Transcript Tuberculose chez un professionnel de santé - CLIN Sud

Tuberculose chez un professionnel de
santé : clés d’une bonne gestion
MC Receveur 21-10-2011
Epidémiologie, actualité (1)

Infecte 1/3 de l’humanité

A touché + de 9 millions
de personnes ds le monde
en 2009, et tué
+ d’un million d’entre elles.

Une des trois cibles
prioritaires de l’OMS avec
l’infection à VIH et le
paludisme
Epidémiologie, actualité (2)

5276 cas déclarés en France en 2009, soit 8,4 % de
moins qu’en 2008 (diminution de 2,6 % par an en
moyenne sur 10 ans)

Taux de déclaration 8,2/100 000 hab

59% sont des hommes, âge médian : 44 ans

2423 cas nés en France, 2427 cas nés à l’étranger
Epidémiologie, actualité (3)

74 cas travailleurs au contact d’enfants

108 cas travailleurs en établissement de
santé

Sur 3504 cas de tuberculose pulmonaire,
53 % avaient un prélèvement respiratoire
positif au direct
Epidémiologie, actualité (4)

Les sujets ayant un atcd de tuberculose
représentent 10,9 % des cas déclarés

2,1% de tuberculoses multi-résistantes
Epidémiologie, actualité (5)

Recours spontané au système de soins : 76,3 %

6,3 % diagnostiqués à l’occasion d’un enquête
autour d’un cas

4,3 % à l’occasion d’un dépistage systématique

79,8 % des cas ont été déclarés par un médecin
hospitalier
Epidémiologie, actualité (6)
En 2008 en Gironde, 52 personnes parmi les
cas déclarés étaient en âge de travailler ; 20
possédaient effectivement un emploi, dont 5
en établissement de santé : cela représente
10 % des cas touchant la population
« active », contre environ 4,5 % au niveau
national
Taux annuels de conversion tuberculinique
chez les professionnels de santé aux USA
Au début des années 1990 :
 Tous personnels confondus : 0,1 à 10 %
 Très exposés : 18 à 55 %
Réduction des risque avec mise en place des mesures d’isolement
respiratoire :
 4000 soignants ds un hôpital : avant : 3,3 % ; après : 0,4 %
 38 hôpitaux : avant : 1,2 % ; après : 0,4 %
Boylard AJIC 1998, 26 : 289-354; Blumberg Ann of Int Med 1995 : 122 : 658-63;
Manangen Chest 2000, 117 : 380-4; Nolan Ann of Int Med 1994, 129 : 964-5
Objectifs de l’enquête autour d’un
cas de TB chez un soignant



Identifier et traiter les personnes atteintes de TB
maladie afin d’augmenter les chances de
guérison et interrompre la chaîne de
transmission
Identifier les cas d’ITL et proposer un ttmt afin
d’empêcher l’évolution vers la TB maladie
Déterminer si cas nosocomial : maladie
professionnelle ?
Sur 100 sujets infectés
-
90 non malades, contrôle, guérison : primo-infection
ou ITL : infection tuberculeuse latente
-
5 sont malades dans l'année
-
5 seront malades plus tard dans leur vie (réactivation)
-
Chez l’enfant, ce risque de 10 % est augmenté à 40 %
Quel potentiel contaminant?
Quel professionnel de santé ?






Une infirmière en libéral ?
Une infirmière en EHPAD ?
Un médecin libéral ?
Une aide-soignante en centre hospitalier
Service : d’urgence ? de pneumologie ? d’hématologie ?
….
La réponse doit être adaptée, pas de réponse monolithique
Melle Koch (1)







27 ans
Infirmière en service de réanimation
13/07/2011 : Visite systématique d’embauche : RP
normale
Soignée pour une « pneumopathie » mi-août par
amoxicilline - acide clavulanique  persistance de la
toux
Part en congés en septembre, tousse beaucoup en
rentrant
RP : une caverne
Fibro avec LBA : BK + au direct
Melle Koch (2)
Nombreux atcd de voyages :



2008 : Mali
2009 : Thaïlande
Avril 2011 : Inde
Quel potentiel contaminant ? Quel
professionnel de santé ?
• Il s’agit ici d’un service potentiellement à haut risque
•L’infirmière, ne se sachant pas malade n’a que peu
utilisé le masque pendant une période de travail de
plus d’un mois
•Possibilité de contamination des patients lors de
soins rapprochés
•D’aérosolisation du BK dans les pièces de repos,
souvent confinées, de petite dimension
•Ici, théoriquement, il peut s’agir d’une maladie
professionnelle…ou pas
L’organisation de l’enquête qui suit est un
travail de collaboration coordonnée
Service hospitalier
Médecine du
travail
Médecins
traitants
CLAT
direction des
risques
CLIN
Service
Médecine
d’hygiène
universitaire ?
hospitalière
Classement des secteurs selon le niveau du risque de
contamination
Risque élevé Secteur géographique accueillant au moins
5 tuberculeux bacillifères par an
Risque
Secteur géographique accueillant de 2 à 4
intermédiaire tuberculeux bacillifères par an
Risque faible Secteur géographique accueillant au
maximum 1 tuberculeux bacillifère chaque
année
Melle Koch

Ici est considérée par la médecine du travail de
son établissement comme travaillant dans un
secteur à risque élevé
Nécessité de recueillir de façon systématique des
informations précises sur la cas source date du
début des symptômes, emploi du temps (temps
de présence effective dans le service), nature des
soins prodigués aux patients
Médecine du travail

