Transcript Dr SAPOSNICK, accompagnement à l`accréditation

CHU Robert Debré, Paris
Accompagnement à l’accréditation
Dr Béatrice SAPOSNIK
RAQ Adjoint du Pôle de Biologie
Praticien Hospitalier
Service d’Hématologie Biologique
CHU Robert Debré
 Hôpital Pédiatrique avec Maternité
 Constitue à lui seul un des 12 groupes hospitaliers de
l’APHP
 Les activités médicales sont regroupées en pôles
 3 pôles cliniques :
Chirurgie / Gynécologie et Périnatalité / Pédiatrie Médicale
 2 pôles d’investigation :
Physiologie imagerie pédiatrique et information médicale/
Pôle de Biologie Recherche Produit de Santé
Pôle (administratif)
Biologie, Recherche, produits de santé
 Pharmacie
 Service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques
 Service de Fœtopathologie
 Clinique : CIC , UEC, département de génétique (génétique clinique)
 Services de Biologie :
 Biochimie-Hormonologie
 Microbiologie
 Hématologie biologique
 Immunologie biologique
 Pharmacologie
 Département de génétique (génétique moléculaire, cytogénétique)

Structures communes :
 Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques
(URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique)
 Laboratoire de garde
 Centre de prélèvement
 ECEL
LBM : Pôle de Biologie  Accréditation
 Services de Biologie :
 Biochimie-Hormonologie
 Microbiologie
 Hématologie biologique
 Immunologie biologique
 Pharmacologie
 Département de génétique (génétique moléculaire, cytogénétique)
 Structures communes :
 Unité de réception et de gestion des échantillons biologiques
(URGEB) (Réceptionne, enregistre, assure le traitement pré-analytique)
 Laboratoire de garde
 ECEL
 Service de Fœtopathologie
 Service d’Anatomie et de Cytologie pathologiques
Historique
Organisation de la Qualité
 2007 : Création d’un Comité qualité
 Démarche reposait sur le responsable qualité de l’hôpital et le directeur des
travaux délégué au pôle
Départ du responsable et du directeur en sept 2008
=> Ralentissement de la démarche qualité
 Juin 2009 : Réactivation du comité qualité du pôle
Mise en place des cellules qualités /services
 Arrivée d’une nouvelle RAQ de l’hôpital
 Arrivée d’un cadre de laboratoire à mi temps sur la qualité
 2010 : Nomination d’un RAQ du pôle de biologie (Pr Dominique PORQUET)
Mise en place de groupes de travail
 Rédaction PRO transversales au pôle  Uniformisation des pratiques
 2011 : Création d’un bureau qualité
 Pilotage centralisé du projet d’accréditation
 Rédaction des Procédures de Management de la qualité
Organigramme
MANAGEMENT de la QUALITE
C
O
M
I
T
E
Q
U
A
L
I
T
E
CELLULES QUALITES
1 par service
Pluri-catégorielle
ReQ (service ou par secteur)
B
U
R
E
A
U
Porquet D.
RAQ Pôle
Bernardie S.
Carol A.
Hédin C.
Saposnik B.
Silvera B.
Coordinatrice Q
Adjt RAQ
Adjt Coord Q
Adjt RAQ
RAQ Hôpital
41 MEMBRES
(Pluri-catégoriels, représentants les
différents services + Directions des
soins+Direction qualité)
7 GROUPES TRANSVERSAUX
Ressources Humaines
Matériel
Pré-analytique
URGEB
Post-analytique
Informatique
Locaux
Problématiques (1)
2011 : Etat d’avancement des groupes transversaux ?
et des cellules qualités ?
 Etat des lieux / Bureau qualité et Comité qualité
 Aucune Procédure transversale rédigée
 Manque de directive de travail pour les groupes
 Absence de méthodes de travail
Missions des groupes méritaient d’être redéfinies
Qualité chronophage
 Absence de personnel dédié ENTIEREMENT à la qualité
Problématiques (2)
 CHU Pédiatrique
 CHU :
 Soins : Diversité de spécialités
 Enseignements / Formations
 Question sur l’habilitation du personnel en formation
 Recherches cliniques et fondamentales
 Transfert de méthodes (ex: biologie fœtale, biochimie métabolique)
Méthode Home Made  problème de validation de méthodes
de l’absence des CQs
 Spécificités Pédiatriques : Des activités très spécialisées dédiées à la
périnatalogie et à la pédiatrie
 Diversité des examens
 Nécessité de compétences spécifiques :
 Connaissance de la physiologie spécifique du nouveau-né, du nourrisson
et de l’enfant ( hémostase)
 Réflexions et interprétations des résultats des examens biologiques
spécifiques à la pédiatrie
 Nécessité de méthodes spécifiques : Adaptation de méthodologie CE
Manque de sensibilité des méthodes par rapport aux valeurs recherchées
Prélèvements de petits volumes des échantillons sanguins
 Nécessité de valeurs usuelles spécifiques en pédiatrie :
Difficulté d’établir les valeurs usuelles
STRATEGIE
 Définir des plans d’actions
 Proposer des méthodes de travail
 Apport de savoir faire et d’expérience
 Accompagnement / Consultants




