Maniement de la digoxine
Download
Report
Transcript Maniement de la digoxine
FMC du chalonnais
15 janvier 2015
Dr PHILIP Jean-Luc
USIC CHWM Chalon sur Saône
Lien d’intérêt
• Pour le sujet : Aucun
Plan
• La Digoxine : ses indications? Quand l’arrêter?
• Prévention de l’EI en 2015
• L’insuffisance cardiaque chronique (et aigue) :
Education du patient
La digoxine
Généralités
• Excellente résorption digestive (80%)
• Demi vie longue : 36h
• Elimination rénale quasi exclusive++++
• L’hypokaliémie augmente la fixation tissulaire et
donc l’effet des digitaliques
• L’hypercalcémie augmente la toxicité myocardique
Action
• Inhibition de la Na/K ATPase membranaire de la
pompe sodium
• Et donc augmente la contractilité myocardique via le
calcium : inotrope positif, mais augmente la
consommation en oxygène myocardique
• Action chronotrope négatif au repos
• Action antiarythmique minime au niveau auriculaire
Place de la Digoxine
• Avant : partout
• Maintenant : nulle part.…
• Enfin presque……
• Place restreinte mais très utile
Contre indication
• Wolf Parkinson White
• BAVc
• Cardio Myopathie Obstructive
• TV
Indications : dans
l’insuffisance cardiaque
• Dans les recommandations : place très limitée….
• Quasi en dernière intention
• Grace à l’étude Dig :
• Baisse des hospitalisations mais pas de la mortalité….
• donc après les traitements qui diminuent la mortalité :
• IEC/béta bloquant/ anti aldostérone/Procoralan/
• Resynchronisation/DAI….
En rythme sinusal
En FA
Indications :
Dans la FA
• Place débattue car divergence dans 2 études post hoc
de l’étude AFFIRM qui montre une surmortalité
dans le groupe Digoxine
• Mais problème du biais de sélection, car sous groupe
non randomisé et plus d’IC dans ce sous
groupe….donc plus de mortalité…..
• Dans ces deux études l’appariement est diffèrent
Dans la FA en pratique
• Rôle surtout pour ralentir (effet AA faible+++)
• Intérêt majeur si la FEVG n’est pas connue+++
• Donc : à la phase aigue, pour ralentir, avant
d’introduire des béta bloquants
• Après contrôle de la créat, Kaliémie et Calcémie
• Problème n’a un effet bradycarde qu’au repos!
Signes de surdosage
• Digestifs : Nausées, vomissements, anoréxie
• Oculaire : dyschromatopsie jaune vert
• Neurologiques : Céphalées, dépression
• Cardiaque : Brady sinusale, Tachy atriale, BAV, ESV,
TV
Surveillance
• La fonction rénale
• La Calcémie
• La Kaliémie
• Et la Digoxinémie…..
Cible de la digoxinémie
• Le plus bas possible….
• Etude Dig (mais aussi Radiance et Proved) :
• Meilleur pronostic si patient en dessous de 1ng/ml
• Pour la femme même entre 0,5 et 0,8 ng/ml
• Au dessus il ne diminue plus la mortalité
Quand l’arrêter?
• Pour le remplacer par un béta bloquant++
• Dégradation de la fonction rénale
• Dyskaliémie
• Hypercalcémie
• Surdosage
• Bradycardie
Quand ne pas l’arrêter
• Dans l’IC sévère, avec bonne tolérance
• Car risque de surmortalité à l’arrêt
(Radiance et Proved)
Quand l’introduire ?
• Pour l’insuffisance cardiaque :
• Si Fc reste > 70bpm sous béta bloquant pleine dose (ou
si hypo TA symptomatique empêche d’augmenter les
béta bloquants)
• Pour la FA :
• En attendant la FEVG si doute sur de l’IC
• Pour ralentir si béta bloquant insuffisant
Prévention de l’endocardite
Grande évolution
• Physiopathologie :
• Agent pathogène plus lié aux gestes quotidiens
qu’occasionnels par un professionnel
• L’antibioprophylaxie est peu efficace
• L’antibioprophylaxie augmente les résistances
Recommandations françaises
2002 : les précurseurs
• Cardiopathies à haut risque (Groupe A)
• Prothèses valvulaires
• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et les
dérivations chirurgicales
• ATCD d’EI
• Cardiopathies à risque moins élevé (Groupe B)
•
•
•
•
Valvulopathies (IA, IM, RA)
Bicuspidie
CMO
Cardiopathies congénitales non cyanogènes (sauf CIA)
• Antibioprophylaxie pour le groupe A seulement
• Optionnelle pour le groupe B
Ailleurs
• AHA 2007 : plus de prophylaxie pour le groupe B
• NICE 2008 : plus d’antibioprophylaxie pour les
soins dentaires, gastro intestinaux, génito urinaires,
ORL et bronchoscopies
Recommandation ESC 2012
Recommandations ESC 2012
Quels ATB?
