Transcript 7. İlaç Güvenliği

Elvan KILIÇ
FATSA DEVLET HASTANESİ
 “İlaç” genellikle fizyolojik sistemleri ve patolojik
durumları, kullananın yararına değiştiren ürün ya
da madde olarak tanımlanmaktadır.
•Mevcut piyasa dahilinde 33.000 çeşit ruhsatlı ilaç
bulunduğu, hatta bu miktarın 40.000’e yakın olduğu,
 İlaçların nasıl isimlendirileceği, nasıl
ambalajlanacağı, nasıl saklanacağı, nasıl
transfer edileceği gibi son derece zordur.
 Bu zorluklar ilaç hatalarının sıklıkla
yaşanmasına neden olmaktadır.
 İlaç güvenliği kültürünün çok geliştiği, çok
iyi durumda olduğunu söylemek ne yazık
ki mümkün değildir.
İlaç güvenliği nedir?
 İlacın üretiminden uygulama sonrası gözlem
aralığına kadar tüm süreçleri içeren,
 ilacın hastaya ve çalışanlara zarar vermesini
önlemek,
 İlaç kullanımından dolayı meydana gelmiş
olaylarla ilgili yapılan düzeltici ve önleyici
faaliyetlerin tümüdür.
Ecz.SİNAN ÖZKAN, Mayıs 2009
İlaç Güvenliğinin Kapsamı
 İlacın bulunduğu her alan ve ilaçla ilgili sorun yaşanan her işlem
ilaç güvenliği kapsamında yer almaktadır.
 Bu uzun süreç, bir kişinin sorumluluğuna bırakılacak veya bir
kalemle düzeltilebilecek bir konu olamaz.
 Sağlık çalışanlarının ilaç akış sürecinde tüm basamaklara doğru
müdahale edebilmek için, kurumsal yapılarını çok iyi
planlamaları, yönetim desteğini almaları ve Sağlıkta Kalite
Standartlarının ilaç güvenliğini içeren maddeleri çok iyi
bilmeleri gerekir.
-”
İHSS
 İlaç hata raporlamalarının standart hale getirilmesi, ortak bir
vizyon oluşturulması ve rapor analizlerinin daha sistematik
bir düzende gerçekleştirilmesi amacıyla İlaç Hataları
Sınıflandırma Sistemi oluşturulmuştur.
 İlaç hatası sınıflandırma kodları 4 kısımdan oluşmakta,
sırasıyla yer, kişi, zaman ve işlem bilgilerini içermektedir.
 GRS bildirimleri, yazılı veya sözlü her türlü anonim hatanın
bu sistemle kodlanması, hatanın asıl kaynağının tespitini
büyük ölçüde kolaylaştıracak ve gerçekleştirilecek
iyileştirmelerin hangi yönde olması gerektiği konusunda yol
gösterici olacaktır.
İlaç güvenliği ile ilgili hatalar
Tüm tıbbi hataların %18-20’sini
oluşturmaktadır.
 En çok doktor istemlerinde
hata!
 En büyük zarar ise uygulama
sırasında!
Hangi alanlarda daha sık hata yapılmakta
Hataları Nasıl Önleyebiliriz?
Hataları Nasıl Önleyebiliriz?
 Hekim istem süreçleri, eczane istemleriyle ve uygulama
süreçleriyle ilgili iyileştirmeler yapmak bu konuda alınması
gereken temel önlemlerdendir.
 Sağlık çalışanlarında güvenlik algısı oluşturulması, vicdani ve
yasal sorumlulukları olduğunun hatırlatılması için eğitimler
düzenlemek,
 Çeşitli nedenlerle bir şekilde zarar verdiğimiz elimizdeki,
malzeme insandır ve bir yedeği daha yoktur.
 Sağlıkta Kalite Standartları ilaç güvenliğinin
sağlanmasında da önemli bir araç, sistem kurmada ve
hataları önlemede iyi bir kaynak.
 Onu çok iyi değerlendirmek, çok iyi okumak, anlamak,
tek tek yerinde uygulamalar yapmak, eksiklikleri
yerinde görmek, sorunu yerinde tespit etmek
gerekmektedir.
Depoda sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
 İlaçların bozulmasına karşı;
depo alanının 25ºC sıcaklık ve %60 nem oranının altında
olması gerekmektedir.
 İstisnai durumlara karşı her zaman hazırlıklı olunmalı.
Neler Yapılmalı?
1. İlaç bulunan tüm alanlarda ısı nem takibi (form,
2.
3.
4.
5.
