Transcript Interna 2014
Kurs wprowadzający do specjalizacji z chorób wewnętrznych, Katowice czerwiec 2014
Nefrologia
Jan Duława Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Śmiertelność z przyczyn sercowo – naczyniowych
(zab. rytmu, kardiomiopatia, zatrzymanie akcji serca, zawał mięśnia sercowego, ch. niedokrwienna m. sercowego, obrzęk płuc)
100 10 1 0,1 0,01 0,001
dializowani M dializowani K pop.ogólna M pop.ogólna K
wiek (lata)
2
Główne czynniki ryzyka chorób układu sercowo – naczyniowego Palenie tytoniu Nadciśnienie tętnicze Dyslipidemia ( ↑ ChC i LDL, ↓ HDL) Cukrzyca (insulinooporność) Wiek (m ≥ 45, k ≥ 55) Nadwaga i otyłość (otyłość brzuszna!) Brak aktywności fizycznej Przewlekła choroba nerek
3
Okresy przewlekłej choroby nerek Wg. NKF 1.
Uszkodzenie nerek 2.
3.
4.
5.
Uszkodzenie nerek + zmniejszenie GFR Umiarkowane zmniejszenie GFR
(kreatyninemia
)
Znaczne zmniejszenie GFR Niewydolność nerek GFR
(ml/min/1,73 m 2 )
≥ 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15 Polskie piśmiennictwo Wydolność nerek Utajona niewydolność Wyrównana niewydolność Niewyrównana niewydolność Schyłkowa niewydolność
4
Epidemiologia przewlekłej choroby (niewydolności) nerek
(w populacji dorosłych > 18 r.ż.)
OKRES 1.
GFR ≥ 90 Kreat.
(mg/dl)
< 1,3 % populacji 3,3 USA 5,9 mln POLSKA 726 tys 2.
3.
4.
5.
60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15 < 1,3 1,3 – 3 3 – 6 > 6 3,0 4,3 0,2 5,0 mln 7,6 mln 400 tys 660 tys 946 tys 44 tys 0,15 10, 95 % 300 tys 33 tys 19,2 mln 2,4 mln
5
B
Stężenia różnych substancji w surowicy krwi chorych na p.n.n.
A jawna p.n.n.
strefa wyrównania
(adekwatna rezerwa nerkowa)
A – kreat, mocznik B – PO 4 3 , kw. moczowy, K C - Na C 0% │ 25% │ 50% │ 75% GFR
6
100%
Obliczanie GFR 1.Wzór MDRD (Modyfication of Diet in Renal Disease Study): eGFR (ml/min/1,73m 2 ) = 1,86 x kreat -1,154 x wiek -0,203 x 0,742 dla kobiet x 1,21 dla AfroAm 2. Wzór Cockcrofta – Gaulta eGFR = (140-wiek) x mc (kg) 72 x kreat (mg/dl) x 0,85 dla kobiet
7
Główne przyczyny przewlekłej choroby nerek
1. Cukrzycowa choroba nerek (wywiad, białkomocz, retinopatia) 2. Nadciśnienie tętnicze, w tym choroba niedokrwienna (RR, prawidłowy osad moczu, wywiad rodzinny) 3. Niecukrzycowe glomerulopatie (zespół nerczycowy lub nefrytyczny) 4. Cewkowo – śródmiąższowe choroby nerek (wywiad w kierunku ZUM, leków (!), zespoły cewkowe, nieprawidłowy osad moczu) 5. Torbielowatość nerek (badania obrazujące, wielkość nerek) 8
Ostra niewydolność nerek (ONN) Nagłe (godziny, dni) zmniejszenie filtracji kłębuszkowej, powodujące retencję ciał azotowych oraz zaburzenia gospodarki wodnej, elektrolitowej i kwasowo- zasadowej Postacie: ze skąpomoczem (~50%) bez skąpomoczu (w tym z wielomoczem) Epidemiologia: u ~ 5% hospitalizowanych u ~ 30% chorych na OIOMach
9
Ostra niewydolność nerek – przyczyny Przednerkowa Nerkowa Zanerkowa ~ 55% ~ 40% ~ 5%
10
Przednerkowa ONN - przyczyny A. Hipowolemia 1. Krwawienia, odwodnienie, oparzenie 2. GI: wymioty, biegunki, drenaż 3. Nerki: diuretyki, diureza osmotyczna 4. Utrata do trzeciej przestrzeni B. Niewydolność serca C. „Wazodylatacja obwodowa” lub skurcz naczyń nerkowych (upośledzenie autoregulacji nerkowej) D. Inne
