Transcript Continuous or Extended Interval Dosing of Beta

Impacto del gerenciamiento y control de
antibióticos ( stewardship ) en
hospitales
Joseph L. Kuti, Pharm.D.
Associate Director, Clinical and Economic Studies
Center for Anti-Infective Research and Development
Hartford Hospital
Consecuencias de Resistencia Bacteriana
en desenlaces clínicos y costos financieros
Sample of 1391 high-risk hospitalized adult patients from Chicago hospitals
Roberts RR, et al. Clin Infect Dis 2009;49:1175-84
Consumo de antibióticos
• 15 millones de kilos de antibióticos producidos cada año
• 30% a 50% de pacientes hospitalizados reciben al menos
un antibiótico durante su estancia.
• Pacientes no hospitalizados reciben 160 millones de
cursos de antibióticos cada año.
• Diferentes evaluaciones indican que la mitad de todos los
antibióticos son usos inadecuados:
– Infecciones no bacterianas
– Inicio de antibióticos erróneos
– Antibióticos innecesariamente continuados por tiempos
prolongados.
Owens RC et al. Pharmacotherapy 2004;24:896-908.
Uso de antibióticos marca la resistencia
250
30
200
25
20
150
15
100
Pseudomonas
Gram-Negative
Fluoroquinolone use
10
5
0
1990-1993 1994
Quinolone Use
(kg x 103)
% of Strains Resistant
to Ciprofloxacin
35
50
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Increasing fluoroquinolone resistance in Gram-negative bacilli correlates with increased fluoroquinolone use in
patients from 43 states (numbers of isolates from 1994-2000=35,790). The 1990 to 1993 data points represent
composite susceptibility and quinolone use for those 4 years.
Neuhauser MM et al. JAMA. 2003;289:885-888.
La relación Susceptibilidad-Uso de antibióticos:
Efecto de imipenem en la resistencia de
Pseudomonas aeruginosa a los -Lactámicos
imipenem resistance (%)
40
800
consumption
resistance
30
600
20
400
10
200
0
0
Jul 97
Jul 98
Lepper et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.
Jul 99
Jul 00
imipenem consumption (DDDs)
• Uso de Imipenem se correlaciona con resistencia
de P aeruginosa
Factores asociados al desarrollo
de resistencia bacteriana
• Mayor severidad de la enfermedad en los
pacientes hospitalizados1
• Uso inapropiado de antibióticos2 *
– Uso prolongado o inadecuado de exposición a antimicrobianos.
• Factores institucionales3 *
– Control de infecciones insuficiente (ej, higiene de manos)1
– Movilización de pacientes al interior y entre instituciones4
– Pobre adherencia a pautas de limpieza y desinfección ambiental4
• Uso de antibióticos en animales4
1. Stein GE. Pharmacotherapy. 2005;25:44S-54S.
2. South M et al. Med J Aust. 2003;178:207-209.
3. McGowan JE Jr. Clin Infect Dis. 2004;38:939-942.
4. Levy SB. J Antimicrob Chemother. 2002;49:25-30.
* Podemos ejercer
cambio en estos puntos
“Bad Bugs, No Drugs”
As Antibiotic Discovery Stagnates…
A Public Health Crisis Brews
Bars represent number of new antimicrobial agents
approved by the FDA during each time frame.
Antimicrobial Agents Approved, N
16
“The number of antibacterials in Phase
2 or 3 or clinical development remains
disappointing, and the absence of
agents designed to treat infections due
to resistant gram-negative bacilli places
patients with these infections in
danger.”
14
12
10
8
- Boucher, et al. Clin Infect Dis 2009
6
4
2
0
19831987
19881992
19931997
19982002
20032007
2008
2009
2010
Years
www.idsociety.org/WorkArea/showcontent.aspx?id=5554
Antimicrobial Stewardship: Generalidades
• Guías actualizadas en 2007
• Consenso IDSA/SHEA* avalado por:
– American Academy of Pediatrics
– American Society of Health-System Pharmacists
– Infectious Diseases Society for Obstetrics and Gynecology
– Pediatric Infectious Diseases Society
– Society for Hospital Medicine
– Society of Infectious Diseases Pharmacists
• Objetivo primario:
– Optimizar desenlaces clínicos minimizando consecuencias no
deseadas con el uso de antibióticos:
• Toxicidad
• Selección de bacterias patógenas (ej, Clostridium difficile)
• Emergencia de resistencia
• Objetivo secundario
– Reducción en costos en salud sin comprometer la calidad de la
atención
*Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA).
