Transcript Cours ICC - Coeur Plus

3 Cas cliniques ENC
Cas n°1
 Une femme de 42 ans vous voit en consultation parce qu’elle est
essoufflée à l’effort avec une aggravation ces derniers jours.
 Elle n’arrive plus à accomplir les tâches quotidiennes de la vie
courante sans s’arrêter pour reprendre son souffle.
 Elle a une hypercholestérolémie non traitée, pas d’autres
antécédents personnels connus.
 L’examen clinique retrouve des crépitants des bases , légers
oedèmes des membres inférieurs bilatéraux. Elle n’a jamais
présenté de douleur thoracique mais présente des palpitations
pouvant durer plusieurs jours, depuis quelques jours. Son
traitement actuel comporte alprazolam 1 cp le soir.
 1) Quel est votre diagnostic clinique ?
 Insuffisance cardiaque globale stade III NYHA
 Les arguments :
 Symptômes,signes fonctionnels d’ IVG:

dyspnée II aggravée stade III :
 Limitation marquée de l’activité physique, dyspnée au moindre
effort pour une activité quotidienne ordinaire
 Signes cliniques d’insuffisance cardiaque gauche :
 Crépitants aux bases,bilatéraux
 Tachycardie (palpitation)
 Insuffisance cardiaque droite :
 Œdèmes des membres inférieurs
 Terrain femme, hypercholestérolémie
 2) Quel bilan prescrivez-vous en première
intention ?
 Bilan biologique de débrouillage :
 Gaz du sang
 NFS, ionogramme , urée, créatinine, CRP (facteurs déclenchants, anémie, VGM,
infection, inflammation, insuffisance rénale, ionogramme pour natrémie, kaliémie….)
 Bilan hépatique complet (foie cardiaque)
 Bilan enzymatique cardiaque (facteur déclenchant, cardiopathie ischémique sous
jacente))
 BNP (stade, évolution)
 TSH (palpitation FA hyperthiroïdie)
 Glycémie à jeun
 Evaluer la présence d’une cardiopathie, débrouillage :
 ECG
 Radiographie pulmonaire de face et profil debout
 3) La radiographie pulmonaire met en évidence
une cardiomégalie, quel examen morphologique
demandez vous , que recherchez vous, qu’en
attendez vous ?
 Une échographie cardiaque trans thoracique avec doppler couleur pulsé et
continu :
 Analyse de la fonction systolique, calcul de la FEVG. (recherche dysfonction systolique)
 Analyse de la cinétique segmentaire et globale (cardiopathie ischémique)
 Analyse de la taille des cavités et de l’épaisseur des parois (recherche dilatation VG, HVG)
 Analyse de la fonction diastolique par analyse des pressions de remplissage (flux d’IM,
dilatation de la VCI)
 Recherche d’une valvulopathie (but étiologique de l’ICC)
 Analyse du péricarde (péricardite constrictive, épanchement péricardique )
 Pressions pulmonaires, recherche d’HTAP (retentissement droit)
 Cet examen montre une dilatation des cavités
cardiaques plus marquée au niveau du VG et une
dysfonction systolo-diastolique VG avec fraction
d’éjectiion à 30%.
 Quels examens systématiques faites vous pour le
bilan de cette cardiopathie ?
Bilan de Cardiomyopathie dilatée :
 Sérologies virales VIH VHC
 Bilan thyroïdien TSH T4
 Bilan martial (fer ferritinémie coefficient de saturation de la transferrine) pour
l’hémochromatose
 Dosage vitamine B1 thiaminémie carence en B1
 Vitamine B12 folate
 NFS pour leVGM, gammaGT
 Recherche d’une origine ischémique systématique, scanner coronaire ou
coronarographie (après équilibration de la décompensation cardiaque).
 Holter ECG pour la cardiopathie rythmique
 On retrouve au bilan un VGM à 105, des gamma GT
augmentées, le taux de triglycéride est à 4g/l, le
reste du bilan est normal. Cliniquement, on
observe des petits tremblements d’attitude aux
extrémités.
 5) Quel diagnostic suspectez-vous ? Quels
peuvent être les facteurs responsables de la
récente aggravation de son état et le facteur en
particulier présent dans l’énoncé ?
 Cardiomyopathie dilatée alcoolique , responsable d’une insuffisance cardiaque
congestive actuellement décompensée.
 Arguments :
 stigmates biologiques d’alcoolisme chronique (VGM augmenté, hypertryglycéridémie) ,
contexte psychologique à explorer mais prise de lexomil pouvant être en faveur d’une
fragilité, tremblements d’attitude.
 Les facteurs responsables de décompensation cardiaque sont :
 Les causes non cardiaque : -écart de régime, modification thérapeutique récente (BB
cordarone…), infections, alcoolisation aigue, insuffisance rénale, embolie pulmonaire
poussée hypertensive, anémie, chirurgie récente , asthme.
 Les causes cardiaques : AC/FA, autres troubles rythmique, ischémie
myocardique,aggravation d’une valvulopathie.
 Dans son cas on peut suspecter un trouble rythmique par exemple une AC/FA
paroxystique en rapport avec ses palpitations
 6) Quel sera votre stratégie thérapeutique à court
et moyen terme ?

