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Les Psychotropes
1ère partie
Dr. Thomas Tritz
28/10/2013
Qu’est ce qu’un médicament psychotrope ?

Agit sur les mécanismes neurobiologiques du
cerveau afin d’améliorer les troubles ou
dysfonctionnement de l’activité psychique.

Neuromédiateurs
(Dopamine,
Sérotonine,
Noradrénaline, Acétylcholine, GABA, Glutamate,….)
interviennent dans le fonctionnement normal des
neurones mais peuvent aussi lorsqu’ils sont en
quantité anormalement haute ou basse =
pathologie

Les psychotropes
neuromédiateurs
modulent
les
effets
des
Comment agissent les psychotropes ?

Suivant leurs propriétés se fixent aux niveau des récepteurs
neuronaux et entraînent des modifications biochimiques
dans le but d’améliorer la neurotransmission.

Tous les médicaments en particulier les neuroleptiques
n’agissent pas sur les mêmes récepteurs ce qui explique la
variabilité des réponses à ces médicaments.

Ils ont soit des propriétés sédatives soit au contraire des
propriétés stimulantes.
Psychoanaleptiques
=
Psychostimulant
Antidépresseurs
Hypnotiques
Amphétamines
Anxiolytiques
Café
Neuroleptiques
Khat
Régulateurs de l’humeur
Hallucinogènes
Morphines
Chanvre
Alcool
Psychodysleptiques
=
Modulateur du SNC
Psycholeptiques
=
Dépresseur du
SNC
Sommaire

1ère partie (28/10/13)
 Les
Neuroleptiques
 Les régulateurs de l’humeur

2ème partie (31/10/13)
 Les
anxiolytiques
 Les hypnotiques
 Les antidépresseurs
Un peu d’histoire…

Traitement de la « folie » dès l’antiquité
 Grec:
« Théorie humorale », pas de différence
entre maladies du corps et de l’esprit
 Romain: « Théorie des tempéraments », alliénés
inoffensifs restent en famille, les dangeureux sont
détenus
 Hébreux: conception monothéiste de la religion,
maladies = punitions, musicothérapie
 Arabes: transmission des connaissances des grecs,
description des pathologies et recherche des
causes.
Un peu d’histoire…

Au Moyen Age….
Un peu d’histoire…

XVIIème-XVIIIème: théorie de l’enfermement
 Abandon
de la démonologie à la Renaissance
 1656: Création de l’Hôpital Général de Paris
 1701: 4646 femmes enfermées à la Salpêtrière

XIXème: Le tournant
du traitement moral  psychothérapie
 Abandon des remèdes traditionnels: saignées, purges
 1895: invention de la psychanalyse (Freud, Lacan)
 Invention

XXème: Découverte de nouveaux traitements
 1917:
ttt de la paralysie générale / malariathérapie
 1932: ttt de choc par comas insulinique
 1938: électrochoc
 1952: découverte du premier neuroleptique

Il existe des recommandations (France et International)
concernant les stratégies thérapeutiques médicamenteuses
des différentes pathologies psychiques (schizophrénie, trouble
bipolaire, dépression, trouble anxieux...)

Pourtant de grandes diversités dans les traitements prescrits
au patient (pas beaucoup de consensus).

Le médicament
thérapeutiques.

D’autres moyens thérapeutiques existent (psychothérapie,
accompagnement social).

Prise en charge globale du patient, individualisé en fonction
de son passé, ses symptômes, son entourage…
psychotrope
est
une
des
réponses
Les Neuroleptiques
Les neuroleptiques sont des médicaments utilisés essentiellement
dans le traitement des psychoses.
1952 découverte en France de la chlorpromazine (Largactil®) 1ère
molécule à effet neuroleptique.
Schizophrénie
(symptômes positifs + (hallucinations, délire) et symptômes négatifs
- (repli sur soi, appauvrissement des relations socio-professionnelles, tendance à
l'isolement)
Médicament symptomatiques, ils traitent les symptômes
psychotiques mais ont peu d’action sur le « noyau » de la maladie.
Dans la plupart des cas ils permettent d’améliorer l’état
psychique et facilite l’adaptation sociale des patients.