11
Nerkowa ONN - przyczyny A. Przedłużająca się przednerkowa ONN ostra martwica cewek nerkowych (ATN) nefrotoksyny (endo- i egzogenne) B. Ostre choroby kłębuszków nerkowych lub/i naczyń włosowatych C. Ostre choroby cewkowo – śródmiąższowe (alergiczne, zakaźne, nacieki nowotworowe) D. Niedrożność tętnic nerkowych lub żył nerkowych E. Ostre odrzucanie przeszczepionej nerki
12
Zanerkowa ONN - przyczyny A. Obstrukcja moczowodu: złogi, skrzepy, zmartwiała brodawka, ucisk z zewnątrz (nowotwór, zwłóknienie zaotrzewnowe) B. Obstrukcja szyi pęcherza: pęcherz neurogenny, przerost stercza złogi, nowotwór, skrzepy C. Obstrukcja cewki moczowej (rzadko)
13
Określenie ONN
dla kreatyniny wyjściowej: ≤ 1,9 mg/dl ↑ kreatyniny o: ≥ 0,5 mg/dl 2 – 4,9 mg/dl ≥ 5 mg/dl ≥ 1,0 mg/dl ≥ 1,5 mg/dl
Am J Med., 1983, 74: 243-248
14
Skala RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease) ostrego uszkodzenia nerek (AKI) okres 1 2 3 wzrost stężenia kreatyniny zmniejszenie diurezy ≥ 0,3 mg/dl (≥26,4 μmol/l) lub ≥ 150-200% wartości wyjściowej ≥ 200-300% wartości wyjściowej < 0,5ml/kg/godz przez 6 godzin < 0,5ml/kg/godz przez 12 godzin ≥300% wartości wyjściowej lub stężenie ≥ 4mg/dl (≥354μmol/l) z „ostrym” zwiększeniem ≥0,5mg/dl (44 μmol/l) < 0,3ml/kg/godz przez 24 godziny lub bezmocz przez 12 godzin
15
Podstawowe pojęcia – konsensus 2007 Wyzdrowienie : powrót wskaźników do wartości sprzed ARF Poprawa : gorsze wskaźniki, bez konieczności RRT (partial recovery) ARF (ONN) >4tyg: przetrwała ARF ARF (ONN) >3mies: przejście w ESRD
16
Ostra niewydolność czy ostre uszkodzenie nerek (Acute Renal Failure – ACF or Acute Kidney Injury – AKI) nowy paradygmat nefrologii?
Czynniki wyzwalające (niedokrwienie, toksyny, zapalenie) Zaburzenie czynności komórek (głównie cewkowych) Upośledzenie ważnych czynności nerek (głównie filtracji kłębuszkowej) Trwałe zniszczenie nefronu (lub jego części) =AKI =ARF (ONN) =CRF (PNN)
17
Hipoteza „forest fire” KI, 2007, 71: 967 - 970
18
Wskaźniki czynności nerek „klasyczne” stężenie kreatyniny w surowicy klirens kreatyniny stężenie cystatyny C „troponiny nerkowe” lipokalina (NGAL) Kidney injury molecule (KIM-1) IL -18 stężenie pro ANP (1-99) NAG, RBG, β2-M, … ARF (CRF) FA, GGTP, αGST Cystatyna C AKI
19
Epidemiologia AKI AKI (USA): AKI – D (USA): AKI – D (Manchester): AKI – D (Szkocja): AKI – D (Australia): 288 /100 000 (2002) 27 /100 000 (2002) 45 /100 000 (2005) 20 /100 000 (2002) 8 /100 000 (2001)
20
ONN (AKI – D) w Polsce wg Rapotu Polskiego Rejestru
2003 Chorzy na ONN (dializowani w ośrodkach nefrologicznych) n/100 000 odsetek zgonów 3099 8,1 47,3 2004 2212 5,8 39,7 2005 2007 2911 7,7 36,2 3588 9,4 50,3 21
22
Kidney International 81, 942-948 (May (2) 2012)
23
Zapobieganie ONN (ostremu uszkodzeniu) A. Identyfikacja czynników ryzyka B. Optymalizacja przepływu krwi przez nerki i unikanie nefrotoksyn C. Farmakoterapia
24
Optymalizacja perfuzji i unikanie nefrotoksyn
-
rozpoznanie i leczenie przednerkowej NN (uzupełnianie wolemii, leczenie zastoinowej niewydolności serca) odstawienie NLPZ i innych leków nefrotoksycznych ACE-I, ARB?
