Transcript Tuberculose

SERVICE DEPARTEMENTAL
DE SANTE PUBLIQUE
DE SAONE ET LOIRE
Enquêtes autour d’un cas de tuberculose:
Nouvelles recommandations et impacts.
FMC Chalon – Dr RAULT
30/01/2014
SOMMAIRE
- SDSP71: Historique/ Missions/ Ressources humaines
- CLAT : Rôle/ Circuit de la DO/ Epidémiologie + ACTIVITE CLAT
71 / Stratégie de LAT/Recommandations Pratiques/ Différences
2006- 2013/ Synthèse/ Algorithme/ Priorisation du dépistage/
Facteurs de vulnérabilité/ Enfants/ Traitements ITL / Surveillances/
Objectifs
- TM et ITL: MP: Epidémio/BCG et PS/ Surveillance des PS
- SUPPORTS: Plaquette SDSP71/ Plaquette BCG/ Plaquette
promotion BCG INPES/ Plaquette ETP
SDSP71:
Historique
Missions
Ressources humaines
HISTORIQUE
mars 2011:
création du Service Départemental de Santé Publique de Saône et Loire (SDSP71),
convention cadre ARS-CHWM
Missions:
développer la politique de promotion de la santé et de prévention définie
par l’ARS relative à la lutte contre la tuberculose, les infections
sexuellement transmissibles et à la politique vaccinale
> CLAT 71, pilotage des CDAG CIDDIST du 71
mars 2013: ouverture du CVD71
RESSOURCES HUMAINES
SDSP71
CVD
CLAT
CDAGCIDDIST
CLAT:
Rôle
Circuit de la DO
Epidémiologie+ Activité CLAT 71
Stratégie de LAT
Recommandations Pratiques
Différences 2006- 2013/Synthèse/
Algorithme/ Priorisation du dépistage/
Facteurs de vulnérabilité/ Enfants
Traitements ITL
Surveillances
Objectifs
ROLE DU CLAT
TB=Responsabilité/compétence de l’Etat  CLAT
Loi de santé publique: Objectif 38: stabiliser l’incidence globale de la tuberculose en
renforçant la stratégie de lutte sur les groupes et zones à risque
Financements dédiés/ Accès aux soins, gratuité (Article L3112-3), Politique vaccinale
BCG
Politique de santé spécifique (programme LAT 2007-2009)
Services de lutte (CLAT) :
- Décentralisées (Conseils Généraux/Départements) 1983
- Re-centralisées optionnellement 2005-2006
- Régionalisées (ARS) Loi 21 juillet 2009 – démarrage 1 avril 2010
Surveillance, Information, formation
ROLE DU CLAT
CLAT 71: non CG= non conventionné, habilité par l’ARS pour 3 ans (CSP Article D3112-6 + Décret
n°2005-1608)
1° équipe de professionnels adaptée aux besoins locaux et à l'activité du centre ;
2° disponibilité de locaux, d'équipement et de matériel adaptés à l'activité du centre ;
3° entretien individuel d'information et de conseil ;
4° consultations médicales par un médecin ayant une expérience dans le domaine de la LAT;
5° enquêtes dans l'entourage des cas ;
6° actions ciblées de dépistage ;
7°actions de prévention, ciblées sur les personnes présentant le plus de risques ;
8° concours à la formation des professionnels ;
9° vaccination par le vaccin antituberculeux ;
10° disponibilité du matériel et des médicaments nécessaires au traitement des EI graves ;
11° suivi médical des personnes atteintes et la délivrance des médicaments antituberculeux ;
12° conclusion d'une convention avec au moins un établissement de santé susceptible de prendre en
charge des personnes atteintes de tuberculose ;
13° déclaration au CRPV des EI susceptibles d'être dus au vaccin ou au traitement ;
14° développement de partenariats avec les professionnels, établissements et organismes qui
participent à la lutte contre la tuberculose dans le département et à la prise en charge des
personnes atteintes.
+ Arrêté du 19 décembre 2005 : contenu des Rapport d’Activité et de Performance + contenu des
dossiers de demande d’habilitation fixé par l’Etat.
CIRCUIT DE LA DO
Le MEDECIN et LE BIOLOGISTE DECLARANT
REMPLI LA DECLARATION OBLIGAT0IRE
TRANSMISSION à l’ARS
fax: 03 80 41 99 50
mail : [email protected]
TRANSMISSION
à l’Institut de Veille
Sanitaire
RAPPEL DE
TRANSMISSION
DECLARATION FIN
DE TRAITEMENT
TRANSMISSION
Au CLAT du
département
ENQUETE autour du
cas de tuberculose
Veille
épidémiologique
Contact avec le
médecin ou le
biologiste
déclarant
(Levée de
l’anonymat)
Formulaire de déclaration : https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_13351.do
Information concernant la tuberculose :http://www.invs.fr/tuberculose.html
Recherche de
cas secondaire
(ITL, TM…)
Recherche du cas
source
EPIDEMIOLOGIE
En France environ 5000 cas de tuberculose maladie sont déclarés par an.
La maladie touche principalement les sujets âgés, les populations en situation de précarité et les
migrants en provenance de régions endémiques.
Elle est encore responsable d’environ d'à peu près 500 décès par an tous les ans dans notre pays.
En Bourgogne, 814 cas de tuberculose maladie ont été déclarés entre 2005 et 2010, soit un taux
de déclaration moyen de 8,33 cas pour 100 000 habitants.
Sex ratio H/F=1,2; âge médian= 55 ans.
Taux de déclaration les plus importants sont retrouvés chez les sujets âgés de plus de 55 ans
