Transcript zapobieganie i zachowawcze leczenie kamicy nerkowej

ZAPOBIEGANIE I ZACHOWAWCZE
LECZENIE KAMICY NERKOWEJ
Sławomir C. Zmonarski,
Katedra
Nefrologii
Akademia
Medyczna
Wrocław
1
Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI
Wapniowy szczawian (CaOx)
70 - 75 %
Struwit
(magnezowo amonowy fosforan)
10 – 20 %
2
Kamica nerkowa – SKŁAD KAMIENI
Kwas moczowy i moczany
5-10-15%
50% Brushit
(wapniowy monofosforan), wapniowy
trójfosforan
5%
Cystyna
< 1%
3
Kamica nerkowa – EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
•
•
5 % populacji z przewagą płci męskiej.
Wiek 30 → 60 →  lat;
Zwykle ponadprzeciętna masa ciała;
Sezonowość – miesiące suche, gorące, słoneczne;
Wywiad rodzinny – geny i zwyczaje żywieniowe;
Dobry status ekonomiczny – większe spożycie białek
zwierzęcych i mniejsze wapnia.
4
Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej
Obecność promotorów krystalizacji i agregacji w moczu oraz
innych czynników sprzyjających rozwojowi kamicy:
• Składniki kamienia (kryształy kwasu moczowego, wapń,
szczawiany, cystyna, itp.)
• Zwiększone (spożycie) wydalanie sodu,
• Niskie pH moczu (kwas moczowy, szczawiany, cystyna);
• Wysokie pH moczu (apatyt, struvit),
• Białko Tamm-Horsfall ?
• Niski przepływ moczu,
• Wady rozwojowe i czynniki infekcyjne,
• Hipomagnezuria,
• Schorzenia przewodu pokarmowego.
5
Czynniki patogenetyczne kamicy nerkowej
(zaburzenia dotyczące moczu)
Czynniki hamujące krystalizację i agregację kryształów:
Nieorganiczne:
• Magnez
• Pirofosforany
•
•
•
•
•
•
Organiczne
Cytryniany (kw. moczowy, wapniowe kamice)
Nefrokalcyna (u chorych brak kw. γ-karboksyglutaminowego)
Białko Tamm-Horsfall – (CaOx)
Uropontyna,
Litostatyna,
Fragment 1 protrombiny wydalany z moczem (UPTF1) – CaOx,
6
Nefrokalcyna – rola w kamicy
• Blokowanie krystalizacji
CaOx do postaci
jednowodnej (COM).
• Wymuszanie krystalizacji
CaOx do postaci
dwuwodnej (COD),
• Hamowanie agregacji
CaOx.
7
Kamica moczanowa
•
•
•
•
•
•
•
Kamienie przezierne w rtg,
Dobrze widoczne kamienie w badaniach tomograficznych,
Znaczny wpływ diety bogatej w białka zwierzęce,
Niskie pH moczu,
Mała dobowa objętość moczu,
Kwas moczowy ma zdolność wysalania CaOx,
Wtórnie powstaje w: upośledzeniu wydalania amoniaku (np. w
przypadku oporność na insulinę lub jej niedoboru), skazie
moczanowej, chorobach nowotworowych, niedoborze glukozo6-fosfatazy)
8
Kamica struvitowa
• Znaczna chorobowość
(infekcja, krwawienia,
utrudnienie spływu
moczu),
• pH moczu zwykle > 7,
• Podwyższone stężenie
amoniaku,
• Obecne trójfosforany,
• W posiewie, jeśli dodatni:
Proteus, Klebsiella,
Pseudomonas)
9
Kamica cystynowa
• Wywiad z dzieciństwa, wywiad
rodzinny,
• Średnia przezierność w rtg,
• Homozygoty wydalają > 600
mg / 24h cystyny.
• U chorych często wpółistnieje
hiperkalciuria (19%),
hipermoczanuria (22%),
hipocytrynianuria (44%).