A court terme:

Hospitalisation en cardiologie service traditionnel traitement de la décompensation cardiaque




Surveillance tensionnnelle , ECG, saturation, scope
Repos au lit
Oxygénothérapie pour saturation >94%
Régime hyposodé


Pose d’une voie veineuse périphérique glucosé 5% 1000cc/24h
Diurétique de l’anse per os ou intraveineux si besoin avec apport potassique en fonction du
ionogramme
Introduction d’un traitement IEC ou ARAII
Héparinothérapie à dose préventive





Prévention du délirium tremens benzodiazépine hydratation par apprt hydrique oral, attention au
serum phy dans ce contexte d’IVG sévère.
Vitaminothérapie B1 B6 PP
Surveillance des constantes cliniques, surveillance biologique.





A moyen terme :




Traitement non pharmacologique :
Sevrage alcoolique groupes de soutient
Reclassement professionnel si besoin
Soutient psychologique
Sur le plan médicamenteux :
Adaptation thérapeutique juste après la phase de décompensation :
Poursuite du traitement diurétique de l’anse en fonction des symptômes, et des
IEC (ou ARAII)
 Augmenter la posologie jusqu’à stabilisation clinique en surveillant la fonction
rénale.
 Puis introduction de bêta bloquants (traitement de l’insuffisance cardiaque
avec dysfonction systolique).
 Si les symptômes persistent associer un anti aldostérone ou ARA II.
 Traitement non pharmacologique à moyen et plus long terme dans l’insuffisance
cardiaque :
 Recommandation diététique (restriction sodée éviter les apports hydrique excessifs,
surveillance et prévention de la malnutrition)
 Recommandation d’exercice physique , réadaptation cardiaque à l’effort
 Vaccination antigrippale anti pneumococcique
 Recherche syndrome d’apnée du sommeil (peu probable dans son cas) 50% des
insuffisants cardiaques
 Aspects psycho sociaux (syndrome depressif et trouble cognitif)
 Information du patient sur sa pathologie, lui faire comprendre les causes et les raisons
d’apparition des symptômes, implication des facteurs pronostics.
Cas n°2
 Monsieur X est âgé de 70 ans.
 Il s’agit d’un patient aux nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire.
 Il est diabétique traité par HEMIDAONIL ; présente une hypertension artérielle traitée
par TENORMINE 100 mg/jour et TRIATEC 10 mg/jour ; fume 20 cigarettes par jour ; et
est traité pour une hypercholestérolémie par du TAHOR 10 mg.
 Il pèse 90Kg pour 1m78.
 Mr X se plaint d’une dyspnée brutale de survenue nocturne.
 A l’arrivée du Médecin traitant, le patient est assis dans son lit ; il est polypnéique ; les
lèvres et les ongles sont bleus-violacés, il est en sueur; les bruits du coeur sont assourdis,
difficilement audibles.
 L’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants diffus bilatéraux. Le patient est
tachycarde (105 bats/min). La PA est à 200/120 mmHg.
 Quel est le diagnostic le plus probable ? Argumentez
 Œdème aigu pulmonaire
 Terrain :
 Homme de plus de 50 ans, 5 facteurs de risques
cardiovasculaires, (tabac hypercholestérolémie, diabète,
HTA) et donc haut risque de coronaropathie, cardiopathie
ischémique, première étiologie de dysfonction ventriculaire
gauche.
 Clinique :
 Caractère brutal de la dyspnée, position assise (orthopnée),
polypnée, cyanose, surcharge vasculaire pulmonaire (
crépitants) , tachycardie et hypertension réactionnelle.
 Schématisez la prise en charge à domicile puis la
prise en charge initiale en milieu hospitalier

A domicile par le médecin traitant :

Appel du centre 15

Laisser le patient en position assise

Dérivés nitrés d’action rapide par voie sub linguale, ou par voie veineuse si possible

Diurétiques, per os ou en intraveineux si possible.

