après 75 ans
pic de fréquence fin 5éme décennie (Heston, 1982)
DFT
50
60
80
années
Démence fronto-temporale
Hétérogénéité clinique
ratio : 1
 Terrain familial
 début insidieux + + +
 évolution progressive
 Diagnostic post-mortem possible
+ + +
 sexe
(Barber et al., 1995)
Démence fronto-temporale
• Motif de consultation
– pathologie psychiatrique / démence atypique
– médecine du travail ou ANPE
– problèmes médico-légaux (Mendez et al., 2000)
Démence fronto-temporale
• Présentation
– Sd frontal
–  indifférence aux propos de l ’accompagnant
–  négligence ou excentricité vestimentaire
• Entretien
– items EDF
• Anosodiaphorie sinon anosognosie (plus rare)
– pas de plainte (cognitive / comportement)
– plaintes somatiques possibles
EDF
Troubles du contrôle de soi
Au moins un signe
- perte des convenances sociales / désinhibition
comportementale
- désinhibition verbale
- irritabilité / colère
- troubles du contrôle des émotions
- hyperoralité
- conduites alcooliques
- instabilité motrice
Négligence physique
Troubles de l’humeur
Au moins un signe
- tristesse apparente
- indifférence affective
- hyperémotivité
- anxiété
- exaltation
Manifestation de baisse d’intérêt
Au moins un signe
- désintérêt social
- apathie
- assoupissement diurne
- persévérations idéiques
100 %
70%
48%
76%
49%
86%
41%
81%
95%
100%
34%
78.5%
48%
46%
34%
100%
100%
94%
46%
39%
Pasquié et Lebert
Versant
désinhibé
-
impatience, hyperactivité sans objet
jovialité, indifférence affective
désinsertion sociale
troubles du comportement prédominants / troubles cognitifs
Versant apathique
-
Inertie, aspontanéité
Perte de la volonté, indifférence
Rigidité mentale, persévérations
Incontinence précoce
Versant
stéréotypies
- stéréotypies comportementales marquées
- éléments compulsifs, ritualisation
(Neary et Snowden, 1996)
Démence fronto-temporale
• Dysfonctionnement
exécutif
défaut d’élaboration des
stratégies intellectuelles perte
des initiatives
défaut de
jugement altération des
capacités d’abstraction, de
planification, d’organisation
……..
• Troubles attentionnels
• Troubles du langage
• Troubles de la mémoire
• Orientation temporospatiale préservée
• Pas de troubles
apraxiques précoces
• Aptitudes visuoconstructives préservées