Transcript گزارش نویسی۲

‫اهداف آموزشي ‪:‬‬
‫دانشجو بعد از ارائه مطالب قادر باشد ‪:‬‬
‫ـ انواع پرونده ( منبع مدار‪ ،‬مشكل مدار ) را از نظر ويژگيها ‪،‬‬
‫اجزاء ‪ ،‬مزايا و معايب با هم مقايسه كند ‪.‬‬
‫ـ انواع روشهاي ثبت گزارش (‪SOAP,PIE,DAR,CBE,FACT,‬‬
‫‪ ) COR,‬را از نظر ويژگيها و مشخصات شرح دهد ‪.‬‬
‫ـ اهداف و مشخصات گزارش دهي (‪ ) Reporting‬را بيان كند‪.‬‬
‫ـ انواع مختلف گزارشدهي در پرستاري را با ذكر مشخصات‬
‫شرح دهد ‪.‬‬
‫ـ شباهتها و تفاوتهاي ريپورت و ريكورد را توضيح دهد ‪.‬‬
‫روشهاي ثبت‬
‫‪‬روش طبي مشكل مدار‬
‫‪ ‬روش منبع مدار‬
‫‪ ‬روشهاي انتقادي‬
‫‪‬پرونده طبي مشكل مدار ‪Problem Oriented Medical Record :‬‬
‫)‪(P.O.M.R‬‬
‫روشي از ثبت است كه بر مشكالت مددجو تأكيد ميكند‪.‬اطالعات‬
‫براساس مشكل يا تشخيص سازماندهي ميشوند‪ .‬تمام اعضاء‬
‫تيم مراقبتي مشكالت بيمار را در يك محل از پرونده ثبت ميكنند‪.‬‬
‫بنابراين اگر بخواهيد مشكل خاصي از يك مددجو را در جدول‬
‫ليست مشكالت بررسي كنيد ‪ ،‬به مشكالتي كه بهوسيله پزشكان‬
‫‪ ،‬پرستاران ‪ ،‬فيزيوتراپيستها ‪ ،‬متخصصين تغذيه و‪ ...‬برخورد‬
‫خواهيد كرد ‪ .‬پروندههاي مشكل مدار داراي ‪ 4‬بخش هستند ‪:‬‬
‫‪ -‬پايگاه دادهها‬
‫ ليست مشكالت‬‫ برنامه مراقبتي براي هر مشكل‬‫‪ -‬يادداشتهاي سير پيشرفت براي هر مشكل‬
‫پايگاه دادهها ‪:‬‬
‫حاوي كليه اطالعات بدست آمده از ارزيابي موجود مربوط به‬
‫مددجو است ‪ .‬اين قسمت پايه شناخت مشكالت مددجو و تدوين‬
‫برنامه مراقبتي است ‪ .‬اطالعات پايگاه دادهها شامل بررسي‬
‫پرستاري ‪ ،‬تاريخچه پزشكي ‪ ،‬تاريخچه فاميلي ‪ ،‬نتايج معاينات‬
‫باليني و تستهاي تشخيصي است ‪.‬‬
‫ليست مشكالت ‪:‬‬
‫بدنبال تحليل دادهها ‪ ،‬ليست مشكالت تهيه ميشود ‪ .‬مشكالت‬
‫شامل نيازهاي فيزيولوژيكي ‪ ،‬رواني ‪ ،‬اجتماعي ‪ ،‬فرهنگي ‪،‬‬
‫روحي ‪ ،‬تكاملي و محيطي ميباشند ‪ .‬پزشكان مشكالت را به‬
‫شكل تشخيصهاي پزشكي يا عالئم و پرستاران مشكالت را به‬
‫شكل تشخيصهاي پرستاري مينويسند ‪ .‬مشكالت به ترتيبي‬
‫كه بروز ميكنند و يافت ميشوند ليست ميگردند ‪ .‬اين ليست‬
‫با در نظر گرفتن بروز مشكالت جديد يا حل شدن مشكالت قبلي‬
‫بهروز ميگردند ‪.‬‬
‫برنامه مراقبتي ‪ :‬برنامه مراقبتي براساس مشكالت موجود و‬
‫توسط فردي كه مشكل را ليست نموده است ‪،‬تدوين ميشود ‪.‬‬
‫پزشكان دستورات پزشكي يا برنامه مراقبت دارويي و پرستاران‬