10
Kamica wapniowa
Z
•
•
•
•
Z
•
•
•
•
•
HIPERKALCIURIA
HIPERKALCEMIĄ:
Pierwotna nadczynność
przytarczyc, nowotwory
wytwarzające PTHrP;
Zatrucie witaminą D;
Zespół Burnetta;
Sarkoidoza.
NORMOKALCEMIĄ:
Hiperkalciuria absorpcyjna t. I i II;
Hiperkalciria nerkowa;
Kwasica cewkowa dystalna;
Gąbczastość rdzenia nerek;
Normokalcemiczna pierwotna
nadczynność przytarczyc;
Z
•
•
•
Z
•
•
•
•
•
NORMOKALCIURIA
HIPEROKSLAURIĄ:
Genetycznie uwarunkowana
hiperoksaluria;
Dieta bogata w szczawiany;
Nadmierne spożycie białka
i vit. C*.
HIPOCYTRYNIANURIĄ:
Indukowaną tiazydami;
Kwasica cewkowa;
Hiperoksaluria nabyta;
Przewlekłe biegunki;
Idiopatyczna
hipocytrynianuria.
11
Kamica wapniowa
Inne uwarunkowania metaboliczne:
• Hiperurykozuryczna kamica wapniowa;
• Hipomagneuryczna kamica wapniowa.
Przeważnie wapń występuje w połączeniu z anionem
szczawianowym, rzadko z fosforanem lub moczanem.
• Hiperkalciuria (> 0,1 mmol/kg/24h, 250-300mg/24h) :
• 90% przypadków to hiperkalciuria absorpcyjna (defekt
jelita cienkiego)
• Idiopatyczna hiperkalciuria (zaburzenia przemiany Ca,
zaburzenia proporcji fosfolipidy/kwas arachidonowy
w błonach komórkowych np. erytrocytów),
• Dziedziczna hiperklaciuria hipokalcemiczna.
Hiperoksaluria (> 440 umol/24 h, najczęściej > 670
umol/24h, nasza norma do 30 mg/24h)
Hipocytrynianuria (< 2,4 mmol/24h),
Kamienie słabo przezierne w rtg.
12
Leki modyfikujące przebieg kamicy
Zwiększające kalciurię:
(sprzyjające wystąpieniu
kamicy wapniowej):
• Diuretyki pętlowe* i
kalcytonina,
• Zobojętniające treść
żołądkową,
• Acetazolamid,
• Glikokortykoidy,
• Teofilina,
• Witaminy D, C ^, A.
• Glukoza,
• Etanol.
• Odżywki
bogatobiałkowe.
* Thick ascending limb
13
Leki modyfikujące przebieg kamicy
Leki sprzyjające wystąpieniu kamicy
moczanowej:
• Tiazydowe diuretyki (*Mg)
• Salicylany,
• Probenecid,
Leki precypitujące moczu:
Triamteren, Acyklovir,
Indanavir.
14
Postępowanie w objawowej kamicy
• Ustalenie lokalizacji złogu oraz stopnia obstrukcji dróg
moczowych: USG, rtg przeglądowe jamy brzusznej (20%
złogi skąpocieniowe);
• Krew: stężenie kreatyniny, leukocytoza;
• Badanie ogólne moczu (+ ew. posiew moczu);
• Leki objawowe: przeciwbólowe, rozkurczowe;
• Uderzenia wodne – (tylko złogi < 5-7 mm)
• Wskazania do postępowania zabiegowego (decyduje urolog):
kolka > 48h, ostre zakażenie dróg moczowych, cechy
utrudnionego odpływu moczu, kamień > 7 mm.
15
Postępowanie w bezobjawowej kamicy
Klasyfikacja chorych do grup ryzyka nawrotu kamicy nerkowej:
Grupa dużego ryzyka nawrotu:
• Kamica moczanowa, cystynowa, struwitowa;
• Chorzy min. po drugim epizodzie kolki nerkowej;
• Chorzy z aktywną metabolicznie kamicą (min. 2 kamienie/rok
lub szybki wzrost kamienia lub wydalanie tzw. piasku);
• Chorzy z zaburzeniami trawienia i/lub wchłaniania;
• Chorzy ze zmianami w układzie kostnym.
