Transcript Febril nötropenide empirik antibakteriyel tedavi

Febril nötropenide empirik
antibakteriyel tedavi
Prof. Dr. Volkan Korten
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikro. ABD.
Febril Nötropeni - Başlangıç tedavisi
Düşük risk: Amoks-klav + siprofloksasin
Yüksek risk:
1. İkili tedavi:
Antipseudomonal beta-laktam (sefalosporin veya
penisilin) + aminoglikozid
2. Vankomisin + 1 veya 2 Ab (endikasyon varsa)
3. Monoterapi: seftazidim, imipenem,
meropenem, sefepime, (sefpirome,
sefoperazon/sulbaktam, pip/tazo)
IDSA guidelines CID 2002; 34:730–51
Febril nötropeni - kombinasyon
Antipseudomonal beta-laktam +
aminoglikozid
•
•
•
•
Geniş spektrum
Yüksek düzeyde bakterisidal aktivite
Potansiyel sinerjistik etki
Direnç gelişimini önleme olasılığı
Piperacilline/tazobactam +amikacin
vs ceftazidime+amikacin
• 188 değerlendirilebilir, erişkin hasta
• Pip/tazo (3 x 4.5g), CAZ (3x1 g)
P/T+A
72. saatte
modifikasyonsuz başarı
% 60.6
Superinfeksiyonlar
% 23
C+A
% 44.7
% 41
p= 0.028
p= 0.008
İzolatlar, 41G(-),61G(+): % 72 CAZ:S, % 84 P/T:S
Presse Med. 1995;24:397-401.
EORTC Trial IX - (1991-1992)
Characteristics of episodes
Evaluable
Median Age
Sex M/F
AL/lymphomaHD/ST/other
Pip/Tazo +
Amikacin
342
31 yrs
199/143
193/69/55/25
Ceftazidime +
Amikacin
364
35 yrs
205/159
207/65/66/26
p
NS
NS
NS
NS
Antimicrob Ag Chemother 39,445-452; 1995
En sık izolatlar
•
•
•
•
•
Koagülaz-negatif stafilokoklar
viridans grup streptokoklar
Escherichia coli
S.aureus
Pseudomonas aeruginosa
EORTC Trial IX - (1991-1992)
Outcome: Success/total
Overall
MDI
MDI with
bacteremia
CDI
FUO
Median time to
defervescence (ITT)
Pip/Tazo +
Amikacin
Ceftazidime +
Amikacin
210/342 (61%)
49/93 (53%)
40/80 (50%)
196/364 (54%)
43/112 (38%)
35/101 (35%)
65/105 (62%)
54/105 (51%)
96/144 (67%)
99/147 (67%)
3 days
5 days
Difference
(95% CI)
8% (0%; 15%)
p
0.05
14% (1%; 28%)
15% (1%; 30%)
0.04
0.05
10% (-3%;
24%)
-1% (-11%;
10%)
-
0.16
1.0
0.07
Antimicrob Ag Chemother 39,445-452; 1995
Sonuç
• Pip/tazo + amikacin, ceftazidime +
amikacin’den daha etkili
• Pip/tazo + amikacin ile tedavi edilen
hastalarda ateş yanıtı daha önce
görülmekte
Piperacillin/tazobactam + tobramycin
vs ceftazidime + tobramycin
• CAZ 3 x 1g + Tobra 2 x 1.5 mg/kg
• Pip/tazo 3 x 4.5 g + Tobra 2 x 1.5 mg/kg
• 72 saatte ateş yanıtı
CAZ
% 37.6
Pip/tazo
% 54.4
Marie JP, Support Care Cancer. 1999;7:89-94.
