Transcript Propriétés pharmacologiques

Anti angoreux
Guillaume PHILIPPE
Pharmacien assistant
Hôpital Européen Georges Pompidou
[email protected]
GENERALITES
1- Angine de poitrine : rappels
2- Objectifs du traitement
3- Traitements
– Non pharmacologiques
– Pharmacologiques
ANGINE DE POITRINE : RAPPELS
•
Définition
–
–
Traduction clinique de l’ischémie myocardique
Résulte d’un déséquilibre transitoire et réversible entre
• les apports (circulation coronaire)
• les besoins en oxygène (fréquence cardiaque,
inotropisme, tension pariétale)
apports
besoins
OBJECTIFS DES TRAITEMENTS
• Réduire les facteurs athérogènes
– Anti hypertenseurs
– Régime, hypolipémiants (statines)
– Sevrage tabagique
• Réduire l’ischémie myocardique
– Augmentation du flux coronaire (vasoD coronaire)
– Réduction de la consommation en O2 du myocarde (diminution de
la fréquence cardiaque, de la contractilité)
• Prévenir la formation de thrombus
TRAITEMENTS
• Traitements non pharmacologiques
– angioplastie coronaire transluminale
– Revascularisation chirurgicale par pontage aorto
coronarien
• Traitements pharmacologiques
– Médicaments anti ischémiques
– Médicaments anti thrombotiques
MEDICAMENTS ANTI ISCHEMIQUES
1- Dérivés nitrés et apparentés
2- Activateurs des canaux potassiques
3- Béta-bloquants
4- Inhibiteurs calciques
1- Dérivés nitrés
• Mécanisme d’action :
libération de monoxyde d’azote (NO) qui provoque une
augmentation du taux de GMP cyclique
• Propriétés pharmacologiques :
– Vasodilatation coronaire
– Vasodilatation veineuse
– Vasodilatation artérielle (à fortes doses)
• Pharmacocinétique
– Absorption :
• Rapide par voie sublinguale (traitement de la crise)
• Plus lente et plus prolongée par voie orale, voie cutanée
1- Dérivés nitrés
• Indications
– Crise d’angor (SPRAY, injectable)
– Traitement préventif de la crise d’angor :
• formes orales à libération immédiate,
• formes orales à libération prolongée,
• voie transdermique (pommade, patch : TRINIPATCH, NITRIDERM)
– Traitement de l’angor instable (formes IV : RISORDAN®)
– Autres : insuffisance cardiaque, OAP, levée d’un spasme coronaire
• Contre Indications
–
–
–
–
Association au VIAGRA®
Cardiomyopathie obstructive
Choc, collapsus
Anémie sévère
1- Dérivés nitrés
• Effets indésirables
– Hypotension orthostatique :
• par vasodilatation artérielle périphérique
• Potentialisée par les anti hypertenseurs
• Surtout en début de traitement
– Tachycardie réflexe
– Céphalées (vasodilatation cérébrale)
– Bouffées vasomotrices : flush au niveau du coup, de la face
(vasodilatation cutanée)
– Troubles digestifs : nausées, vomissements
– Échappement thérapeutique : diminution des effets lors
d’une utilisation prolongée
traitement discontinu
(intervalle libre de 12h la nuit)
1- Dérivés nitrés
• Surdosage
–
–
–
–
Hypotension
Tachycardie
Cyanose (methémoglobinémie)
Polypnée
• Précaution d’emploi
– Posologie d’installation progressive
– Pas d’arrêt brutal du traitement
• Intéractions médicamenteuses
– Vasodilatateurs, anti-hypertenseurs, diurétiques : majoration
du risque d’hypotension
– VIAGRA®
1- Dérivés nitrés
•
Formes injectables
–
–
•
Formes perlinguales
–
–
–
•
TRINITRINE pilules 0,15mg
NATISPRAY 0,15mg/dose et 0,30mg/dose
ISOCARD SPRAY 1,25mg/dose
Formes orales d’action prolongée
–
–
–
•
RISORDAN 10mg/10mL
LENITRAL 3mg/2mL et 15mg/10mL
RISORDAN 20mg
LANGORAN LP 20 et 40 mg, MONICOR LP 20 et 40 mg
MONICOR LP 20, 40, 60 mg
Surveiller pression artérielle notamment en cas de 1e prise, de sujet âgé ou