16
Algorytm diagnostyczny kamicy – podstawowy:
(najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca od zabiegów leczniczo-diagnostycznych)
Krew:
• Morfologia
• Mocznik i kreatynina,
• Jonogram: Na, K, Ca2+,
Mg, fosforany nieorg.,
• Kwas moczowy,
Mocz:
• pH moczu (test zakwaszania, gdy
pH > 5,4),
• Badanie ogólne: gęstość, biłko,
glukoza, osad – erytrocyty,
leukocyty, wałeczki, krystaluria,
bakterie.
• Analiza składu wydalonego
kamienia
Badania obrazowe: USG, rtg przeglądowe j. brzusznej, urografia.
17
Algorytm diagnostyczny kamicy – rozszerzenie:
(najlepiej wykonać w czasie > 1 miesiąca
od zabiegów leczniczo-diagnostycznych)
Zakres badań ustala nefrolog (urolog):
• Równowaga kwasowo-zasadowa + pH moczu (porannego);
• Gospodarka wapniowo-fosforanowa (stężenie: Ca2+, fosforanów
nieorganicznych, 25-OH-D, PTH, osteokalcyna, fosfataza
alkaliczna – frakcja kostna, fosfataza kwaśna oporna na kwas
winowy);
• Wydalanie z moczem: wapnia, fosforanów, magnezu, kwasu
moczowego, kwasu szczawiowego, kwasu cytrynowego,
cystyny, jonów wodorowych (NH4, kwaśność miareczkowa);
• Diagnostyka hiperkalciurii – absorpcyjna, resorpcyjna, nerkowa
z wykorzystaniem testu doustnego obciążenia wapniem.
F. Kokot, M. Kuczera.
18
Optymalne parametry moczu:
• pH 5,5 – 7,0 (ew. 6,0-6,5)
• Gęstość względna < 1020 g/L (najlepiej < 1015 g/L)
Wartości wydalania:
• Objętość: 2-2,5 dm3.
• Wapń: < 0,1 mmol/kg
(< 7,5 mmol – M; < 6,5 mmol – K),
• Szczawiany: 180 – 300 umol (~ < 30 mg),
• Kwas moczowy 1,5 – 4,4mmol,
• Cytryniany 2,4 – 5,1 mmol,
• Sód < 200 mmol
• Fosforany < 35,2 mmol
• Kreatynina: 7,1 – 15,9 mmol – M;
5,1 – 14,1 mmol - K
Lancet 2001, 338: 654
19
Kamica nerkowa – ZMIANY W MOCZU
• METABOLICZNE:
hiperkalciuria
(20-45%);
hiper/normo-moczanuria (5-15 %);
hipocytrynianuria
(14`%).
hiperkalciuria +
lub
+ hiperszczawianuria
hipocytrynianuria +
(12-63%)
• OBJĘTOŚĆ MOCZU
zbyt niska (w nocy)
(do 50%)
20
Laboratoryjne
KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ
MOCZANOWA
UA – kw. moczowy lub moczan
SZCZAWIANOWA
• UA/GFR (N = 0,31 +/- 0,11),
• wskaźnik Mg/Ca (N = 1,3  0,5)
• wydalanie UA >10 mg/kg m.c./d
• wyd. Mg (N = 1,7-1,8 mg/kg/d),
• Stężenie UA a pH moczu (nomogram) • wsk. Mg/Ca po doustnym
• Nadmierne wydalanie sodu.
•Nadmiernie kwaśne pH moczu.
obciążeniu wapniem < 0,8,
•  Jelitowa absorpcja szczawianów
(pierwotna lub zaburzenia wchłaniania
tłuszczów),
• wydalanie szczawianów,
•Witamina C w dużych dawkach.