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
Stewardship NO es un concepto nuevo:
• Muchas referencias desde los 80’s sobre programas de
restricción de antibióticos.
• Pautas modernas incluyen recomendaciones de
desescalonamiento y conformar un equipo de
manejo de antibióticos.
• Tres fases descritas del proceso de la infección en las
que el equipo puede interactuar:
– Estadío 1 – Tratamiento antibiótico empírico.
– Estadío 2 – Días 3-5: Disponibilidad de cultivos y datos de
susceptibilidad para guiar tto antibiótico definitivo.
– Estadío 3 – Día 7 y posterior: Completar curso antibiótico, plan de
salida, home care. Definir respuesta a la terapia.
Quintiliani R, et al. Am J Med 1987;82:391-4.
Briceland LL, et al. Arch Intern Med 1988;148:2019-22.
Equipo de manejo de antibióticos
Hospital
Epidemiologist
Infection
Control
Hospital
Administrator
ASP Directors
• ID PharmD
• ID Physician
Medical
Information
Systems
Microbiology
Laboratory
Clinical
Pharmacy
Specialists
Infectious
Diseases
Division
Director,
Outcomes
Research
Chairman,
P&T
Committee
Partners in Optimizing
Antimicrobial Use Such
as Pulmonologists
and Surgeons
Decentralized
Pharmacy
Specialist
ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.
Equipo de manejo de antibióticos
Hospital
Epidemiologist
Infection
Control
Hospital
Administrator
ASP Directors
• ID PharmD
• ID Physician
Medical
Information
Systems
Microbiology
Laboratory
Pharmacy
Infectious
Diseases
Division
Director,
Outcomes
Research
Chairman,
P&T
Committee
Partners in Optimizing
Antimicrobial Use Such
as Pulmonologists
and Surgeons
Decentralized
Pharmacy
Specialist
ASP = Antimicrobial Stewardship Program, ID = infectious disease, P&T = Pharmacy and Therapeutics.
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177 and Fishman N. Am J Med. 2006;119:S53-S61.
Estrategias centrales para el gerenciamiento
/ stewardship de antibióticos
 Vigilancia prospectiva con intervención y
retroalimentación
 Restricción en el formulario y autorización
previa
Estrategia central 1: Vigilancia
prospectiva con intervención y
retroalimentación
• Revisión concurrente de todos los pacientes en tto antimicrobiano
• Ordenes inapropiadas deben resultar en interacción entre el
equipo de manejo de antibióticos y el formulador1
• El objetivo es aumentar optimización de uso de antimicrobianos
( selección, dosis, duración, ruta)
• Ventajas
– Evita pérdida de la autonomía del formulador1
– Crea incentivos a los médicos para mejorar adherencia
• Desventajas
– Adherencia es voluntaria1
– Menos efectivo a menos distinga entre formulación apropiada
e inapropiada.2
1. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.
2. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.
Programa global de un hospital para
optimizar uso de antibióticos
Antibiotic Use
•
•
Antimicrobial Treatment Committee
– ID, Microbiologists, Pharmacists, IM, IT
Hospital-wide Program
– No restrictions on antibiotic use
– Antibiotic Order Form
– Feedback and education to prescribers
– Recommended substitutions
• 3rd-generation cephalosporins 
cefepime
• Carbapenems 
aminopenicillin/sulbactam
• Decreased antibiotic use
• Decreased resistance
Consumption (DDD/1000 patient days)
• Cost reduction: total savings of
$913,236
over 18 months
Bantar et al. Clin Infect Dis. 2003;37:180-186.
Efecto de esta estrategia en pacientes con
neumonía adquirida en comunidad
• Single Medical Center in
Baltimore
• Quasi-experimental design
• Intervention
– Survey of prescriber
knowledge
– Educational programs
– Daily Audits with Feedback
Avdic E et al. Clin Infect Dis. 2012;54:1581-7.