pour les personnes nées en France, et chez les jeunes adultes entre 15-24 ans chez les
personnes nées à l'étranger. (Afrique sub-saharienne et Afrique du nord +++)
Environ 12% des cas vivaient en collectivité dont 5% en maison de retraite et 4,5% dans un centre
d'hébergement collectif.
Parmi les cas, 74% avaient une forme pulmonaire (isolée ou mixte
Un antécédent de tuberculose traitée est retrouvé chez 8,6% des cas.
13% des sujets diagnostiqués suite à une enquête du CLAT:
dans l'entourage de cas (8,6%)
ou par un dépistage programmé (3,8%).
Du contrôle à l’élimination ?
Évolution des tuberculoses déclarées en France pour 100 000 habitants, 1993-2011
Pays à faible incidence = taux brut
de notification (tous cas) <10 pour
100 000 habitants, et en diminution
[OMS]
Elimination si incidence annuelle < 1 nouveau cas
infectieux(BAAR+)/1,000,000 d’habitants (en population générale)
Stratégies de contrôle / élimination
Stratégies de contrôle = réduire l’incidence des nouvelles infections par M.
tuberculosis complex en identifiant les sources d’infection et en les traitant pour les
rendre non-contagieuses aussi vite que possible.
Stratégies d’élimination = en + réduire le pool d’ITL qui produirait les futurs cas de
tuberculose maladie:
- en réduisant l’incidence de l’infection (ITL):
dépistages actifs ciblés sur les groupes les plus à risque (=dépistage suivis de
traitement des ITL et TM ainsi découvertes)
enquêtes systématiques autour des cas de TB ++
Prévention de l’infection/transmission en institution (hôpitaux, prisons).
- en réduisant la prévalence de l’infection (ITL) surtout celles à haut risque de
progression vers maladie TB:
ITL récentes : enfants, contacts de TB,
ITL de sujets fragilisés: HIV, anti-TNFa, corticothérapie, greffés etc.
chimio prophylaxies systématiques chez enfants-contacts<2ans
ACTIVITE CLAT 71
Evolution 2011-2012
évolution des recommandations
Activité CLAT
Origine
1 : milieu
familial &
privé
2 : milieu
scolaire
3 : milieu
professionnel
4 : milieu
pénitentiaire
5 : milieu
hospitalier
6:
hébergement
collectif
7 Autres
(patients
contacts)
2011
434
120
432
152
57
104
28
%
32,7%
9,0%
32,6%
11,5%
4,3%
7,8%
2,1%
2012
529
40
205
2
111
43
43
%
54,4% ￪￪
4,1%
21,1%
0,2%
11,4% ￪￪
4,4%
4,4%
2011
6
8%
5
4%
7
2%
2012
1
33%
4
11%
6
4%
Total
1 327
100%
973
100%
7
4%
5
11%
4
0%
1
55%
3
22%
3
2
9%
2
Indicateurs CLAT:
moyenne de sujets contacts par enquête
(instaurée par le CLAT 71)
Totalité des enquêtes de 2011 (EHD comprises): moy= 28,84 (max=313).
E2011 sans EHD: n= 1279, 39 E, moy=32,79
E2012 sans EHD: n= 785, 25E, moy=31,4
Nb Enquêtes CLAT71
Nb Total de sujets dépistés
(mini-maxi) - Moyenne par CI
Contacts étroits
(mini-maxi) - Moyenne par CI
Contacts réguliers
(mini-maxi) - Moyenne par CI
Contacts occasionnels
(mini-maxi) - Moyenne par CI
Contacts familiaux
(mini-maxi) - Moyenne par CI
Contacts professionnels
(mini-maxi) - Moyenne par CI
Contacts Collectivités
(mini-maxi) - Moyenne par CI
2011
2012
%
32
25
1273
785
-38,33%
(1-313) 32,64
(1-226) 31,4
-3,80%
168
187
(1-38) 5,25
(1-66) 7,48
347
397
(1-80) 11,96
(1-139) 28,36
758
201
(1-313) 28,07
(1-108) 15,46
414
484
(1-67) 11,5
(1-169) 21,04
420
200
(1-161) 18,26
(1-113) 18,18
433
89
(4-152) 48,11
(1-37) 12,71
42,47%
137,12%
-44,92%
82,96%
=
-73,58%
STRATEGIE LAT
Elle est liée aux recommandations pratiques, nationales des enquêtes
autour d’un cas:
1) CSHPF 2006
2) HCSP 2013
www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/tuberculose/reco_cshpf.pdf
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=391
ENQUETE AUTOUR D’UN CAS
Coordonnée par le CLAT
Evaluer le niveau de risque de transmission dans l’entourage;
Déterminer l’opportunité de rechercher des cas secondaires (TM et
ITL) autour d’un cas de tuberculose pulmonaire ;
Rechercher les cas sources si TM ou ITL sans source d’infection
connue chez des enfants <15 ans / cas groupés de TM.
Collaboration étroite avec le médecin intervenant en
collectivité, si le cas appartient à une collectivité: médecine du
travail, médecine scolaire, services de Protection maternelle et
infantile (PMI), équipes opérationnelles d’hygiène (EOH) des hôpitaux,
responsables administratifs de ces collectivités.
DIFFERENCES 2006 - 2013
SYNTHESE DU RAPPORT 2013
TB pulmonaire = considérée comme potentiellement contagieuse  enquête.
Sujets-contacts: 1er cercle (contacts étroits*) dépisté en 1 premier temps
2ème cercle (contacts réguliers et/ou occasionnels) dépisté si taux ITL et TM
secondaires du 1er cercle> taux attendu.
Durée d'exposition selon la contagiosité du cas index: 8h si Baar +/ 40h si Baaret culture+. En milieu de soins  1h.
Dépistage ITL en 1 temps: 8 semaines après le dernier contact par IDR/IGRA
(recommandations du HCSP de juillet 2011).