21
KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ NERKOWĄ
HIPOCYTRYNIANURIA (< 320 mg/24h):
 Wydalania H+ (kwasice cewkowe dystalne).
Przewlekłe stany biegunkowe (utrata zasad).
Niedobór potasu (kwasica wewnątrzkomórkowa).
Intensywne wysiłki fizyczne.
Upośledzenie absorpcji jelitowej cytrynianów.
22
KRYTERIA STANÓW ZAGROŻENIA KAMICĄ
NERKOWĄ (2)
HIPERKALCIURIA
FOSFORANOWA
• wsk. Ca/Cr [mg%] (N < 0,21)
• wsk. P/Cr [mg%] (N: 0,3-0,8 )
• wydalanie Ca > 4 mg/kg/mc/d
• wydalanie P > 20 mg/kg/mc/d
•hipocytrynianuria
•Infekcja ukł. moczowego
Nadmiernie kwaśny odczyn moczu:
• Dysfunkcja cewki dalszej,
• Przewlekłe stany biegunkowe,
• Wysiłek fizyczny przewlekły,
• Dieta bogatobiałkowa (b. zwierzęce).
• Skaza moczanowa.
23
Kamica nerkowa – diagnostyka (mikroskop)
Wapniowy
szczawian
Fosforany
Cystyna
24
Dla przypomnienia – rtg, USG, CT
25
Kamica nerkowa –
LECZENIE KLASYCZNE (1)
(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej)
Zalecenia ogólne:
Leczenie ew. zaparć środkami
naturalnymi - unikanie środków
przeczyszczających
Unikanie skrajnie wysokich
temperatur
– np. sauny.
Spożycie płynów + posiłki:
Około 3 l/24h (objętość moczu > 2 l/24h (w tym ok. 1/3 w porze snu),
daje tylko wydłużenie średniego okresu między nawrotami 25  38
miesięcy (quasi koloidalna struktura moczu);
Najlepiej hipotoniczne, umiarkowanie wzbogacone w: Ca, Mg,
dwuwęglany,
Niskoenergetyczne posiłki, najlepiej spożywane 4-5 razy / dobę.
26
Kamica nerkowa –
LECZENIE KLASYCZNE (2)
(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej)
Na, K:
NaCl redukcja <100 mmol/24h i
wzbogacenie w sole potasu:
 wydalania wapnia,
 skuteczności tiazydów,
 mineralizacji kości,
 wydalania cytrynianów,
Szczawiany: (15% udział
spożywanych szczawianów
w wydalaniu z moczem).
Zalecane ograniczenie w
diecie jest nieszkodliwe.
Białka:  spożycie zwierzęcych
i roślinnych białek (np. soi):
 ładunku kwasów,
 spożycie fosforanów,
 wydalania wapnia,
 wydalania magnezu
i cytrynianów z moczem.
27
Kamica nerkowa –
LECZENIE KLASYCZNE (3)
(3 – 4 miesiące tylko dieta, gdy pierwszy raz i brak historii rodzinnej)
Spożycie wapnia: 0,9–1,5* g/24h
Dieta wzbogacona w wapń:
Dieta niskowapniowa
• zawiera więcej płynów, Mg, K
(< 0,5g / 24h):
i fosforanów,
•  stężenie 1,25-OH-D3 i PTH,
 wydalanie szczawianów z
•  wydalanie szczawianów
(wiązanie w przew. pok.),
moczem i wchłanianie w
• biodostępność wapnia zależy
jelitach,
od innych składników
pożywienia.
powoduje ujemny bilans
wapniowy.