Définition (Delay et Denicker)
 Indifférence
affective
 Diminution de l’agressivité et de l’agitation
 Diminution ou disparition de la psychose
 Effets neurologiques et neurovégétatifs

Plusieurs classifications existent:
 Structure

chimique, propriétés thérapeutiques, …
On distingue:
NL typiques ou de 1ère génération
 Les NL atypiques ou antipsychotiques
 Les
Hypothèse dopaminergique de la schizophrénie

Elle repose sur les arguments suivants:
 la
mise en évidence des propriétés antagonistes des récepteurs
dopaminergiques de la chlorpromazine (Carlsson et Lindqvist,
1963; Seeman,1976)
 l'existence d'une relation entre l'efficacité antipsychotique des NL
et leur affinité pour les récepteurs D2
 l'observation (Connell, 1958) d'états délirants aigus après
administration d'amphétamine (qui accroît la libération de
dopamine et de Nad)

Hyperdopaminergie sous-corticale (hallucinations, délire) et
diminution du tonus dopaminergique frontal (perte de la motivation,
troubles exécutifs)

Mécanisme d’action commun
 Blocage
des récepteurs dopaminergiques postsynaptiques D2.
Blocage voie méso-limbique: contrôle des symptômes
positifs = effet anti-productif
 Blocage voie nigro-striée: syndrome extra-pyramidale
 Blocage voie méso-corticale: production de symptômes
négatifs de la schizophrénie, tb cognitifs
 Blocage voie tubéro-infundibulaire: ↑ prolactine 
Galactorrhée, gynécomastie
 Blocage centre du vomissement: effet anti-vomitif

Action sur les 4 voies dopaminergiques du cerveau
Effets indésirables
Effet recherché
Gg° de la base/striatum
Cortex cérébral
Noyau accumbens
Hypophyse
Hypothalamus
Tronc cérébral
Effets indésirables
Effets indésirables

Autres actions communes
 Anti-histaminique: effet sédatif, prise de poids
 Anti-α1
adrénergique: hypotension orthostatique
 Anti-cholinergique: syndrome atropinique
 Anti-sérotoninergique: prise de poids et stimulation appétit
EFFETS INDESIRABLES

En + chez les antipsychotiques (2ème génération)
 Antagoniste
déficitaire
des récepteurs 5HT2A: Action anti-
Classification des NL selon leur structure chimique

NL de première génération:
Efficaces sur symptômes +, beaucoup moins sur les -
 phénothiazines (NOZINAN ®, TERCIAN ®, LARGACTIL ®)
 thioxanthènes (CLOPIXOL ®)
 butyrophénones (HALDOL ®)
 benzamides (DOGMATIL ®)

NL de seconde génération:
Efficaces sur Symptômes + / - et sont mieux tolérés que les NLPG sur les EI neurologiques
 dibenzodiazépines (LEPONEX ®, ZYPREXA ®)
 benzisoxazoles (RISPERDAL ®)
 quinolinones (ABILIFY ®)
Action pharmacologique des neuroleptiques

NL de première génération (NLPG):
Efficaces sur symptômes +, beaucoup moins sur les 




Anti hallucinatoire: ↓ hallucinations auditives, visuelles, sensitives…
Anti délirante: atténuent ou font disparaître les idées délirantes.
Sédatives: apaisent et diminuent l’angoisse, l’agitation ou l’agressivité qui
accompagnent les précédents symptômes.
Désinhibitrice: améliorent le contact du patient avec la réalité.
NL de seconde génération (NLSG):
Efficaces sur symptômes + et 


Aussi efficace que les NLPG sur les signes + (délire, hallucination,
excitation) et semblent un peu plus efficaces sur les signes – (ralentissement,
retrait affectif), la désorganisation et les troubles cognitifs (mémoire,
concentration…).
Moins d’effets indésirables neurologiques sévères que les NLPG (cela ne
veut pas dire qu’ils n’ont pas d’effets indésirables).
Clozapine (Leponex®) pour les schizoprénies résistantes à tous les autres
traitements.
Classification des NL selon leur type d’action
 les neuroleptiques sédatifs
 les neuroleptiques incisifs
 les neuroleptiques atypiques
 les neuroleptiques à action prolongé
Les différents neuroleptiques
 les neuroleptiques sédatifs
 les neuroleptiques incisifs
Ils agissent sur l’angoisse,
l’agitation psychomotrice et sur
les troubles du Sommeil.
Ils agissent sur les symptômes
psychotiques comme les idées
délirantes ou les hallucinations
THERALENE®
NOZINAN®
LOXAPAC ®
HALDOL®
CLOXIPOL®
TERCIAN®
+
NL 2ème génération
Les différents neuroleptiques
 les neuroleptiques
atypiques (2ème génération)
Il s’agit des neuroleptiques les plus
récents
RISPERDAL ®
ZYPREXA ®
ABILIFY ®
SOLIAN ®
LEPONEX ®
 les neuroleptiques à
action prolongée
Comme le nom l’indique, ce sont
Des neuroleptiques dont la demi-vie
est plus longue
HALDOL DECANOAS®
RISPERDAL CONSTA ®
CLOPIXOL AP ®
ZYPADHERA ®
Le délai d’action des neuroleptiques

La réponse au traitement neuroleptique apparaît en 2 à 6
semaines.

