Transcript Douleur nociceptive

Douleur et nouveautés
analgésiques
Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P.
Clinique anti-douleur
Service de soins palliatifs
Hôpital Sacré-Cœur de Montréal
Professeur-adjoint de clinique
Département de médecine familiale et d’urgence
Université de Montréal
Divulgation de conflits d’intérêts :
Conférences commanditées par
des entreprises
Nom du conférencier:
Dr Yvon Beauchamp M.D., C.C.F.P.
Titre du programme : La douleur
DIVULGATION FINANCIÈRE
Conférencier pour : Purdue Pharma
Jenssen-ortho, Valeant, Pfizer, Wyett,
Palladin, Bayer.
La Neuromatrice: d’hier à aujourd’hui
Perception de la douleur, neuro-signatures et sytèmes d’action
Afférences toniques venant
du cerveau
( apprentissage culturel,
expériences antérieures, les
variables de la personnalité
)
Afférences phasiques
venant du cerveau
(attention, anxiété,
attente )
Modulation
inhibitrice
neurale intrinsèque
Évaluativocognitive
Affectivomotivationnelle
Afférences visuelles,
auditives et des
autres sens
Afférences somatiques
toniques ( points
gâchettes, déformations )
Sensoridiscriminative
Modulation du
Système endocrinien
Modulation opioïde
Modulation du Système
Immunitaire-Cytokines
Afférences
viscérales
Afférences cutanées phasiques
29/04/2020
Modulation du SNA
Douleur et Analgésie
D’après R. Melzack 1999
Perception
modulation
Les chemins de la douleur
Modulation
Réactions végétatives
Transduction et nocicepteurs
Transmission
modulation
segmentaire
29/04/2020
Douleur et Analgésie
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Contrôles descendants issus du
tronc cérébral
29/04/2020
Douleur et Analgésie
CIDN
(Portillon- Gate control)
Second neurone
5
Hyperpathie
Hyperalgesie
NMDA amplifie
et autoentretient la
douleur
9
Prostaglandines
Oxyde nitrique
C fos
5
µ
8
6
n.k.
5ht
5
N-A
nmda
Subst. P
µ
4
3
7
Glutamate
1
Fibre C
Fibre Aδ
Douleur aiguë
et chronique
29/04/2020
5
7
2
Canal
calcique
Calcium
Sensibilisation centrale
Dans la moëlle épinière
Douleur et Analgésie
GABA
Fibre
sensitive Aβ
En temps
normal,
bloque la
douleur
Define
Définir
Classification de la douleur
Superficielle
Somatique
NOCICEPTIVE
Profonde
(inflammatoire)
Viscérale
MIXTE
Centrale
NEUROPATHIQUE
Périphérique
Autre
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Ashby MA et al., 1992; Nicholson B, 2006; Ballantyne JC, 2003.
Define
Définir
Neuropathique ou nociceptive?
Clés pour établir un « diagnostic de douleur »
Douleur neuropathique
Douleur directement attribuable
à une lésion ou à un
dysfonctionnement des
systèmes somatosensoriel ou
nerveux
Douleur nociceptive
Douleur décelée soit dans les
tissus mous ou dans les organes
par des nerfs sensoriels appelés
nocicepteurs
29/04/2020
Persistante ou intermittente, fulgurante,
brûlante, picotements et/ou lancinante
Souvent mal localisée, peut irradier
Sourde, continue, pesante → vive,
pulsatile, cuisante
Bien localisée
Plus diffuse si provient de structures
profondes ou des viscères
Habituellement associée à une lésion
tissulaire réelle ou possible
Douleur et Analgésie
Merskey H et Bogduk N, 2004.
Les nombreuses définitions
de la douleur chronique
Define
Définir
• Douleur persistant au-delà de la
période normale de guérison d'une
maladie précise ou d'une blessure?
• Douleur nuisant aux AVQ* et à la
Comment
qualité de vie?
définissez-vous
la 2 semaines ou
• Douleur durant
douleur chronique?
plus?
• Douleur durant 3 mois ou plus?
• Douleur durant 6 mois ou plus?
*AVQ : activités de la vie quotidienne
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Boulanger A, 2007; Merskey H et Bogduk N, 2004.
