Transcript Carmen Rodríguez Fernández Médico de Familia. CS San Cristóbal Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC.

Carmen Rodríguez Fernández
Médico de Familia. CS San Cristóbal
Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFYC
CATARRO COMÚN: SINTOMAS
Tos y rinorrea pueden duran hasta 15 días

OTITIS (2%)


SINUSITIS (0,5%)
MASTOIDITIS
 NEUMONÍA
Los gérmenes mas frecuentes son:
S.pyogenes, S. pneumoniae, H. Influenzae,
S. aureus

El color del esputo o de la rinorrea no se puede
usar en consulta con personas sanas que sufren un
catarro para diferenciar entre proceso viral y
bacteriano . Ni tampoco debería usarse para la
decisión de toma de antibióticos
INFECCION
BACTERIANA
NO
INFECCION
BACTERIANA
TOTAL
Esputo
color
22(16,2%)
114 ( 83,8%)
136( 100%)
NO color
6 (5,7%)
99 (94,3%)
105 (100%)
TOTAL
28( 11,6%)
213 (88,4%)
241
Altiner et al. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 2009; 27: 7073


La prescripción de antibióticos es mas
frecuente en AP en adultos con catarro ó
infecciones respiratorias bajas que cursan
con esputo con color comparado con los que
no lo tienen
El color del esputo sólo o junto con mal
estado general no está asociado a mejoría o
beneficio con antibióticos
Butler et al. Eur Respir J 2011; 38: 119–125
BACTERIAS EN INFECCIONES
RESPIRATORIAS
S. pneumoniae
H. influenzae
S. pyogenes
M. catarrhalis
VARÓN DE 20 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE
Y ODINOFAGIA
IMPORTANTE
SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrícula el primer día
EXPLORACIÓN
 Faringe roja .No adenopatías
 Otoscopia: hiperemia timpánica
bilateral
 AP: no alteraciones significativas
¿QUE TRATAMIENTO PRECISA EL PACIENTE?
1) Antitérmicos
2) Antiinflamatorios
SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrícula el primer día
3) Descongestionantes nasofaríngeos
4) Antitusígenos
5) Antihistamínicos
6) Antibióticos
TRATAMIENTOS EN IRA
EVIDENCIA
ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
Mejoran cefalea y dolor muscular y articular
DESCONGESTIONANTES
NASOFARINGEOS
Reducen congestión nasal tras dosis única ,
¿evidencia efecto a largo plazo en alivio de los
síntomas?
DESCONGESTIONANTES ORALES
En dosis repetidas no tiene beneficio
ANTIHISTAMINICOS/
DESCONGESTIONANTES ORALES
Modesto beneficio y muchos efectos secundarios
ANTITUSIGENOS ( estudios con codeína y
dextrometorfan)
Dextrometorfan modesto beneficio
BLOQUEANTES COLINERGICOS
Disminuye la rinorrea
ANTIHISTAMINICOS SOLOS
Diminuyen la rinorrea y estornudos durante los dos
primeros días, pero el efecto es muy pequeño
ANTIBIOTICOS
No se encontraron diferencias significativas en la
curación ni mejoría de las personas con resfriado
Cochrane Database Syst Rev. 2013
Am Fam Physician. 2013 Dec 15;88(12)
TRATAMIENTOS EN IRA
EVIDENCIA
CORTICOIDES INTRANASALES
No mejoría sintomática
INHALACIONES
No hay consistentes beneficios ***
VACUNAS
No evidencia en adultos sanos
ACETILCISTEINA Y CARBOCISTEINA
Limitada eficacia en niños >2 años sin enfermedad
broncopulmonar de base
SUERO SALINO VIA NASAL
Faltan estudios
MIEL
Vs dextrometorfan no beneficio
FITOTERAPIA
Limitada evidencia
EQUINACEA
No concluyente
VITAMINA C
No disminuye la incidencia, si la duración y severidad
síntomas. No útil como tratamiento terapeútico
ZINC
Parece disminuir la duración, % efectos secundarios
importante
AJO
Insuficientes ensayos
Cochrane Database Syst Rev. 2013;(6) ** Little P.BMJ 2013
TRATAMIENTO TOS AGUDA
EVIDENCIA
En el contexto de infección no debería tratarse con expectorantes
(secretolíticos ,mucolíticos)
IA
En el contexto de infección debería tratarse excepcionalmente con
antitusivos
II A
Holzinger F et al. Clinical Practice Guideline. Dtsch Arztebl Int 2014 ; 111:356-63