Dépistage de TM secondaires = priorité  radiographie pulmonaire précoce.
si TB MDR  avis du Groupe thérapeutique multidisciplinaire du CNR des
mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA)
*premier cercle: personnes vivant sous le même toit, ou proches (collègues, amis, soignants) avec temps prolongé auprès du cas index, notamment en
partageant un même espace limité («bulle» de 2 mètres de diamètre) au quotidien (même bureau, chambre dans foyer ou hôpital, cellule,…).
** personnes ayant fréquenté le cas index, mais moins longtemps et de manière moins rapprochée
SYNTHESE DU RAPPORT 2013
PRIORISATION DU DEPISTAGE
Les contacts à « risque élevé » constituent la priorité :
- tous les contacts étroits (premier cercle) ;
- les contacts réguliers (deuxième cercle) avec un facteur de vulnérabilité à la
tuberculose dans la mesure où cette information est disponible;
-tous les contacts avec des signes ou symptômes évocateurs de tuberculose.
Les contacts à « risque intermédiaire » représentent le deuxième niveau
de priorité. Leur dépistage sera envisagé en fonction des résultats du dépistage
du 1er cercle.
Facteurs de vulnérabilité à la TB (1)
Conditions augmentant le risque de TM (+ Odds Ratio / Risque Relatif) (1/2)
Déficit immunitaire avéré
Infection à VIH (50-110)
Sida (110-170)
Greffe d’organe solide avec traitement immunosuppresseur (20-74)
Traitement par anti-TNF-alpha (1,5-17)
Corticostéroïdes >10 mg d’équivalent prednisone/jour pendant > 2-4 semaines (4-9)
 Degré d’immunodépression des sujets contacts PEC adaptée (élargissement du
périmètre de l’enquête aux sujets immunodéprimés en contact occasionnel,
prophylaxie même en absence de preuve immunologique d’une infection)
Facteurs de vulnérabilité à la TB (II)
Conditions augmentant le risque de TM (+ Odds Ratio / Risque Relatif) (2/2)
Néoplasie (4-8)
Hémopathie maligne (leucémie, lymphome) (16)
Cancer de la tête, cou ou poumon (2,5-6,3)
Autres situations
Gastrectomie (2,5)
Anastomose jéjuno-iléale (27 – 63)
Silicose (30)
Insuffisance rénale chronique / hémodialyse (10-25)
Diabète sucré (2-3,6)
Consommation de tabac (2-3)
Consommation excessive d’alcool (3)
Déficit pondéral (2,0-2,6)
Age < 5 ans (2-5)
ENFANTS < 5 ANS
Risque majoré de TM initiation rapide du dépistage (idéalement 2 semaines
post diagnostic du CI).
Bilan nécessaire = examen clinique + RP de face, complétée au moindre doute
d’une radiographie de thorax de profil + IDR (Tuber test).
RP anormale évoquer le diagnostic de TM + contact immédiat avec le
service de pédiatrie de référence.
si ITL traitement par isoniazide et rifampicine pour trois mois.
suivi pédiatrique recommandé pour ces enfants infectés.
En l’absence d’arguments initiaux pour une ITL: une deuxième évaluation doit
être programmée, à trois mois après le dernier contact. Durant cet intervalle,
une prophylaxie par isoniazide et rifampicine doit être commencée
chez les enfants âgés de moins de 2 ans vaccinés ou non par le BCG.
TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE
Association isoniazide-rifampicine, recommandée pour une durée de 3
mois:
ENFANTS
- isoniazide 10 mg/kg/j avant 2 ans et 5 mg/kg/j après 2 ans
- rifampicine 10 mg/kg/j
RIMIFON 150 mg +RIFADINE 2 % Suspension buvable
ADULTES
- isoniazide 5 mg/kg/j
- rifampicine 10 mg/kg/j
RIFINAH 2 à 3 cp/j
Ou
INH, 4 à 5 mg/kg pendant 9 mois (12 mois chez les immunodéprimés):
80% d’efficacité…
SURVEILLANCE THERAPEUTIQUE
ENFANTS
- surveillance clinique mensuelle
- information soigneuse aux parents sur les signes de toxicité du traitement
(douleurs abdominales, vomissements, ictère)
- dosage systématique des transaminases recommandé si pathologie hépatique /
mauvaise compréhension de la famille/ en cas de signes cliniques d’hépatotoxicité.
ADULTES
- surveillance clinique et biologique du traitement pendant toute sa durée.
- bilan biologique pré-thérapeutique recommandé : hémogramme, transaminases,
phosphatases alcalines, créatininémie +/- sérologies des hépatites virales B et C
peuvent être proposées pour les personnes originaires de pays de forte endémie.
- surveiller hémogramme, transaminases, phosphatases alcalines à J10 après le
début du traitement puis une fois par mois.
OBJECTIFS
TM et ITL: MALADIES PROFESSIONNELLES
Epidémio
BCG et PS
Surveillance des PS
Tuberculoses et primo-infections reconnues
comme maladies professionnelles entre 2002 et
2007 (CNAMTS)
236 000 personnels de santé : 2002-2007 : 36 cas / an  15/105
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Tuberculose pleuropulmonaire
Tuberculose extrapulmonaire
Primo-infection
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Professions les plus exposés
2 méta analyses Menzies et al. (2007) Seidler et al. (2005)