Une réponse insuffisante après 6 semaines impose une
modification de posologie ou un changement de
molécule.

Un neuroleptique d’action prolongée peut prendre le
relais d’une forme orale, suivant l’équivalence de la dose
orale, mais il est parfois utile de ré-évaluer la posologie du
neuroleptique d’action prolongée après la 3ème ou 4ème
injection en fonction des effets ressentis par le patient.
Quelles formes galénique ?

La forme orale: cp, solution buvable ou cp
orodispersible. Elle est à prendre une à plusieurs fois
par jour selon la prescription médicale. Cette forme
nécessite une attention quotidienne et une bonne
implication du patient et de son entourage

La forme injectable (2 présentations)
immédiat: en cas d’urgence (agitation, agressivité)
avant de prendre le relais par une forme orale
 Effet prolongé: dit « NL à Action Prolongée (NAP) dont
l’action se maintient plusieurs semaines.
Principal avantage: meilleure observance pour le patient et
prévention des rechutes.
Haldol decanoas®, Modecate®, Clopixol AP® / ASP®,
Risperdal Consta LP®, Piportil L4®
 Effet
Les solutions buvables de NL

INTERET
 Améliore

l’observance du patient hospitalisé
INCONVENIENTS
 Précision
des doses (Ne pas mélanger les pipettes!!!)
 Interactions physico-chimiques  Ne pas mélanger:
Loxapac®, Tercian® avec d’autres solutions buvables
 Loxapac® a mélanger avec du sirop de citron….

 Goût…..
Principaux effets indésirables
NLPG





Effets neurologiques
Hyperprolactinémie
Prise de poids
Abaissement du seuil
épileptogène
Allongement du QT
NLSG


Prise de poids (LEPONEX ®, ZYPREXA ®)
Diabète et dyslipidémie (LEPONEX ®,
ZYPREXA ®)




Allongement du QT
Hyperprolactinémie (RISPERDAL ®)
Abaissement du seuil épileptogène
Agranulocytose (LEPONEX ®)
Allongement du QT
Risque multiplié en cas d’association de
médicaments pouvant entraîné un allongement
du QT
 Prévention:

 Eviter
si possible d’utiliser de fortes posologies
 Eviter si possible les associations de plusieurs NL
 Surveillance ECG
 Utilisation des neuroleptiques atypiques (effet –
fréquent)
Principaux effets indésirables
Les effets neurologiques extrapyramidaux
 syndrome parkinsonien
 dyskinésies aiguës ou tardives
 syndrome hyperkinétique
Les effets cardio-vasculaires
hypotension orthostatique, tachycardie,
allongement du QT (ECG, risque mort
subite)
Les effets endocriniens
Hyperprolactinémie, galactorrhées,
aménorrhées, impuissance, prise de poids,
diabète
Les effets cutanés (allergies)
Le syndrome malin
Il s’agit d’une urgence
vitale qui se caractérise
par une hyperthermie, des
sueurs, une polypnée,
pâleur et des troubles de
la conscience pouvant
aller jusqu’au coma
Les effets
anticholinergiques
sécheresse buccale,
troubles visuels, troubles
urinaires, constipation
Les effets psychiques
Indifférence, passivité,
états confusionnels
Principaux effets neurologiques des NL
 Dyskinésies aiguës ou tardives
Elles se manifestent par un tableau de contracture musculaire
affectant le plus souvent l’extrémité céphalique (sous la forme
d’un trismus, d’une protrusion de la langue, d’un
blépharospasme…), mais parfois d’autres parties du corps.
 Syndrome parkinsonien
Hypertonie, tremblements, syndrome akinétique (rareté et lenteur
des mouvements)
 Syndrome hyperkinétique
Impatiences, akathisie (impossibilité de rester assis), tasikinésie
(impossibilité de rester en place)
Soins infirmiers et surveillance des NL
Les effets neurologiques extrapyramidaux
surveiller l’apparition de mouvements répétitifs
 prévenir le médecin pour une modification ou un arrêt du traitement
 traitement
correcteur antiparkinsonien (Parkinane®, Artane®,
Lepticur®, Akineton retard ®)

