Transcript Piel.intern.Choroby nerek

UNIWERSYTET MEDYCZNY
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Choroby nerek
Cel opieki
-
-
wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej,
usprawnianie wydalania metabolitów i bakterii,
eliminowanie dolegliwości bólowych, obrzęków,
pomoc w czynnościach samoobsługowych,
przygotowanie do samoopieki,
zapobieganie nawrotom.
Kamica moczowa
- Jest chorobą o złożonej etiologii i patogenezie.
- Istota wynika z wytrącania się pewnych składników
moczu.
Ponad 80% kamieni zawiera wapń, 10% kwas moczowy.
- W zależności od umiejscowienia i wielkości, kamica
może przebiegać bezobjawowo lub ujawniać się pod
postacią kolki nerkowej lub też ostrego zapalenia dróg
moczowych.
Mogą towarzyszyć:
 nudności, wymioty
 wzdęcia
 częste oddawanie małej ilości moczu
 podwyższona temperatura (infekcja).
OGÓLNE ZALECENIA DIETETYCZNE
Z pożywienia należy wykluczyć pokarmy obfitujące w
substancje tworzące złogi w drogach moczowych oraz
należy:
 ograniczyć
spożycie soli kuchennej oraz
wszystkich przetworów z dodatkiem soli
(kiszonki, konserwy)
 ograniczyć spożycie potraw z glutaminianem
sodu: koncentratów spożywczych, przypraw do
zup, zupy w proszku, rosoły w kostce, sosy w
proszku
 ograniczyć przyprawy ostre i pikantne.
- W każdym przypadku kamicy nerkowej należy przyjmować
większe ilości płynów, tak aby ilość oddawanego moczu
wynosiła ok. 2 litrów na dobę.
Mogą być to zwykłe napoje (z wyjątkiem zabronionych w
danym typie kamicy), jak również woda stołowa, wody
mineralne tj.: „Jana”, „Marysieńka”, napar z brzozy,
melisy, słaba herbata.
- Należy podawać płyny przed snem, ponieważ rozcieńczają
mocz w godzinach nocnych.
- Należy zapobiegać zastojowi moczu przez jego częste
oddawanie
- W kamicy moczanowej należy dążyć do obniżenia
kwaśności moczu, spożywając pokarmy alkalizujące
(produkty mleczne, marchew, sałata, buraki, ziemniaki,
seler, orzechy, kalafior, rzodkiewki ).
- Jeżeli w moczu znajdują się kryształy fosforanu
amonowo-magnezowego lub szczawianów, należy
spożywać pokarmy zakwaszające ( jaja, drób, ryby,
mięso, produkty zbożowe, sery, śliwki, borówki,
żurawiny, rodzynki).
- Alkohol jest zabroniony.
Rodzaje kamic:
 szczawianowo- wapniowa
 fosforanowo- wapniowa
 moczanowa
 fosforanowo- magnezowo- amonowa / struwitowa/
 cystynowa
 ksantynowa
Częściej występują mieszane formy kamicy
wapniowej: kamica moczanowo-wapniowa, kamica
szczawianowo-wapniowa oraz kamica
fosforanowo-wapniowa.
Leczenie i dieta we wszystkich tych odmianach
kamicy polega na ograniczeniu produktów,
zawierających minerały z kamienia: wapń oraz
szczawiany lub fosforany, kwas moczowy.
Kamica szczawianowo – wapniowa
Sprzyja:
 nadmiar sodu w diecie, który zwiększa wydalanie
moczanu sodu
 nadmierna ilość kwasu szczawiowego lub szczawianów
w moczu,
 choroby zapalne jelit,
 nadmierna podaż witaminy C,
 niedobór witaminy B6
 nadmiar słodyczy

Z jadłospisu należy wykluczyć: szczaw, rabarbar,
rośliny strączkowe, szpinak, pieprz, rzepę, czekoladę,
kakao, mocną herbatę. Ogranicza się spożywanie:
marchwi, buraków, ziemniaków, grochu.

ograniczyć podaż białka zwierzęcego (sery, mleko).

zaleca się zmniejszenie spożycia cukru i słodyczy,

zwiększa się natomiast ilość podanych płynów.