Probioticos son mejores que el placebo para
reducir el número de pacientes con IRAS , el
número de episodios y el uso de
antibióticos
Probióticos son mejor que el placebo para
prevenir el número de episodios de IRAS
Los resultados son limitados y no hay datos
en población anciana
Hao Q, Lu Z, Dong BR, Huang CQ, Wu T. Probiotics for
preventing acute upper respiratory tract infections. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2011
¿Y SI EL PACIENTE DEMANDA
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ?
SÍNTOMAS:
Comenzó hace 3 días
Odinofagia importante 1º día
Rinorrea acuosa a veces verdosa
Mialgias y dolores articulares
Tos nocturna importante
Febrícula el primer día
1) Se lo damos , terminamos antes
2) No se lo damos ,le explicamos el proceso
y si empeora que vuelva
3) Le recomendamos que no lo tome de
inicio , pero le damos la receta
(prescripción diferida )


Prescripción diferida en infecciones de las vías respiratorias
altas: Estudio cualitativo, desde el punto de vista y la
experiencia de los médicos de familia
Br J Gen Pract 2010; 60: 907-12
Prescripción antibiótica diferida retardada versus prescripción
antibiótica diferida habitual en atención primaria: ¿Hay
reducción en la utilización de antibióticos en las infecciones
del tracto respiratorio?
Can Fam Physician 2010; 56: 1032–6
FARINGITIS AGUDA
VARÓN DE 28 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE
CASO CLÍNICO
Desde hace 2 días
No síntomas catarrales
Adenopatias laterocervicales bilaterales
Otros síntomas: no
Criterios
clínicos
Pruebas de
diagnóstico
rápido
Cultivo
Etiología
Observaciones
Vírica (60-80%)
Rhinovirus (20%)
Coronavirus (5%)
Adenovirus (5%)
Herpes simplex 1 y 2 (2-4%)
Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%)
Virus Cosackie A (< 1%)
Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%)
Streptococcus grupoC y G
VIH
Algunos casos de adultos
Streptococcus Beta-hemolítico del grupo < 3 años: raro
A ó pyogenes (5-10%)
3-5 años: poco frecuente
5-15: alta incidencia (30-55%)
20% de niños de 5-10 años son portadores sanos
Mycoplasma pneumoniae
Adultos: 5-23% de aislamientos
adolescentes y adultos jóvenes
Anaerobios, Fusobacterium
< 1%, 10% amigdalitis epidémica en jovenes
Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis
No recurrencias
necrophorum
Etiología
Observaciones
Vírica
Conjuntivitis
Rinorrea
Tos
Diarrea
Ronquera, afonía
Estomatitis
Exantema
Bacteriana
Odinofagia brusca
Edad 5-15 años
Fiebre, cefalea
Nauseas, vómitos y dolor abdominal
Petequias en paladar
Invierno y primavera
Rash escarlatiniforme
CRITERIOS DE CENTOR




CRITERIOS DE MCISAAC
Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo
Adenopatías cervicales
Ausencia de tos
0
1


Validado para niños y adultos
Incluye edad como otro criterio
 3 - 14 a
1 punto
 15 - 44 a 0 puntos
 >45 a
-1 punto
2
3
4
CENTOR
2-3 %
3-7%
8-16%
19-34%
41-61%
MCISAAC
1-2,5%
5-10%
11-17%
28-35%
51-53%
FARINGITIS
CRITERIOS de CENTOR
Cada síntoma o signo es un punto, se valorar la
probabilidad de infección estreptocócica en
función de los puntos obtenidos, tiene relación
también con la prevalencia de la enfermedad.
La ausencia de 3-4 criterios tiene VPN del
80%, con lo que la probabilidad de infección
estreptocócica es baja .
(Marín J et al. Atención primaria 2007; 39(7). 361-5.
Criterios Centor
Puntos
Temperatura > 38º
1
Exudado amigdalar
1
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados
1
Ausencia de tos
1
Edad (McISAAC)