Empleando un modelo dinámico:
• Medición de procesos para cambiar comportamiento:
– Oportunidad: Retroalimentación mensual o más
frecuente resulta en mejor desempeño.
– Individualización: Retroalimentación individual más que
grupal es mejor práctica para el éxito del programa.
– Sin culpa o castigo: Datos son confidenciales y ciegos,
escarnio público resulta en rechazo al programa.
– Personalización: La retroalimentación debe tener
sentido a los sujetos que se dirige.
Patel SJ, et al. Inter Perspectives Infect Dis 2012;150367:1-6.
Estrategia central 2: Restricción de
formulario o preautorización
• Método efectivo para control de antibióticos y costos;
resultados conflictivos en reducción de resistencia
antimicrobiana.1
• Ventajas
– Proporciona el control más directo en el uso de
antimicrobianos2
• Desventajas
– Los médicos pueden sentir pérdida de autonomía2
– Miembros del equipo deben tener planes de
contingencia para aprobaciones a toda hora1
– Puede causar uso inapropiado de antibióticos3
• Puede demorar inicio de tto AB adecuado
1. Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
2. MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.
3. Available at: http://www.extendingthecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf. Accessed April 30, 2007.
Efecto de restricción de formulario en
el perfil de resistencia de
P aeruginosa: Resultados
Resistance %
Before Program
After Program
(1996-1996)
(2000-2001)
Antimicrobial
Ceftazidime
Piperacillin
Imipenem-cilastatin
Aztreonam
24
32.5
20.5
29.5
P value
11.8
18.5
12.3
16.5
<.001
<.001
.001
.001
P aeruginosa Resistant to Selected Antimicrobials, 1995-2001 (%)
Piperacillin
Aztreonam
Ceftazidime
Imipenem-cilastatin
Piperacillin-tazobactam
35
30
Ciprofloxacin
Tobramycin
25
20
Resistance %
Resistance %
25
20
15
10
10
5
Start of Program
5
25
0
Start of Program
0
1995
1996
1997
1998
1999
Regal et al. Pharmacotherapy. 2003;23:618-624.
2000
2001
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
Uso racional de ABs en UCI en Francia:
• Rational use protocol
– Antibiotic use controlled
by 4 ICU physicians
(members of ARC)
– Written algorithms for use
– Systematic reassessment
at days 3, 7, 10
– Twice-weekly meetings
• Results
1994
1995†
1996
1997
1998
99
97
105
116
109
Total Days of
Antibiotic Use
3,658
3,314
2,974
2,496
2,311
Total Antibiotic
Cost (Euro)
64,500
52,200
50,100
40,950
42,000
44%
53%
39%
31%
21%
Year
Total NI* Patients
% Antibiotic
Resistance
– Antibiotic use  36%
– Resistant nosocomial
infections  52% (P<10-5)
– MRSA  at yr 3; Enterobacteriaceae
R at yr 4
– No change in PSA resistance or
ESBL producers
Geissler A et al. Inten Care Med. 2003;29:49-54.
† Start
* NI
of program
= Nosocomial infection
Estrategias adicionales en
Antimicrobial Stewardship
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Protocolos clínicos y guías
Estrechamiento / Desescalonamiento
Optimización de dosis
Terapia combinada
Cambio de tto EV a oral
Educación
Formatos de formulación de ABs
Ciclaje / cambio de antibióticos
Trabajo coordinado con los microbiólogos
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
Optimización de dosis
• Tener en cuenta varios factores:
– Características farmacocinética / farmacodinámica
del antibiótico (PK/PD)
– Características del paciente ( Insuf. Renal, hepática,
etc )
– Organismo causante
– Sitio de infección
Dellit TH et al. Clin Infect Dis. 2007;44:159-177.
Protocolos y Guías prácticas
• Deben ser desarrolladas con un equipo
multidisciplinario.
• Ventajas
– Puede impactar comportamiento del formulador
– Mantiene la autonomía del formulador
• Desventajas
– Requiere intervención activa (el formulador es
notificado cuando no hay adherencia a los
protocolos y guías) para ser máximamente efectivo.