Define
Définir
Définition de la douleur chronique selon la
Société canadienne pour le traitement de la douleur
« … douleur installée depuis au moins
Cette définition a-t-elle un intérêt
6 mois ou persistant
depuis plus longtemps
pratique?
que la période
pourest-elle
la cicatrisation
La duréeprévue
de la douleur
propice
de résultats
des tissus
ouàlal’obtention
résolution
du processus
favorables pour le patient?
morbide sous-jacent. »
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Jovey RD et al., 2002.
Define
Définir
Troubles associés à
la douleur chronique nociceptive
Somatic
Somatique
Viscérale
Visceral
• Arthrite (p. ex.,
• Endométriose
arthrose)
• Syndrome
du côlon
Quels sont les troubles
couramment
• Dorsalgieassociés
(non
irritable
??
à la douleur
chronique
associée à une
Fibromyalgie ??
nociceptive?
lésion nerveuse)
• Douleur vésicale
• Douleur pelvienne
(p. ex., cystite)
(par instabilité
• Douleur prostatique
articulaire)
• Céphalées (p. ex.
de tension)
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Joshi SK et al., 2000; Jovey RD, 2008.
Définir la douleur d'intensité
modérée
Define
Définir
Comment définit-on
légère
modérée
intense
légère
intense
modérée
la douleur modérée?
Selon Larousse ?
Qui est peu importante
Éloignée de tout excès
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Force très grande
dépassant la moyenne
Measure
Mesurer
Mesurer l'intensité de la douleur
• Une telle mesure devrait permettre de
mieux comprendre l'écart entre l'état
éléments
actuel Quels
du patient
et lesdevrait-on
objectifs du
évaluer
présence de
traitement
de laen
douleur
douleur chronique modérée?
– Intensité et répercussions de la douleur
– Gravité et répercussions des incapacités (sur la
qualité de vie)
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Define
Définir
Existe-t-il d'autres façons
d'évaluer si la douleur
ressentie par le patient est
bien d'intensité modérée?
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Measure
Mesurer
Échelles d'évaluation de la douleur
Échelle descriptive simple de mesure de l'intensité de la douleur
Aucune
douleur
Douleur
légère
Douleur
modérée
Douleur
intense
Douleur
très
intense
La pire
douleur
possible
Échelle numérique d'évaluation de la douleur, de 0 à 10
Aucune
douleur
0
Douleur
insupportable
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Échelle visuelle analogique de 10 cm
Aucune
douleur
29/04/2020
Douleur la plus
intense qu’on puisse
imaginer
Douleur et Analgésie
Williamson A et Hoggart B, 2005.
Define
Définir
Enquête européenne sur la douleur chronique
Répercussions de la douleur sur les activités quotidiennes
Activité
Dormir (n = 4794)
Faire de l'exercice (n = 4615)
Soulever des objets (n = 4784)
Faire des tâches ménagères (n = 4658)
Marcher (n = 4822)
Assister à des activités sociales (n = 4675)
Avoir un emploi à l'extérieur de la maison (n = 4228)
Maintenir un mode de vie autonome (n = 4780)
Avoir des rapports sexuels (n = 3708)
Conduire (n = 3874)
Entretenir des rapports avec la famille
et les amis (n = 4786)
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Breivik H et al., 2006.
Capacité
réduite
(%)
56
50
49
42
40
34
29
24
24
24
22
Ne peut
plus (%)
9
23
23
12
7
14
32
6
19
23
5
Define
Définir
Enquête européenne sur la douleur chronique
Effets de la douleur chronique sur l'emploi et la dépression
La douleur chronique change la situation d'emploi et mène à la dépression.
Perte d'emploi (n = 4336)
19
Changement des responsabilités au travail (n = 4336)
Changé complètement de travail (n = 4272)
16
13
Diagnostic de dépression (n = 4808)
0
5
10
21
15
Répondants (%)
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Breivik H et al., 2006.
20
25
Résumé –
Répercussions de la douleur chronique
Define
Définir
• La douleur chronique...
– est un problème répandu dans le monde;
– augmente avec l'âge;
– a d'importantes conséquences médicales, sociales et économiques
sur la société.
• Les deux tiers des patients et des médecins s'accordent
pour dire que le traitement de la douleur est inadéquat.
• Parmi les patients atteints de douleur chronique, 49,7 %
rapportent une douleur d'intensité modérée.
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Moulin DE et al., 2002; Boulanger A et al., 2007.