SAMU et USIC

Mise en condition , monitorage tensionnel (Dynamap) , fréquence cardiaque , saturation et scope ECG.

A jeun
NB: Ici pas de signe de choc cardiogénique, la PA est à 200/120 mmHg

TTT symptomatique


Oxygénothérapie au masque haute concentration ou sonde nasale, lunettes en fonction de la saturation et gaz du sang
Position semi assis +/- jambes pendantes
Traitement antalgique si besoin
VNI si besoin avec pep

TTT médical

2 voies veineuses périphériques de bon calibre
Perfusion glucosé 5% 500 cc/24h
Diurétique de l’anse furosémide bolus 60-80 mg puis IVSE
Supplémentation en potassium, y penser
Dérivés nitrés intraveineux PSE
Traitement étiologique (SCA, trouble rythmique contrôle de la FC , HTA..)
+/- sonde urinaire si besoin quantification diurèse
Saignée abandonnée














Examens complémentaires urgents:
Bilan biologique ionogramme créatinine numération sanguine enzymes cardiaque troponine pro BNP si doute diagnostic bilan hépatique
TSH
Gaz du sang
ECG
Radio pulmonaire
 Quelles sont les étiologies possibles d’un tel
accident ? Quels facteurs déclenchant allez vous
rechercher hormis la poussée hypertensive ?
Etiologies cardiopathies pouvant occasionner un OAP :

Cardiopathie ischémique :





Valvulopathie :







Sténoses valvulaires thrombose de prothèse
Régurgitation valvulaire, endocardite, dissection aortique
Myocardite aigue
(Myocardiopathie du post partum)
Troubles du rythme cardiopathie rythmique (FA)
HTA
Insuffisance circulatoire







Syndrome coronaire aigu
Complication mécanique du SCA
Infarctus VD
Evolution d’une cardiopathie ischémique ancienne
Sepsis sévère
Thyrotoxicose
Anémie
Shunts
Tamponnade
Embolie pulmonaire
ESC 2010
Décompensation d’une insuffisance cardiaque prééxistante, facteurs
déclenchants :











Défaut d’observance
Surcharge volumique
Infections, pneumonie
AVC
Intervention chirurgicale
Insuffisance rénale
Asthme, BPCO
Intoxication alcoolique
Troubles rythmiques aigüs
Hyperthyroïdie
Anémie
ESC 2010
 Quelle est la physiopathologie de cet accident ?
 Hémodynamique ou lésionnel
 Hémodynamique :
 Dysfonction ventriculaire gauche aigue
dont résulte une diminution du volume d’éjection systolique,
dont va résulter une stase sanguine dans toutes les structures d’amont
oreillette gauche, veines pulmonaires, capillaires pulmonaires.
 Poussée HTA augmentation de la post charge, augmentation des pressions de
remplissage, augmentation pression capillaire
 L’augmentation de la pression sanguine dans le capillaire pulmonaire entraîne
une transsudation plasmatique vers les alvéoles, l’oedème pulmonaire,
altération des échanges gazeux alvéolo capillaires, en résulte une hypoxémie,
une hyperventilation reflexe, puis apparition secondairement d’une acidose
mérabolique (métabolisme anaérobie dû à l’hypoxie tissulaire)
 A distance de l’épisode aigu vous revoyez le
patient en consultation, la pression artérielle est à
150/90 au repos. Comment stratifiez-vous le
risque cardiovasculaire de ce patient ?