Wskazane jest także zwiększenie w jadłospisie
pokarmów zakwaszających mocz (takich jak: mięso,
ryby, wędliny, pieczywo).

należy zwiększyć spożycie magnezu (zawartym w
kaszach gruboziarnistych np. w kaszy gryczanej, w
bananach, warzywach liściastych), fosforanów i
cytrynianów.
W kamicy moczanowej złogi powstają z kwasu
moczowego w moczu kwaśnym (pH poniżej 5,3) i
nadmiernie zagęszczonym.
Przyczyna – dieta bogatopurynowa.
Aby zmniejszyć zawartość kwasu moczowego w
moczu należy ograniczyć spożycie związków
purynowych.
Związki purynowe występują w mięsie i jego
wyrobach, należy więc zmniejszyć spożywanie tych
produktów do 150g/dobe.

Dieta powinna alkalizować mocz, gdyż kwas
moczowy rozpuszcza się w środowisku alkalicznym.

Właściwości alkalizujące mają mleko, warzywa i
owoce, wskazana jest więc dieta mleczno-jarska.

Podaż płynów powinien wynosić jak w każdej kamicy
do ponad 2 l na dobę.
Produkty zalecane w ograniczonych ilościach
 produkty zbożowe
 ryby, drób i inne mięsa gotowane (puryny przechodzą do
wywaru)
Produkty zabronione
 podroby, baranina, wieprzowina, móżdżek, wątróbka
 sardynki, szproty, śledzie, kawior
 wywary mięsne, rybne
 mocna herbata, kawa naturalna, czekolada, kakao
 rośliny strączkowe (fasola, groch)
 grzyby
 orzechy
LECZENIE
Zioła mają określone i sprawdzone działanie
zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu kamicy układu
moczowego.
-
W kamicy układu moczowego zazwyczaj stosuje się
zioła o działaniu:
moczopędnym
saluretycznym, tj. zwiększającym wydalanie
odpowiednich soli mineralnych,
rozkurczającym błonę mięśniową gładką moczowodu i
pęcherza moczowego
przeciwzapalnym i odkażającym (w przypadkach,
kiedy do kamicy układu moczowego dołącza się
zakażenie).
Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
Etiologia immunologicznie uwarunkowana, pojawia się
po przebytej infekcji paciorkowcami beta –
hemolizującymi grupy A (po anginie, róża – choroba
skóry).
Objawy:
 obrzęki na twarzy i pod oczami,
 białkomocz, krwinkomocz, skąpomocz z wysokim
ciężarem właściwym,
 nadciśnienie tętnicze (zatrzymanie wody i
elektrolitów),
 zatrzymanie produktów przemiany materii: bóle
głowy, czasami senność, osłabienie,
 bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa,
 napady padaczkowe przy obrzęku mózgu,
 niewydolność lewokomorowa – obrzęk płuc.
Problemy pielęgnacyjne:
- Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
spowodowane zaburzeniami filtracji w nerkach.
- Osłabienie spowodowane nieprawidłowym
eliminowaniem metabolitów z organizmu.
- Ból w okolicy lędźwiowej kręgosłupa spowodowany
stanem zapalnym nerek.
- Możliwość wystąpienia obrzęku płuc z powodu
przewodnienia organizmu.
Postępowanie:
•
Kontrola podstawowych parametrów i masy ciała
•
Bilans płynów + 500ml – powietrze wydychane
•
Przy skąpomoczu, nadciśnieniu, obrzękach –
ograniczanie soli + leki moczopędne.
•
Przebywanie w łóżku, przyjmowanie antybiotyków wg.
antybiotykogramu
•
Podajemy glukozę, insulinę, wapń – przesuwamy potas
do wnętrza komórki.
•
Ograniczamy białko – do 0.7- 0.8 g/kg m.c. U
chorych z retencją ciał azotowych ograniczamy do
podaży białka pełnowartosciowego. Ograniczamy
potas, fosfor.
•
Wskazana dieta węglowodanowo- tłuszczowa
(kleikowa), małosolna. W miarę poprawy zdrowia
poszerzamy do normalnej. Zalecana zielona herbata
i potrawy z dyni.
•
Badania laboratoryjne: stężenie kreatyniny,
mocznika, elektrolity w surowicy krwi, badanie
moczu (białko, erytrocyty, wałeczki).
•
W ostateczności dializoterapia
Problem pielęgnacyjny: obrzęki spowodowane
zaburzeniem procesu filtracji w kłębuszkach
nerkowych w przebiegu ostrego KZN.
Cel opieki:
- zapewnienie równowagi wodno-elektrolitowej i
normowolemii.
- zapobieganie odparzeniom w obrębie obrzęków na
skórze.
- unormowanie ciśnienia tętniczego krwi.
Działania pielęgniarskie:
- obserwacja i pomiar obrzęków: pomiar obwodów ciała
w miejscach, gdzie pojawiają się obrzęki (pomiary w