Un risque de morbidité tuberculeuse 2 à 3 fois plus importante pour les
personnels de santé.
Sur-risque notamment chez
 Les professionnels travaillant dans les services prenant en charge des patients
tuberculeux
 Les infirmières
 Les kinésithérapeutes respiratoires
Recommandations HCSP du 5 mars 2010
 Recommander le BCG uniquement pour les PS très exposés
 Personnels de soins avec contact répétés avec le BK et
personnels de labo manipulant des cultures
 Pour un bénéfice individuel
 Au cas par cas après évaluation du risque
 La personne garde le choix
 Renforcement de la surveillance médicale avec maintien d’un test
tuberculinique de référence à l’embauche
Le BCG reste obligatoire

Une primo-vaccination par le BCG reste obligatoire pour les professions de
santé et assimilés (art. R. 3112-1 et 2 du Code de la Santé Publique)

Suppression de l’obligation de revaccination par le BCG
Décret n° 2004-635 du 30 juin 2004 et Arrêté du 13 juillet 2004
Circulaire n°DGS/SD5C/2004/373 du 11 octobre 2004

Preuve = écrit ou cicatrice (si pas de vaccination anti-variolique)
Surveillance médicale des personnels

Tout salarié doit bénéficié d’une visite d’embauche
 Fonction publique hospitalière : obligatoire AVANT l’embauche
avec test tuberculinique et radiographie pulmonaire datant de
moins de 3 mois (décret n° 85-947 du 16 août 1985)
 Privé : uniquement recommandations du CSHPF
 Radiographie à l’embauche pour les professionnels exposés

Rien pour les libéraux!!!
SUPPORTS:
Plaquette SDSP71
Plaquette BCG
Plaquette promotion BCG INPES
Plaquette ETP
Plaquette Régionale des CLAT…en cours!
SUPPORTS
SUPPORTS
PLAQUETTE BCG – CLAT 71: Diffusion SF Mat+lib + MG+P
SUPPORTS
POINT SUR LE BCG – INPES:
Diffusion SF, IDE, MG, P
SUPPORTS
Plaquette ETP:
Diffusion patients: ITL, TM.
MERCI!