d’association à d’autres antihypertenseurs
Formes percutanées d’action prolongée
–
NITRIDERM, TRINIPATCH, DIAFUSOR 5, 10, 15 mg
Intervalle libre 12h pour éviter épuisement thérapeutique
1- Apparentés aux dérivés nitrés :
Sydnonimines
• Mécanisme d’action : augmentation du taux de GMPc
intracellulaire
• Propriétés pharmacologiques :
– Réduction des volumes et pressions de remplissage du
ventricule gauche
– Redistribution du flux sanguin coronaire vers les zones
ischémiques
– Vasodilatation coronaire
– Moins d’effet d’accoutumance que les dérivés nitrés
1- Apparentés aux dérivés nitrés :
Sydnonimines
• Indications :
– Voie orale : Traitement préventif des crises d’angor
– Voie intra-veineuse : traitement de l’angor instable
– Voie intra-coronaire : levée du spasme artériel coronaire
• Contre indications
– Hypotension marquée avec état de choc
– Association au VIAGRA
• Effets indésirables :
–
–
–
–
Céphalées
Hypotension orthostatique
Troubles digestifs
Bouffées vasomotrices
1- Apparentés aux dérivés nitrés :
Sydnonimines
• Formes orales :
– CORVASAL® 2mg : 1 à 2 mg x 3 / J
– CORVASAL ® 4mg : 4 mg x 3 / J
• Forme intraveineuse
– CORVASAL® INTRAVEINEUX : en perfusion IV lente 1 mg / H puis
par paliers de 0,2 mg / H jusqu’à 1,6 mg / H
• Forme intracoronaire
– CORVASAL® INTRACORONAIRE : 0,6 mg à 1 mg ( à répéter
éventuellement mais sans dépasser 2 mg)
2- ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES
• Mécanisme d’action :
activation de l’ouverture des canaux potassiques
• Propriétés pharmacologiques :
– Vasodilatation artérielle et coronaire (réduction de la post
charge)
– Vasodilatation veineuse (réduction de la pré charge)
– Pas d’échappement thérapeutique, pas de diminution de la
contractilité cardiaque
• Indications
– Traitement préventif des crises d’angor
2- ACTIVATEURS DES CANAUX POTASSIQUES
• Contre indications
–
–
–
–
Hypotension
Insuffisance ventriculaire gauche
Etat de choc cardiogénique
Association au VIAGRA®
• Effet indésirables :
–
–
–
–
Céphalées
Vertiges, asthénie
Troubles digestifs
Hypotension, tachycardie reflexe
• Spécialités :
– IKOREL® et ADANCOR® 10mg : dose progressive : 5mg x 2 / j
pendant 2 à 7 j puis 10mg x 2 / j
3- Béta bloquants
• Mécanisme d’action :
Antagonistes compétitif des cathécolamines au niveau des récepteurs
béta-adrénergiques, notamment du cœur, des vaisseaux et des
bronches
• Propriétés pharmacologiques :
– Effets cardiaques :
• Réduction de la contractilité du myocarde (Inotrope -)
• Réduction de la fréquence cardiaque (chronotrope -)
• Ralentissement de la conduction (dromotrope -)
réduction de la consommation en oxygène du myocarde
– Effets extra-cardiaques :
• Blocage des récepteurs béta 2 : vasoconstriction,
bronchoconstriction, hypoglycémie
3- Béta bloquants
• Propriétés pharmacologiques :
– Cardio sélectivité ou béta 1 sélectivité relative : limite les
effets liés au blocage des récepteurs béta 2
(vasoconstriction, bronchoconstriction, hypoglycémie)
– Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) ou activité
béta agoniste partielle : limite l’effet bradycardisant et le
risque d’aggravation de syndrome de Raynaud
Dans l’angor, privilégier un béta bloquant sans ASI afin
d’obtenir un important effet bradycardisant
3- Béta bloquants
• Indications
– Prophylaxie des crises d’angor (angor chronique
stable)
– Hypertension artérielle
• Contre Indications
–
–
–
–
–
Asthme
Insuffisance cardiaque congestive non contrôlée
Bradycardie < 45 / min