tych samych miejscach),
- obserwowanie i dokumentowanie ilości wydalanego
moczu przez dobową zbiórkę moczu, prowadzenie
bilansu płynów,
-
informowanie lekarza o każdym zmniejszeniu
wydalania moczu poniżej 500 ml/d,
- utrzymywanie stałej masy ciała oraz kontrolowanie
masy ciała o tej samej porze dnia w piżamie i
bieliźnie oraz dokumentowanie wartości wykonanych
pomiarów w karcie gorączkowej, informowanie
lekarza o każdym szybkim albo stałym wzroście lub
spadku masy ciała (np. 0,5 – 1 kg/d),
-
-
-
ograniczenie przyjmowanych przez chorego płynów
do ok. 400 – 700 ml + ilość wydalanych płynów
(diureza, stolec, ewentualna biegunka, skóra i błony
śluzowe) /dobę,
stosowanie diety: z ograniczeniem sodu, potasu i
białka, bogatej w węglowodany i tłuszcze,
wyjaśnienie choremu i jego rodzinie jakich
pokarmów i przypraw, leków dostępnych bez recepty
należy się wystrzegać,
-
zwalczanie uczucia pragnienia przez :
- rozłożenie ilości wypijanych płynów w ciągu 24h,
- zaproponowanie kostek lodu do ssania, plastrów
cytryny lub cukierków do ssania, gumy do żucia,
- zwiększonej częstotliwości wykonywania toalety
jamy ustnej,
- dopilnowanie, aby pacjent nie przyjmował
dodatkowych płynów oraz wytłumaczenie
konieczności przestrzegania zaleceń.
-
-
-
utrzymywanie wartości parametrów życiowych w
graniach normy,
obserwowanie w kierunku powikłań (tętno, ciśnienie
tętnicze krwi, oddech)
dokumentowanie wartości parametrów życiowych
oraz obecności obrzęków i zachowania się pacjenta.
Ostre zapalenie miedniczek nerkowych
Objawy:
- wysoka temperatura, dreszcze,
- ból w okolicy lędźwi, szczególnie podczas
wstrząsania (objaw Goldflama),
- nudności, wymioty,
- przy dodatkowej infekcji dolnych dróg:
częstomocz, ból i pieczenie podczas oddawania
moczu, ból okolicy nadłonowej
- ropomocz, bakteruria (powyżej 100tyś)
Problemy pielęgnacyjne:
- Dreszcze spowodowane podwyższoną temperaturą
ciała.
- Ból podbrzusza wynikający ze stanu zapalnego
pęcherza moczowego.
- Konieczność częstego oddawania moczu z powodu
stanu zapalnego pęcherza moczowego.
- Osłabienie spowodowane utrzymującą się
podwyższoną temperaturą ciała.
Problem pielęgnacyjny: bolesne parcie na mocz
spowodowane przez proces zapalny pęcherza i
cewki moczowej w przebiegu zakażenia dolnego
odcinka dróg moczowych.
Cel opieki:
- zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych z
parciem na mocz,
- eliminacja stanu zapalnego,
- zapewnienie pacjentowi wygody.
Działania pielęgniarskie:
-zachęcenie pacjenta do pozostania w łóżku w
okresie wzrostu temperatury, zapewnienie czystej i
suchej bielizny osobistej i pościelowej, zapewnienie
ciepłych skarpet, szlafroka,
-utrzymanie czystości skóry, szczególnie okolicy
moczowo-płciowej, zalecenie podmywania się i
osuszania skóry od przodu do tyłu, zapewnienie
ciepłej wody do codziennej toalety,
-
-
założenie okładu rozgrzewającego na okolicę
podbrzusza, po konsultacji z lekarzem,
zapewnienie ciepłych płynów do picia: płyny
obojętne, płyny zakwaszające mocz np.
zawierające duże ilości witaminy C - sok z
żurawin, porzeczki czarnej,
Zespół nerczycowy – jest stanem klinicznym
charakteryzującym się dobową utratą białka z moczem
>3.5g/1.73 m2 , hipoalbuminemią, lipodurią,
hiperlipidemią i obrzękami.
Uszkodzona jest błona sącząca kłębuszków nerkowych.
Przyczyny:
- pierwotne glomerulopatie
- nefropatia cukrzycowa
- inne np. nefropatia toczniowa, skrobawica i układowe
zapalenia naczyń.
Objawy:
- pienienie się moczu- duża zawartość białka,
- obrzęk tkanki podskórnej- głównie podudzia, sprzyja
zakrzepicy żylnej.
- przesięki w jamach ciała – w jamie brzusznej,
opłucnej- duszność.
- nadciśnienie tętnicze- /zatrzymanie wody i sodu/,
przy hipoalbuminemii, zwłaszcza u osób w
podeszłym wieku może wystąpić niedociśnienie.
- niedożywienie i wyniszczenie.
wzrasta poziom cholesterolu w surowicy krwi
 białkomocz – powyżej 3,5g/ dobę, utrata albumin zaburzenia w składzie białek osocza
 spada odporność

