Transcript ponencia OSAKIDETZA en jornada técnica
GESTIÓN COMPARTIDA DE CASOS:
Conciliando recursos
MARI JOSE MARTINEZ MIREN JOSEBE PEREZ DE LOZA TRABAJADORAS SOCIALES Comarca Interior (RSMB) OCTUBRE 2012
INTRODUCCION
Las personas con enfermedad mental grave deben ser atendidas en recursos sanitarios y sociales según modelo comunitario.
Aún teniendo en cuenta su evolución crónica y de larga data, pueden alcanzar la estabilidad.
Para ello es necesario: – Dotar de recursos de hospitalización y
servicios comunitarios
– Garantizar, a través de políticas
flexibes, el acceso al alojamiento, al mercado laboral y a los recursos económicos.
– Facilitar el acceso a los servicios de
rehabilitación
– Dar soporte a cuidadores.
La atención según modelo comunitario, se puede mejorar con planes a atención individualizados y coordinados, con una MISIÓN: –
GARANTIZAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS SANITARIOS Y SOCIALES SOBRE UN MISMO INDIVIDUO, FAMILIA O GRUPO SOCIAL, Y LA CALIDAD DE LA GESTIÓN.
IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA ASISTENCIAL TRASTORNO MENTAL GRAVE EN CSM
En el contexto de desarrollo de esta atención comunitaria y equilibrada, la RSMB marca como un objetivo prioritario la atención a las personas que padecen TMG de curso crónico.
La información disponible de la evolución, necesidades socio asistenciales y flujo entre recursos es escasa y fragmentada, por lo que , añadiendo dificultades de coordinación, la atención a este grupo de pacientes puede verse condicionada.
El elemento fundamental que caracteriza a esta población es la discapacidad asociada a la sintomatología persistente, las necesidades de atención no limitadas al ámbito estrictamente sanitario y la necesidad de discapacidad.
planes integrales
de tratamiento que incluyan el control de los síntomas y el abordaje de la
Se trabajará el PAI:
Objetivos Tareas Recursos apoyos
PLAN DE ATENCIÓN INDIVIDUALIZADA
(PAI)
Es la herramienta principal a implantar.
Incluye una sistemática evaluación basada en la escala Honos, unos objetivos específicos, unas intervenciones relacionadas con dichos objetivos y un plazo de revisión.
Todo paciente adscrito a este programa (según los criterios de inclusión en el mismo) debe tener un PAI consensuado entre los equipos asistenciales, teniendo en cuenta sus necesidades detectadas y con una evaluación periódica de los mismos.
EQUIPOS PROFESIONALES
Médic@s psiquiatras Psicolog@s Diplomad@s en Enfermeria Diplomad@s en Trabajo Social EQUIPO MULTIPROFESIONAL
INTERVENCIONES
Son prioritarias las siguientes intervenciones – Optimización del tratamiento
farmacológico
– Control y seguimiento de patologías
orgánicas asociadas
– Intervenciones psicoeducativas y de
apoyo
– Apoyo a las familias
Fases de la intervención
Captación del caso por miembros del equipo asistencial .
Valoración del plan conjunto Problemas de salud Situación emocional Necesidad de cuidados Apoyo socio familiar
Prestación de recursos / servicios sanitarios y/o sociales Seguimiento y evaluación.
CAPTACIÓN Y SELECCIÓN DEL CASO
Hay unos criterios para la selección de pacientes, referidos a su diagnóstico y presencia de discapacidad: –
Pacientes de “baja adherencia” y mayor componente de gravedad.
–
Pacientes con patologías orgánicas asociadas de entidad.
–
Pacientes con elevado componente sociosanitario.
ELABORACIÓN DEL PAI
Siempre en reunión multidisciplinar
Se completa la escala Honos
Otras escalas a completar
– Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) – Escala de impresión clínica global (CGI) – Euroquol-5D
Se concretan
OBJETIVOS
manera explícita y acciones previstas en el PAI, para poder realizar un seguimiento y hacer operativas las decisiones de tomadas por el equipo .