3-14 años
 15-44 años
 45 años o más
RESULTADO
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos
0
4
Puntuación
Riesgo de
infección
estreptocócica
total
Estrategia sugerida
0
1 – 2,5%
1
5 – 10%
2
11 – 17%
3
28 – 35%
Cultivo o test antigénico y ATB si
positividad
≥4
51 – 53%
Tratamiento ATB empírico
No test adicional ni ATB
Recomendación:
 Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4
criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antigénico rápido
s
Fine A. Large-Scale Validation of the Centor and McIsaac Scores to Predict Group A Streptococcal PharyngitisArch Intern Med. 2012;172(11):847-852.
FARINGITIS: OTRAS REGLAS
Fiebre
en últimas 24 h.
Pus
Acudir
rápido a visita de doctor en
3 días (Attend rapidly)
Inflamación importante amigdalar
No tos ni rinorrea
FeverPAIN
Little, P. Primary care Streptococcal Management (PRISM)
Study. BMJ 2013
Según este estudio , los resultados sugieren que el uso
de criterios clínicos asociados o no a test rápidos
mejora el control de los síntomas y reduce el uso de
antibióticos
Combinados tienen similares beneficios pero no claras
ventajas sobre los criterios clínicos sólos. Es posible
que influya el hecho que el test antigénico sólo
detecta estreptococo del grupo A pero no los del
grupo C y G que producen similares síntomas.
No hubo diferencias en los grupos sobre necesidad de
más consultas o complicaciones.
Criterios
clínicos
Pruebas de
diagnóstico
rápido
Cultivo
 P.de diagnóstico rápido. S 60-85 % E 90%.
 Cultivo: para estreptococo S y E > 90%.
Resultado a las 24-48 h. Gold estandar para el
diagnóstico etiológico ( AII)
 Otros: Aslo, hemograma, Paul bunnell,
serologías
 PCR capilar
baja sensibilidad
Clínica de
Faringitis aguda
Brote
comunitario
por SBHGB
NO
ID ó
antecedentes
de FR
SI
Tratamiento
antibiótico
SI
NO
¿Mejoría en
48 h?
Criterios de
CENTOR
NO
<2
≥2 y <4
Tratamiento
Sintomático
Pba. Antigénica
rápida/cultivo
¿Mejoría en
48 h?
NO
≥4
+
_
Descartar
Mononucleosis
VARÓN DE 18 AÑOS QUE
CONSULTA POR FIEBRE Y
ODINOFAGIA IMPORTANTE




Desde hace 3 días
Algo de tos
Adenopatias
laterocervicales
bilaterales
Otros síntomas:
¿diarrea?
Criterios Centor
Puntos
Temperatura > 38º
1
Exudado amigdalar
1?
Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados
1
Ausencia de tos
0
Edad (McISAAC)

3-14 años
 15-44 años
 45 años o más
RESULTADO
0
2ó3
Validado (McIsaac) para su utilización en niños y adultos
Puntuación
total
Riesgo de
infección
estreptocócica
Estrategia sugerida
0
1 – 2,5%
1
5 – 10%
2
11 – 17%
3
28 – 35%
Cultivo o test antigénico y ATB si
positividad
≥4
51 – 53%
Tratamiento ATB empírico
No test adicional ni ATB
Recomendación:
 Utilizar ATB sólo si se cumplen ≥ 3 de los 4
criterios clínicos, Sin necesidad de utilizar
cultivo, ni el test antigénico rápido
Criterios
clínicos
2ó3
P. de
diagnóstico
rápido
Negativa
Cultivo
Faringitis estreptocócica
CENTOR
4





CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo
Adenopatías cervicales
Ausencia de tos
CENTOR
3
Herpangina



CENTOR
2


CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo
Adenopatías cervicales
Ausencia de tos
Abceso
periamigdalino
izquierdo
Mononucleosis
infecciosa