‫دستورات پرستاري يا برنامه مراقبت پرستاري رامينويسند ‪.‬‬
‫يادداشتهاي سير پيشرفت ‪ :‬اعضاء تيم مراقبت بهداشتي‬
‫پيشرفت مشكالت‬
‫مددجو را بررسي وثبت ميكنند ‪ .‬لذا‬
‫يادداشتهاي سير پيشرفت نيز توسط كليه مراقبين بهداشتي‬
‫درگير مراقبت از يك مددجو نوشته ميشوند و همگي از يك نوع‬
‫برگه براي يادداشتها استفاده ميكنند ‪ .‬يادداشتهاي سير‬
‫پيشرفت براساس شماره مشكالت موجود در ليست مشكالت ‪،‬‬
‫شمارهبندي ميشوند ‪.‬‬
‫مزاياي روش ‪: P.O.M.R‬‬
‫ـ سبب پيشبرد همكاري ميشود ‪.‬‬
‫ـ ليست مشكالت مشترك ‪ ،‬افراد تيم مراقبتي را نسبت به‬
‫نيازهاي مددجو آگاه ساخته و پيگيري وضعيت هر مشكل را‬
‫آسانتر ميسازد ‪.‬‬
‫ـ سير بيماري بهطور مرتب و منظم ثبت شده ‪ ،‬كنترل اعمالي‬
‫كه براي بيمار انجام شده ‪ ،‬آسانتر و طبقهبندي شده خواهد‬
‫بود‪.‬‬
‫نقاط ضعف روش ‪: P.O.M.R‬‬
‫ـ بهروز بودن ليست مشكالت ‪ ،‬نيازمند هوشياري و آمادگي مداوم‬
‫پرسنل است ‪.‬‬
‫ـ همه مراقبين توانايي يكسان در استفاده از فرمهاي ثبت‬
‫مشترك را ندارند ‪.‬‬
‫ـ ممكن است بررسيها و اقداماتي كه براي بيش از يك مشكل‬
‫انجام ميشوند ‪ ،‬تكرار شوند ‪.‬‬
‫‪‬پرونده منبع مدار ‪Sourse Oriented Record (S.O.R) :‬‬
‫پروندههاي معمول مددجويان از نوع منبع مدار هستند ‪ .‬در اين‬
‫پروندهها بخشهاي جداگانهاي براي گروههاي مختلف مراقبت‬
‫بهداشتي وجود دارد و هر فرد يا بخش ويژه ‪ ،‬يادداشتها را در‬
‫قسمتي متمايز از ديگران مينويسد ‪ .‬نظير برگه دستورات پزشك‬
‫‪ ،‬برگه يادداشت سير پيشرفت بيماري ‪ ،‬برگه گزارش پرستاري و‬
‫‪....‬‬
‫‪ .‬اطالعات موجود در اين پروندهها شامل مراقبت ارائه شده‬
‫به مددجو ‪ ،‬پاسخ مددجو به اقدامات و مراقبتها و ساير رخدادها‬
‫ميباشد ‪ .‬اين رخدادها براساس توالي زماني ثبت نميشوند ‪.‬‬
‫مزاياي روش ‪: S.O.R‬‬
‫ـ پروندههاي منبع مدار آسان و راحت هستند زيرا مراقبين‬
‫بهداشتي در هر رشته ميتوانند به راحتي فرمهاي خاص‬
‫دادهها را در آن قرار دهند و اطالعات خاص هر رشته را به‬
‫راحتي بهدست آورند ‪.‬‬
‫نقاط ضعف روش ‪: S.O.R‬‬
‫ـ اطالعات مربوط به يك مشكل خاص مددجو ‪ ،‬پراكنده است لذا‬
‫مشكل است كه اطالعات مربوط به آن مشكل و سير پيشرفت‬
‫آن را به ترتيب زماني پيدا نمود ‪ .‬براي مثال اگر مددجويي دچار‬
‫فلج سمت چپ بدن شده باشد ‪ ،‬دادهها در مورد اين مشكل را‬
‫بايد در برگه تاريخچه پزشكي ‪ ،‬برگه دستورات پزشك ‪ ،‬گزارشات‬