Problemy pielęgnacyjne:
- Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej
spowodowane uszkodzeniem błony sączącej
kłębuszków nerkowych.
- Szybkie męczenie wynikające z nadciśnienia
tętniczego.
- Otyłość spowodowana długotrwałą terapią sterydami.
- Możliwość wystąpienia infekcji dróg oddechowych z
powodu obniżonej odporności.
- Możliwość wystąpienia obrzęku płuc z powodu
przewodnienia organizmu.
Postępowanie
Bilans płynów, kontrola podstawowych parametrów i
masy ciała.
 Leki : - w zależności od przyczyny np.
Glikokortykosteroidy (prednizon)
- leki moczopędne przy obrzękach
- inhibitory ACE – zmniejszają białkomocz


Hemofiltracja – w ciężkim zespole nerczycowym z
dużymi obrzękami.
Dieta – białko= 0.8g- 1 g/kg +100% utraconego białka
w moczu ( podajemy białko wysokowartościowe), z
ograniczeniem sodu / do 50-100 mmol/d/, z
ograniczeniem tłuszczy nasyconych (cholesterolu)

Najlepiej jeść posiłki 5x dziennie o równomiernej
zawartości białka.

Spożywać produkty wysokobiałkowe: mięso, sery,
mleko o małej zawartości tłuszczu, ryby. Uwzględnić
białko roślinne, zwłaszcza soję.

Płyny w zależności od bilansu płynu.

Przy leczeniu sterydami należy zwrócić uwagę na
energetyczność diety oraz podaż wapnia i cukrów
prostych.

Długotrwałe stosowanie sterydów wzmaga apetyt –
prowadzi do otyłości, zaburza mineralizacje kości
powoduje- osteoporozę,

Dieta powinna być bogata w witaminy i minerałyowoce i warzywa.