CENTOR
3


CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo
Adenopatías cervicales
Ausencia de tos
CASO CLÍNICO
Candidiasis
oral

CENTOR
1




CRITERIOS DE CENTOR
Fiebre mayor 38 º
Exudado faríngeo
Adenopatías cervicales
Ausencia de tos
Antibióticos en faringitis
EVIDENCIA
Evitan la propagación de la
enfermedad.
En el 97% a las 24 horas
SÍNTOMAS
Odinofagia y fiebre se reducen en un 50% con antibióticos ((RR 0.58; 95%
CI 0.48 to 0.71) si el cultivo era positivo , la mayor diferencia con respecto a
no antibiótico es al 3ª dia. El NNTB para prevenir la odinofagia al 3º día es
menor de 6. A la semana 21.
COMPLICACIONES
Los antibióticos reducen la incidencia de otitis media aguda en el día 14
(RR 0.30; 95% CI 0.15 to 0.58); y de sinusitis aguda (RR 0.48; 95% CI 0.08
to 2.76); y de abceso periamigdalino en dos meses (RR 0.15; 95% CI 0.05
to 0.47) comparado con placebo.
SUPURATIVAS
COMPLICACIONES NO
SUPURATIVAS
La tendencia con antibiótico es a la protección contra la glomerulonefritis aguda
pero hay todavía pocos casos para confirmarlos. Algunos estudios demuestran que
los antibióticos reducen la incidencia de F. reumática en 2/3 en un mes (RR) 0.27;
95% (CI) 0.12 to 0.60).
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
Los antibióticos confieren beneficio relativo en el tratamiento de la
odinofagia. El beneficio absoluto es modesto. Evitar las complicaciones
supurativas y no supurativas en países industrializados requiere tratar
a elevado número de pacientes para salvar a uno. El NNTB es menor en
países en vías de desarrollo. Los antibióticos acortan la duración de los
síntomas en aproximadamente 16 horas.
Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
. Van Driel , M. Different antibiotic treatments for group A streptococcal pharyngitis Cochrane 2012
No hay diferencias entre resolución de síntomas con penicilina y cefalosporinas
Las recaídas son mas bajas con cefalosporinas pero solo en adultos (OR 0.42, 95% CI 0.20 to 0.88; NNTB 33).
NO hay diferencias entre macrólidos y penicilina .
Había más efectos adversos en niños en tratamiento con macrólidos
CONCLUSIONES
Existe insuficiente evidencia para señalar grandes diferencias entre antibióticos en faringoamigdalitis por GABHS
Limitada evidencia sugiere que cefalosporinas son mas eficaces en recaídas pero el NNTB es alto.
No se pudieron sacar conclusiones en datos de complicaciones
Basados en los resultados y considerando el bajo coste y la ausencia de resistencias se puede seguir recomendando
penicilina como primera elección
Citation: van Driel ML, De Sutter AIM, Keber N, Habraken H, Christiaens T. Different antibiotic treatments for group A streptococcal
pharyngitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013
DE
ELECCIÓN
Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 500/12 h 10d
Penicilina Benzatina Im 1.200.000 U
Amoxicilina 500/8h 10d
ALERGIA A
PENICILINA
Diacetilmidecamicina 600/12 h 10d
ALTERNATIVAS
Cefuroxima 250/12 h 10d
OTRAS
Clindamicina 150-300/ 8 h 10d
Josamicina 500-1 g /12 h 10d
Amoxicilina-clavulánico 500/125 /8h 10d
FARINGITIS:
¿Corticoides ?
Penicilina
REDUCCION DE DOSIS DIARIA
oral
4 tomas = 2 tomas 10d
Amoxicilina
750/d 10 d.
Tasas de erradicación = Peni V 10 días
(Lan et al Pediatrics 2000) (Feer et al Pediatrics 1999)
PAUTAS CORTAS
Peniv V 10 dias vs Amoxi-clavulanico 5 d
Cefuroxima 5 d
Claritromicina 5d
Eritromicina 5d,
Tasa de erradicación faríngea igual, no
datos sobre prevención de fiebre reumática
(Evid.-Based Child Health 6: 759–800 (2011))
Antibiótico
Dosis
Duración
Evidencia
Episodios recurrentes (> 5 episodios al año)
Clindamicina
150-300/8 h
10 días
B-III
Amoxicilina-Ac. clavulánico
500 mg/8 h
10 días
B-III
Penicilina G benzatina
1.200.000 U/i.m.
Dosis única
B-II
Penicilina G benzatina ó
Amoxicilina + rifampicina
1,2 millones/20 mg/kg/día
10 + 4 días
B-II
Cefpodoxima p.
100 mg/12 h
10 días
B-II
Dosis única
A-I
Contactos cerrados y portadores
Penicilina G benzatina
1.200.000 U/i.m.
Amigdalectomía
Adultos desaconsejada
•Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA o 3-4 infecciones al años, 2 años consecutivos
•Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente
•Descartado razonablemente estado de portado crónica de S. pyogenes
•Efecto modesto ( IDSA 2012)
•
Faringitis aguda
Conceptos clave
1. La causa mas frecuente de faringitis en adultos es vírica
2. El gérmen bacteriano mas frecuente es el estreptococo
pyogenes
3. Los criterios clínicos y las pruebas diagnósticas pueden
ayudar para la orientación de las faringitis
4. El tratamiento de elección de las faringitis estreptocócicas
sigue siendo las penicilinas
5. Las resistencias de estreptococo pyogenes a macrólidos
es alta ( 16-19%)
6. Una causa frecuente de recurrencias en la faringitis es el
incumplimiento terapeútico
MUJER DE 35 AÑOS QUE
ACUDE POR OTALGIA
INTENSA EN OÍDO
DERECHO Y SENSACIÓN
DE TAPONAMIENTO
A.P. Otitis en la infancia
SÍNTOMAS :
Otalgia (no la deja dormir)
No rinorrea
No congestión nasal
Febrícula
No oye bien
OTITIS
MEDIA
Presencia de 3 criterios:
A. Inicio rápido
B. Signos de un derrame del oído medio
A. Deformidad de membrana timpánica
B. Limitación o nula movilidad de membrana
timpánica
C. Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica
D. Otorrea
C. Signos y síntomas de inflamación del oído
medio.
A. Eritema de la membrana timpánica
B. Otalgia (molestia claramente relacionada con el
oído que se traduce en la interferencia con las
actividades normales o le impide dormir)
 Spectracef 200/12 h 7 d
 Synalotic 3g/12 h 7 días