Le syndrome malin
suspendre le traitement dès l’apparition des signes annonciateurs et alerter le
médecin
 assurer la sécurité du patient en surveillant particulièrement son état de
conscience, son pouls, sa tension, sa température
 effectuer les gestes d’urgence si besoin et mettre le chariot d’urgence à
proximité
 découvrir la personne en cas d’hyperthermie

Soins infirmiers et surveillance des NL (suite)
Les effets cardio-vasculaires
prendre le pouls et la tension debout/assis pour surveiller d’éventuelles
hypotension orthostatique tous les jours
 apprendre à la personne à passer de la position couchée en position debout en
deux temps en restant assis quelques minutes au bord du lit. Préconiser de ne pas
se pencher brutalement en avant.
Traitement correcteur (ex: Gutron®)

Les effets anticholinergiques
conseiller de boire beaucoup pour éviter la sécheresse buccale
 insister sur la nécessité de maintenir une bonne hygiène buccale
Traitement correcteur sécheresse (Sulfarlem® 3 à 6cp/j)
 conseiller un suivi oculaire (larmes artificielles si besoin)
 prévenir l’état de constipation (mesures diététiques régime alimentaire fibres,
laxatifs: Forlax®, Duphalac®, Normacol®, Lansoyl®)

Soins infirmiers et surveillance des NL (suite)
Les effets endocriniens
faire verbaliser la personne au sujet de sa sexualité si elle le désire.
 surveiller la courbe de poids ( 1 fois par semaine ) BMI

NB: Attention les NL sont généralement contre indiqués chez la femme
enceinte (test de grossesse)
Traitements correcteurs des effets indésirables

Les effets indésirables doivent consignés régulièrement par le
patient et/ou l’équipe soignante, et évoqués lors de la
consultation médicale ou ils devront être éventuellement
corrigés pour ne pas entraver la qualité de vie du patient et
une bonne observance du traitement.

On appelle « correcteurs » des médicaments qui sont utilisés
pour corriger certains effets iatrogènes (indésirables)
induits principalement par la prise des neuroleptiques.

Correcteurs:





Des effets neurologiques
De l’hypotension orthostatique
De la constipation
De la sécheresse buccale et oculaire
Hypersalivation
Instauration du traitement par NL

Examen clinique préalable : examen neurologique (signes
neurologiques mineurs).

Biologie préalable: NFS, créatinine, bilan hépatique, glycémie,
ionogramme sanguin, triglycérides et cholestérol, test de
grossesse.

ECG, EEG avant le traitement et ECG sous traitement.

Surveillance clinique : température, tension artérielle, transit
intestinal, mouvements anormaux, poids et BMI.
Les thymorégulateurs

Normothymiques ou thymorégulateurs

Agissent sur les dérèglements de l’humeur

Trouble bipolaire = alternance d’épisodes
maniaques et dépressifs

Épisodes maniaques = euphorie et débordements
d’énergie pendant quelques semaines

Traitement de référence = Sels de lithium (faible
marge thérapeutique)
Classification
 Lithium
 Carbamazépine
 Acide
valproïque
Lithium

Indications
Prévention des rechutes des troubles bipolaires
Traitement
curatif des accès maniaques
Traitement
curatif des accès dépressifs chez les patients avec troubles
bipolaires

Effets indésirables
Neuropsychiques : tremblement digital, troubles mnésiques, baisse de
libido
Endocriniens :
Cutanés
prise de poids, dysthyroïdie, polyurie-polydypsie
: chute de cheveux, acné, psoriasis
Digestifs :
goût métallique, nausées, diarrhées
Cardiaques :
tardivement, bradycardie voire myocardite
Lithium (suite)

Surdosage
Asthénie, tremblements, hypotonie musculaire
Nausées,
diarrhée, confusion mentale, ataxie
Coma

Contre-indications
Insuffisance rénale même modérée (Cl<85ml/mn)
Déplétion
hydro-sodée ou régime hyposodé
Grossesse 1er

trimestre, allaitement
Interactions
Régime hyposodé ou désodé, AINS, carbamazépine, diurétiques,
IEC, certains neuroleptiques
Lithium (suite)