‫پرستاري ‪ ،‬برگه فيزيوتراپي و ‪ ...‬جستجو نمود ‪.‬‬
‫‪‬مديريت موردي و روشهاي انتقادي ‪:‬‬
‫از جمله روشهاي جديد ثبت است ‪ .‬در اين روش چك ليستي از‬
‫مراقبتهاي الزم از بيماراني كه داراي يك تشخيص واحد‬
‫ميباشند آماده ميگردد و پرستاران در شيفتهاي مختلف آن‬
‫را رسم و يا عالمت ميزنند ‪.‬‬
‫روش انتقادي در واقع شامل اقدامات اساسي و نتايج مورد‬
‫انتظار در چهارچوب زماني معين ميباشند ‪ .‬نتايج مورد انتظار‬
‫روزانه از مراقبت مشخص ميشوند ‪ .‬در اين حال نتايج غير‬
‫منظره ‪ ،‬اهداف برآورده نشده و اقدامات مشخص شده در‬
‫چهارچوب زماني‬
‫”پراكنشها“ (‪)Variances‬ناميده ميشوند ‪.‬‬
‫پراكنش منفي به معناي آن است فعاليتها طبق پيشبيني‬
‫صورت نگيرد يا مددجو به نتايج مورد انتظار نرسد ‪ .‬پراكنش مثبت‬
‫زماني است كه مددجو سريعتر از انتظار پيشرفت نمايد ‪.‬‬
‫مسئوليت پرستار تعيين پراكنشها و توجيه اعمال انجام شده‬
‫ميباشد ‪ .‬در طول زمان وقوع پراكنشهاي مشابه ممكن است‬
‫منجر به اصالح روش انتقادي توسط تيم مراقبتي گردد ‪.‬‬
‫مزاياي روش انتقادي ‪:‬‬
‫ـ كاهش زمان الزم براي ثبت و فراهم نمودن زمان كافي جهت‬
‫ارائه خدمات پرستاري الزم‬
‫ـ تشكيل استانداردهاي مراقبتي صحيح براي گروههاي مشابه از‬
‫مددجويان ‪.‬‬
‫نقاط ضعف روش انتقادي ‪:‬‬
‫ـ برنامههاي استاندارد مانع از ارائه درمانهاي منحصر به فرد‬
‫به مددجويان ميشوند ‪.‬‬
‫ـ برنامههاي مراقبتي استاندارد نميتوانند جايگزين قضاوت و‬
‫تصميم پرستار شوند‪.‬‬
‫ـ برنامههاي مراقبتي بايد بهطور منظم جهت اطمينان از‬
‫محتواي مناسب روزآمد شوند ‪.‬‬
‫روشهاي ثبت گزارشات سير پيشرفت‬
‫‪‬ثبت تفضيلي (داستاني) ‪:‬‬
‫روش سنتي براي ثبت گزارش مراقبت پرستاري است ‪.‬بخشي از‬
‫پرونده منبع مدار است ‪ .‬نتهاي نوشتاري با استفاده ساده از‬
‫داستان سرايي در ثبت اطالعات مربوط به شرايط مددجو ‪،‬‬
‫مراقبتهاي معمول ‪ ،‬يافتههاي طبيعي و مشكالت مددجو‬
‫ميباشد ‪.‬‬
‫معايب ‪ :‬تمايل به تكرار اطالعات ‪ ،‬وقت گير بودن و نيازمند اينكه‬
‫خواننده از بين اطالعات موجود ‪ ،‬اطالعات مورد نظر را جدا كند ‪.‬‬
‫مزايا ‪ :‬استفاده از اين روش ثبت در موارد و موقعيتهاي اورژانس‬
‫مناسب است ‪.‬‬
‫‪‬گزارش نويسي به روش ‪: S.O.A.P‬‬
‫هريك از حروف در اين روش واژهاي اختصاصي براي تهيه اين نوع‬
‫گزارش هستند ‪.‬‬
‫‪ : S‬دادههاي ذهني (‪ : )Subjective‬اطالعات بهدست آمده از‬
