Transcript Lecture critique d`articles médicaux

Lecture critique d’articles
médicaux:
l’essai thérapeutique.
Analyse rapide d’un essai clinique de
médicament :
Titre, Journal, Auteur(s), date
Introduction
Isoler l’OBJECTIF de l’étude (1 critère principal de jugement)
les critères secondaires, les pré-requis (si on a le temps)
Méthodes
Type d’étude (épidémiologique, phase clinique, essai pragmatique)
Type d’essai: croisé, parallèle, séquentiel, escalade de doses, comparateur …
Respect de l’insu (simple ou double ou ouvert)
Critères d’inclusion et d’exclusion
Durée Statistiques (nombre de patients, puissance de l’essai, type d’analyse)
Résultats
Analyser les tables et les figures. Vérifier si ce qui était prévu a été réalisé (biais).
Observance ?
Discussion
Lecture optionnelle. Vérifier si votre analyse critique est conforme à celle des
auteurs.
Mise en perspective: à quoi cela me sert-il ?
QUESTIONS
• 1. Quel est le type d’étude et quel est son plan expérimental ?
• 2. Quel est son objectif ? Le type d’étude est-il approprié à la
question posée ? Y a-t-il une hypothèse testée ?
• 3. Les patients enrôlés dans l’essai vérifient-ils tous les critères
d’inclusion annoncés ?
• 4. Les outils de mesure du critère de jugement utilisés par les
auteurs vous paraissent-ils fiables ? Justifier.
• 5. Le tableau III contient des erreurs dans les effectifs des
traitements pris par les patients enrôlés. Repérez-les. Si les données
indiquées dans le tableau exactes, qu’est-ce que cela signifie ?
• 6. Commentez de manière critique le tableau V : effectifs,
présentation des résultats, comparaison avec le texte de l’article. (trois
réponses attendues)
• 7. Quel est le résultat principal de l’étude ?
• 8. Les auteurs mettent en avant une préférence pour un des deux
traitements. Leurs arguments vous paraissent-ils solides ?
• 9. Commentez l’indépendance des auteurs.
1. Quel est le type d’étude et son plan
expérimental ?
• C’est un essai comparatif randomisé, en
chassé-croisé (ou cross-over).
Groupes parallèles
Tirage au sort
(randomisation)
Groupe 1: placebo
Groupe 2: traitement testé
Groupe 3: comparateur
Pré-inclusion
Analyses intermédiaires Analyse
finale
Groupes parallèles
Intérêts:
idéal pour comparer, le plus « facile » à
construire
Plusieurs groupes possibles
Pas de restriction en cas de pathologie
évolutive
Limites:
nécessité d’avoir des groupes très
comparables au départ. Rapport au « monde
réel » ?
Effectif important avec risque majeur des
sorties d’essai (perte de puissance)
Essai croisé
(« cross over » ou « chassé croisé »)
Evaluation 1
Période 1
Evaluation 2
Période 2
Période de
pré-inclusion
Sevrage
Randomisation: sujets et ordre des traitements
Essai croisé
Intérêts:
Comparaison intra-individuelle
Ordre randomisé (puissance forte)
Réduction de l’effectif
Limites:
Patient égal à lui-même pendant tout l’essai
(pathologie stable)
Risque de conditionnement des sujets par les
tests (perturbation de l’évaluation)
Analyse simultanée de « l’effet temps » et de
« l’effet traitement »
Bien pour: études de cinétique, études d’interactions
médicamenteuses, essais brefs.
2. Quel est son objectif ? Le type d’étude est-il
approprié à la question posée ?
Y a-t-il une hypothèse ?
• Comparer l’amélioration de la qualité de vie des patients
atteints d’angine de poitrine chronique stable mais
insuffisamment contrôlée, par des dérivés nitrés administrés
soit sous forme de dispositif transdermique intermittent, soit
sous forme de comprimé à libération prolongée.
• Dans une étude en chassé-croisé, chaque patient est son
propre témoin, et cela permet de réduire la variabilité de la
différence entre les groupes, ce qui augmente la puissance de
l’étude. On peut aussi diviser par deux le nombre de patients à
inclure. Ce type d’étude paraît donc approprié.
• Les auteurs ne fournissent pas l’hypothèse qu’ils testent. Ce
pourrait être : le dispositif transdermique améliore davantage
la qualité de vie que les nitrés per os.