Analyze
Analyser
La boîte à outils de l’analgésie
Nonopiacés
Acétaminophène, AAS, coxibs, AINS
Opiacés
Système transdermique de Buprénorphine,
Codéine, Système transdermique de Fentanyl,
Hydromorphone, Morphine, Oxycodone,
Tramadol, BEMA-Fentanyl,
Pour plusieurs agents, on peut choisir entre une présentation
à libération immédiate (IR) et une présentation à libération
contrôlée (CR) ou à libération rapide (RR) et à action courte
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Échelle analgésique modifiée de l’OMS
Douleur
modérée
Douleur
légère
Codéine
Oxycodone/acét.
Acétaminophène
AAS
AINS/COXIB
(+/- adjuvants)
29/04/2020
Tramadol
Buprénorphine
Targin
(+/- adjuvants)
Douleur
sévère
Fentanyl-Onsolis
Hydromorphone
Méthadone Morphine 24H
Oxycodone
(+/- adjuvants)
Adaptation de « The WHO 3 Step Analgesic Ladder »,
Cancer
Pain Relief, 2e édition, Organisation mondiale de la Santé.
Douleur
et Analgésie
Des opioides sur le marché
Buprénorpine mg/Jr q 7 Jrs
Hydromorphone
Timbres 5-10-20 mg
Comprimés réguliers 1-2-4-8
Fentanyl µg / H / 3 jrs
Timbres 12.5-25-50-75-100
Morphine
Codéine
Oxycodone
Méthadone
Oxycontin 5- 10-20-40-80
Tramadol
Oxy-Ir 5-20-20
Suppositoires 10-20
Kadian q 24 H 10-20-50-100
29/04/2020
Percocet (tylenol+5 mg)
Oxycodone régulier 5-10
MS-Contin q 12 H
15-30-60-100-200
M-Eslon q 12 H
10-15-30-60-100-200
Hydromorph Contin q 12 H
3-6-12-18-24-30
XL q 24 H
Sirop de Morphine
(1-10-50 mg/ml)
Statex 5-10-25-50 q 4 H
Suppositoires 3
Douleur et Analgésie
Targin: oxy+narcan
Analyze
Analyser
Obstacles à la prescription d'opiacés
Peur de causer une dépendance
Manque de connaissances sur les effets indésirables
Peur
Peur d'attirer les toxicomanes
Restrictions imposées par la liste de
médicaments provinciale
Quels obstacles empêchent
Manque de
souvent
Peur des autorités de
réglementationles médecins de
Peur de l'apparition d'une tolérance
connaissances
prescrire des opiacés?
Mauvaise compréhension de l'efficacité des opiacés
Coût
Peur du programme de surveillance des ordonnances
29/04/2020
Questions sur les coûts et le remboursement
Manque de connaissances sur les effets du sevrage
Douleur et Analgésie
Boulanger A, 2007; Pellino TA et al., 2006.
Measure
Mesurer
Outil du risque opiacé
1. Antécédents familiaux de consommation
abusive ou de toxicomanie
2. Antécédents personnels de consommation
abusive ou de toxicomanie
3. Personnes âgées de 16 à 45 ans
4. Antécédents d'abus sexuel avant
l'adolescence
5. Trouble psychologique
0-3 = FAIBLE
29/04/2020
4-7 = MODÉRÉ
Douleur et Analgésie
Webster LR et Webster RM, 2005.
> 7 = ÉLEVÉ
Measure
Mesurer
On peut placer le patient dans 1 des 3 catégories de risque opiacé selon son score
total.
Publié avec la permission de Lynn R. Webster, MD.
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Webster LR et Webster RM, 2005.
Système transdermique de
Buprénorphine
Analyze
Analyser
Indication
– traitement des douleurs persistantes d'intensité modérée chez les
adultes nécessitant une analgésie opiacée continue de longue
durée
Caractéristiques du système transdermique :
– Durée d'administration de la dose : 7 jours
– En général, on conseille d’attendre 7 jours entre les ajustements
posologiques; en outre, la dose ne doit pas être augmentée avant
3 jours.
– Il faut attendre au moins 3 semaines avant de réutiliser une zone
d’application.
– On conseille de ne pas appliquer plus de 2 timbres en même
temps.
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010.