‫آنچه مددجو بازگو ميكند ‪ .‬نظر بيمار و يا مشكالت او ‪ ،‬عالئم و‬
‫نشانههايي كه ابراز ميكند ‪.‬‬
‫در اين بخش بايد عين كلمات و عبارات مددجو بهكار برده شود نه‬
‫تعبير آن ‪ .‬اگر مددجو قادر به بيان احساس و افكارش نباشد ‪،‬‬
‫اين بخش از يادداشت خالي باقي ميماند ‪.‬‬
‫‪ : O‬دادههاي عيني (‪ : )Objective‬مشاهداتي كه ديده ‪ ،‬شنيده‬
‫و احساس ميشوند و يا اندازهگيري شدهاند ‪ .‬مانند يافتههاي‬
‫بهدست آمده از اندازهگيري عالئم حياتي ‪ ،‬نتايج آزمايشگاهي و‬
‫راديولوژي ‪.‬‬
‫‪ : A‬بررسي (‪ : )Assessment‬تفسير يا نتيجهگيري منتج از‬
‫دادههاي عيني و ذهني است ‪ .‬نمايانگر مشكالت و وضعيت‬
‫مددجو بوده و سطح پيشرفت مددجو را توصيف ميكند ‪.‬‬
‫‪ : P‬برنامه (‪ : )Plan‬برنامه مراقبتي طراحي شده براي حل‬
‫مشكل ثبت شده است و آن چيزي است كه مراقب قصد دارد‬
‫انجام دهد ‪.‬‬
‫در طول سالها اين نوع از ثبت گزارشات تعديل شده و به شكل‬
‫واژههاي ‪ SOAPIE‬و ‪ SOAPIER‬نيز استفاده ميشود ‪ .‬در اين‬
‫روشها‬
‫واژههاي‬
‫مداخالت‬
‫(‪)Interventions‬‬
‫(‪ )Evaluation‬و بازنگري (‪ )Revision‬اضافه شدهاند ‪.‬‬
‫‪،‬‬
‫ارزيابي‬
‫‪ : I‬مداخالت ‪ :‬اقدامات خاصي است كه به شكل واقعي توسط‬
‫مراقب انجام شدهاند‪.‬‬
‫‪ : E‬ارزيابي ‪ :‬شامل پاسخهاي مددجو به اقدامات پرستاري و‬
‫درمانهاي طبي است ‪.‬‬
‫‪ : R‬بازنگري ‪ :‬منعكس كننده موارد پيشنهادي و تعديلي برنامه‬
‫مراقبتي ‪ ،‬پس از ارزيابي است ‪ .‬تغييرات ممكن است در‬
‫برآيندهاي مورد انتظار ‪ ،‬اقدامات يا اهداف باشد ‪.‬‬
‫‪‬گزارش نويسي به روش ‪: PIE‬‬
‫واژههاي اختصاصي شامل مشكل (‪)Problem‬‬
‫(‪)Interventions‬‬
‫‪ ،‬اقدامات‬
‫و ارزيابي (‪ )Evaluation‬در امر مراقبت‬
‫پرستاري ميباشند ‪ .‬در اين روش از فرمهاي بررسي خاص نظير‬
‫فرم نيازهاي انساني مازلو و يا فرم الگوهاي عملي بهداشت‬
‫(‪ )Gordon‬استفاده ميشود ‪ .‬پس از انجام بررسي ‪ ،‬پرستار‬
‫مشكالت خاص مددجو را تعيين و در يادداشتهاي سير پيشرفت‬
‫ثبت ميكند ‪ .‬يادداشتهاي ‪ PIE‬براساس مشكالت مددجو‬
‫شمارهگذاري ميگردند ‪ .‬بيان مشكل با حرف ‪ P‬و با عدد آن‬
‫نمايش داده ميشود ‪ . P#5 .‬مداخالت نمايانگر اقدامات انجام‬
‫شده با حرف ‪ I‬و براساس شماره مشكل مشخص ميگردد ‪I#5‬‬
‫‪ .‬ارزشيابي مؤثر بودن اقدامات نيز براساس مشكل شمارهگذاري‬
‫ميگردد ‪E#5 :‬‬
