Transcript Dra. Lourdes Adelaida Armas Fava

La antibióticoterapia está destinada
al tratamiento de pacientes con los
signos y síntomas clínicos de
infección bacteriana.
La antibióticoterapia puede ser usada
Empírica: desconoce el agente causal.
Etiológica: agente identificado
EL ANTIBIOTICO ELEGIDO
SER EFICAZ Y SEGURO.
DEBERÁ
El uso de antibióticos requiere:
INFORMACION SOBRE EL PACIENTE Y SU
CONTEXTO (epidemiológica y otras)
 Edad, sexo, embarazo, lactancia.
 Coexistencia de la
enfermedad de base.
 Antecedentes
antibióticos.
de
infección
con
hipersensibilidad
otra
a
los
 Condiciones de la función hepática y renal.
 Estado inmunológico/coagulopatías/alergias.
 Hospitalización previa y su duración.
El uso de antibióticos requiere:
INFORMACION SOBRE EL PACIENTE Y SU
CONTEXTO (epidemiológica y otras)
 Uso
previo
duración.
de
antibióticos
y
su
 Resultado de la vigilancia de la
resistencia a los antibióticos (perfil de
susceptibilidad).
 Prevalencia de los distintos agentes
etiológicos en los diferentes tipos de
infección.
La interpretación de los datos de
laboratorio
deben
hacerse
teniendo en consideración el
cuadro clínico, ya que los
hallazgos pueden originarse en
una colonización y no en una
infección.
La identificación del agente
etiológico
puede
obviarse
cuando existe evidencia de
infección
causada por un
determinado microorganismo y
que por experiencia se conozca
su susceptibilidad.
• No
todas
las
infecciones
requieren tratamiento antibiótico,
por ejemplo:
• Bacteriuria asintomática
• Abscesos superficiales
• Diarrea aguda sin sangre
• Fiebre secundaria a introducción
por tiempo breve de un catéter
venoso profundo.
ERRADICACION DE
MICROORGANISMO
• Conocer la Susceptibilidad bacteriana y
determinar los patrones de resistencia.
• Elegir el antimicrobiano adecuado, de
acuerdo a las características de huésped.
• Usar el esquema y la posología adecuada,
por el tiempo apropiado para el
diagnóstico correcto.
• Determinar el estado de portador.
Tratarlo?
• ¿qué hacer en nuestro medio?
• Dar o no antibióticos?
• Sopesar los otros factores que ameritan el
uso de antibióticos, especialmente la
población en riesgo (inmunodepresión,
antecedentes de infecciones previas, de
inserción
de
prótesis,
localización
geográfica, etc).
• Algunos hechos clínicos se piensa que
predicen la probabilidad de la infección
(fiebre > 38º C, exudado, linfadenopatías).
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO: Debe
ser eficaz y seguro y se considerará
• Composición
y
características
farmacocinéticas (absorción, distribución en
tejidos, cavidades y líquidos orgánicos,
metabolismo y excreción).
• Espectro de acción.
• Dosis y forma de administración.
• Vía y período de administración.
• Interacción
con
otros
antibióticos
(antagonismo, sinergia).
SELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO: Debe
ser eficaz y seguro y se considerará
• Efectos adversos y contraindicaciones.
• Potencial de inducción de resistencia.
• Perfil de susceptibilidad a los antimicrobianos.
Conocer los patrones de resistencia microbiana
• Epidemiología de infecciones prevalentes en el
hospital.
• Antibióticos con adecuada erradicación bacteriana.
• Disponibilidad y
• Costo.
• Comorbilidad del proceso
• Agudización del cuadro.
• Gravedad del cuadro
• Presencia de alergias.
El diagnóstico presuntivo de una
infección se basa en datos clínicos y
epidemiológicos
La selección del antimicrobiano dependerá de
• La información que posea el personal de
salud.
• El estado general del huésped.
• El sitio de la infección.
• Los datos epidemiológicos.
• Características del antibiótico que se use.
• Características del agente causal potencial: si
es ó no intracelular, si es Gram + ó - , si es
aeróbico o anaeróbico, si induce resistencia.
Antes de iniciar
tratamiento antibiótico
empírico
se debe
obtener una muestra
para examen
microbiológico
• Diagnosticar correctamente una
enfermedad infecciosa (base clínica),
razonar sobre el germen responsable
(base microbiológica)
y escoger el antibiótico más adecuado
(base farmacológica)
son los tres requisitos
para un
correcto
tratamiento
de
las
infecciones.