Elle établit la liste des sujets contacts parmi les
personnels exposés, selon emplois du temps

recherche les cas secondaires
Réunion d’information du personnel
Risque
élevé
Signalement
systématique de chaque cas a peu d’intérêt,
sauf cas particulier (ex : épidémie nosocomiale, MDR)
RP ts les 1 à 2 ans; IDR ts les 2 ans.
INFORMATION DU PERSONNEL SUR
L’INTERET DE CE DEPISTAGE SYSTEMATIQUE
Risque
intermédi
aire
Risque
Visites systématiques habituelles, enquêtes autour du cas
faible
selon modalités habituelles (réalité de l’exposition, type
expo, durée, respect des mesures d’isolement), liste sujets
contacts
Gpe de travail du CSHP, med mal inf 2004,34 : 399-403
Ne pas oublier que…

13 à 17% des tuberculoses secondaires ont été
acquises suite à un contact avec patient dont les
prélèvement étaient négatifs au direct…
Maladie professionnelle ?

Le doute devrait profiter au personnel malade : dans ce cas
comme dans d’autres, la contamination est présumée
professionnelle; il n e devrait pas y avoir à en faire la preuve

… mais, le tableau 40 du régime de la SS prévoit un délai de
prise en charge de 6 mois, différences secteurs public, secteur
privé, décisions en commissions

Techniques moléculaires de génotypage peuvent aider

L’infection tuberculeuse latente, comme la tuberculose maladie,
est reconnue maladie professionnelle
Reprise du travail

Elle ne peut être autorisée qu’après amélioration
radiologique, clinique, et négativation des cultures des
produits bronchiques, ou après un délai correspondant
à la durée habituelle de cette négativation

En pratique, un délai de 2 mois semble nécessaire
dans le cas d’un soignant en contact rapproché avec les
patients, permettant d’assurer que moins de 10 % des
cultures réalisées à ce stade sont positives
Enquête parmi les patients exposés
Effectuée par une cellule opérationnelle qui
comporte au moins le CLAT et le CLIN local
Cette équipe
 Évalue le niveau de risque
 Organise l’information des patients exposés
 Suit les sujets contacts
 Gère le cas échéant la communication

Classification des contacts,
évaluation du niveau de risque :
exemples
Contact
Ecole
Entreprise
Prison
Étroit
Élèves
(professeur) de
la même classe
Partageant le
même bureau
Partageant la
même cellule
Régulier
Fréquentant
régulièrement le
même gymnase ou
la même cantine
Partageant
régulièrement
ses repas avec le
cas
Fréquentant
régulièrement le
même atelier
Occasionnel
Autres (élèves de Autres (bureaux
la même section
au même étage)
Autres (à
l’infirmerie)
Classification des contacts,
évaluation du niveau de risque :
spécificités du milieu hospitalier



Déterminer les activités précises
En terme de proximité, tout contact du
personnel soignant avec un patient doit
être considéré comme proche
Si le cas source est un personnel non
soignant, la situation sera examinée au cas
par cas
Suivi des patients contacts



Il est effectué par le CLAT, ou, à défaut, par le
médecin traitant informé par le CLAT, ou au
sein de l’établissement.
Cas particulier des patients les plus fragiles :
immunodéprimés, enfants en bas âge…
Ce suivi fera l’objet d’une synthèse et d’une
évaluation coordonnée par le CLAT
Dépistage des patients
M0, M3, M12 à 24
 Mo : IDR + RP
 M3 : IDR +RP
 M12 à 24 : RP
(place du Quantiféron : reste encore à déterminer)

Convocation selon les cas par : appel téléphonique
ou courrier commun : CLAT et hôpital, si
possible, double au MT : c’est toujours mieux
Actualité tests IGRA (1)
Avis HCSP 1er juillet 2011
 Sauf cas particulier, les tests IGRA ne doivent être
utilisés que pour le seul diagnostic d’ITL, et dans
l’objectif de traiter
 Possible chez l’enfant à partir de 5 ans
 Les tests IGRA sont préférés à l’IDR chez les
personnes de + de 80 ans dans le cadre des enquêtes
autour des cas
 Il est nécessaire de dépister par test IGRA et de traiter
une ITL chez un patient séropositif VIH lors du début
de sa prise en charge
Actualité tests IGRA (2)
Avis HCSP 1er juillet 2011
 Personnel de santé : test IGRA à l’embauche si IDR >
5 mm; et lors des enquêtes autour d’un cas
 Migrants : 5-15 ans : possible en remplacement IDR
 Au cas par cas pour une aide au diagnostic ds la TM
Ne pas oublier le cas échéant





Les stagiaires
Les externes
Les bénévoles
Les kiné
…
Importance de la communication



Importance du port de masque par le personnel
lors d’épisodes de toux
Ne pas surestimer le risque, ne pas le sousestimer non plus
Il est utile parfois d’avoir préparé un
communiqué de presse
Faire le bilan de l’enquête a
posteriori
En France de 2004 à 2009 :
 26 cas de tuberculose chez des soignants dont 23
contagieux signalés à l’InVS
 1224 professionnels et 791 patients dépistés : 65 ITL et
1 TM chez les professionnels, 10 ITL chez les patients
Noel et al, BEH 2009
….peut mieux faire : moins large, et plus efficace ???
Je vous remercie de votre
attention