Il s’agit d’un risque cardiovasculaire élevé chez monsieur B.
Risque d’évènement cardio vasculaire grave 20% à 10 ans ESC 2010

Rappels :

Risque faible


Risque moyen



PAS et/ou PAD 140-159/90-99 mmHg sans autre FRCV associés
PAS et /ou PAD 140-159 / 90-99 mmHg avec 1 ou 2 FRCV *
PAS et/ou PAD 160-179 / 100-109 mmHg avec 0,1 ou 2 autres FRCV*
Risque élevé :


PAS > 180mmHg et/ou PAD>110 mmHg
PAS entre 140-179 et/ou PAD entre 90-109 avec :




Quelque soit le niveau de PA si :


FRCV >=3
Et/ou diabète
Et/ou atteinte des organes cibles (HVG microalbuminurie)
Maladie CV et rénale (IR,AIT,AVC,CMI,AOMI)
*sauf diabète maladie CV et atteinte rénale
 Comment sur le long terme réduire le risque
cardio-vasculaire globale de ce patient ?
 - Equilibre du diabète (surveillance par dosage de l’HbA1c)
 - Renforcement du traitement antihypertenseur (surveillance par MAPA si besoin, ajout
d’un diurétique) informer des règles hygiéno diététique (régime hyposodé)
 - Arrêt du tabagisme, aide au sevrage par prescription de patch de nicotine ou autre
substitut, possibilités d’adresser le patient en consultation spécialisée pour l’aide au
sevrage.
 - Majoration du traitement hypocholestérolémiant dont l’objectif sera un chol LDL<1g/l.
 - Conseiller la pratique d’une activité physique régulière : améliore l’équilibre du diabète,
favorise la réduction de la surcharge pondérale, facilite la prise en charge de l’HTA
 -Education du patient information sur sa pathologie et signes d’alertes.
Cas n°3
 Madame X est âgée de 82 ans.
 Elle présente une hypertension artérielle ancienne traitée par
ALDACTAZINE et LASILIX ainsi qu’un diabète traité par un simple
régime.
 Depuis quelques semaines, elle se plaint d’une dyspnée d’effort isolée,
sans notion de douleur thoracique.
 Elle est adressée par son Médecin traitant pour hospitalisation en
raison d’une aggravation de ses symptômes. La dyspnée survient
maintenant pour des efforts minimes et également en position
allongée.
 A l’examen clinique, on note une tachycardie à 110 bats/min. Le rythme
est régulier, sans souffle cardiaque. On note des râles crépitants aux
deux bases pulmonaires, une turgescence des jugulaires et des oedèmes
modérés des membres inférieurs. Les pouls sont perçus de manière
bilatérale, il existe une insuffisance veineuse avec une dermite ocre.
 Quel est votre diagnostic initial ? Argumentez.
 Décompensation cardiaque globale dans un contexte
d’insuffisance cardiaque chronique à prédominance gauche
probable , chez une patiente de 82 ans.
 Arguments :
 Terrain:
 femme, âgée, HTA et diabète ,facteurs de risques de coronaropathie
cardiopathie ischémique première cause d’insuffisance cardiaque
systolique chez les plus de 75 ans.
 Clinique :
 dyspnée d’effort : stade II depuis longtemps , stade III puis stade IV
(orthopnée). Les signes d’IVG : dyspnée, râles crépitants bilatéraux
(sibilants fréquents chez la personne âgée),tachycardie 110/min,
signes d’IVD : OMI, prise de poids, reflux hépato jugulaire
 2 Quels sont les risques iatrogènes potentiels du
traitement prescrit pour l’hypertension artérielle
?
 Hypovolémie, hypotension, déshydratation du fait de
l’association de 3 diurétiques : de l’anse furosémide
LASILIX ® , anti aldostérone spironolactone et
thiazidique altizide (ALDACTAZINE ®).
 L’insuffisance rénale fonctionnelle, hyponatrémie.
 Risque d’hypokaliémie malgré l’aldactone, si forte dose
de furosémide.
 Spécifique goutte hyperuricémie, hyperglycémie,
hypotension orthostatique.
 L’ECG montre une tachycardie sinusale et un aspect de
surcharge systolique du ventricule gauche, indice de
sokolow à 40 mm.
 L’échocardiographie montre un ventricule gauche non
dilaté ; la fraction d'éjection ventriculaire gauche est à
55% ; on note un profil de remplissage mitral pseudo
normal et une dilatation de l’oreillette gauche ; il n’y a