MacDougall C, Polk RE. Clin Microbiol Rev. 2005;18:638-656.
La implementación de guías prácticas
reducen el uso inadecuado de antibióticos
18
Number of Days
16
14
Computer-Generated Regimen
Physician-Generated Regimen
*
†
*
12
10
*
8
6
4
2
0
Duration of Length of ICU Admission Total Length of
Antibiotic ICU Stay
to Discharge
Stay
Therapy
Evans RS et al. N Engl J Med. 1998;338(4):237.
*P<0.001.
†P<0.003.
Estrechamiento o desescalonamiento:
• Estudio prospectivo de antes y después en una UCI
• Implementación de una guía clínica de admón de AB inicial
adecuado y subsecuente reevaluación para el potencial para
desescalonamiento en pacientes con NAV
Clinical Outcome Measures
Outcome
Before Period
(n=50)
After Period
(n=52)
P Value
Mortality, no. (%)
21 (42.0)
27 (51.9)
.102
ICU length of stay, days
23.1 ± 17.4
21.7 ± 12.9
.987
Hospital length of stay, days
39.3 ± 33.1
34.2 ± 26.2
.379
Secondary VAP, no. (%)
12 (24.0)
4 (7.7)
.030
Ibrahim EH et al. Crit Care Med. 2001;29:1109-1115.
Evaluando programas de control de ABs:
Comparación entre equipos de manejo de Abs vs
Fellows de infectología:
Patients Whose
Treatment Was
Managed By
AMT
(n=87)
ID
Fellows
(n=93)
Unadjusted OR
(95% CI)
P
Value
Appropriate
76
44
7.7 (3.7-16.2)
<.001
Cure*
49
35
2.4 (1.3-4.5)
.007
Failure
13
26
0.5 (0.2-0.9)
.03
Outcome
AMT = antimicrobial management team; ID = infectious disease.
*Ten subjects in each group for whom antimicrobial agents were requested
for prophylaxis or in whom no evidence of infection was seen when the request was reviewed were excluded.
Gross R et al. Clin Infect Dis. 2001;33:289-295.
Intervenciones en Gram-Negativos:
• Reducir sobreuso de fluoroquinolonas:
– Daño colateral sustancial; asociado a brotes de infección por
Clostridium difficile
– Wong-Beringer A, et al. Pharmacotherapy 2009;29:736-43.
• Programas de educación/intervención exitosos resultaron en
disminución en 30% del uso de FQ, mejoraron susceptibilidad de
P. aeruginosa en 10%, y disminución en la mortalidad asociada.
• Reducir uso betalactámicos anti-Pseudomónicos
para infecciones por BGN fermentadores
– Piperacilina-tazobactam para infecciones de piel y TB
– Uso de carbapenems del grupo 1 y no del grupo 2 para el
tratamiento de las infecciones por gérmenes BLEE+
Efecto de restricción de
cefalosporinas en Klebsiella
• Cambio en el formulario: Restricción de ceftazidime,
prelación uso de imipenem
Median Monthly Use (g)
1995
(Before Program)
1996
(After Program)
P
383
66
<.005
5,558
1,106
<.001
197
474
<.05
Ceftazidime
All cephalosporins
Imipenem
• Results
–  Ceftazidime resistance
–  Imipenem resistance
No. of resistant isolates
1995
(Before
Program)
1996
(After Program)
Change
(%)
P
Ceftazidime-resistant
Klebsiella
Hospital-wide (per 1000 ADC)
150
84
-44.0
<.01
All ICUs (per 100 ADC)
55
16
-70.9
<.001
Imipenem-resistant
P aeruginosa
Hospital-wide (per 1000 ADC)
67
113
68.7
<.01
All ICUs (per 100 ADC)
20
35
75.0
<.05
Rahal et al. JAMA. 1998;280:1233-1237.
Ertapenem para bacteremias por
microorganismos BLEE+:
•
•
•
•
Retrospective cohort study from January 2005 – June 2010 at single center in
Detroit, MI, USA
261 unique patients with BSI due to ESBL-producing Enterobacteriaceae (41%
Urine Source)
Treatment with a carbapenem was favorable to survival compared with other
antibiotic therapies (ertapenem, n = 72; group 2 carbapenems, n=132)
Sub-analysis performed on patients treated with a carbapenem after excluding
patients who received both:
Collins VL et al. Antimicrob Agents Chemother 2012;56:2173-7.