• EVALUACION DE LA EFICACIA DE LA
TERAPIA ANTIBIÓTICA:
• Curva febril
• Recuento leucocitario.
• Signos
específicos dependientes
de la enfermedad infecciosa.
• Resultados
de
laboratorio
microbiológico
Si existe más de un antimicrobiano
capaz de actuar contra el agente
causal, se debe seleccionar el que:
• Sea menos tóxico, con menos
efectos colaterales en las condiciones
clínicas del paciente.
• Posea vía de administración y
posología más adecuada.
• Induzca menor resistencia y
• Sea de menor costo.
• Puede
usarse
combinación
antimicrobiana en:
• Infecciones graves bajo terapia
empírica.
• Prevención de resistencia.
• Infecciones mixtas.
• Dos
enfermedades de agente
causal diferente.
Eficacia terapéutica del antibiótico
Un antibiótico eficaz:
 actúa sobre el microorganismo
contra el que va dirigido, en el lugar
en el que se encuentre, con una
concentración determinada, durante
un tiempo concreto y con una
capacidad de erradicación bacteriana
óptima.
Eficacia terapéutica del antibiótico
• Las características farmacocinéticas y
farmacodinámicas de los antibióticos se
correlacionan con la eficacia bacteriológica
y clínica.
• Se pueden usar para seleccionar los
antibióticos y pautas posológicas, con la
máxima capacidad de erradicación y el
mínimo potencial de desarrollar resistencia.
•La eficacia debe valorarse mediante
buenos ensayos clínicos (evaluar al
paciente y los datos microbiológicos).
Eficacia terapéutica del antibiótico
• La farmacodinamia estudia la relación
entre la concentración del antibiótico
en el tiempo y sus efectos.
• Parámetros que predicen el efecto de
un antibiótico sobre una bacteria:
CMI: Es la menor concentración de un
antibiótico capaz de inhibir el
crecimiento bacteriano.
PARAMETROS FARMACOCINETICOS Y
FARMACODINAMICOS DE UN
ANTIBIOTICO
• AREA BAJO LA CURVA (ABC): Es el
espacio limitado por la curva de
concentración de un antibiótico a lo
largo del tiempo.
• T>CMI:
Tiempo
en
que
la
concentración del antibiótico se
encuentra por encima de la CMI.
• ABC/CMI: Porcentaje del ABC en el
que la concentración del antibiótico
se encuentra por encima de la CMI.
Antibióticos cuyo efecto depende
de la concentración
• Fluorquinolonas
• Aminoglucósidos
• Ketólidos
• Azitromicina
Su eficacia es mayor,cuanto mayor sea el
cociente ABC/CMI. Ejm: fluorquinolonas
son eficaces frente a bacterias Gram+ si
ABC/CMI es mayor de 25.
Antibióticos cuyo efecto depende
de la concentración
• La eficacia está determinada por el
tiempo en que su concentración está
por encima de la CMI.
• Beta lactámicos, eritromicina y
claritromicina.
• Las penicilinas son eficaces si el
tiempo en que su concentración está
por encima de la CMI es superior al
40% del intervalo entre dosis.
• Para las cefalosporinas, eritromicina y
claritromicina, si ese tiempo es
superior al 40 -50%.
No es evidente el impacto de la
resistencia en los ensayos clínicos,
porque:
•
Elevada resolución espontánea de las
infecciones, independientemente del
tratamiento recibido.
• Realización de estudios en zonas con
baja prevalencia de resistencia.
• Exclusión de pacientes con sospecha de
infección
por
microorganismos
resistentes.
• Exclusión de pacientes con infecciones
graves.
Usar antibióticos con buena
capacidad de erradicación
bacteriana :
• La erradicación bacteriana influye en la
resolución clínica de la infección y en la
baja tasa de recaídas.
• El fracaso se da cuando se usan
antibióticos poco activos, con altas
prevalencias de resistencia, que pueden
diseminarse
a
la
población
o
antimicrobianos que desarrollan resistencia
durante el tratamiento.
• Antibiótico con mayor actividad y rapidez
de
acción,
consigue
más
rápida
recuperación.
ERRADICACIÓN DE BACTERIAS :
• La erradicación bacteriana rompe el círculo
vicioso entre:
“Infección – tratamiento no adecuado- no
erradicación- selección de bacterias
resistentes- diseminación- aumento de
resistencias- infección”.