SE MARCA UNA
FECHA DE REVISIÓN,
PARA LLEVAR A CABO LA
EVALUACIÓN
Se asigna explicitamente un
GESTOR DE CASO, que es quien va
a llevar la coordinación del procedimiento y quien va a hacer el seguimiento del PAI.
Es fundamental que se mantenga la coherencia entre los contenidos del PAI y el resto de la documentación de la historia clínica.
Hay una metodología para completar los formularios del PAI y las correspondientes escalas a nivel informático, desde Osabide Global.
Trabajo social en el PAI
Si bien al PAI es un instrumento acordado entre los equipos asistenciales de los CSM, el Trabajador Social, como miembro de dichos equipos y en muchos momentos, gestor del caso, debe establecer los mecanismos de coordinación necesarios con otros profesionales de recursos sociosanitarios para trazar su propio plan de cuidados, que será integrado dentro de la intervención con el paciente.
Estamos dentro de una realidad cambiante y compleja, donde todos somos participantes, por lo que el Trabajador Social debe situarse en el eje tratando de conciliar políticas sociales y sanitarias.
Su eje de actuación es la persona, la familia y la comunidad.
CARACTERISTICAS
: Atención integral a pacientes con TMG.
Garantizar su accesibilidad.
PROMOCION DE LA SALUD PREVENCION
TS
TRATAMIENTO COORDINACION REHABILITACION
NECESIDADES
OBJETO:
RECURSOS
TRABAJADOR SOCIAL
PACIENTES, FAMILIA PROFESIONALES RESOLUCION DE PROBLEMAS
CON PACIENTE Y FAMILIA T. SOCIAL CON EL RESTO DEL EQUIPO CON LOS EQUIPOS SOCIOSANITARIOS O COMUNITARIOS
GESTIÓN COMPARTIDA
Está indicada en aquello casos de especial complejidad que requieren intervención de más de un dispositivo de atención y precisan trabajar de forma integrada y conjunta.
Necesitan una atención muy intensa y una coordinación estrecha.
PACIENTE VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOPATOLÓGICA NECESIDAD DE CUIDADOS SANITARIOS VALORACIÓN SOCIAL NECESIDAD DE CUIDADOS SOCIALES
PLAN DE INTERVENCIÓN COMPARTIDO
COMPROMISOS. ACCIONES COMUNICACIONES SEGUIMIENTO: cada cuánto tiempo EVALUACIÓN: ¿Objetivos alcanzados?
Cuando se considere necesario, se deberán realizar las visitas domiciliarias .
Dar a conocer nuestros procedimientos de tratamiento en los CSM *Se evaluará: el número de planes compartidos, la calidad de las actuaciones tanto sanitarias como sociales y sociosanitarias.
EL PROCESO DE COORDINACIÓN
La coordinación en Trabajo Social tiene un papel muy importante destacado como puente o enlace entre el resto del equipo de salud y la comunidad, para optimizar los recursos y desarrollar las actividades previstas en el Plan de Atención Individual
OBJETIVOS
– Impulsar y participar activamente en las actividades de coordinación interna entre los miembros del equipo, aportando la dimensión social – Participar activamente en la coordinación entre distintos niveles y dispositivos de la red de salud – Participar y colaborar en actividades de coordinación con el resto de sistemas de protección social
ACTIVIDADES
De coordinación, apoyo y continuidad de cuidados: – Atención primaria – Atención especializada – Espacio socio-sanitario – Comunidad – – Justicia - interior Sistema escolar
RECURSOS
Implica tener toda la información actualizada así como protocolos actualizados.
Derivación Coordinación Seguimiento TRABAJO en RED
A MODO DE RESUMEN……
Con los avances en la coordinación sociosanitaria y el acceso a recursos de apoyo comunitario de alojamiento, ocupación e inserción sociolaboral, rehabilitacion, tutela…y una compleja red de recursos, se plantea como objetivo delimitar y atender de una manera más diferenciada a los personas con TMG actualmente atendidas en los CSM
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