Enantyum 25 /8h si dolor

No mojar los oídos
Antibióticos en OMA Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2005)
Control del dolor
•
Muestra: 2.287 niños con OMA
A las 24 horas del inicio del tratamiento, 2/3 de los niños no
tenían dolor, con o sin ATB
•
Entre 2º y 7º días: 80% se habían recuperado de forma
espontánea (Grado de recomendación A)
•
Entre 2º y 7º días: la otalgia se había reducido un 30% más en el
grupo de ATB (NNT=15)
• No hubo efectos de los antibióticos en los problemas de audición
de la OMA
•
Complicaciones
No se observaron efectos sobre otras complicaciones o
recurrencias. La aparición de complicaciones graves en los países
desarrollados actualmente es muy rara e impredecible incluso con
tratamiento antibiótico inicial
•
No disminuyen la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo
plazo en niños
• Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces más
frecuentes en los tratados con ATB (NNH=16)
•
Efectos adversos
Glasziou PP, Del Mar C. Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Venekamp, RP . Antibiotics for middle ear infection .Cochrane 2013,
OMA
¿Síntomas de gravedad
y/o patología grave de
base?
No
Si
Ttº sintomático
(AINEs/Analgésicos)
Factores de riesgo de resistencias:
exposición antibióticos 3 meses antes, niños
que acuden a guardería O recurrencia
anterior hace < 6 semanas
No
Si
No
Alergia a Betalactámicos:
Azitromicina 500 mg/d 3 días
Claritromicina 250 mg/12 h 7 d
Amoxicilina
dosis altas
1g/8h VO 10
días
Si
Amoxicilina/clavulánico
dosis altas
875 /125 mg/8 h,10 días
Si
¿Alergia a
Betalactámicos?
Fallo del Tto: no
mejora en 48-72 h ó
deterioro en cualquier
momento
Fluorquinolonas
Resistentes a
Betalactámicos
¿Alergia a
Betalactámicos?
Si
No
Amoxicilina
dosis Estándar
500 mg VO, 3
dosis
5-7 días
No
Continuar la pauta
Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA
Edad
Diagnóstico cierto
Diagnóstico incierto
<6 meses
Tratamiento antibiótico
Tratamiento antibiótico
6 m–2 años
Tratamiento antibiótico
Enfermedad severa:
tratamiento antibiótico
No severa: observación
≥2 años
Enfermedad severa: tratamiento
antibiótico
No severa: observación
observación
Enfermedad no severa: otalgia leve y fiebre <39ºC en las últimas 24 horas.
Enfermedad Severa: otalgia aguda moderada o severa, fiebre ≥39ºC
Diagnóstico cierto de OMA: Presencia de 3 criterios 1) inicio rápido, 2) signos
de un derrame del oído medio, y 3) los signos y síntomas de inflamación del oído
medio.

