Transcript Les anti-angineux

LES
ANTIANGOREUX
LA MALADIE (1)
 Clinique
Douleurs aiguës constrictives irradiant dans le bras
gauche
Angoisse + sensation de mort imminente
 Origine
 Sténose coronarienne athéromateuse  ischémie
myocardique
 Spasme coronarien
 Besoins du myocarde en oxygène insuffisamment
couverts par l’apport sanguin coronaire
LA MALADIE (2)
 Facteurs de risque
Athérome des coronaires
hyperlipidémie, diabète,
HTA, surcharge pondérale, tabagisme, sédentarité
 3 présentations différentes
Angor d’effort ou angor stable
Angor de Prinzmetal
Angor instable
Adéquation entre apports et consommation d’O2
Diminuer la consommation
d’oxygène du myocarde
Nitrés, activateurs des canaux
potassiques, b bloquants,
inhibiteurs calciques,
amiodarone
Redistribuer du sang
oxygéné au myocarde
Nitrés, b bloquants
Augmenter l’apport d’oxygène au myocarde
Nitrés, activateurs des canaux potassiques
LES DERIVES NITRES (1)
- Propriétés
Vasodilatation veineuse et coronaire
Traitement de choix de la crise angineuse
Trinitrine (Natispray® / Discotrine®)
- Médicaments
Mononitrate d’isosorbide (Monicor®)
Dinitrate d’isosorbide (Risordan®,
Langoran®)
LES DERIVES NITRES (2)
- Pharmacocinétique de la trinitrine
Absorption :
 Rapide pour les formes sprays et sublinguales
 Satisfaisante par voie orale
 Lente par voie transdermique
Distribution :
 Molécules liposolubles  forte fixation tissulaire
Métabolisation :
 Hépatique (+++)  effet de 1er passage hépatique
 Métabolites inactifs pour la trinitrine
Elimination :
 Urinaire
LES DERIVES NITRES (3)
- Mode d’administration
Voie sublinguale
Comprimés (trinitrine)
Sprays (DNIS)
Voie orale : Cp ou gélules à LP (MNIS, DNIS)
Voie percutanée : Patchs (trinitrine)
Voie IV (DNIS)
LES DERIVES NITRES (4)
- Indications
- Posologies
Voie sublinguale : Ttt curatif et
préventif des crises d’angor (+ OAP)
Voie orale : Ttt préventif des crises
d’angor ( + Ttt adjuvant de
l’insuffisance cardiaque gauche)
Voie percutanée : Ttt préventif des
crises d’angor
Voie sublinguale : 1 à 2 prises en
cas de crise
Voie orale LP : de 1 à 3 prises par
jour selon les dosages
Voie percutanée : 1 patch/j
LES DERIVES NITRES (5)
- Effets secondaires
 Céphalées, bouffées vasomotrices, vasodilatation
cutanée avec érythème, aggravation de migraines
 Hypotension orthostatique
Epuisement de l’effet thérapeutique
 Nausées, vomissements
 Possibilité de methémoglobinémie
LES DERIVES NITRES (6)
- Précautions d’emploi
Grossesse
Dosage de méthémoglobine
Voie sublinguale :
Patient assis ou allongé
Administrer la dose la + faible possible
 Formes LP (orale et percutanée) :
Augmentation de posologie et arrêt toujours progressif
Migraine
- Interactions médicamenteuses
Sildénafil (CI)
Alcool, antihypertenseurs, diurétiques, vasodilatateurs
LES DERIVES NITRES (7)
- Contre-indications
Hypersensibilité connue aux dérivés nitrés
Association au sildénafil
Etat de choc et HTA sévère
Cardiomyopathie obstructive
Troubles liés à des pressions intra-crâniennes
Allaitement
SYDNONIMINES (1)
CORVASAL® / MOLSIDOMINE ® cp, intraveineux ou
intracoronaire
- Propriétés
Mécanisme d’action proche de
celui des dérivés nitrés
Pas d’effet d’accoutumance
Ttt préventif des crises d’angor
- Indications
IV : Angor instable
Intracoronaire : spasme artériel
coronaire, vasodilatation au cours
des explor° coronaires dynamiques
SYDNONIMINES (2)
VO : 3 à 4 prises/j pendant 1 repas
- Posologies
IV : 1mg/h au PSE pendant 3 à 5 j
Intracoron : 0,6 à 1 mg (maxi 2 mg)
- Effets secondaires
Céphalées modérées
Bouffées de chaleur
Baisse tensionnelle modérée
Nausées, vomissements
Vertiges
Eruptions cutanées
SYDNONIMINES (3)
- Précautions d’emploi
Augmentation progressive des posologies
Grossesse et allaitement
- Interactions médicamenteuses
Sildénafil (CI)
Vasodilatateurs
- Contre-indications
Association au sildénafil
Hypotension marquée avec état de choc (VO)
Hypotens°, hypovolémie, hypersensibilité au pdt (inj)
INHIBITEURS CALCIQUES (1)
Dihydropyridines (Amlor®, Chronadalate®)
- Médicaments
Avec effets antiarythmique, inotrope – et
chronotrope – (Tildiem®, Isoptine®)
- Propriétés
Blocage de certains canaux calciques
Au niveau vasculaire :
Relaxation musculaire   TA
 du travail cardiaque par  de
la post charge
Vasodilatation coronaire
Au niveau cardiaque :
Réduction de la fréquence
cardiaque
Effet inotrope négatif
INHIBITEURS CALCIQUES (2)