pas de valvulopathie mitrale ou aortique notable. La
pression artérielle pulmonaire systolique est estimée
à 40 mmHg.
 Question 3 : Comment orientez vous vos examens
complémentaires à court et moyen terme ?Quels sont
ils ?
 Examens pour le diagnostic positif, le retentissement et à visé
étiologique :
 L’ECG, la RP recherhe de signes congestrifs syndrome interstitiel ou
alvéolaire, épanchement pleural, recherche d’une pathologie
pulmonaire associée
 Biologie : ionogramme(NA+ K+) pour le retentissement, fonction
rénale urée créatinine, troponine, NFS (anémie dans l’insuffisance
cardiaque chronique), coagulation TP, bilan hépatique (foie cardiaque
cytolyse, cholestase), gaz du sang, TSH, +/- HBA1c glycémie à jeun.
 Echographie doppler cardiaque trans thoracique
 Recherche de cardiopathie ischémique à moyen
terme :
 coroTDM, scinti myocardique, coronarographie, echodobu..
 Recherche de facteurs favorisants :
 Holter ECG
 MAPA
 Oxymétrie nocturne
 Quantification de la gène fonctionnelle : VO2 max, test de marche
 Pour le suivi :
 ETT,FEVG isotopique, VO2 max
 Question 4 : Les données de l’échographie
cardiaque remettent-elles en cause votre
diagnostic initial ?
 Non , le diagnostic d’insuffisance cardiaque repose
uniquement sur les données de l’interrogatoire et de
l’examen clinique. Les données para cliniques ne
remettent pas en cause le diagnostic mais donne ou
oriente vers l’étiologie des symptômes.
 5) Précisez votre diagnostic. Quelle est la
physiopathologie de cette affection ?
 Insuffisance cardiaque diastolique ou à fonction systolique conservée.
 Justification :
 A L’ECG présence d’une HVG électrique
 Malgré une fonction systolique normale, la relaxation (active et/ou
passive) ventriculaire gauche est altérée et entraîne une dysfonction
diastolique.
 Dans ce cas, la normalité de la fonction systolique associée à un profil
de remplissage mitral pathologique (augmentation des pressions de
remplissage et la dilatation de l’OG sont en faveur d’une dysfonction
diastolique.
Celle-ci entraîne une augmentation progressive des pressions de
remplissage avec un retentissement plus tardif sur les cavités droites.
 6) Quel est le terrain sur lequel survient
volontiers cette affection ?
 Sexe féminin,sujet âgé, HTA,cardiopathie
hypertrophique, diabète, trouble du rythme supra
ventriculaire , cardiopathie ischémique, autres :
cardiopathie restrictive, péricardite constrictive.
 7) Schématisez a) la thérapeutique b) les conseils
hygiéno-diététiques, c) la surveillance à domicile
 Majoration temporaire du traitement diurétique pour traiter les signes de congestion par
furosemide IVSE
 Poursuite du traitement antihypertenseur en remplaçant l’aldactazine par un IEC
 Surveillance biologique de la fonction rénale et de la kaliémie après introduction des IEC
 Information du patient sur sa pathologie++ Education thérapeutique, observance,
éducation ignes d’insuffisance cardiaque, réadaptation à l’effort centre spécialisé,
 Régime hyposodé, cs diététicienne, éducation pour contrôle diabète, HTA
 Vaccination anti pneumococcique, anti grippale
 Surveillance clinique mensuelle/6mois par le médecin traitant, suivi cardiologique
annuel,
 Réseaux d’aides à domicile des insuffisants cardiaques
 8) Quel marqueur biologique permet à la fois
d’aider au diagnostic d’insuffisance cardiaque et
de suivre le patient et de permettre une
équilibration de son traitement diurétique?
 Le BNP ou le nt-pro-BNP
 Surtout pour le suivi
 Intérêt pronostic
 Intérêt diagnostic quand il existe un doute sur l’origine
de la dyspnée aux urgences.
 Facteur de mauvais pronostic dans l’insuffisance cardiaque ESC
2010:












Âge avancé
Etiologie ischémique
Mort subite récupérée
Hypotension
NYHA III ou IV au long court
qRs large
HVG
Arrythmie ventriculaire
BNP très augmenté
Hyponatrémie
Troponine augmentée
FEVG altérée