Zioła: dziurawiec, brzoza, rumianek, liść czarnej
borówki, kwiat bzu czarnego.
1 łyżka stołowa na szklankę wrzącej wody. Pić 3x
dziennie.

Zapobieganie zakażeniom

Badania: poziom białka w moczu, mocznik, elektrolity,
kreatynina, białko w osoczu.

Obserwacja w kierunku powikłaniom – obrzęk płuc,
zakrzepica, niewydolność nerek ( rzadko).
W okresie remisji :
 białko wg. zapotrzebowania wiekowego i
zdrowotnego.

Nie ograniczamy płynów, wprowadzamy zupy,
więcej mleka i soki, wędliny.

Nadal nie solimy potraw.
Ostra Niewydolność Nerek
Jest to nagłe upośledzenie funkcji nerek , przede
wszystkim przesączania kłębuszkowego, ze wzrostem
stężenia kreatyniny i mocznika we krwi, któremu
może towarzyszyć zmniejszenie objętości
wydalanego moczu.
Podział
- Przednerkowa – spowodowana: zmniejszoną
perfuzją nerek ( zmniejszenie objętości krwi krążącej
/ hipowolemia/ np. krwotok, wymioty, biegunka,
diuretyki, zapalenie otrzewnej/ przesięki/); małym
rzutem serca ( zaburzenia rytmu, zatorowość płucna),
spadek ciśnienia tętniczego.
-
-
-
-
Nerkowa /miąższowa/- jest następstwem
uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny:
zapalne np. zapalenie kłębuszków nerkowych,
reakcje alergiczne na leki, mikroangiopatia
zakrzepowa.
niezapalne np. niedokrwienie /martwica cewek
nerkowych/ lub działanie nefrotoksyn egzogennych /
leki np. antybiotyki, sulfonamidy, NLPZ,
chemioterapia, radiologiczne środki cieniujące/ lub
endogennych/ wapń, kwas moczowy, bilirubina/.
Pozanerkowa – niedrożność dróg odprowadzających
mocz.
Okresy ONN
 Wstępny – trwa od zadziałania czynnika szkodliwego
do uszkodzenia nerek/ od kilku godzin do kilkunastu
dni/.
 Oligurii lub anurii – trwa zwykle 2 tygodnie.
Wskazaniem do dializoterapii jest wzrost kreatyniny
przekraczający 1mg%, mocznika ponad 70 mg%,
potasu ponad 1 mEq/l.

Poliurii / wielomoczu/- trwa ok.2-3 tygodni.
Ilość wydalanego moczu przekracza normalne,
towarzyszy odwodnienie i znaczna utrata elektrolitów
zwłaszcza sodu i potasu.

Zdrowienia – pełnego powrotu czynności nerek do
normy – trwa ok.6 miesięcy. Najdłużej utrzymuje się
upośledzone zagęszczanie moczu i ustępowanie
niedokrwistości.
- Leczenie
- Pielęgnowanie
Leczenie nerkozastępcze
przerywane hemodializy
 dializy otrzewnowe
 techniki ciągłego oczyszczania krwi
- hemofiltracja
- hemodiafiltracja