DHP : Ttt préventif des crises d’angor
et HTA
Tildiem® : Ttt préventif des crises
d’angor et HTA (formes LP)
- Indications
Isoptine® : Ttt de l’angor, HTA, Ttt et
prévention des tachycardies
paroxystiques supraventriculaires
Unicordium® : Ttt préventif des
crises d’angor
- Modalités d’administration
Tildiem® et Isoptine® : prise au cours d’un repas
DHP et Unicordium® : prise indifférente
INHIBITEURS CALCIQUES (3)
- Effets secondaires
Troubles digestifs : nausées, gastralgies, diarrhées
Oedèmes des jambes
DHP : céphalées, rougeur de la face, hypotension et
tachycardie modérées
Diltiazem : bradycardie sinusale
Vérapamil : constipation parfois opiniâtre, hypotens°,
bradycardie, possibilité de BAV et de poussée
d’insuffisance cardiaque
Bépridil : céphalées, vertiges, asthénie, torsades de
pointe
INHIBITEURS CALCIQUES (4)
- Précautions d’emploi
DHP : diminution des doses chez l’IH
Diltiazem : bradycardie et sujet âgé
Vérapamil : bradycardie, sujet âgé, BAV, IH, TA
initialement basse
Bépridil : surveiller la kaliémie et corriger toute
hypokaliémie avant le traitement, sujet âgé, BAV, IH,
IR, bradycardie, hypotension sévère
INHIBITEURS CALCIQUES (5)
- Interactions médicamenteuses
Diltiazem
Vérapamil
DHP
Bépridil
CI : Dantrolène IV
Déconseillées : Amiodarone, autres antiarythmiques, triazolam
CI : Dantrolène IV, (ciclosporine)
Prendre en compte : a1et b-bloquants
CI : Dantrolène IV, médicaments donnant des
torsades de pointe, cibenzoline et autres antiarythmiques, médicaments inhibiteurs enzym
Prendre en compte : a1 et b-bloquants autre
que sotalol, ciclosporine
INHIBITEURS CALCIQUES (6)
- Contre-indications
Hypersensibilité aux produits
Grossesse & allaitement
Association au dantrolène IV
Nifédipine : angor instable, IDM de moins d’1 mois
IC non DHP : BAV des 2e et 3e degré non appareillés
dysfonctionnement sinusal, insuffisance ventriculaire
gauche ou insuffisance cardiaque
Vérapamil : Cardiomégalie, phase aiguë de l’IDM,
hypotension artérielle, certaines fibrillat° auriculaires
Bépridil : allongement congénital de l’espace QT,
hypokaliémie, certaines associations.
ACTIVATEURS DES CANAUX
POTASSIQUES (1)
IKOREL® ou ADANCOR®
Vasodilatat° artérielle et coronaire
- Propriétés
Pas d’effet d’accoutumance
- Indications : Traitement préventif des crises d’angor
- Posologies : 2 prises par jour à dose progressive
ACTIVATEURS DES CANAUX
POTASSIQUES (2)
- Effets secondaires
Céphalées
Vertiges
Nausées, vomissements
Hypotension
- Précautions d’emploi
Augmentation progressive des posologies
Sujets hypovolémiques ou ayant une pression
artérielle systolique basse
Grossesse et allaitement
ACTIVATEURS DES CANAUX
POTASSIQUES (3)
- Interactions médicamenteuses
Autres vasodilatateurs
Antidépresseurs tricycliques
Alcool
Sildénafil (CI)
- Contre-indications
Hypersensibilité au produit
Association au sildénafil
Hypotension artérielle
Insuffisance ventriculaire gauche
Etat de choc cardiogénique
b BLOQUANTS
- Propriétés
Antagonistes compétitifs des
récepteurs b adrénergiques
 de la fréquence et de la force de
contraction du coeur
- Indications
Traitement préventif des crises d’angor
HTA
Réduction de la mortalité après IDM
Réduction ou prévention des troubles du rythme
cardiaque
AMIODARONE
- Propriétés
 de la fréquence et de la force de
contraction du coeur
Dilatation coronaire
Elimination lente permettant 1 prise/j
et 1 administration 5 j sur 7
- Indications
Angor associé à des troubles du rythme ou à une
insuffisance cardiaque
Troubles du rythme graves résistants aux autres Ttts
- Effets secondaires
Photosensibilisation
Dépôt cornéen
Troubles thyroïdiens
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (1)
 Diagnostic
Attention au tableau clinique
 Traitement préventif
Lutte contre les facteurs de risques associés
Traitement médical est palliatif et associé à un
antiagrégant
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (2)
 Traitement médicaux
- Crise d’angor
Dérivés nitrés par voie sublinguale = Ttt de choix
- Angor d’effort stable
b bloquant ± dérivés nitrés ou molsidomine
Inhibiteur calcique ou amiodarone
- Angor instable, vasospastique, ou de Prinzmetal
Inhibiteur calcique ± b bloquant ± dérivés nitrés
ou molsidomine
STRATEGIE THERAPEUTIQUE (3)
 Surveillance du traitement
Surveillance clinique régulière (2-3 semaines) puis
tous les trimestres
Autres traitements
- Angioplastie coronaire
- Pontage aorto-coronarien