‫مزايا ‪ :‬در اين روش برنامه مراقبتي (‪ )Plan‬در يادداشتهاي‬
‫سير پيشرفت ادغام شده بنابراين پرستار مجبور نيست تا‬
‫بهطور روزانه و جداگانه برنامه مراقبتي طرح كند ‪.‬‬
‫معايب ‪ :‬پرستار قبل از ارائه مراقبت بايد كليه يادداشتهاي‬
‫پرستاري را مرور كند تا بتواند تعيين نمايد كدام مشكالت در‬
‫حال حاضر موجودند و كدام اقدامات مؤثر بودهاند ‪.‬‬
‫‪‬ثبت متمركز ‪Focus Charting :‬‬
‫هدف از اين روش ‪ ،‬تمركز دادن مراقبتها براساس مددجو ‪،‬‬
‫نگرانيها و تواناييهاي اوست ‪ .‬بنابراين در ثبت متمركز‬
‫يادداشتها فقط برطبق مشكالت نيستند ‪ .‬سه ستون براي‬
‫ثبت استفاده ميشود ‪ :‬تاريخ و زمان ‪ ،‬تمركز ‪ ،‬يادداشتهاي‬
‫پيشرفت ‪.‬موردي كه به عنوان تمركز در نظر گرفته ميشود‬
‫ممكن است يك وضعيت ‪ ،‬تشخيص پرستاري ‪ ،‬رفتار ‪ ،‬عالمت‬
‫عيني يا ذهني ‪ ،‬تغيير حاد در وضعيت مددجو و يا يك توانايي‬
‫مددجو باشد ‪ .‬يادداشتهاي سير پيشرفت نيز براساس‬
‫دادهها (‪ ، )Data:D‬فعاليت (‪ ، )Action:A‬و پاسخ مددجو‬
‫(‪ )Respons:R‬سازماندهي ميشوند ‪D.A.R :‬‬
‫دادهها ‪ :‬مشاهدات (عيني‪ ،‬ذهني)‪ ،‬اطالعات فلوشيتها‬
‫فعاليت ‪ :‬فعاليتهاي آني و آتي پرستار‬
‫پاسخ ‪ :‬پاسخ مددجو به مراقبتها‬
‫مثال از ثبت متمركز ‪:‬‬
‫تاريخ ‪ /‬ساعت‬
‫‪12/8/84‬‬
‫محرك‬
‫‪ ،‬پاسخ به‬
‫دردناك ‪،‬‬
‫مردمكهاي ته سنجاقي‬
‫دكتر سالمي ويزيت نمود‬
‫يادداشت پيشرفت‬
‫تمركز‬
‫وضعيت عصبي‬
‫‪ : D‬عدم پاسخ به‬
‫كالمي‬
‫محرك‬
‫‪ : A‬بررسي وضعيت عصبي و‬
‫عالئم حياتي هر‪2‬ساعت‬
‫‪ : R‬فلوشيتها را ببينيد‬
‫‪‬ثبت موارد استثناء ‪Charting By Exeption(C.B.E) :‬‬
‫در اين روش ثبت تنها يافتههاي مهم و يا موارد استثناء نسبت به‬
‫موارد طبيعي ثبت ميگردند ‪ .‬كه به منظور كاهش تكرار و يا‬
‫زمان صرف شده براي ثبت به كار ميرود ‪ .‬در اين روش‬
‫استانداردهايي در فرمهاي ثبت ادغام شدهاند و پرستار فقط‬
‫بايد يافتههاي مهم يا استثنائات را ثبت كند ‪ .‬يعني سير پيشرفت‬
‫تنها زماني يادداشت ميشود كه گزارش استاندارد شده در‬
‫مورد آن در فرم نباشد ‪.‬‬
‫معايب ‪ :‬اگر پرستاران در ثبت موارد استثناء منضبط نباشند ‪ ،‬اين‬
‫نوع گزارش ميتواند موجب بروز خطرات حقوقي بويژه هنگام‬
‫تغيير شرايط مددجو گردد‪.‬‬
‫‪‬سيستم ثبت ‪: FACT‬‬
‫اين سيستم تشابه زيادي با ‪ CBE‬دارد ‪ .‬و براي حذف دادههاي‬
‫زائد و نامربوط و نيز ناهماهنگيها در ثبت بهوجود آمده است ‪.‬‬
