Transcript signes cliniques

LA SCHIZOPHRENIE
Docteur FEUILLEBOIS
HISTORIQUE

En 1896 : KRAEPELIN décrit la « démence précoce »
avec son évolution déficitaire.

1911 : BLEULER introduit le terme « schizophrénie »,
ensemble d’affections aboutissant à une désorganisation
profonde de la personnalité.
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Du grec : « schizen » = couper et « phren » = cerveau,
pensée.
EPIDEMIOLOGIE
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1% de la population générale.
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Début entre 15 et 35 ans.
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Débute plus tôt chez l’homme que la femme.
ETIOLOGIE

Plusieurs hypothèses mais pas d’étiologie
certaine.

Génétique → prédisposition.
Facteurs environnementaux (infection virale inutéro, stress, trauma crânien dans l’enfance…).
Toxiques (cannabis) → rôle précipitant.
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PSYCHOPATHOLOGIE
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
FREUD décrit la schizophrénie comme une « névrose
narcissique ».
Échec des mécanismes d’identification dans l’enfance,
laissant place à des mécanismes de relation à l’objet
primitifs.
Absence de limites du MOI avec un clivage (séparation
du MOI en bon et mauvais, avec existence de pulsions
opposées sans qu’il y ait de possibilité de compromis
entre ces pulsions, sans refoulement possible).
SIGNES CLINIQUES
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Diagnostic difficile car tableaux cliniques variés.
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Nécessité d’une symptomatologie ≥ 6 mois.
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Triade symptomatique :
Dissociation
 Délire
 Autisme
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SIGNES CLINIQUES
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1 – Le syndrome dissociatif :
Il s’agit d’un dysfonctionnement brutal ou
progressif de la vie psychique qui donne au
comportement une tonalité étrange, bizarre et
discordante. Le comportement, les pensées et les
émotions sont incohérents.
SIGNES CLINIQUES

1. Le syndrome dissociatif :
La dissociation affecte:
- la sphère intellectuelle
- la sphère affective
- la sphère motrice
SIGNES CLINIQUES

1.1. Dissociation intellectuelle:
Troubles du cours de la pensée : barrages, fading,
diffluence.
Troubles du contenu de la pensée : appauvrissement
des idées, altération de la logique, rationalisme
morbide, propos hermétiques, altération de
l’abstraction.
Troubles du langage : maniérisme, néologismes,
altération de la syntaxe, paralogisme, schizophasie,
mutisme.
SIGNES CLINIQUES

1.2. Dissociation affective:
Ambivalence.
Émoussement affectif.
Perte de l’élan vital.
Négativisme.
SIGNES CLINIQUES

1.3. Dissociation motrice:
Comportement bizarre.
Auto ou hétéro agressivité.
Apragmatisme.
Comportement discordant (maniérisme gestuel,
sourires immotivés, opposition, décharge motrice,
stéréotypies).
Troubles du tonus (catalepsie, catatonie).
SIGNES CLINIQUES

2. Le délire:
Fréquent mais pas obligatoire.
Parfois caché par le patient (importance de
l’observation: attitude d’écoute).
Pas de spécificité des thèmes et mécanismes.
SIGNES CLINIQUES

2. Le délire:
2.1. début
 2.2. mécanismes
 2.3. thèmes
 2.4. organisation
 2.5. adhésion
 2.6. réaction

SIGNES CLINIQUES

2.1. Début:
Brutal ou progressif.
SIGNES CLINIQUES
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2.2. Mécanismes:
Hallucinations auditives verbales surtout.
Hallucinations olfactives, cénesthésiques.
Hallucinations visuelles plus rares.
Automatisme mental fréquent.
Intuition, interprétation, imagination fréquents.
Simple sentiment d’étrangeté au début.
SIGNES CLINIQUES
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2.3. Thèmes:
Polymorphes.
Les thèmes persécutifs, mystiques, érotomaniaques,
hypochondriaques, mégalomaniaques, d’influence, de
référence, de filiation sont fréquents.
La dysmorphophobie, troubles de l’identité, troubles
de l’identité sexuelle fortement évocateurs d’une
schizophrénie.
SIGNES CLINIQUES