BAV de haut degré non appareillé
Phénomène de Raynaud
3- Béta bloquants
• Effets indésirables
–
–
–
–
–
–
Asthénie
IInsuffisance cardiaque
CBradycardie
DBAV
Hypotension
Béta 2 • Crise d’asthme
• Vasoconstriction
syndrome de Raynaud
• Hypoglycémie (attention ++ chez le diabétique car les béta
bloquants masquent les signes d’hypoglycémie : tachycardie,
tremblements…)
• Passage BHE : insomnie, cauchemars
• Impuissance
3- Béta bloquants
• Surdosage
–
–
–
–
Bradycardie
Hypotension sévère
Insuffisance cardiaque
Bronchospasme
• Précaution d’emploi
– Ne jamais interrompre brutalement un béta bloquant surtout
chez le coronarien
– Anesthésie générale : arrêt des béta bloquants 48h avant
• Intéractions médicamenteuses
– Contre indiquée : Floctafenine
– Déconseillées : amiodarone, nafltidrofuryl injectable
3- Béta bloquants
• Cardio sélectifs : SECTRAL, SELOKEN, TENORMINE,
DETENSIEL, CELECTOL
• Non cardio sélectifs : VISKEN, MIKELAN, TRASICOR,
AVLOCARDYL, CORGARD, SOTALOL
4- Inhibiteurs calciques
• Mécanisme d’action
inhibiteurs des canaux calciques lents
empêchent la
pénétration intracellulaire du calcium et donc la contraction
musculaire
– Molécules à tropisme cardiaque : Diltiazem, vérapamil,
bépridil
– Molécules à tropisme vasculaire : Dihydropyridines
4- Inhibiteurs calciques
• Propriétés pharmacologiques
– Diltiazem, Vérapamil : inotrope négatif, chronotrope -,
ralentissement de la conduction nodale
effet antiangoreux, antihypertenseur et antiarythmique
– Bepridil : effet antiangoreux et antiarythmique
– Dihydropyridines : effet vasodilatateur artériel sans effet
inotrope négatif et chronotrope négatif
4- Inhibiteurs calciques
• Indications
– Diltiazem, Vérapamil :
• Traitement préventif des crises d’angor : angor spontané, angor
d’effort
• Hypertension artérielle
– Bepridil
• Traitement préventif des crises d’angor après échecs des
autres traitements
– Dihydropyridines :
• Prévention des crises d’angor
• Hypertension artérielle
4- Inhibiteurs calciques
• Contre Indications
– Diltiazem et Verapamil :
•
•
•
•
•
•
BAV de haut degré non appareillés
Dysfonctionnement sinusal
Insuffisance ventriculaire gauche
Grossesse et allaitement
Hypotension artérielle sévère
DANTROLENE IV
– Bépridil :
•
•
•
•
•
•
BAV de haut degré non appareillés
Dysfonctionnement sinusal
Allongement congénital de l’espace QT à l’ECG
Kypokaliémie (RISQUE DE TORSADES DE POINTE)
Grossesse et allaitement
Insuffisance cardiaque non compensée
– Dihydropyridines :
• Grossesse et allaitement
• Angor instable, IDM récent
4- Inhibiteurs calciques
• Effets indésirables
– Diltiazem et Verapamil :
• Oedèmes par vasodilatation périphérique
• Bradycardie, BAV
• Hypotension
– Bépridil :
• Torsades de pointe
• Troubles digestif : diarrhées
• Bradycardie
– Dihydropyridines :
• Oedèmes, céphalées, flush, hypotension
4- Inhibiteurs calciques
• Intéractions médicamenteuses
– Diltiazem et Verapamil :
• DANTROLENE IV
• Amiodarone
• autres antiarythmiques, triazolam
– Bépridil :
•
•
•
•
Médicaments donnant des torsades de pointe
Cibenzoline
Autres antiarythmiques
DANTROLENE IV
– Dihydropyridines :
• DANTROLENE IV
• Ciclosprine
MEDICAMENTS ANTI THROMBOTIQUES
1- Les anticoagulants :
– héparines (héparine sodique, CALCIPARINE®)
– Anti vitamines K (SINTROM®, PREVISCAN®,
COUMADINE®)
2- Les anti agrégants plaquettaires
– Acide acétylsalicylique (KARDEGIC®), ticlopidine
(TICLID®) et le clopidogrel (PLAVIX®)
– Les anti glycoprotéines IIb/IIIa (REOPRO®,
AGRASTAT®, INTEGRILIN®)