‫چهار المان اصلي آن شامل موارد زير است ‪:‬‬
‫ـ ‪ )Flowsheet(:F‬فلوشيتها‬
‫ـ ‪ )Assessment( : A‬برگههاي بررسي كه استاندارد شدهاند‬
‫ـ ‪ )Concise( : C‬يادداشتهاي پيشرفت منسجم و خالصه در‬
‫مورد وضعيت و پاسخهاي مددجو‬
‫ـ ‪ )Timely Entries(: T‬ثبتهاي بهموقع و بههنگام بعداز ارائه‬
‫مراقبت‬
‫در اين سيستم ‪ :‬پايگاه دادهها ‪ ،‬ثبت تنها موارد مهم و استثناء ‪،‬‬
‫ثبت برسيها برروي فلوشيتها ‪ ،‬ثبت يادداشتهاي پيشرفت‬
‫بهشكل داستاني وجود دارد ‪.‬‬
‫‪‬روش ثبت ‪: CORE‬‬
‫اين روش برروي فرآيند پرستاري تمركز ميكند ‪ .‬شامل پايگاه‬
‫دادهها ‪ ،‬برنامه مراقبتي ‪ ،‬فلوشيتها ‪ ،‬يادداشتهاي‬
‫پيشرفت‪ ،‬برگه خالصه پرونده است ‪ .‬براي ثبت يادداشتهاي‬
‫پيشرفت از فرم ‪ DAE‬استفاده ميشود ‪:‬‬
‫‪Data : D‬‬
‫ِ‪Action : A‬‬
‫‪Evaluation :E‬‬
‫‪‬ثبت برآيندها ‪:‬‬
‫اين سيستم برروي رفتار مددجو تمركز ميكند‪ .‬وضعيت مددجو‬
‫در ارتباط با برآيندهاي مورد انتظار ارائه ميشود ‪ .‬براي مثال ”‬
‫فشار خون مددجو در زمان ترخيص ‪ ،‬در وضعيت نشسته برابر با‬
‫‪ 120‬روي ‪ 80‬خواهد بود ‪“.‬‬
‫معيارهاي موجود در اين نوع ثبت ‪ :‬رفتار ويژه مددجو ‪ ،‬يك‬
‫استاندارد خاص ‪ ،‬موقعيتهاي بروز رفتار ‪ ،‬تاريخ يا زمان هدف‬
‫گزارشدهي ‪Reporting‬‬
‫هدف از گزارش دهي انتقال اطالعات خاصي به فرد يا گروهي‬
‫از افراد ميباشد ‪ .‬ميتواند شفاهي يا كتبي باشد ‪ .‬گزارش بايد‬
‫مختصر ‪ ،‬حاوي اطالعات مقتضي ولي بدون جزئيات نامربوط‬
‫باشد ‪.‬‬
‫انواع گزارش دهي پرستاري ‪:‬‬
‫‪‬گزارش تغيير نوبت كاري ‪ :‬در پايان هر نوبت كاري پرستاران‬
‫اطالعات مربوط به مددجويان را به پرستاران نوبت بعد گزارش‬
‫ميدهند ‪ .‬هدف ‪ :‬تداوم مراقبت از مددجو نحوه ارائه ‪ :‬شفاهي‬
‫در كنار تخت مددجو ‪ ،‬ضبط شده‬
‫مزيت شفاهي ‪ :‬امكان پرسش و پاسخ و ارائه توضيحات وجود‬
‫دارد ‪ .‬نوع ضبط شده معموأل خالصه تربوده و زمان كمتري صرف‬
‫آنها ميشود ‪.‬‬
‫گزارش تغيير نوبت كاري نبايد از روي كاردكس خوانده شود ‪،‬‬
‫كاردكس در دسترس همه كاركنان قرار دارد ‪ .‬بلكه اطالعات‬
‫درباره مددجو بايد عيني ‪ ،‬به روز و مختصر باشد ‪.‬‬
‫‪‬گزارشات تلفني ‪:‬‬
‫پرستاري كه گزارش تلفني را دريافت ميكند بايد تاريخ و زمان‬
‫گزارش ‪ ،‬نام فردي كه گزارش را ارائه نموده و نيز اطالعاتي كه‬
‫دريافت كرده است را ثبت و امضاء نمايد ‪ .‬در صورت وجود‬
‫هرگونه شبهه ‪ ،‬بايد اطالعات دريافتي را تكرار نموده و از‬