Consigue: mayor eficacia clínica, menor
duración de los síntomas, menos recidivas,
menor riesgo de resistencias y disminución
del número de portadores.
ERRADICACIÓN DE BACTERIAS :
• Debe aspirarse a que sea cómoda y de
corta
duración,
debiendo
cumplirse
adecuadamente el tratamiento.
• Factores asociados a incumplimiento:
incomodidad posológica (mayor número de
tomas y mayor duración de tratamiento) y
mejoría clínica.
• En nuestro país, el factor económico es
determinante.
CAUSAS DE LA SELECCIÓN
INADECUADA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
• Conocimiento insuficiente del
prescriptor
y
dispensador
acerca de
los
diagnósticos
diferenciales,
el
tipo de condiciones que se
benefician con tratamiento antimicrobiano y selección
de terapia apropiada para la infección bacteriana.
• Falta de acceso a información clínica apropiada y
actualizada.
•
Falta de acceso y /o baja calidad en el diagnóstico
microbiológico.
CAUSAS DE LA SELECCIÓN
INADECUADA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
• Temor a las consecuencias de no prescribir:
mala evolución clínica del paciente,
juicios de mala praxis, cambio de médico por
parte del paciente.
• Influencia de normas culturales y sociales, y
de líderes de opinión en la práctica asistencial.
• Presión de las actividades de promoción de
las compañías farmacéuticas.
CAUSAS DE LA SELECCIÓN
INADECUADA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
• Demanda y preferencias de los pacientes
por los tratamientos, a veces real y
otras como percepción errónea por parte
del prescriptor.
• Tiempo insuficiente para
explicar
al
paciente los motivos para prescribir ó no
un antibiótico.
• Falta de oportunidad para el seguimiento
de los pacientes.
CAUSAS DE LA SELECCIÓN
INADECUADA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
•
•
•
•
•
Expectativa del paciente
Toma previa de antibióticos
Momento de consulta (horario, día y lugar).
Dificultad en el acceso a servicios sanitarios.
Experiencia previa negativa sin prescripción de
antibióticos.
• Publicidad reciente de antibióticos.
• Temor de gravedad/riesgo por el paciente o el médico.
• Distorsión del cuadro clínico por el paciente
(exageración).
• Toma
previa
de
antibióticos:
Puede
enmascarar el cuadro clínico y ante la duda,
recomendar que se complete el tratamiento
iniciado incorrectamente.
• Momento de consulta: Es más frecuente la
prescripción de antibióticos en urgencias en
días festivos y prefestivos y fuera de la
consulta habitual.
• Consulta primera o sucesivas: en las
sucesivas por un mismo episodio, es más
frecuente prescribir antibióticos.
CAUSAS DE LA SELECCIÓN
INADECUADA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
• RELACIONADOS A LA INSTITUCIÓN:
• Inadecuada infraestructura de provisión de
antimicrobianos.
• Guías de práctica clínica inapropiadas
o desactualizadas.
• Falta de una legislación apropiada ó
falta de cumplimiento de las regulaciones
sobre dispensación de medicamentos.
CAUSAS DE LA SELECCIÓN
INADECUADA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
RELACIONADOS A LA INSTITUCIÓN:
• Falta de un sistema general de vigilancia
de la resistencia a los antimicrobianos que
genere
información
para
toma
de
decisiones y elaboración de políticas
terapéuticas y reguladoras.
CONSECUENCIAS DE
INADECUADA SELECCIÓN
ANTIBIÓTICA:
• Resistencia de los microorganismos
a los antibióticos.
• Dispendio económico.
• Exposición a reacciones adversas.
CAUSAS DEL FRACASO DEL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
•
•
•
•
RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD
Antibiótico inadecuado para la infección
Falta de tratamiento coadyuvante
Foco de infección inaccesible
RELACIONADOS CON EL ENFERMO
Respuesta inmune alterada
Defecto anatómico
Presencia de cuerpo extraño
Automedicación
CAUSAS DEL FRACASO DEL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Falta de cumplimiento
• Posología inadecuada
• Preparación defectuosa.
• Difusión insuficiente al lugar de infección
• Interacción medicamentosa nociva
• Producto caducado o deteriorado por mala
conservación.
CAUSAS DEL FRACASO DEL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• RELACIONADOS CON EL
MICROORGANISMO
• Resistencia al antibiótico
• Sobreinfección por bacterias
resistentes.