2.4. Organisation:
Absence d’organisation, délire non structuré, flou et
incohérent = « paranoïde » (par opposition au
délire « paranoïaque » = logique, cohérent et
structuré).
SIGNES CLINIQUES

2.5. Adhésion:
Variable mais souvent forte adhésion.
SIGNES CLINIQUES
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2.6. Réaction
Souvent angoisse intense, peu accessible à la
réassurance, impression d’être dévitalisé, morcelé.
Parfois auto ou hétéro agressivité.
SIGNES CLINIQUES

3. Le syndrome autistique:
Repli sur soi se manifestant par:
- retrait social et affectif parfois jusqu’à
l’incurie.
- sujet distant.
- pensée secrète, illogique.
SIGNES CLINIQUES

4. Les troubles de l’humeur:
Des symptômes dépressifs ou maniaques
peuvent être associés.
SIGNES CLINIQUES
Les anglo-saxons classent les symptômes
précédents d’une autre manière.
Ils distinguent :
- les signes « positifs » (délire et
désorganisation de la pensée)
- les signes « négatifs » (émoussement
affectif, retrait social et perte de l’élan vital).
FORMES CLINIQUES
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1. Formes de début
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1.1. Début brutal:
Bouffée délirante aiguë
 Manie et dépression atypique
 Troubles du comportement
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1.2. Début progressif
Fléchissement scolaire, retrait social, bizarrerie, addiction,
symptômes pseudo névrotiques, sentiment de
dépersonnalisation.
FORMES CLINIQUES
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2. Formes symptomatiques:
2.1. paranoïde
 2.2. hébéphrénique
 2.3. catatonique
 2.4. dysthymique
 2.5 pseudo psychopathiques
 2.6. pseudo névrotiques
 2.7. simple
 2.8 résiduelle
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FORMES CLINIQUES
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2.1. Paranoïde
La plus fréquente.
Plus tardive que les autre formes.
Prédominance du délire.
Bonne réponse au traitement neuroleptique.
Évolution par poussées délirantes ou enkystement
du délire.
FORMES CLINIQUES
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2.2. Hébéphrénique
20% des cas.
Prédominance autisme et dissociation.
Début au décours de l’adolescence.
Délire pauvre ou absent.
Mauvais pronostic avec désinsertion socioprofessionnelle.
FORMES CLINIQUES
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2.3. Catatonique
Très rare.
Prédominance désorganisation motrice (aspect
statufié).
Parfois risque vital (refus de boire et manger).
FORMES CLINIQUES
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2.4. Dysthymique
Évolution périodiques.
Troubles de l’humeur associés.
Délire non congruent à l’humeur.
Sensible au traitement thymorégulateur.
Bon pronostic.
FORMES CLINIQUES

2.5. Pseudo psychopathiques
Troubles du comportement (impulsivité, conduites
anti-sociales, addiction).
Comportement bizarre, inadapté.
Froideur affective.
Parfois actes hétéroagressifs graves.
FORMES CLINIQUES