*- nie w absorpcyjnej hiperkalciurii –
tu zalecane ok. 1,0 g Ca /dobę
28
Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
Kamica szczawianowa
Wzbogacenie diety
• Wapń: dodatek CaCO3 po 0,5 g
do posiłków,
• Magnez: Mg – glukonian
• Pirydoksyna
Leczenie schorzenia
podstawowego (np. stany
zapalne jelit),
Umiarkowane ograniczenie
potraw bogatych w
szczawiany,
Pierwotna hiperoksaluria –
wyłącznie tranpslantacja
wątroby
Alkalizacja moczu:
• Trójpotasowy cytrynian
Potasowo-magnezowy
cytrynian
(zależnie od pomiarów
wydalań z moczem)
29
Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
Kamica wapniowo-szczawianowa
Hiperkalciuria resorpcyjna lub
nerkowa: Tiazydy 
Hydrochlorothiazide 25 mg/24h
(↑ reabsorbcję Ca w cewce
dystalnej oraz w jelitach).
Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h
Distal convoluted tubule
50% redukcja nawrotowości w 3letniej obserwacji.
Skuteczność tylko częściowo
zależna od hiperkalciurii.
Objawy uboczne łagodne:  K+,
 Mg2+ i cholesterolu w
surowicy,  potencji,  tolerancji
glukozy.
30
Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
Kamica wapniowo-fosforanowa
Hiperkalciuria absorpcyjna:
Tiazydy:
Hydrochlorothiazyd 25 mg/d
(↑ reabsorbcję Ca w cewce
dystalnej oraz w jelitach).
Indapamid - 2,5 – 5,0 mg/24h.
50% redukcja nawrotowości w
3- letniej obserwacji.
Skuteczność tylko częściowo
zależna od hiperkalciurii.
Hiperklaciuria absorpcyjna:
Fosforan celulozy, sole magnezu,
ograniczenie wapnia i tłuszczów
w diecie,
pH moczu utrzymywać > 6,0
Hiperklaciuria absorp. oporna na
leczenie klasyczne – próby
leczenia:
• Diuretyki oszczędzające K+,
• Ograniczenie wapnia 0,8-1,0g,
• Jednosodowy fosforan celulozy,
Magnezowy tlenek i kwaśny
potasowy fosforan są nieskuteczne.
31
Nerkowa utrata fosforanów
– LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
• Ortofosforany 1 – 2 g/ 24h w 3 – 4 porcjach.
• Przeciwwskazania: hiperkalcemia, niewydolność nerek, infekcje
układu moczowego)
32
Kamica moczanowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
• Dieta niskobiałkowa,
• Płyny,
• Alkalizacja moczu (pH 6,5) – najlepiej
stosować cytryniany,
• Allopurinol.
33
Kamica struwitowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
• Zwalczanie zakażeń dróg moczowych;
• Zakwaszanie moczu – pH 5,8-6,0 (NH4Cl,
metionina);
• Inhibitory ureazy.
• Nie podawać związków magnezu.
34
Kamica cystynowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
• Dieta ubogobiałkowa, niskosodowa, bogata w
jarzyny;
• Alkalizacja moczu – pH 6,8-7,4 (cytryniany);
• Vitamina C do 5g/dobę;
• Tiopronina (250 mg/24h),
• Penicylamina lub merkaptoproponyloglicyna.
• Inhibitory enzymu konwertującego – n.p.
Captopril.
35
Kamica wapniowa w kwasicy cewkowej dystalnej
LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
• Alkalizacja o intensywności
uwarunkowanej normalizacją pH krwi
(NaHCO3, cytryniany);
• Uzupełnianie niedoborów potasu (np.
cytrynian potasowy);
• U chorych z hiperkalciurią – tiazydy.
36
Hipomagnezuria
(skuteczność leczenia zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
• Preparaty Mg z vitaminą B6.
• Kontrola wydalania Mg i stęzenia w surowicy.
• Uwaga – u chorych z hiperkalciurią długotrwale
podawane preparaty Mg w dużych dawkach mogą
paradoksalnie ↑ kalciurię.
37
Kamica wapniowa – LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
HIPOCYTRYNIANURIA
Trójpotasowy cytrynian
• W niskich wartościach fizjologicznego pH tworzy kompleksy z wapniem
w moczu.