Compétence en management qualité
Conduite en démarche d’accréditation ISO 15189 mono ou multi sites
Expérience confirmée dans les spécialités de la biologie médicale
Connaissance du fonctionnement des hôpitaux
 Mars 2011 : Bureau  MAPA
Mission d’accompagnement du LBM à l’accréditation
 Accord de la direction de l’hôpital
 Présentation du projet en CEL
Accompagnement / Société Alain Cœur Conseil-SPH Conseil-CNEH
DEROULEMENT
DE la
LAQUALITE
MISSION
DEFINITION de
d’ACCOMPAGENEMENT
 Phase 1
 Diagnostic de tous les points des chapitres 4 et 5 de la norme
au niveau des services et groupes de travail
 Sensibilisation du personnel à la démarche
 Formation des référents
 Phase 2 : Accompagnement à l’accréditation partielle
 Accompagnement des secteurs
 Audit à blanc avant la demande d’accréditation partielle
 Elaboration du dossier de demande
 Phase 3 : Accompagnement à l’accréditation totale
 Accompagnement des familles
 Audit à blanc avant la demande d’accréditation totale
 Elaboration du dossier de demande
Phase 1 : Diagnostic qualité du pôle de
biologie de Robert Debré
 Recensement des points forts
 Evaluation des écarts par rapport à un référentiel
 Restitution à chaud dans les différents services
 Restitution du diagnostic qualité global au comité qualité et à la
direction de l’hôpital
 Détermination d’un plan d’amélioration de la démarche de la qualité
Planification des actions
 Détermination des examens biologiques à accréditer pour oct 2012
Nombre d’examens : 6
Familles : 4
Choix
motivé
par
l’état
d’avancement, la motivation et
l’implication du personnel et la
possibilité de réalisation pour
octobre 2012
Phase 2 : Accompagnement pour
l’accréditation partielle
 Planification de l’accompagnement
 1 fois / mois pour les secteurs accréditation partielle
 1 fois / mois pour les groupes de travail demandeurs
 1 fois / trimestre pour les familles qui se feront accréditées en 2016
 Bilan à 4 mois de la phase 2
 Planification des actions
 Avancée dans la mise en place du management qualité dans les services
 Avancée dans la rédaction des PRO transversales / les groupes de travail
 Nombre en application : 19 / En relecture : 25 / A faire: 8
 Mobilisation du personnel : bureau, comité qualité, groupes de travail,
cellules qualités
Points forts de l’accompagnement
 Apports d’expérience et de savoir faire
 Accompagnateurs : personnes de terrain
 Aide à la gestion du temps qualité
 Objectifs chronologiques planifiés
 Points de rendez-vous
 Mobilisation et motivation du personnel
 Co animation de la démarche qualité :
Personnel du bureau, du comité qualité, des groupes de
travail, des cellules qualités
 Partie prenante dans la rédaction des PRO
 Management de la qualité
MERCI DE VOTRE ATTENTION