Transcript L’angor stable

Pr. Chraibi Said
[email protected]
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7.2 millions de décès/an dans le monde
450 000 décès /an aux USA
Annual event rates
in stable CAD outpatients is high
Annual event rates in stable CAD outpatients, REACH registry: CAD
outpatients (n=38602), 1-year follow-up
1.4
Non-fatal MI
6.44
UA
CABG
3 of 20 patients with established
CAD had a major event or had been
hospitalized within a year
1.4
PCI
3.8
CHF
4.9
CV death
1.8
Death/MI/
Stroke/Hosp*
15.2
0
PG Steg, et al. JAMA. 2007;297:1197-1206.
5
10
15
Hommes
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
Femmes
14,30%
6,20%
5,50%
3,80%
2%
0%
IdM non fatal
Murabito JM, Evans JC, Larson MG, Levy D. Circulation 1993, 88:2548–2555
Décès Coronaire
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Sténose de plus de 50 % si tronc commun
Sténose de plus de 70 % si une des trois
coronaires
Episodes réversibles d’ischémie
Peut s’agir de situation en post SCA
SCA à très faible risque
L’ischémie silencieuse
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Obstruction artérielle
Spasme ( 2/3 des patients avec CORO
normale)
Dysfonction de la microcirculation
Dysfonction VG ( hibernation )
Mécanismes multiples
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Une anémie
Une hypertension
Une cardiomyopathie obstructive
Un rétrécissement aortique
Une arythmie
Inconfort thoracique…
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Niveau de probabilité
ECG
Test biochimiques
HolterECG : Arythmies ??
Echo cœur
EchoDoppler des TSA
Rx du thorax
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Hb
TSH
Glycémie , glycémie post prandiale , HBA1C
Bilan lipidique
Bilan rénal
Troponine si suspicion d’angor instable
CRP hs ( Pc)
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Sensibilité : 50 %
Spécificité : 90 %
Intéressant si probabilité entre 15 et 65 %
A ne pas recommander quand la Probabilité est > à
65 %
Intérêt Pc
Evaluer un traitement
Si douleurs très atypiques et faible probabilité :
faires autres tests
Si douleurs typiques et FE < 50 % : Faire CORO
directe
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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BBG
Pace maker
WPW
HVG
Anomalies électrolytiques
Arythmie
Digitaliques
La femme
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Echo d’effort
Echo dobutamine + ou – contraste
Scintigraphie au thallium d’effort ou dipiridamol
Scinti au technétium
Scinti avec stress pharmacologique
PET scann( moins souvent )
IRM de stress
IRM de perfusion
Techniques Hybrides : SPECT/CT , PET/CT ,
PET/CMR
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Patient à faible risque
Score calcique ( Agaston score )
Au moins 64 barrettes
RRS moins de 65b/min
Sensibilité à 95-99 %
Specificité à 64-83 %
Stents ??( artefacts )
Pontages ++
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Réalisée directement si Angor avec FEVG <50
% ou si profession spéciale ( pilote )
Apres une forte probabilité
Voie radiale
La FFR est suggérée
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Calcule de la FFR sous perfusion d’adénosine
FFR >0.80 : TTT médical meilleur
FFR<ou = 0.8 plus test d’ischémie positif :
revascularisation
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Evaluation clinique
Fonction VG (FE < 50 % )
La réponse au tests de stress
L’anatomie coronaire
Eur J Clin Invest 2013; 43 (2): 141–151
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Angor avec test d’ischémie positif
Atteinte microvasculaire
Echo dobutamine
 Injestion d’adenosine
 Injection d’acetylcholine

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Spasme
Lésions à la Coro qui disparaissent sous TNT ou ICa
 Test de provocation à l‘acétylcholine ou à
l’Ergonovine

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Arrêt Tabac
Diététique
Activité physique
Activité sexuelle
Gestion du poids
Contrôle de l’HTA< 140/90
Gestion des dyslipidémies