Ertapenem no induce resistencia a los
carbapenems del grupo 2
Nicolau DP, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39:11-15.
Barreras para implementar un programa
de manejo de antibióticos ( Stewardship )
Encuesta de 3500 hospitales americanos desde Enero
2007 a Junio 2008: 357 respuestas
52%
• Escasez de personal (55%)
disponían de
• Consideraciones financieras (36%)
programa
• Oposición del formulador (27%)
implementado
• Resistancia administrativa (14%)
• Otras:
– No estándares de mediciones de desempeño
– Los programas deben ser específicos para el hospital
( trabajo de novo de alta energía )
– Falta de programas de entrenamiento
– Dificultad en proporcionar nuevos ahorros en costos
luego de que el programa ya ha sido efectivo.
Pope SD, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009;30:97-98.
George P et al. Crit Care 2010;14:205.
Cómo medir desenlaces clínicos y
económicos para justificar su programa de
control / manejo / stewardship de
antimicrobianos
“Un programa de regulación de
antibióticos sin medición de indicadores
NO es un programa de regulación
( stewardship ) de antimicrobianos”
Yours Truly, Joseph Kuti
(y probablemente un grupo grande de
personas inteligentes)
Cuando hacer medición en un
programa de manejo de antibióticos
• Pre-intervención:
– Cuál y dónde es el problema en su institución?
• Alta resistencia, abuso de ciertos antibióticos, pobres
desenlaces para ciertas infecciones.
– Qué datos se requieren para definir correctamente un
protocolo para solucionar un problema?
• Post-intervención
– Qué tan adherentes son los trabajadores de salud
con el programa de control de antibióticos?
– La intervención alcanzó los resultados deseados?
– Se requieren nuevas modificaciones?
– Ayudar a soportar y justificar los recursos para el
programa de manejo de ABs?
Medición de procesos vs desenlaces
… de desenlaces
… de procesos
• Based on the primary
goal of ASP
• May not always measure
quality of care
• Often affected by multiple
variables
• Examples:
• Useful only if have a link
to the outcome
• Examples:
–
–
–
–
–
–
Mortality
Clinical success/failure
Resistance
Superinfections (C.difficile)
Healthcare costs
Length of Stay
– Compliance
– Reductions in antibiotic
utilization
– Antibiotic cost
– Frequency/time to
appropriate antibiotic
therapy
– Number of suggestions
implemented
Evaluando consumo de antibióticos:
Dosis Diaria Definida (DDD)
– Promocionado por la OMS
– Asume una dosis promedio diaria de mantenimiento por
cada antibiótico para su indicación principal, en adultos.
– Gramos totales sumados durante el período de interés
y se dividen por la DDD asignada por la OMS
(gramos/día).
– Expresada más usualmente como DDDs por 1000 días
paciente para comparación con otras instituciones.
– Limitaciones:
• Subestima exposición a Abs en pactes con insufic. Renal.
• No está validada para población pediátrica.
• Si la dosis real administrada es diferente a la DDD de OMS, no
podrá correlacionarse con el número de días de tratamiento.
Evaluando consumo de antibiótico:
Días de tratamiento (DDT)
– Medición directa del número de días de tratamiento.
– Una dosis de un AB en un día dado queda registrado.
– Expresado más usualmente como DDT x 1000 días
paciente para comparación con otras instituciones.
– Puede usarse para comparar uso relativo entre
clases ( ej. Cefalosporinas ) de ABs y en pediatría.
– Limitaciones:
• Sobreestima uso de ABs dados en múltiples dosis x día.
• Difícil de medir sin registros computarizados de farmacia.
DDD versus DOT
Polk R, et al. Clin Infect Dis 2007;44:664-70.
Neumonía asociada a VM en el
Hospital Hartford
• Problema identificado por los intensivistas
• Sospecha de pobres desenlaces clínicos
en estos pacientes e inseguros de cuál
antibiótico empírico utilizar.