Buprénorphine
• Analgésique opiacé semi-synthétique
• Forte affinité pour le récepteur opioïde
mu (μ) et lente dissociation de ce
récepteur†. CYP 450 3A4
Agoniste partiel R-µ
Présentation
Système
transdermique (timbre
changé aux 7 jours)
Comprimé sublingual
(buprénorphine et
naloxone)
Teneurs offertes
5, 10, 20 µg/h
2 mg et 0,5 mg
8 mg et 2 mg
Indiquée dans la douleur persistante
modérée
Oui
Non
Peut commencer à la dose la plus
faible chez le patient n’ayant jamais
pris d’opiacé
Oui
Non
†
29/04/2020
Lors d'une étude sur la liaison à des récepteurs humains recombinants, la buprénorphine avait une constante d’équilibre (K 1) de
1,33 nM pour le récepteur μ vs la valeur de 230 nM publiée pour la K1 de la morphine, ce qui indique une puissance relative plus
de 100 fois supérieure.
Douleur et Analgésie
Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010; monographie de l’association de buprénorphine et de naloxone, mai 2007.
Effets indésirables –
Système transdermique de buprénorphine
Effet indésirable
Analyze
Analyser
Système
transdermique de
buprénorphine,
% de patients
(n = 392)
Placebo,
% de patients
(n = 261)
Constipation
13,5
5,4
Nausées
22,7
7,7
Vomissements
11,2
1,5
Prurit à l’endroit d’application
15,1
11,9
Érythème à l’endroit d’application
7,1
1,5
Étourdissements
16,3
7,7
Céphalées
16,1
11,5
Somnolence
13,5
4,6
Sécheresse buccale
7,1
1,5
Fatigue
5,1
1,1
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Monographie du système transdermique de buprénorphine, février 2010.
Analyze
Analyser
Système transdermique de buprénorphine
vs, tramadol SR
• Objectif
– Démontrer la non-infériorité du système transdermique de
buprénorphine par rapport au tramadol à libération lente
• Plan d'étude
– Essai clinique multicentrique contrôlé et ouvert, avec répartition aléatoire
et groupes parallèles
• Paramètre d’efficacité principal
– Échelle visuelle analogique de 11 points (BS-11*)
• Paramètres d'efficacité secondaires
– Médicament de secours, trouble du sommeil, évaluation globale par le
sujet et l'investigateur, préférence du patient
• Variable exploratoire de l'efficacité
– Indice WOMAC sur l'arthrose
*BS-11 : Box Scale 11
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Karlsson M et Berggren A-C, 2009.
Analyze
Analyser
Système transdermique de buprénorphine vs tramadol SR –
Variation du score BS-11 moyen au cours de l'étude
Variation du score BS-11 moyen
Population analysée selon le protocole (ASP)
Tramadol (n=41)
Buprenorphine TDS (n=49)
10
9
6,39
-2,59
8
7
-2,57
6,07
6
3,80
5
3,50
4
3
2
1
0
Début de
l'étude
29/04/2020
Jour 4
Jour 14
Jour 28
Jour 42
Visite
Douleur et Analgésie
Karlsson M et Berggren A-C, 2009.
Jour 56
Jour 84
Analyze
Analyser
Système transdermique de buprénorphine vs tramadol SR –
Autres résultats
• L’emploi du médicament de secours était comparable dans
les 2 groupes de traitement.
• Les traitements ont tous deux réduit le nombre de nuits avec
réveil provoqué par la douleur.
• La qualité du sommeil a été améliorée d’au moins 1 catégorie
chez un pourcentage plus élevé de patients du groupe
buprénorphine (système transdermique) (71 %) que du
groupe tramadol (comprimé) (63 %) (population ASP).
• Les 2 groupes ont obtenu des améliorations importantes
pour l’indice WOMAC sur l’arthrose (vs valeurs initiales).
ASP : analyse selon le protocole
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Karlsson M et Berggren A-C, 2009.
Analyze
Analyser
Fentanyl
• Analgésique synthétique agissant
principalement sur les récepteurs
opioïdes de type μ
Fentanyl
Disponibilité
Présentation
Injectable
(sous forme de
citrate de fentanyl)
Système
transdermique
(timbre de 72 h)
Teneurs offertes
50 μg/mL
Timbres de 12, 25, 50,
75 et 100 μg/h
Indiqué dans la douleur
chronique modérée ou intense
Non
Oui
Peut commencer à la dose la plus
faible chez le patient n’ayant
jamais pris d’opiacé
Oui (comme allié. à
l’anesthésie)
Non
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Monographie du système transdermique de fentanyl, janv. 2010; monographie du citrate de fentanyl injectable, mars 2006.