• W wyższych wartościach fizjologicznego pH hamuje agregację
kryształów CaOx (w stężeniach bliskich fizjologicznym).
• Jego skuteczność jest zależna od względnego udziału w sile jonowej
roztworu moczu.
•  dysocjację Na-(moczan).
•  wydalanie Ca z moczem (skuteczność nieco maleje z czasem).
•  wsp. litogenności (stężenie Ca w moczu / wydalanie cytrynianów)
• Ułatwia wydalenie drobnych złogów.
• Względne ryzyko nawrotu kamicy= 0,35,
• Możliwe gastritis lub oesophagitis (KCyt),
• Zalecane rozpoczynanie od dawek
KCyt: 0,45 – 0,6 g (6-10 mEq) 3 x dxiennie;
38
Kamica wapniowa –
LECZENIE AKTYWNE
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
HIPOCYTRYNIANURIA
Trójpotasowy cytrynian
Preferowany wobec NaCit przy  ładunku kwasowości
potraw.
3 mmol KCit wolno uwalniające tabletki są dobrze
tolerowane.
Mogą powodować łagodną alkalozę metaboliczną.
pH moczu wzrasta – ale zmienia się w czasie leczenia.
Wzrasta wydalanie sodu i mocznika.
Ostrożnie w: niewydolności nerek, hiperpotasemii, infekcji ukł.
moczowego, skłonności do krwawień, chorobach przewodu
pokarmowego.
39
Kamica wapniowa –
LECZENIE AKTYWNE (4)
(skuteczność zależy od wieloletniej wytrwałości w leczeniu)
Potasowo-Magnezowy Cytrynian
Potasowo-magnezowy cytrynian:
Stosowany w różnych wariantach składu tabletki (np.: 42 mEq
K, 21 mEq Mg, and 63 mEq cytrynianu)
Uważany za lek z wyboru w hipomagnezemii idiopatycznej
lub towarzyszącej hipopotasemii w wyniku stosowania
tiazydowych leków moczopędnych.
Skuteczność w kamicy wapniowo-szczawianowej sięgająca
85%.
Zwykle zalecane dawki KMgCyt: (10-15 mEq Cyt) 3 x
dziennie.
Wady – wysoka cena leku wynikająca z drogich surowców;
przyspieszenie perystaltyki jelit obserwowane przy dużych
dawkach.
40
Zakażenia układu moczowego
- postacie kliniczne
•
•
•
•
•
•
Bacteriuria asymptomatica
Cystitis, urethritis
Pyelonephritis
Urosepsis
Abscessus renalis, perirenalis
Prostatitis, epidydymitis
41
Zakażenia układu moczowego
-drogi zakażenia
• wstępująca – głównie kobiety instrumentacja,
cewnik
• hematogenna – bacteriemia,
• limfatyczna
• przez ciągłość
42
Zakażenia układu moczowego
czynniki predysponujące (1)
• Płeć żeńska ( budowa anatomiczna, aktywność
seksualna,ciąża)
• Stosowanie środków antykoncepcyjnych
(pasty plemnikobójcze, kapturki dopochwowe )
• Czynniki genetyczne:gr.krwi B AB, P1, brak sIgA
• Antybiotykoterapia (selekcja patogenów,
likwidacja flory saprofitycznej )
43
Zakażenia układu moczowego
czynniki predysponujące (2)
• Upośledzenie odpływu moczu ( reflux, kamica,
anomalie rozwojowe,ucisk z zewnątrz, guzy,
przerost prostaty, zwłóknienie zaotrzewnowe,
moczany
• Cukrzyca – uszkodzenie naczyń, martwica
brodawek, neuropatia, cukromocz
44
Zakażenia układu moczowego
mechanizmy obronne (1)
•
•
•
•
•
Diureza- wypłukiwanie, rozcieńczanie
Mukopolisacharydy śluzu urothelium
Złuszczanie komórek urothelium
Sterczowy czynnik p-bakteryjny
Flora saprofityczna przedsionka pochwy
45
Zakażenia układu moczowego
mechanizmy obronne (2)
• Zastawka pęcherzowo-moczowodowa
• Perystaltyka moczowodu
• Środowisko moczu (pH, osmolarność, białko
Thamm Horsfalla)
• Wydzielanie sIgA
• Estrogeny – sprzyjają kolonizacji lactobacillus
46
Zakażenia układu moczowego
flora patogenna (1)
• E. Coli >80-85% pozaszpitalne
~ 50% - szpitalne
• Klebsiella, Proteus,Pseudomonas,Enterobacter
spp.