Kayıt)
Buzdolabında saklanan ilaçların takibi
(envanteri, derece takibi kayıtlar)
Isı nem cihazlarının kalibrasyonu,
Takiplerin kontrolü kim yapar?
Sapmalar veya uygunsuzluk görüldüğünde GRS
Düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalı
Güvenlik raporlama sistemine yönelik düzenleme
yapılmalıdır
Örnek Olaylar
 Yanlış ilaç istenmesi
 Yanlış ilaç uygulanması
 İlacın yanlış yolla uygulanması
 İlacın yanlış zamanda uygulanması
 Eczaneden yanlış ilaç gelmesi
 Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi
 Kayıtların yanlış olması gibi…
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin yazılı
düzenleme bulunmalıdır.
 Uygulanacak ilacın doğru hastaya yapıldığından
emin olmak amacı ile;
Kimlik tanımlayıcı
Kimlik doğrulama
Eğitim (sağlık çalışanı,
hasta)
İlaç yönetimine yönelik yazılı bir düzenleme
bulunmalıdır.
 İlaç Güvenliği ve Yönetimi Prosedürü Listeler, formlar..
Yazılı düzenleme;
» Hastanın -beraberinde getirdiği,
-yatış sürecinde kullanmaya devam edeceği,
-taburcu olduktan sonraki süreçte kullanacağı,
-Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçların yönetimini
» İlaç güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri,
» İlaç güvenliği ile ilgili hataların gerçekleşmesi
durumunda yapılacakları,
» İlaçla ilgili istenmeyen reaksiyon geliştiğinde yapılacakları
kapsamalıdır.
İlaçların güvenli uygulanmasına yönelik
düzenleme yapılmalıdır.
 Kapalı kaplarda kişiye özel hazırlanması,
 Hekim Tedavi Planı (hekim tarafından yazılmalı, kaşelenmeli
ve imzalanmalı, ilacın tam adını, uygulama zamanını ve
dozunu, uygulama şeklini ve veriliş süresini İçermelidir)
 Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna
kaydetmeli
 İlaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanmalı
 Pediatrik dozda kullanılacak ilaçlara yönelik tedbirler
alınmalı,
 İlaçların karışmasını engellemeye yönelik düzenlemeler (İlaç
isimleri kısaltılarak yazılmamalı, Yazılışı, okunuşu, ambalajı
birbirine benzeyen ilaçların listeleri hazırlanmalı, Listeler
kullanım alanında bulunmalı)
 Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlara yönelik düzenleme,
 Sözel istem uygulamasına yönelik düzenleme (hekim ve
hemşirelere eğitim),
 Acil müdahale seti (sağlık hizmeti sunum alanlarında),
 Akılcı ilaç kullanımının sağlanmasına yönelik düzenleme
(ekip, Hastane politikası, Faaliyetler planlanmalı ve
uygulanmalı, hasta bilgilendirme),
 Depoda bulunan malzemelerin yerleştirilmesine yönelik
düzenleme (yerleşim planı, uygun yerleştirme, ısı nem
takibi)
 İlaç, anestezik ajan, kit, kalibratör, kontrol serumları ve
malzemelerin stok takibi HBYS üzerinden yapılmalı,
 Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenlemeler (yazılı
düzenleme, envanter, etiketleme ve eğitim)
Advers Etki Bildirimi ile ilgili düzenleme,
Advers etki kavramı SHKS açısından önemlidir!
 Advers etki; Bir ilacın kabul edilen normal dozlarda
kullanımında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış
etkilerinin zararlı olanlarıdır.
 Yan Etki; Bir ilacın zararına bakılmaksızın gösterdiği
amaçlanmamış bütün farmakolojik etkileridir.
 Farmakovijilans sorumlusunun adı, iletişim bilgileri ve
mesleki öz geçmişi TÜFAM'a bildirilmelidir.
 İlaçların advers etkileri farmakovijilans sorumlusuna
bildirilmelidir.
 Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler 15 gün içinde
TÜFAM'a "advers etki bildirim formu" doldurularak
bildirilmelidir.
Sonuç
 Tüm sağlık çalışanları ve hastane yöneticileri olarak içinde
bulunduğumuz olumsuz koşullar nedeniyle yaptığımız ilaç
hatalarının, bizi ne derece haklı çıkaracağı konusunda öz
eleştiri ve vicdan muhasebesi yapmamız önemlidir.
 Hastaya zarar verdikten sonra ortaya konulacak mazeretler
hiçbir zaman, hiçbir şekilde ne karşı tarafı hukuki olarak
haklı çıkartacaktır, ne de ömür boyu bizim vicdanımızı
rahatlatmamıza yardımcı olacaktır.