2.6. Pseudo névrotiques
Symptomatologie névrotique atypique.
Association d’une dissociation ou d’un délire
permettent le diagnostic.
FORMES CLINIQUES
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2.7. Simple
Tableau peu marqué (pensée floue, bizarrerie).
Absence de délire, retentissement socioprofessionnel.
FORMES CLINIQUES
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2.8 Résiduelle
Forme de schizophrénie stabilisée avec persistance
de symptômes négatifs, sans symptômes positifs.
DIAGNOSTIC POSITIF
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Anamnèse et examen psychiatrique (sujet + famille).
Test de QI parfois.
Tests de personnalité peuvent aider.
Antécédents familiaux?
Adaptation pré morbide et retentissement
socioprofessionnel.
Éliminer une cause organique (neurologique ou
toxique) par examen clinique, bilan sanguin et scanner
cérébral.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
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1. Face à un délire aigu
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BDA
Trouble de l’humeur délirant
Confusion mentale
2. Face à un délire chronique
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Paranoïa
Psychose Hallucinatoire Chronique
Paraphrénie
Trouble bipolaire (PMD)
Psychose infantile
Anomalie génétique
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
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3. Face à une catatonie
Mélancolie
 Syndrome malin des neuroleptiques
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EVOLUTION
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Maladie chronique, rechutes fréquentes.
Les neuroleptiques permettent une amélioration
des signes positifs. Leur efficacité sur les
symptômes négatifs reste modeste.
Maladie grave (10% de décès par suicide) qui
engendre un handicap fonctionnel.
Seulement 20 à 30% des patients ont une activité
professionnelle.
FACTEURS PRONOSTIQUES
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Évolution favorable si:
Age de début tardif
 Début rapide
 Sexe féminin
 Forme paranoïde
 Traitement précoce
 Bonne réponse au traitement
 Bonne coopération du malade et de sa famille
 Bonne adaptation pré morbide
 Symptômes thymiques
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TRAITEMENT
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1. L’hospitalisation
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2. Le traitement pharmacologique

3. Les psychothérapies
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4. La réhabilitation psycho-sociale
TRAITEMENT
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1. L’hospitalisation.

Hospitalisation libre
Si le patient refuse:
 Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT)
ou plus rarement
 Hospitalisation d’Office (HO)
TRAITEMENT

2. Le traitement pharmacologique.
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2.1. Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques.
Instauration à l’hôpital.
Préférer la monothérapie. PO ou IM. Doses progressives.
Surveillance: TA, pouls, T°, neuro et cardio.
En première intention: les antipsychotiques de
nouvelle génération (moins d’effets secondaires):
Risperdal, Zyprexa, Solian, Abilify.
TRAITEMENT

2.1. Les neuroleptiques (NRL) et antipsychotiques
En deuxième intention: les neuroleptiques classiques:
Haldol, Clopixol, Piportil…
Si résistance aux neuroleptiques: Leponex.
Si agitation ou anxiété, on ajoute un NRL sédatif:
Nozinan, Tercian, Loxapac…
Durée: ≥2 ans au 1er épisode puis ≥ 5ans si rechute.
A noter: les neuroleptiques retard (risperdal consta, haldol
décanoas).
TRAITEMENT
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2.2. Les anticholinergiques.
Correcteurs des effets extrapyramidaux des
neuroleptiques (lepticur, parkinane, artane)

2.3. Les antidépresseurs.
Si syndrome dépressif associé.

2.4. Les anxiolytiques.
Si anxiété. (Benzodiazépines ou NRL sédatifs).
TRAITEMENT

2.5. Les thymorégulateurs.
Efficaces dans les schizophrénies dysthymiques
(lithium, dépamide, tégrétol)

2.6. La sismothérapie. (électrochocs)
Dans les formes catatoniques, résistantes aux NRL
ou en cas d’intolérance aux NRL
TRAITEMENT
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Autres: soins de nursing si catatonie (hydratation,
nutrition, prévention des escarres, anticoagulants…)
TRAITEMENT

3. Les psychothérapies.
Thérapie de soutien systématique.
 Thérapies cognitivo-comportementales peuvent être
utiles.
 Thérapies familiales.
 Thérapies analytiques n’ont pas montré leur
efficacité.
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TRAITEMENT
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4. La réhabilitation psycho-sociale.
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ALD
reclassement professionnel, statut travailleur handicapé par la
COTOREP.
Atelier protégé ou Centre d’Aide par le Travail (CAT).
Allocation Adulte Handicapé (AAH).
Prise en charge multiple (méd. généraliste, psychiatre,
travailleurs sociaux, équipe infirmière de secteur…).
Hôpitaux de jour.
Appartements thérapeutiques.
Tutelle ou Curatelle.