PETHEMA (İspanya)
Erişkin hematolojik kanser hastaları /
Prospektif, randomize, çok merkezli
Pip/tazo (4x4/0.5g) +
amikacin (tek doz)
Modifikasyonsuz
başarı
MDI
Ab modifikasyonu
Yan etkiler
20mg/kg
Cefepime (3x2g) +
amikacin (tek doz)
(n: 435)
(n:432)
% 51
% 39
% 44
% 11
% 49
% 40
% 49
% 10
J Antimicrob Chemother 2002;50:79-88
Meropenem + amikacin vs
piperacillin-tazobactam + netilmicin
• 33 çocuk hastada 50 atak
• Total başarı
M+A (31) P/T+A (19)
% 97
% 90 (p=0.5)
Aksoylar S, Pediatr Hematol Oncol. 2004;21:115-23.
Monoterapi
•
•
•
•
•
Kombinasyonlar düzeyinde etkin
Pseudomonas ve gram (-)’lerde azalma
Düşük mortalite oranları
Genellikle düşük maliyet
Aminoglikozid içeren kombinasyonlara
göre daha emin
EORTC - karbapenem monoterapi
Meropenem (3x1g) vs
seftazidim (3x2g) + amikasin (20mg/kg-tek doz)
Mero (n:483)
CAZ+Amik (n:475)
Klinik başarı
56 %
52 %
mikrobiyoloji +
43
32
MSSE
90
47
gram (-)
70
54
Bulantı/kusma % 0.2 (daha önce imipenem ile % 21)
AAC 1996;40:1108-15
Pip/tazo x
(3 x 4.5 g)
Seftaz + amik
(3 x 2 g + 15 mg/kg)
açık, randomize, yüksek riskli hastalar, 107 epizod
Başarı
- empirik vanco
Median ateş yanıtı
Pip/tazo
81 %
42
3.3 gün
Seftaz + amik.
83 %
38
2.9 gün
Hess U. Support Care Cancer 1998;6:402-9
Pip-tazo monoterapi vs ceftriaxone +
gentamicin
Hematolojik
kanser hast.
(Support Care Cancer 2003; 11:362-70)
Almanya
Total Ab maliyeti
Pip/tazo
3 x 4.5 g
445 €
Ceftriaxone/ genta
2 g od + 5 mg/kg od
1129 €
GIMEMA – İtalyan
Prospektif, randomize, çift kör, çok merkezli klinik çalışma
Pip/tazo 3 x 4.5 g monoterapi vs Pip/tazo + amikacin (2 x 7.5 mg/kg)
Clin Infect Dis 2001;33:1295-301.
Pip/tazo monoterapi vs imipenem monoterapi
137 hematolojik kanser hastası
Pip/Tazo
72. saatte
modifikasyonsuz başarı
Ateş yanıtı
Genel cevap
Bulantı
% 32
3.6 g
% 91
% 5.6
IMP
% 35
4.2 g
% 91
% 39.9
Figuera A, Med Clin (Barc). 2001;116:610-1
Overall time to defervescence
Time zero :
administration of
vancomycin or placebo
1.0
.8
EORTC CID 2003;37:382-9.
.6
.4
Placebo
.2
Vanco
0.0
0
3
6
9
Days
Viscoli C, CMI 2006; 12:
212–6.
12
15
Monoterapi veya aminoglikozid
kombinasyonları – meta analiz / LID 2002;
• 29 randomize klinik çalışma, 4795 febril atak, 1029
bakteremi
• Klinik başarısızlık (AB modifikasyonu veya ölüm) monoterapi
- 0·87 (95% CI 0·75 -1·01)
• Bakteremi – monoterapi 0·72 (0·54-0·95)
• Antipseudomonal sefalosporin veya karbapenem en az
kombinasyon kadar etkili
• Derin ve uzun nötropeni’de ?
• Hastanın infeksiyon risk derecesi, lokal epidemiyoloji, direnç
paternleri ve uzun vadede direnç gelişme potansiyeli hesaba
katılmalı
Meta-analiz
Beta-laktam
monoterapi
x
Beta-laktam +
aminoglikozid
kombinasyonu
Paul M, Br Med J 2003;
326:1111–5.