• Staphylococcus saprophyticus ( młode kobiety)
• Staphylococcus epidermidis (instrumentacja)
• Staphylococi, Salmonella, Candida (
hematogenna)
• Flora G- drogą krwi – obturacja, cukrzyca
47
Zakażenia układu moczowego
flora patogenna (2)
• Proteus mirabilis-40% chłopcy
• obturacja dróg moczowych, adherencja do
złuszczonych nabłonków- złogi struwitowe
• Chlamydia
• Gonococci
• Herpes simplex
• Candida
48
Zakażenia układu moczowego
uropatogenność szczepów
• Zdolność do zasiedlania prawidłowego układu
moczowego
• Zdolność wnikania do krążenia krwi
• Wyzwalanie ostrej odpowiedzi zapalnej :
gorączka, OB,CRP,IL-1,IL-6,TNF
49
Zakażenia układu moczowego
uropatogenność szczepów E.coli (1)
• Adherencja do urothelium- adhezyny, fimbrie
• Typ I - MS (jelita, jama ustna, pęcherz),
uromucoid, białko Thamm Horsfalla)
• Typ II –MR nie przylega do uromukoidu, ale do
nabłonka dróg moczowych i receptorów P1szczepy wywołujące pyelonephritis
50
Zakażenia układu moczowego
uropatogenność szczepów E.coli (2)
• Antygeny „O” (1,2,4,6,7,75) - ok..80% szczepów
wywołujących pyelonephritis
• Antygeny „K”(1,2,5,12,13,54)- 70%
pyelonephritis (oporność na fagocytozę i
aktywność bakteriobójczą zależną od dopełniacza)
51
Zakażenia układu moczowego
uropatogenność szczepów E.coli (3)
• Produkcja hemolizyn- większość szczepów P1+uszkodzenie komórek cewek nerkowych,
potęgowanie namnażania bakterii
• Produkcja aerobaktyn – ułatwia wykorzystanie Fe
przez bakterie
52
Zakażenia układu moczowego
podział (1)
• Niepowikłane - (młode kobiety, pacjenci bez
wrodzonych i nabytych anomalii ukm, bez
instrumentacji i zabiegów urologicznych)
• Powikłane – ( kobiety i mężczyźni)-zakażenia
szpitalne, wady wrodzone lub nabyte, reflux( 2030% dzieci z nawrotowym ZUM, kamica,
obturacja , instrumentacja,cewnikowanie,
ciąża,cukrzyca, analgetyki, immunosupresja
53
Niepowikłane zakażenia układu moczowego
postacie kliniczne
• Cystourethritis
pyuria > 5 leuk.wpw
hematuria u ok. 50%
bacteriuria u ok. 30%
• Pyelonephritis
j.w.+ wałeczki leukocytarne
54
Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza
- różnicowanie
•
•
•
•
Vaginitis bacterialis
Vaginitis mycotica
Trichomoniasis
Choroby przenoszone drogą płciową:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonnorhoae
- Herpes simplex
55
Ostre niepowikłane zapalenie pęcherza
-objawy
•
•
•
•
•
•
dysuria
częstomocz
bolesne parcie na mocz
oddawanie moczu małymi porcjami
ból nadłonowy lub dołem brzucha
mocz mętny, czasem krwisty
56
Niepowikłane zakażenia układu moczowego
-flora patogenna
• E.coli - 80%
• Staphylococcus saprophyticus - 10 - 15%
• Klebsiella, Proteus, Enterococci - 2-5 %
57
Leczenie zakażeń układu moczowego