jeśli to możliwe, unikać zabiegu chirurgicznego u chorych z ONN po środkach cieniujących
25
Badania nad lekami Furosemid Dopamina działanie niekorzystne brak korzyści (S kreat, GFR) Fenoldopam (selektywny agonista DA 1R)
o 50% częstości ONN po zabiegu S kreat bez wpływu u chorych z istniejącą NN (śmiertelność do 30 dnia, dializy, rehospitalizacja
ale często hipotensja) o 0,39mg/dl
26
Teofilina rh ANP Anaritide (syntetyczny ANP) Mannitol Pentoksyfilina Badania nad lekami brak korzyści mniej dializ w 21 dni po zabiegu sprzeczne doniesienia sprzeczne doniesienia (korzyści u dzieci, ↑ β 2 m) bez wpływu na GFR poprawa wskaźników uszkodzenia nerek
27
Badania nad lekami Deksametazon N-acetylocysteina Klonidyna Diltiazem nowe możliwości brak korzyści brak danych dla CPB poprawa GFR brak istotnego wpływu czynniki wzrostu, komórki macierzyste, blokery receptora bradykininy B1
28
Leczenie hiperkaliemii u chorego na ONN
Calcium (10ml, 10%) iv 1-5amp NaHCO 3 (1-2amp) Początek działania natychmiast 5 – 10min Glukoza + insulina 0,5 - 1godz Czas działania Mechanizm 30 – 60min Bezp. na komórkę 1 – 2godz 2 – 4godz „przesunięcie” do komórki „przesunięcie” do komórki żywice jonowymienne, furosemid, leki betaadrenergiczne HEMODIALIZA 29
NDT, 2002, 17
(Suppl 7)
: 7 - 15 European Best Practice Guidelines for Haemodialysis
Zalecenia dotyczące oceny GFR
• Nie oceniać wyłącznie na podstawie kreatyninemii lub urykemii Wzór C-G tylko, jeżeli GFR > 30 ml/min • w niewydolności nerek: średni klirens mocznika i kreatyniny na 1,73 m 2 – inne możliwości: • na podstawie wzoru MDRD, inulina, radioizotopy, klirens kreatyniny po doustnym podaniu cymetydyny 30
NDT, 2002, 17 (Suppl 7): 7 - 15 ZALECENIA EDTA
SKIEROWANIE DO NEFROLOGA zalecane jeżeli GFR < 60 ml/min
(kreat. 140 105
mol/l dla M i mol/l dla K)
obowiązkowe jeżeli GFR < 30 ml/min
(kreat. 180 150
mol/l dla M i mol/l dla K)
31
ZALECENIA EDTA - cd WSKAZANIA DO DIALIZ • GFR < 15 ml/min + jeden z objawów mocznicy –
(przewodnienie, oporne na leczenie nadciśnienie, postępujące pogorszenie stanu odżywienia)
• GFR 8 - 10 ml/min – niezależnie od objawów klinicznych 32
„Problemy specjalne” nefrologii 1. Hiperkaliemia i hipokaliemia rzekoma 2. Epidemia hiperkaliemii spowodowana powszechnym stosowaniem leków blokujących układ RAA 3. Hipokaliemia u chorych leczonych beta-mimetykami niewydolność nerek (5,3 – 6,0 mmol/l) 5. Hipokaliemia w przebiegu wielomoczu dializowanych
33