Cefepime monoterapi
Ceftazidime
Karbapenem
Pip-tazo karşılaştırmaları
Paul, JAC 2006;57:176–189
Cefepime ile
genel mortalite
daha yüksek
Cefepime vs
Pip/tazo
Hematolojik
kanser hast.
Bow EJ, CID 2006; 43:447–59
Antibiyotiklerle ilişkili advers etkiler
• Doz/süreye bağlı (örn. Aminoglikozid
nefrotoksisitesi)
• Allerjik reaksiyonlar (örn. Anaflaksi, döküntü,
int.nefrit)
• İdiosinkratik reak. (örn. Kinolon tendon
rüptürü)
• Kollateral hasar
Kollateral
hasar
bir askeri
operasyon
sırasında
amaçlanmamış
veya kazara
verilen hasar
Kollateral hasar
• Dirençli patojenlerle infeksiyon riski
– MRSA
– VRE
– MDR P.aeruginosa
– MDR Acinetobacter spp.
• Candida aşırı üremesi
• C.difficile koliti
Klebsiella pneumoniae’de
Antibiyotik Kullanımı ve Direnç
40
30
R seftazidim
R Pip-tazo
Seftazidim kullanımı
Pip-tazo kullanımı
800
600
%R
20
400
10
200
0
0
Jan-Mar Oct-Dec Jan-Mar Apr-Jun Jul-Sep Oct-Dec Jan-Mar
93
93
94
94
94
94
95
Rice LB et al. Clin Infect Dis 1996;23:118
İmipenem tüketimi – P.aeruginosa
direnç ilişkisi
Lepper, AAC 2002;46:2920-5.
İmipenem tüketimi – Acinetobacter
kolonizasyon/infeksiyon ilişkisi
Corbelia, JCM 2000;38:4086-95
Susceptibility of Acinetobacter spp. to
imipenem and meropenem (SENTRY Program,
2000-2006) Hacettepe - Marmara
% susceptibility by year (no tested):
Antimicrobi
al agent
2000
(46)
2001
(19)
2002
(9)
2003
(41)
2004
(68)
2005
(63)
2006
(58)
Imipenem
80.4
68.4
66.7
48.8
41.2
55.6
29.3
Meropenem
71.7
73.7
66.7
48.8
42.6
57.1
29.3
ECCMID 2007
Pepin J, ICAAC 2006
VRE
• Allogeneik Tx. ağırlıklı • 20 bakteremi/ 56 kolonize hasta
• 17/ 20 ölüm
Proc Am Soc Clin Oncol 1999;18:51a
Lösemik hastalarda VRE
infeksiyonunun sonuçları
• 23 vaka / 45 kontrol
• Daha kısa yaşam süresi (% 50 ‘den fazla azalma)
(150 -- 380 gün p=0.04)
• Tüm masraflarda % 22 artış
(178.000 $ - 147.000 $)
ICHE 2002;23:471-4.
Farelerde VRE Kolonizasyonunun
Meydana Gelmesi
Log10 VRE/gram dışkı
10
Normal salin
Pip/Tazo
Seftriakson
Tik/Klav
1
0
3
6
9
12
16
Subkutanöz antibiyotik alınan günler
Donskey CJ ve ark. J Infect Dis. 2000; 181:1830-1833.
Kollateral hasarın önlenmesi
• Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınma
• Uygun infeksiyon kontrol önlemleri uygulama
• Bilimsel delil olmayan profilaktik antibiyotik
uygulamalarından kaçınma
• En az kollateral hasar oluşturacak antibiyotikleri seçme
• Antibiyotik dirençli patojenleri kapsayacak uygun ilaçları
kullanma
• Uygun doz ve sürede Ab kullanma
• Basamak inme uygulamasına uyma
• Kanıtlanmış durumlarda kısa tedavi sürelerine uyma
İngilterede 165 onkoloji ünitesinde tarama çalışması (2004)
IJAA 2007