‫درستي آن اطمينان حاصل شود ‪.‬‬
‫گزارش تلفني بايد ‪ - :‬مختصر و دقيق باشد ـ نام پرستار و نوع‬
‫ارتباط با مددجو ذكر شود‬
‫ـ نام مددجو ‪ ،‬تشخيص پزشكي ‪،‬‬
‫بروز تغيير در عالئم حياتي ‪ ،‬وضعيت بيمار ‪ ،‬اطالعات مهم‬
‫آزمايشگاهي و اقدامات پرستاري انجام شده مرتبط با آن ذكر‬
‫گردد‬
‫ـ درحين ارائه گزارش بايد پرونده بيمار درمقابل پرستار‬
‫باشد‬
‫ـ بعد از گزارش تلفني ‪ ،‬تاريخ ‪ ،‬زمان ‪ ،‬محتواي تلفن ثبت‬
‫شود‬
‫‪‬دستورات تلفني ‪:‬‬
‫شامل درمان توصيه شده توسط پزشك به پرستار از طريق‬
‫تلفن ميباشد ‪ .‬دستور تلفني نوشته شده و براي پزشك تكرار‬
‫ميشود ‪ .‬درصورت وجود ابهام در مورد دستور (دوز غير معمول‬
‫دارو ‪ ،‬منع مصرف دارو براي بيمار )درباره آن از پزشك توضيح‬
‫خواسته ميشود ‪.‬‬
‫دستور تلفني بايد در برگه دستورات پزشك وارد شده و‬
‫مشخص گردد كه يك دستور شفاهي (‪ )V.O‬و يا دستور‬
‫تلفني (‪ )T.O‬است و حداكثر در طي ‪ 24‬ساعت توسط پزشك‬
‫تأئيد و امضاء گردد ‪.‬‬
‫‪‬گزارشات انتقال ‪:‬‬
‫اطالعاتي كه در گزارش انتقال مددجو (توسط تلفن و يا‬
‫مستقيم) داده ميشوند شامل ‪:‬‬
‫ـ نام و سن مددجو ‪ ،‬پزشك اوليه ‪ ،‬تشخيص طبي‬
‫ـ خالصه سير پيشرفت تا زمان انتقال‬
‫ـ وضعيت سالمتي فعلي‬
‫ـ برنامه مراقبتي فعلي‬
‫ـ ارزيابيها يا اقدامات مهم كه بعد از انتقال بايد انجام شوند‬
‫ـ مالحظات خاص‬
‫ـ نياز به تجهيزات خاص‬
‫‪‬گزارش حوادث ‪:‬‬
‫يك حادثه به هر واقعهاي اطالق ميشود كه با اعمال متداول‬
‫بخش مراقبت بهداشتي يا مراقبت معمول مراقبت معمول از‬
‫مددجو سازگار نباشد ‪ .‬نظير ‪ :‬زمين خوردن مددجو ‪ ،‬خطر در‬
‫تجويز دارو ‪ ،‬فرو رفتن سوزن در قسمتي از بدن و ‪...‬‬
‫در صورت بروز هرگونه حادثهاي پرستار دخيل در بروز آن و يا‬
‫پرستار شاهد ماجرا ‪ ،‬گزارش حادثه را تكميل ميكند حتي اگر‬
‫صدمهاي عارض نشده باشد ‪ .‬در صورت بروز آسيب به مددجو ‪،‬‬
‫پزشك معاينات و يافتهها را در پرونده وي ثبت ميكند ‪ .‬پرستار‬
‫فقط آنچه را كه واقعا مشاهده نموده ‪ ،‬و مراقبتهاي انجام‬
‫گرفته را ثبت ميكند ‪.‬‬
‫در صورت بروز خطا در تجويز دارو گزارش بايد شامل موارد زير‬
‫باشد ‪:‬‬
‫ـ توضيح دقيق و مختصر از خطا‬
‫ـ اعمال انجام شده و ساير اطالعات مربوط‬
‫ـ بروز هرگونه عارضه جانبي در مددجو‬
‫در گزارش حادثه پرستار نبايد علت حادثه را تفسير كند ‪ ،‬و يا‬
‫كسي را سرزنش نمايد ‪.‬‬