Przewlekła niewydolność nerek
to zespół chorobowy rozwijający się w następstwie
postępującego i nieodwracalnego upośledzenie
czynności nerek, głównie przesączania
kłębuszkowego ( GFR).
Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest GFR
< 90 ml/min/ 1.73 m2
Najczęstsze przyczyny:
- Nefropatia cukrzycowa
- Nefropatia nadciśnieniowa
- KZN
- Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek
- Układowe choroby tkanki łącznej.
Okresy PNN / przewlekłej choroby nerek/
1. Choroba nerek bez upośledzenie funkcji nerek , GFR
> 90 ml/min.
2.GFR 90-60 ml/ min. – łagodna / utajona/ PNN, brak
objawów klinicznych, stężenie kreatyniny w
granicach normy, zwykle białkomocz, upośledzone
zagęszczanie moczu.
3. GFR 60-30 ml/min- umiarkowana/ wyrównana/
PNN- stężenie kreatyniny we krwi nieznacznie
podwyższone, występuje wielomocz, nykturia,
upośledzone wydalanie fosforanów, nadciśnienie
tętnicze, niedokrwistość.
4. GFR < 30 ml/min- niewyrównana /ciężka/ PNN-
podwyższone stężenie we krwi kreatyniny, mocznika,
fosforanów, kwasica metaboliczna, nadciśnienie,
niedokrwistość, objawy: osteodystrofii, neuropatii,
niedożywienia.
5. GFR < 15 ml/min- schyłkowa PNN/ mocznica/ ,
zejściowa postać PNN, objawy dotyczą prawie
wszystkich narządów i układów. Wyróżniamy dwie
formy terapii – leczenie zachowawcze lub
nerkozastępcze/ dializy, przeszczep nerki/.
Problemy zdrowotne:
-
-
-
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
gromadzenie produktów przemiany materii,
niedotlenienie organizmu,
zaburzenia snu,
niedożywienie,
zwiększona podatność na urazy,
dolegliwości: kurcze mięśni, świąd skóry i oczu.
bezpłodność
konieczność zmiany trybu życia.
Zadania dla pielęgniarki:
- Kontrola bilansu płynów, masy ciała, podstawowych
parametrów życiowych.
- Odpowiednie nawadnianie. Pacjent powinien oddawać
ok. 2 l moczu/ dobę.
- Kontrola elektrolitów oraz stężenia we krwi kreatyniny
i mocznika.
- Dowóz sodu i potasu w zależności od stężenia w
surowicy krwi.
- Przy niedożywieniu wartość energetyczna diety
wzrasta do ok. 35 kcal/kg m.c. Podajemy zwłaszcza
węglowodany i tłuszcze / wskazane są oleje roślinne/
Białko – ograniczamy do 1g/kg m.c., podajemy
pełnowartościowe białko.
Jeżeli białkomocz przekracza 1g/dobę, a GFR wynosi
50 do20, ograniczamy białko do 0.8 g/kg m.c. czyli
35-55 g/dobę.
Przy dalszym ograniczaniu podajemy aminokwasy
lub ketoanalogii aminokwasów egzogennych,
zawartych w ketosterilu.
Ketoanalogii- wiążą nadmiar azotu mocznikowego,
zwiększają wchłanianie wapnia.
-
-
-
-
-
Ograniczamy fosforany w diecie. Podajemy preparaty
wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym np.
alusal.
Wapń korelujemy z podawaniem wit.D.
Uzupełniamy żelazo, wit.B1, B2,B6 , kwas foliowy i
wit.C .
U pacjentów z PNN można stosować preparaty
ubogobiałkowe, ubogoelektrolitowe,hiperkaloryczne
np.. Survimed renal, Salvipeptid nephro,
Suplena,Nefromin / zawiera dużo fosforanów/.
Ochrona przed zakażeniem organizmu,
Przy dializach ochrona przetoki/ cewnika
Ogólne zalecenia żywieniowe
I okres – bez przeciwwskazań
II okres- niewydolność wyrównana – ograniczenie
białka i fosforu. Jeżeli nie ma nadciśnienia nie
eliminujemy sodu. Uzupełniamy wit. D.
III okres – niewydolność niewyrównana – dieta
niskobiałkowa ok. 30g/dobę, niskosodowa,
niskopotasowa.
IV okres – dieta ziemniaczana / źródło białka/,
niskosodowa, niskopotasowa.
Świąd skóry
Postępowanie :
- nawilżamy skórę obojętnymi kosmetykami,
- do kąpieli używamy obojętnych, nie wysuszających
mydeł lub preparatów np. Balneum.
- przy dużym świądzie do wody, podczas kąpieli
dodajemy zioła np. rumianek, nagietek lub
nadmanganian potasu, albo krochmal.
- na zlecenie lekarza leki p/histaminowe
- utrzymujemy niską temperaturę na sali.