Criterios favorables al uso de ATB
◦
◦
◦
◦
◦

Afectación bilateral
Vómitos
Fiebre
Comorbilidad importante
Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC)
Niños > 2 años
◦ Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de
analgésicos
◦ Antibioterapia si los síntomas continúan al cabo de 48-72
horas (uso diferido)
Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar;119(3):579
Klein JO. 2005. http://www.uptodate.com Le Saux N. CMAJ. 2005;172(3):335-41.
PRODIGY guidance. (http://www.prodigy.nhs.uk)
LA PACIENTE MEJORA
PERO SIGUE OYENDO
MENOS
OTITIS
MEDIA
SEROSA
TRATAMIENTO O.M. SEROSA
Mometasona tópica nasal 1/12h 20d
Ibuprofeno 600 mg /8h 1 semana
Synalar otico 3g/8h 5 días
OTITIS
Conceptos clave
 En otitis leves se iniciará tratamiento
sintomático y se valorará a las 48-72h
 El antibiótico de elección para otitis media es
la amoxicilina ( a altas dosis si se sospecha
neumococo resistente)
MUJER DE 40 AÑOS QUE
CONSULTA POR PICOR
EN AMBOS OIDOS
A.P. Diabética. Fibromialgia
OTROS SÍNTOMAS :
Ninguno, quizás un poco de dolor
EXPLORACIÓN:
Signo del trago positivo
OTITIS
EXTERNA
DIFUSA
OELA
OEDA
Generalidades
Iniciar tratamiento tópico *
Enseñar administración gotas
Si sospecha perforación o tubos no ototóxicos
Antisépticos
Tratamiento
Prevención
Antibióticos
tópicos+corticoides
Antibióticos
orales
Amingluc+polimixina B
Ciprofloxacino
7-10g/8h 7-10d
Cloxacilina 500/8h Amoxicilina+ ac clavulánico 500-875/8h 10d
7-10d
Ciprofloxacino 500-750/12h 10d
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa (pseudomona) o alcohol
saturación (ineficaz para Pseudomona)
boricado de 70º en
¿EXUDADO ÓTICO?

*Otolaryngology–Head and Neck Surgery 2014, Vol. 150(2) 161–168*
AL CABO DE DOS MESES VUELVE
PORQUE HA TENIDO VARIOS
EPISODIOS QUE HA TRATADO
CON GOTAS
AHORA TIENE MAS PRURITO Y
TAPONADO EL OIDO
OTOMICOSIS
OTOMICÓSIS
Antisépticos
OE MALIGNA
Aspiración y limpieza
(C)
Acidificación
Antibióticos
Clotrimazol 1%
tópicos +
Nistatina
corticoides
Ciclopirox
Antibióticos
Itraconazol
Antibióticos via IV.
orales
(100-200 mg/d)
HOSPITAL
(casos refractarios)
Antisépticos: Ácido acético al 2% en solución acuosa ó Alcohol boricado de 70º en saturación
 Humedad en el ambiente (agua en CAE)
 Modificación del ph (ph alcalino por jabones,
detergentes)
Traumatismo directo (rascado y uso de torundas)