3. Les patients enrôlés dans l’essai vérifient-ils
tous les critères d’inclusion annoncés ?
• Le tableau III indique que certains patients ont eu
moins de 3 crises par semaine, or les critères
d’inclusion stipulent la présence d’au moins 3
crises par semaine.
4. Les outils de mesure du critère de jugement utilisés
par les auteurs vous paraissent-ils fiables ?
Justifier.
• Les scores PGWB et MOS sont des outils validés, y
compris dans leur traduction en français. Il y a
cependant un doute car le titre de la référence 17
évoque le questionnaire SF36 et non le MOS comme
annoncé dans le texte.
• Par contre, les questions spécifiques à l’étude (tableau
I) n’ont été testées que sur un panel de 7 patients ce qui
est insuffisant.
4. Les outils de mesure du critère de jugement utilisés
par les auteurs vous paraissent-ils fiables ?
Justifier.
5. Le tableau III contient des erreurs dans les effectifs
des traitements pris par les patients enrôlés. Repérezles. Si les données du tableau sont exactes, qu’est-ce
que cela signifie?
5. Le tableau III contient des erreurs dans les effectifs
des traitements pris par les patients enrôlés. Repérezles. Si les données du tableau sont exactes, qu’est-ce
que cela signifie?
• Pour le groupe 2 :
– 29 + 39= 68 et non 66 patients.
• Si les données du tableau sont exactes, il se
pourrait que des patients inclus n’aient pas été
analysés.
6. Commentez de manière critique le tableau V :
effectifs, présentation des résultats, comparaison
avec le texte de l’article (3 réponses attendues)
• A/ Effectifs : beaucoup de patients ont disparu de l’analyse
(14 et 12 respectivement), soit 26 sur 150 patients
randomisés (17%). C’est beaucoup par rapport aux critères
d’inclusion qui supposaient la capacité de remplir des
questionnaires.
6. Commentez de manière critique le tableau V :
• B/ La mise en colonnes est équivoque : on peut penser que
les deux colonnes de la deuxième période ont été
interverties, ou alors que le traitement reçu ne correspond
pas.
6. Commentez de manière critique le tableau V :
•
C/ Pour la première période : on peut s’étonner que la variation de l’index
PGWB, qui est un peu plus élevée dans le groupe NNTS (7,3) que dans le
groupe 5-ISMN (5,8), ne correspond pas aux variations des 6 échelles qui
compose cet index : en effet, en dehors de l’échelle du « contrôle de soi », tous
les scores s’élèvent davantage dans le groupe 5-ISMN.
6. Commentez de manière critique le tableau V :
•
D/ On ne retrouve pas les variations de score sur la totalité du traitement
(colonne « semaine 0 à semaine 12) en additionnant celles des 2 périodes
successives.
•
E/ Le tableau n’indique pas si les différences observées sont statistiquement
significatives ou non, alors que le texte (p.344) mentionne une évolution
significative de certains scores au cours de la première période de traitement
(quelle que soit la modalité d’administration).
F/ autre critique ?
•
7. Quel est le résultat principal de l’étude ?
• Le traitement par dérivés nitrés améliore la qualité
de vie des patients dont l’angor chronique est
insuffisamment contrôlé par inhibiteurs calciques
ou bêta-bloqueurs.
• Il n’y a pas de différence significative entre les
deux modes d’administration des nitrés.
L’amélioration de la qualité de vie passe
probablement par une diminution des crises en
fréquence et en intensité.
8. Les auteurs mettent en avant une préférence
pour un des deux traitements. Leurs arguments
vous paraissent-ils solides ?
• Les tableaux VI et VII n’exposent pas les résultats de
l’analyse statistique, qui n’apparaissent pas non plus dans
le texte de l’article (p.345) pour ce qui concerne la
comparaison entre les deux traitements. On peut donc
légitimement supposer que les différences observées entre
les deux traitements n’atteignent pas la signification
statistique.
• Ce peut être éventuellement un problème de puissance de
l’étude (effectif insuffisant à détecter une différence
minime).
• Les auteurs n’ont donc pas d’argument solide pour préférer
un des traitements.
9. Commentez l’indépendance des auteurs.
• Le travail a été réalisé avec le concours du laboratoire qui
commercialise le dispositif transdermique. Le laboratoire a
contribué à l’analyse des données et la rédaction de
l’article. L’indépendance des auteurs est donc sujette à
caution. Notion de conflit d’intérêts éventuel.