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Statine quelque soit le niveau de LDL
Si PCI : Atorvastatine à forte doses
Contrôle du diabète HBA1C < 7 %
Gestion de la dépression , anxiété et stress
Réadaptation cardiovasculaire
Vaccin anti influenza
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Diminuer les symptômes
Diminuer la morbi mortalité
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Augmenter l’apport en O2
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
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Diminuer la consommation en O2


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Bêtabloqueurs
Inhibiteurs calciques
Et l’approche métabolique

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Nitrates
Inhibiteurs calciques
Trimétazidine
Levée de la sténose
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Les dérivés nitrés à action courte
Les dérivés nitrés à action longue
Les Beta bloquants



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Moins 30 % de mortalité en post IDM
Moins d’évidence en cas de maladie coronaire stable
Metoprolol , Nebivolol , Atenolol , Bisoprolol
Les inhibiteurs calciques



Verapamil , Diltiazem, Amlodipine , nifedipine
Ischémie et HTA
Association aves les BB
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Ivabradine



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en cas de CI ou intolerance aux BB
Aussi efficace que les BB et les IC
En association aux BB si FC >60 /min
Nicorandil


Diminue les événements CVx de 14 %
Peu stabiliser les plaques

La Trimétazidine




Anti ischémique par la voie métabolique
Aussi efficace que les bétabloquants
Sans effet sur la FC et la PA
Améliore le seuil d’ischémie à l’effort
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Aspirine 75-150 mg /j
Clopidogrel : en deuxième ligne si intolérance à
l’aspirine
Bithérapie :
n’est pas recommandée systématiquement
 Seulement si très haut risque d’evenements ischémiques

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Statine
IEC: surtout si HTA , FE<40 % , si MRC
ARA II si mauvaise tolérance des IEC
Eviter les AINS
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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Mortalité < 0.5 %
Pas de Clopidogrel avant les résultats de la
CORO
DAPT : 6 à 12 mois âpres stenting
DAPT : 1 à 3 mois si haut risque hemorragique
ou si TTT anticoagulant associé ,
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
Survie sans infarctus du myocarde
Traitement Médical ‘Optimal’
Angioplastie + TM ‘O’
1.0
0.9
0.8
0.7
Pronostic à 4,6 ans
Décès ou IdM : 19%
Décès :
8%
SCA :
12%
0.6
0.5
P = 0.62
0.0
0
1
Boden WE et al. N Engl J Med. 2007, 356 :1503-1516
2
3
Années
4
5
6
7
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
the initial approach to patients with stable
angina should be medical therapy. If patients
have recurrent angina despite intensification of
medical therapy, it is reasonable to proceed
with PCI in those for whom medical therapy
has ostensibly failed
Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) 472–482
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Technique simple + Risque faible + angor
réfractaire au OMT = Revascularisation
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
ESC guidelines , Eur H. J. 30 august 2013
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La maladie coronaire apparait 5 à 10 ans plus
tard chez la femme
Symptômes moins spécifiques
Plus de complications procédurales ( mortalité ,
AVC , IDM
Plus de complications après pontage
Souvent des lésions moins obstructive que chez
l’homme
Adopter une approche conservative
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Mortalité 2 a 5 fois plus élevées
Objectif HBA1C < 7 %
Pas de recommandations à bilanter les patients
diabétiques asymptomatiques
PCI : Patient diabétique avec un seul vaisseau
Pontage : Diabétique avec multivaisseaux
Intérêt de la Heart team
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Plus de comorbidités
Souvent sous traités
Symptômes atypiques
Souvent référés pour l’angioplastie que pour
pontage
Plus de complications post procédurales
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Les événements au décours d’un angor stable
ne sont pas rares
Nécessité d’une bonne gestion des moyens Dc
Evaluer le niveau de risque pour une meilleure
prise en charge thérapeutique
Un « bon »traitement médical peut faire aussi
bien qu’une angioplastie