Analyze
Analyser
Système transdermique de Fentanyl
Indication
– Traitement de la douleur chronique persistante modérée à intense mal
maîtrisée par d’autres moyens, comme les opiacés d’association ou à
action brève, et seulement chez les patients qui :
• nécessitent une analgésie continue aux opiacés en tout temps
pendant une période prolongée;
• reçoivent déjà un traitement aux opiacés à une dose quotidienne
totale d’au moins 60 mg par jour d’équivalent morphine.
Caractéristiques du système transdermique
– Durée d'administration de la dose : 3 jours
– Les ajustements posologiques ne doivent pas être effectués plus
souvent qu'aux 6 jours, c’est-à-dire pas avant d’avoir utilisé 2 timbres*.
* à l’exception de la première dose qui peut être réglée au bout de 3 jours
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Monographie du système transdermique de fentanyl, janvier 2010.
Analyze
Analyser
Morphine
• Analgésique opiacé d’origine naturelle
Disponibilité
–
–
–
Morphine
sous forme de sulfate ou de chlorhydrate
sirops, comprimés, capsules, suppositoires et
préparations injectables de teneurs diverses
présentations à libération immédiate et à
libération contrôlée (voie orale)
Indications
–
–
29/04/2020
soulagement de la douleur intense
présentations à libération contrôlée ou
prolongée : soulagement de la douleur intense
nécessitant l’usage prolongé d’un analgésique
opiacé
Douleur et Analgésie
Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada, consultée en février 2010; monographie du sulfate de morphine à libération lente,
août 2009; monographie du chlorhydrate de morphine, janvier 2006.
Analyze
Analyser
Hydromorphone
• Analgésique opiacé semi-synthétique
Disponibilité
Hydromorphone
– sous forme de chlorhydrate
– liquide ou sirop pour l’administration orale,
comprimés, capsules, suppositoires et préparations
injectables de teneurs diverses
– présentations à libération immédiate et à libération
contrôlée (voie orale)
Indications
– soulagement de la douleur (modérée ou) intense;
certaines préparations sont destinées au
soulagement de la douleur postopératoire
– présentation à libération contrôlée : soulagement
de la douleur chronique intense nécessitant l’usage
prolongé d’un opiacé à prise orale
Douleur
et Analgésie
Base29/04/2020
de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada,
consultée
en février 2010; monographie du chlorhydrate d’hydromorphone à libération
immédiate, août 2008; monographie du chlorhydrate d’hydromorphone à libération contrôlée (capsules), août 2009.
Analyze
Analyser
Méthadone
• Analgésique opiacé de synthèse
• Seul le médecin qui bénéficie d’une
exemption de Santé Canada peut fournir ou
prescrire ce produit, tant pour le
soulagement de la douleur que pour la
réduction des symptômes de sevrage.
Disponibilité
–
–
sous forme de chlorhydrate
sous forme de solutions orales et de comprimés de
diverses teneurs
Indication
–
indiquée pour le soulagement de la douleur
intense
• ne pas administrer aux patients n’ayant jamais pris
d’opiacés
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Monographie des comprimés de chlorhydrate de méthadone, mars 2009.
Méthadone
Analyze
Analyser
Comment choisir un opiacé
Critères de sélection
Profils d'efficacité et d'effets indésirables passés et actuels des opiacés à courte durée
d'action
Commodité et probabilité d'observance thérapeutique
Coût (remboursement par un régime d'assurance médicaments ou capacité de payer)
Préférence du patient
Antécédents d'abus, de mésusage ou de détournement (dépistage)
Troubles de santé concomitants nécessitant un réglage de la posologie ou un intervalle
entre les doses de certains opiacés (p. ex., morphine ou codéine en cas d'insuffisance
rénale)
Voie orale compromise
Confirmation de l'efficacité de la molécule contre diverses caractéristiques de la douleur
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Chou R et al., 2009; Gardiner-Nix, Wisconsin Medical Journal, 2004 ; Jovey RD et al., 2002.
Analyze
Analyser
Adjuvants
• Agents dont l’indication principale* n’est pas la
douleur, mais qui ont montré un effet analgésique
dans certains scénarios de douleur†
– Synonyme de « co-analgésique », de « modulateur de
la douleur »
– Dans la plupart des cas, l’emploi des adjuvants pour le
traitement de la douleur est « hors indications ».
* Les gabapentanoïdes, en tant que classe, sont considérés comme des anticonvulsivants. Malgré ce fait, la prégabaline
est considérée comme un analgésique.
†Douleur neuropathique principalement
29/04/2020
Douleur et Analgésie
Conclusion
29/04/2020
Douleur et Analgésie