• 1 dose 30 à 60 minutes avant le geste
• Amoxicilline ou ampicilline 2g PO ou IV
• Si allergie : Clindamycine 600mg PO ou IV
Conséquences
• Diminution des antibiotiques de 70 % sans
augmentation des cas d’EI
• Confirmé par 3 études :
• Anglo-saxonne, parue en 2011
• Française début 2012
• Américaine en 2013
• Mais une étude descriptive anglaise négative….à
surveiller
En pratique
• ATB que pour les patients à très haut risques
• ATCD de Valve artificielle ou réparée
• ATCD d’EI
• Cardiopathie congénitales : cyanogène ou si persistance
d’un défèct
• Uniquement pour les soins dentaires lourds avec
ouverture gingivale ou proche des racines
• Amoxicilline PO 2g 30 à 60 min avant (ou clynda
600mg)
Insuffisance cardiaque :
éducation du patient
Généralités
• L’insuffisance cardiaque est une pathologie
fréquente
Un besoin médical immense
Plus de 230 millions de personnes dans le monde ont une
insuffisance cardiaque chronique et plus de 15 millions en
Europe
Incidence
14/1000 personnes-années;
jusqu'à 47/1000 personnes-années chez les sujets de plus
de 90 ans
Prévalence
2-3% de la population générale;
10-20% chez les sujets de plus de 70 ans avec une
augmentation de 33% entre 2000 et 2007
ESC CHF Guidelines 20008, Dickstein K et al. Eur Heart J 2008;29:2388–442; Bleumink GS et al. Eur Heart J 2004;25:1614–19;
Gomez-Soto FM et al. Int J Cardiol 2010.
Une pathologie grave
Archives des maladies du cœur et des vaisseaux; tome 94, n°12, décembre 2001
Une qualité de vie altérée
SF-36 Score (%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Population
générale
N=906
Dépression Hépatite
N=502
N=70
Insuffisance
Dialyse
N=120 cardiaque
N=205
Juenger J et al. Heart 2002;87:235–41.
Des réhospitalisations trop
fréquentes….
• Plus de 150 000 hospitalisations pour IC en France chaque année
avec une durée moyenne de séjour estimée à 11 jours
• 10% du coût des hospitalisations liés à l’IC
%
2% 6%
Médecine Générale
5%
18%
Patient externe
Traitement
médicamenteux
Hospitalisation
69%
Consultation externe
après hospitalisation
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361–71.
Circulation 2008;17(19):2544-65 - Eur Heart J. 1998;19 Suppl P:P9-16 - ESC guidelines 2008 - EJH Fail.2006;8:697-705
• 24 % des patients hospitalisés pour insuffisance
cardiaque sont réhospitalisés dans les 30 jours qui
suivent
Réhospitalisation variable
dans le temps
….Des réhospitalisations
évitables
• 50% des hospitalisations sont dues
• Au non respect des RHD
• A l’inobservance thérapeutique
Généralités
• Bénéfice majeur de l’éducation
Bénéfices de l’éducation
2587 pts versus 2721 contrôles
58% femmes , âge moyen 73 ans
Critères cliniques NYHA 3 et 4
Variabilité du mode interventionnel:
Multidisciplinaire 7/33
Nurses,managers, pharmaciens 10/33
Mixte (visites + téléphone ) 8/33
Clinique d’IC 11/33
Eur J Heart Fail. 2005 Dec;7(7):1133-44. Epub 2005 Sep 29
Bénéfices de l’éducation
Suivi 3 à 22 mois ( moyenne 6 mois)
Mortalité moyenne – 20% (p 0,003) +++
Ré hospitalisations – 24%(p0,00001)
Durée hospitalisation OR – 84%
Mortalité imputable à l’IC - 63%
Donc
• Rôle majeur de l’éducation
• A chaque consultation
• Des messages simples
Règles hygiéno-diététiques
Restriction sodée : 6g Nacl/j (pas de salière sur la
table, peu de pain, pas de conserve, pas de
charcuterie…), favoriser les épices
Restriction hydrique 1,5l/j
Poids x2 à3/semaine
Observance thérapeutique+++
Perte de poids si obésité
Stop tabac/OH/Activité physique régulière
Auto surveillance ++
• Oedèmes
• Perte ou prise de poids
• Asthénie
• Dyspnée
• Variation de TA
• Variation de Fc (irrégularité, accélération ou
ralentissement)
• Toux : sèche (effet des traitements) ou nocturne (sub OAP)
Rechercher les facteurs
déclenchant
•
Mauvaise observance ++
•
Cause infectieuse (pneumopathie) Rôle de la vaccination
•
Consommation excessive d’alcool
•
Causes iatrogènes traitement interdit (corticostéroïdes,
AINS)
•
Syndrome coronaire aigu
•
Arythmies (fibrillation auriculaire, ESV, TV…)
•
Dysfonction thyroïdienne
•
Anémie
Signes d’alarmes
• Prise de poids
• Aggravation de la dyspnée
• FC irrégulière
• Hypo TA symptomatique
WWW.insuffisance-cardiaque .fr
Rôle de l’interaction médecin
malade
• Contrat moral médecin malade
• Place du cardiologue réfèrent pour certains
problèmes d’adaptation ou de traitement
• Toujours se poser la question de l’observance ou de
l’inobservance….
Merci de votre attention