Précautions d’emploi



Bilan préalable : NFS, clairance créatinine, ECG, ionogramme,
grossesse, hépatique et thyroïdien
Régularité des prises essentielle
Hospitalisation nécessaire pour l’instauration
Lithium (suite)
Spécialité
DCI
Posologie
Particularité
TERALITHE LP ®
400mg ~ 10mmol
Carbonate
de lithium
progressive,
le soir
Lithémie à jeun à 12h
= 0,8 à 1,2 mmol/l
TERALITHE ®
250mg ~ 7 mmol
Carbonate
de lithium
progressive,
2 à 3 prises/j
Lithémie à jeun à 12h
= 0,5 à 0,8 mmol/l
Suivi thérapeutique du Lithium

Si utilisation de Téralithe 250mg:
 Prélèvement
12h après dernière prise, juste avant
prise suivante (le matin)
 Concentration mini. efficace: 0,5 – 0,8 mEq / L

Si utilisation de Téralithe LP 400mg:
 Si

 Si

prlvt le matin (12h après prise du soir)
Cc° Mini. Efficace: 0,8 – 1,2 mEq / L
prlvt le soir (24h après dernière prise)
Cc° Mini. Efficace: 0,5 – 0,8 mEq / L
Equivalence de dose

Il est possible de passer de la forme à 250mg
libération immédiate à la forme 400mg à
libération prolongée et inversement







2 cp à 250mg ↔ 1,5 cp à 400mg
2,5 cp à 250mg ↔ 2 cp à 400mg
3 cp à 250mg ↔ 2 cp ou 2,5 cp à 400mg
3,5 cp à 250mg ↔ 2,5 cp à 400mg
4 cp à 250mg ↔ 3 cp à 400mg
4,5 cp à 250mg ↔ 3 cp ou 3,5 cp à 400mg
5 cp à 250mg ↔ 3,5 cp à 400mg
Carbamazépine



Indications (en dehors de l’épilepsie)

Prévention des rechutes des troubles bipolaires

Traitement de certains accès maniaques (cycles rapides et chez les sujets
résistants au lithium)
Effets indésirables

Somnolence, ataxie, vertiges

Nausées, vomissements, diarrhée

Rares et imposant l’arrêt : agranulocytose, anémie, thrombopénie,
insuffisance hépatique, réaction dermatologique sévère
Précautions d’emploi
 Bilan hépatique et NFS réguliers

Prudence chez sujet âgé, adénome prostatique, insuffisance cardiaque,
hépatique ou rénale
Carbamazépine (suite)

Contre-indications






Bloc auriculo-ventriculaire
Antécédents d’hypoplasie médullaire
Antécédents de porphyrie aigue
Allaitement
Hypersensibilité à la molécule
Interactions très nombreuses par induction

IMAO non sélectifs

Contraceptifs oraux, clozapine, macrolides, alcool
Spécialité
DCI
TEGRETOL ®
Carbamazépine
Posologie
600-1200 mg
…
Particularité
Dose progressive
Acide Valproïque

Indications


Effets indésirables




Sédation, hypotonie, confusion, prise de poids …
Rares cas de thrombopénies, d’hépatites et de pancréatites
Hyperammoniémie indépendante de la dose  toxicité cérébrale
Précautions d’emploi


Traitement des épisodes maniaques en cas de contre-indications ou
intolérance au lithium
NFS, plaquettes, bilan hépatique
Contre-indications
 Hépatite ou antécédents d’hépatite médicamenteuse, porphyrie,
association à la méfloquine.
Acide valproïque (suite)

Interactions : Inhibiteur enzymatique CYP 3A4


Méfloquine
Alcool, carbamazépine, lamotrigine,….
Spécialité
DCI
Posologie
Particularité
DEPAMIDE ® 300mg
Valpromide 1,2-1,8 g/j
Prodrogue
DEPAKOTE ®
Cp à 250 et 500mg
Divalproate 1-2 g/j
de sodium
Acide valproïque +
valproate
Utilisation hors-AMM de Dépakine® solution buvable car facilite
l’observance des patients hospitalisés
Surveillance infirmière


Surveiller et noter
 Lithémie entre 0,5 et 1 mmol/l (mEq/l)

Hyperlithémie suspectée si tremblements, soif, ataxie, confusion …

Syndrome polyuro-polydipsique s’observe au début
Conseils au patient
 Prise(s) régulière(s) au(x) repas

Régime alimentaire : boire, ne pas diminuer l’apport en sel

Prise du matin après prélèvement de contrôle

Délai avant efficacité

Conduite de véhicules dangereuse