• Cada médico tuvo diferente enfoque para
tratar NAV
• Se implementó programa de intervención
de NAV para documentar etiología y
definir tx empírico.
El empleo de distribuciones locales de MICs
en estrategias de dosificación optimizada de
ABs empíricos
Pseudomonas aeruginosa (n=50) MIC Distributions: MICU 2006
Percentage of Isolates at each MIC
35
30
25
20
15
10
5
0
0.13
0.25
0.5
1
2
4
8
16
MIC (mcg/ml)
cefepime
piperacillin/tazobactam
Kuti JL, et al. Abstract 1093. 45th IDSA, San Diego, CA. October 2007.
meropenem
32
64
128
256
Fracción acumulativa de respuesta (CFR)
contra P. aeruginosa
Antibiotic Regimen (infusion
duration)
CFR (%)
MICU
SICU
NTICU
Cefepime
2g q 12 hr (0.5 hr infusion)
Tobramycin
2g q 8 hr (0.5 hr infusion)
7mg/kg
2g q 8 hr (3 hr infusion)
added
46.5
58.8
61.2
50.0
60.8
63.6
86.4
96.8
98.7
Ciprofloxacin
0.4g q 12 hr (1 hr infusion)
0.4g q 8 hr (1 hr infusion)
24.3
32.1
7.8
22.1
41.3
66.1
Meropenem
0.5g q 6 hr (0.5 hr infusion)
2g q 8 hr (0.5 hr infusion)
2g q 8 hr (3 hr infusion)
49.0
58.5
69.1
44.5
53.6
58.4
89.1
91.5
92.1
Piperacillin/tazobactam
4.5g q 6 hr (0.5 hr infusion)
4.5g q 6 hr (3 hr infusion)
18g q 24 hr (24 hr infusion)
55.5
60.7
60.7
43.3
50.2
50.3
85.0
91.7
91.7
Pharmacokinetic (PK) parameters provided by published population PK studies
MICU = medical ICU; SICU = surgical ICU; NTICU = neurotrauma ICU
Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.
Mediciones de procesos y desenlaces
de la intervención:
Measurement
Historic Control
Clinical Pathway
N=74
n = 94
Mortality, n (%)
Infection-Related
28-Day
Crude
16 (21.6)
16 (21.6)
26 (35.1)
8 (8.5)
21 (22.3)
27 (28.7)
0.029
0.940
0.471
Appropriate Antibiotic Therapy, n (%)
36 (48.6)
53 (71.6)
0.007
Time to Appropriate Antibiotic, days
Mean (SD)
1.73 (2.64)
0.76 (0.77)
0.065
Length of Stay, mean days (SD)
Infection-Related
ICU after VAP
Ventilator Duration after VAP
Total Hospital Length of Stay
26.1 (18.5)
24.6 (19.0)
20.8 (16.6)
43.3 (23.6)
11.7 (8.1)
20.2 (15.9)
18.3 (15.7)
37.9 (20.1)
<0.001
0.128
0.119
0.113
26 (35.1)
20 (27.0)
15 (16.0)
9 (9.6)
0.007
0.006
Superinfections, n (%)
All pathogens
MDR-pathogens
P-value
Infection-related mortality: death within 24 hours after completion of antibiotic therapy.
MDR: multidrug resistant
Nicasio AM, et al. J Crit Care 2010;25:69-77.
Resultados económicos del protocolo
de NAH
Variable
Hospital costs similar for pathway
($24,501) and control ($28,13,817) over
first week of VAP, but significantly lower
for clinical pathway during week 2
($12,231 vs $20,947, p<0.001).
Control
Pathway
Pvalue
(n=73)
(n=93)
LOTVAP
27.1±18.5
12.7±8.1
<0.001
LOS
35.0±22.0
28.9±17.
3
0.076*
COSTVAP
$75K
$35K
<0.001
COSTafter
$95K
$76K
0.077*
Antibiotic
0.45
$934±153 $766±75
Cost
3
5
* Treatment on Clinical Pathway was
independently associated with lower total
LOS after VAP (p=0.012) and lower total
hospital costs after VAP (p=0.033) in
multivariable models.