CAUSAS DEL FRACASO DEL
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
SELECCIONANDO Y PRESCRIBIENDO
ADECUADAMENTE EL ANTIBIÓTICO
PARA TRATAR LAS ENFERMEDADES
INFECCIOSAS DISMINUIREMOS LA
RESISTENCIA BACTERIANA.
“EVITANDO
LAS
RESISTENCIAS
CONSERVAREMOS LA EFICACIA DE
LOS
ANTIBIÓTICOS
QUE
YA
TENEMOS”
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Tratamiento
LA EMBARAZADA CON UNA TOXOPLASMOSIS ACTIVA
DEBE SER TRATADA.
FARMACOS EFECTIVOS:
* Piremetamina: Droga de elección
Bloquea la síntesis de nucleoproteinas en el metabolismo de los Toxoplasmas.
Inhibe la síntesis del ácido paraaminobenzoico.
Suspende la proliferación Toxoplásmica
Efectos secundarios: Trombocitopenia, leucopenia,
Potencialmente teratogenico.
Contraindicada durante el primer trimestre
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Tratamiento
Sulfadiacina: Mecanismo de acción similar al
de la anterior. Se asocia con la Espíramicina
óptimos resultados.
Dosis : 4 a 6 grs /día
Contraindicada en el primer trimestre
Espiramicina: Es un macrólido.
Se concentra a nivel placentario.
Se usa en dosis de 500 mgrs/6 horas
durante 30 a 60 días.
TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO
Esquema terapeutico
Antes de las 16 semanas de E.G:
ESPIRAMICINA (Rovamicina)
Después de las 16 semanas:
PIREMETAMINA
* 1° dia: 25 mgrs
* 2 ° dia 50 mgrs
* 3 ° dia , se le agrega 25 mgrs /día por 14 dias
SULFAMIDAS:
Se agregan al tercer día del tratamiento en dosis de 3 a 4
grs/día
/
Se le asocia
Ac. Folínico
Terapia
• Drogas más usadas
– Pirimetamina más sulfonamidas
(Sulfadiazina) más acido fólinico
(Leucovorin).
– Espiramicina (macrólido de elección
durante el embarazo)
– Clindamicina
CASO CLINICO 1
• Paciente de 36 años de edad, diabética, que
acude a
consulta ambulatoria
para
evaluación de su control metabólico,
mostrando glucemia en ayunas de 190 mg%
y post prandial de 204 mg%, Hb glicosilada
A1c 8.8%. Niega molestias clínicas. En el
sedimento urinario se reporta un recuento de
30
leucocitos/
campo
y
algunos
microorganismos gram negativos.
CASO CLINICO 2
• Paciente de 65 años, que será intervenida
por cistocele, acude a consulta ambulatoria
para evaluación de riesgo quirúrgico, donde
sus resultados de sedimento urinario
muestran 12 leucocitos/campo y un
urocultivo que reporta más de 100, 000
col/ml de E. coli.
CASO CLINICO 3
• Paciente cirrótica que presenta celulitis en
miembro inferior derecho, señale el
antibiótico con el que debería iniciar el
tratamiento empírico.
• Paciente con dx. de Ca de mama
izquierda, con mastectomía hace 7 años.
Hace 3 días presenta escalofríos, fiebre y
signos inflamatorios en brazo izquierdo
con adenopatía axilar.
CASO CLINICO 5
• Paciente de 45 años que hace 10 días
presenta rinorrea, dolor de garganta,
fiebre 38°C y tos seca. Recibe como
tratamiento antipiréticos con lo que mejora
el dolor de garganta, ha desaparecido la
rinorrea y la fiebre, sin embargo persiste la
tos, por lo que se saca cultivo de
secreción faríngea donde se aisla Staph.
aureus.
CASO CLINICO 6
• Paciente de 23 años de edad, que hace 3
días presenta fiebre, dolor de garganta,
escalofríos y adenopatías en región
submaxilar. Al examen clínico: amígdalas
hipertróficas con secreción purulenta. Le
inidican amoxicilina: 500 mg cada 8 horas
por 1 semana; sin embargo regresa a los 3
días porque no ceden las molestias. Le
ordenan cultivo de secreción faríngea y se
reporta Streptococcus beta hemolítco del
grupo A.
CASO CLINICO
• Gestante en el tercer trimestre, que acude
a consulta ambulatoria por pediculosis en
la cabeza.
• A) permetrina
• B) lindano
• C) vaselina azufrada 10%
• D) crotamiton