 Dermatitis en CAE
 Ausencia de cerumen
 Inmunodepresión (otomicosis)
 Prótesis auditiva
OTITIS EXTERNA
Conceptos clave

El tratamiento recomendado es la vía tópica y debe ir
dirigido a tratar Pseudomona y Stafilococcus Aureus
 Si no responde sospechar infección micótica , se puede tomar
muestra para confirmación
 Es importante saber como se administran las gotas para que
el tratamiento sea eficaz
 Los tratamientos orales se asocian si complicaciones o
gravedad de los síntomas
VARON DE 35 AÑOS QUE
CONSULTA PORQUE DESDE
HACE UNA SEMANA TIENE
RINORREA Y OBSTRUCCIÓN
NASAL, PARECE QUE HA
EMPEORADO
A.P. Amigdalectomía. Fumador 10 cig/día
Resfriados frecuentes en invierno
Intervenido de pólipo nasal hace 2 a.
SÍNTOMAS :
Hace una semana rinorrea
estornudos, febrícula. Ahora
mucosidad mas verdosa, cefalea, tos
y dolor facial
EXPLORACIÓN
 Mucosa nasal hiperémica
 Otoscopia normal
 Secreción purulenta en cavum
 Dolor a la presión maxilar derecho
¿CATARRO COMÚN
O
SINUSITIS...?
Síntomas/signos VPP VPN
S%
E%
IRA previo
81
88
89
79
Dolor facial y al
agacharse
77
75
75
77
Rinorrea purulenta
61
55
35
78
Dolor dental maxilar
56
59
66
49
Obstrucción nasal
43
35
60
22
Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063
Síntomas de más
Rinorrea
de 7 días
purulenta
persistente
Rinosinusitis bacteriana
Grado de evidencia B
Empeoramiento de los
síntomas tras mejoría
inicial
Dolor o
hipersensibilidad
maxilar facial o
dentario unilateral
Estudio
Sensibilidad
Especificidad
variable
variable
TAC
alta
baja
RMN
alta
baja
Punción
alta
alta
alta
moderada
Radiografía simple
(estándar de oro)
Evaluación clínica
Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?
J Fam Pract. 2003 Jul;52(7):565-7; discussion 567.
 Diagnóstico definitivo. Cultivo del exudado (punción
y aspiración del seno)
 Otros. Extensión de secreciones nasales (alérgico).
Estudios inmunológicos (s. Crónica)
 PCR CAPILAR . Si >10 S 82% E 57%; >25 mg/l S 52% E 78%
¿CATARRO COMÚN
O
SINUSITIS...?
o No se justifica el tratamiento antibiótico si los síntomas
duran menos de 7-10 días (AI)
o No hay ningún síntoma o signo que identifique el
proceso como bacteriano
o Si los síntomas son más severos o la duración era
mayor tardan más en curar independientemente del
tratamiento ( antibiótico o placebo)
Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis. A
meta-analysis. et al.Lancet 2008; 371:908-14
Smith SR. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med
2012
oEn muchos casos la sinusitis ocurre durante un proceso viral donde los antibióticos son
ineficaces pero en 1-2 casos sobre 100 hay infección bacteriana y es difícil de distinguir entre
ambos .
oEn sinusitis leve el beneficio del antibiótico es pequeño. La curación o mejoría es alta en ambos
grupos de tratamiento ( placebo 86% y antibiótico 91% ) aunque el antibiótico disminuye el riesgo
de fallo RR 0,73
oNingún antibiótico fue superior
( penicilinas, cefalosporinas,macrólidos ) , pero amoxicilinaclavulánico tuvo mas abandonos debido a los efectos adversos.
Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä M. Antibiotics for
acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014,
MEDIDAS GENERALES
 Corticoides: Efecto moderado en la resolución o
mejoría de los síntomas de la sinusitis aguda pero se
recomiendan más ensayos controlados
Zalmanovici A,Yaphe.Esteroides para la sinusitis
aguda J.Biblioteca Cochrane Plus ,2008, numero 2
 Corticoides: Eficaces en recurrencias o sinusitis
crónica
Duración sintomatología >7 ≤4 semanas + 2 síntomas:
1. Rinorrea purulenta
2. Dolor facial o dental maxilar (especialmente si es unilateral)
3. Dolor a palpación unilateral de seno maxilar
4. Empeoramiento después de mejoría inicial ( 7 días)
Uso de antibiótico en 6 semanas anteriores ó
Prevalencia de patógenos resistentes > 30% ó
Enfermedad grave-severa
Antibioterapia 1ª línea ó
Tratamiento sintomático
(corticoides )
¿Mejoría a
las 72 horas?
Antibioterapia 2ª línea
Derivación hospital
SI
Enfermedad grave-severa
(individualizar, al menos uno de
estos síntomas):
1. Tª > 39º ó fiebre persistente
2. Edema periorbitario
3. Dolor facial o dental severo
4. Alteración del estado mental
5. Hiperestesia infraorbitaria
6. Diplopia
Seguimiento según necesidad
(investigar factores de
riesgo predisponentes)
NO
Cambiar antibioterapia
SI
¿Tto exitoso?
SI
NO
Estudios diagnóstico y terapéuticos adicionales
•
Prolongar antibioterapia 10-14 días
•
Considerar pruebas de imagen
•
Investigar factores de riesgo
¿Tto exitoso?
NO
Sinusitis subaguda y/o recurrente:
•
Individualizar tratamiento
•
Considera estudio de imágen
•
Considerar infecciones oportunistas (IDP,estructural)
•
Valorar derivación ORL/Alergia
SINUSITIS
LEVE (valorar
corticoides)
Amoxicilina 500-750/ 8h 10d (AI)
ALERGIA A
PENICILINA
Eritromicina 500/6-8 h 10d
Amoxicilina/clavulánico 500-875/8h ó
Cefuroxima 250/12h
Claritromicina 250/12 h 10d
Azitromicina 500 /d 3d
SINUSITIS
DENTARIA
Amoxicilina/clavulánico 500-875 /8h 10d
SINUSITIS
MODERADA
Amoxicilina/clavulánico 875/8h 10d
Clindamicina 450-600 /d 10d
Quinolonas
Levofloxacino 500 mg/d 10d
Moxifloxacino 400mg/d 7d
SINUSITIS: PAUTAS CORTAS