LOTVAP = length of VAP treatment; LOS = total length of hospital stay after
identification of VAP; COSTVAP = hospital costs (2007$) of treating VAP; COSTafter =
total hospital costs (2007$) of treating VAP after VAP identification; Antibiotic Cost =
acquisition cost of antibiotics used to treat VAP
Nicasio AM, et al. Pharmacother. 2010;30:435-62.
Se requiere monitoría continua de los
programas para mantener su utilidad:
• Cuando los recursos se desvían y baja el cumplimiento,
se observa una disminución en el éxito del programa.
• La adherencia al programa de NAH se redujo de 100% a
44%.
• Porcentaje de pacientes tto antibiótico adecuado bajó de
70.8% a 56.3% (36.1% en pacientes en pacientes por
fuera del protocolo, p<0.001).
• Tto antibiótico triple disminuyó del 79.2% a 32.8%
(p<0.001)
• El tiempo para inicio de tto AB apropiado aumentó un
día.
• La mortalidad durante hospitalización aumentó del 32%
a 42% (p=0.603)
Wilde AM, et al. Pharmacother 2012;32:755-63.
IMPLEMENTACIÓN DE UN PROGRAMA DE USO REGULADO DE
PURA
ANTIBIÓTICOS
EN DOS UNIDADES DE CUIDADO
INTENSIVO (UCI) MEDICO-QUIRÚRGICO EN UN HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE TERCER NIVEL EN COLOMBIA
Christian José Pallares Gutiérrez, MD
Ernesto Martínez Buitrago, MD Infectólogo
Epidemiología Hospitalaria, Comité de Infecciones
Prevalencia de Microorganismos Causantes de
Infección UCI 1 Y UCI 2
Periodo 2008-2009
A.baumannii MDR
S.aureus OXA R
E.coli y K.pneumoniae BLEE +
P.aeruginosa R/Cef 3ra
P.aeruginosa R/CIPRO
15%
P.aeruginosa MDR
36%
13%
12%
3%
FUENTE:
- Epidemiología H.U.V
- PURA
10%
11%
Otros
PROGRAMA USO REGULADO DE ATB
Perfil Microbiológico
de la Resistencia
Bacteriana
Prueba Piloto
Guía de Uso de
Antibióticos
Formato
FORMULACIÓN
IMPLEMENTACIÓN
Asesoría por Infectología
Software para
almacenamiento y análisis
de datos
Seguimiento y
Vigilancia
Adherencia a las Guías de Uso de Antibióticos
Periodo: Marzo a Septiembre del 2009
Acorde
No Acorde
17%
15%
UCI 1
FUENTE:
- Epidemiología H.U.V
- PURA
n= 442
85%
83%
UCI 2
n= 407
COMPORTAMIENTO DEL CONSUMO ANTIBIÓTICO EN
UCI 1 PRE Y POST INTERVENCIÓN
ANTIBIÓTICO
% REDUCCIÓN
UCI 1
P*
% REDUCCIÓN
UCI 2
P*
Meropenem
30%
0,0092
68%
0,0000
Vancomicina
34%
0,0180
34%
0,0180
Ceftriaxona
45%
0,0157
75%
0,0180
Ciprofloxacino
32%
0,0277
30%
0,0180
5%
NS
- 95%
0,0176
- 100%
0,0280
- 36%
0,0044
Piperacilina/Tazobactam
Cefepime
* Test no paramétrico de Wilcoxon Mann Whitney
COMPORTAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR
MICROORGANISMO ESPECÍFICO EN UCI 1 /UCI 2
PRE Y POST INTERVENCIÓN
UCI 1
UCI 2
AISLAMIENTO
IA* PREPURA
IA*
PURA
E.coli y K.pneumoniae
BLEE
P.aeruginosa R/CIPRO
16,67
P.aeruginosaR/Cef 3ra
S.aureus OXA R
A.baumannii MDR
REDUCCIÓN
IA* PREPURA
IA*
PURA
REDUCCIÓN
2,83
83%
21,28
4,69
78%
21,91
2,83
87%
14,89
2,73
82%
14,76
2,43
83%
16,67
3,90
76%
5,24
4,04
23%
8,15
3,90
52%
17,14
8,09
53%
16,31
16,0
2%
*IA: incidencia acumulada en seis meses x 100 pacientes
COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y
POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 1
ANTIBIÓTICO
Costo Promedio
Mensual PRE PURA
Costo Promedio
Mensual PURA
AHORRO MENSUAL
MEROPENEM
$ 4.460.702
$ 3.509.758
$ 950.944
TIGECICLINA
$ 9.685.640
$ 8.748.320
$ 937.320
VANCOMICINA
CIPROFLOXACINO
Y CEFTRIAXONA
$ 2.417.871
$1.594.263
$ 823.608
LINEZOLID
$ 2.300.000
$ 1.430.000
$ 870.000
$ 444.987
$ 165.140
$ 279.847
$ 3.733.632
$ 3.526.656
- $ 206.976
$ 353.740
$ 483.271
- $ 129.531
$ 23.096.572
$ 19.457.408
$ 3.525.212
GENERALES*
PIP/TAZO
CEFEPIME
TOTAL
* Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb
COMPARACIÓN DEL COSTO DE ANTIBIÓTICO PRE Y
POST INTERVENCIÓN DEL PURA UCI 2
ANTIBIÓTICO
Costo Promedio
Mensual PRE PURA
Costo Promedio
Mensual PURA
AHORRO MENSUAL
MEROPENEM
$ 6.865.689
$ 2.584.612
$ 4.281.077
TIGECICLINA
$ 13.434.920
$ 12.497.600
$ 937.320
VANCOMICINA
CIPROFLOXACINO
Y CEFTRIAXONA
$ 1.792.860
$ 1.098.096
$ 694.764
LINEZOLID
$ 2.860.000
$ 2.200.000
$ 660.000
$ 419.110
$ 126.010
$ 293.100
$ 1.256.640
$ 2.458.176
- $ 1.201.536
$ 398.466
$ 794.028
- $ 395.562
$ 27.826.685
$ 21.758.522
$ 5.269.163
GENERALES*
PIP/TAZO
CEFEPIME
TOTAL
* Amikacina, Gentamicina, Clindamicina, Metronidazol, Amp/Sulb
Conclusiones
• Incremento de prevalencia de resistencia bacteriana
es un problema emergente de salud pública
• Actualmente, “Stewardship” es más arte que ciencia:
• Disminuye uso inapropiado de antimicrobianos y
desarrollo de resistencia bacteriana a nivel
hospitalario.
• Puede resultar en mejores desenlaces clínicos y
ahorros financieros institucionales
• Deben ser ajustados al nivel local.
• Sea inteligente pero prudente en el uso de nuevos
antibióticos donde probablemente sean de alto
beneficio.
• Reducciones en uso de anibióticos antipseudomónicos puede resultar en mejoría de
susceptibilidades sin compromiso en el éxito
terapéutico.
Conclusiones
• Evaluación con indicadores es parte vital de un
programa de control / stewardship de antimicrobianos
• La medición puede realizarse previo a la intervención
para guiar recomendaciones o posteriormente para
monitorizar continuamente el progreso.
• Idealmente, los indicadores deberían evaluar tanto
desenlaces como procesos.
– No evaluar sólo costo de antibióticos… Por favor!
• Use sus datos para mejor sus resultados, aún si al
comienzo el programa no parece funcionar como se
esperaba!
Resources for Stewardship
•
•
•
•
Adult Infectious Diseases Fellowships (MD, DO)
– 136 programs listed on IDSA website across United States
– Antibiotic Utilization/Restriction is considered a core competency
Infectious Diseases PGY-2 Residencies in Pharmacy
– 43 ASHP accredited programs
http://www.ashp.org/menu/Accreditation/ResidencyDirectory.aspx
Certification Programs
– Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP)
http://www.sidp.org/
– Making a Difference (MAD-ID) Stewardship Certification
http://www.mad-id.org/asp/asp_index.htm
– State Specific Programs (e.g., New York)
Other Resources
– MedScape CME/CE Program
http://www.medscape.org/viewprogram/31823
– ASHP Advantage
http://www.leadstewardship.org/about.php
– SHEA Online Education Course
https://www.extendmed.com/antimicrobial/home.html
Gracias por su atención...