Remitir al hospital si:
◦
◦
◦
◦
◦
Fiebre alta o estado tóxico
Sospecha de infección en órbita o en SNC
Empeoramiento marcado a las 72 horas
Sospecha o evidencia de complicaciones
Inmunosupresión





Senos más frecuentes: frontales y etmoidales
Complicaciones oculoorbitarias > craneales > endocraneales
Oculoorbitarias (secundarias a una etmoiditis)
◦
◦
◦
◦
◦
Celulitis preseptal
Celulitis orbitaria
Abceso subperióstico
Abceso orbitario
Trombosis del seno cavernoso.
◦
◦
◦
◦
Abscesos cerebrales (frontal y frontoparietal)
Meningitis
Empiema subdural
Trombosis del seno cavernoso y trombosis del seno lateral.
Craneales (secundarias a sinusitis frontal):
Endocraneales.
SINUSITIS
Conceptos clave
 La sinusitis de origen bacteriano es más
probable si clínica de una semana de
evolución y empeoramiento de los síntomas
 La radiografía de entrada no es útil en el
diagnóstico de sinusitis
 Es el motivo más frecuente de consulta
en Atención Primaria
 La mayoría son autolimitadas y benignas
 El agente causal más frecuente son los
virus
 El tratamiento antibiótico es ineficaz en
un elevado número de infecciones
respiratorias dado su origen viral
 El incumplimiento terapeútico es elevado en
estas patologías:
En niños es del 44%
En adultos entre el 40-60%
 Se relaciona con pautas largas y con mayor número
de dosis diarias



www.orlevidencia.org/
www.infodoctor.org/gipi/guia_abe.htm
www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/antim
icrobial_resistance/Pages/index.aspx