- czynniki brane pod rozwagę
• Płeć pacjenta
• Wiek
• Lokalizacja zakażenia
- dolne drogi moczowe
- górne drogi moczowe
• Zakażenia powikłane / niepowikłane
58
Niepowikłane zakażenia układu moczowego
skrócone leczenie
Kobiety
młode, poza tym zdrowe, nie będące w
ciąży, poddające się kontroli
krótkotrwałe objawy z dolnego odcinka
dróg moczowych
bez gorączki
niepowikłane
59
Niepowikłane zakażenia układu moczowego
skrócone leczenie
Nie leczyć metodą skróconą:
•dzieci
•mężczyzn
•cukrzyków
•leczonych immunosupresyjnie
•kobiet ciężarnych
•chorych z anomaliami układu moczowego
60
Przyczyny niepowodzenia leczenia
krótkotrwałego (1)
Infekcje przenoszone drogą płciową:
•Chlamydia trachomatis
•Neisseria gonorrhoeae
•Herpes simplex
• Dysuria spowodowana chorobą dróg rodnych
•vaginitis mycotica ( candidiasis)
•Trichomonas vaginalis
•vaginitis bacterialis
61
Niepowikłane zapalenie pęcherza
leczenie 3 - 4 dniowe
•
•
•
•
•
•
TMP/SMX 2x 960 mg
Nitrofurantoin 4x100 mg
Trimetoprim 2x100
Fluorochinolony
Cefalosporyny
Amoxicillin +kwas klawulanowy
62
Przyczyny niepowodzenia leczenia
krótkotrwałego (2)
• Utajone odmiedniczkowe zapalenie nerek
• Obecność zastoju moczu lub innego
czynnika usposabiającego ( infekcja
powikłana)
• Szczep oporny
63
Niepowodzenie leczenia krótkotrwałego
postępowanie
• Wykonać posiew, USG i leczenie przedłużone 710 dni
• Rozważyć sex-related infekcję (Neisseria,
Chlamydia )- diagnostyka, leczenie partnera ,
dobór leku
64
Ostre niepowikłane pyelonephritis
-objawy
•
•
•
•
•
•
Ból okolicy lędźwiowej lub brzucha
gorączka i dreszcze
bóle głowy, nudności, wymioty
znużenie
objawy dysuryczne (+/-)
dodatni objaw Goldflama
65
Ostre niepowikłane pyelonephritis
u młodych kobiet
• Przebieg:
– łagodny-objawy zapalenia pęcherza +ból
lędźwiowy
– ciężki - objawy j.w. + posocznica G-,
gorączka, dreszcze, nudności, wymioty
66
Ostre niepowikłane pyelonephritis
-zasady leczenia
• Antybiotyki doustnie jeśli łagodny przebieg,
bez nudności, wymiotów
• Parenteralnie -ciężki przebieg z
nudnościami i wymiotami ( po ustąpieniu
ostrych objawów, gorączki po 48-72
godz.terapia per os)
67
Ostre niepowikłane pyelonephritis
- leczenie ( młode kobiety)
• Ciężki przebieg - urosepsis
– parenteralnie - TMP/SMX, cefalosporyny
III, fluorochinolony, 14 dni ( pospadku
gorączki, zwykle ok..72 godz. Leki p.o.
• Łagodny przebieg
– doustnie :TMP/SMX, fluorochinolony,
cefalosporyny III - 14 dni
68
Ostre niepowikłane pyelonephritis
Przyczyny braku efektu leczenia po 14 dniach
• oporny szczep,
• anomalia rozwojowa,
• obturacja dróg moczowych,
Diagnostyka obrazowa i czynnościowa, USG, urografia po 4 tyg.
69
Ostre niepowikłane pyelonephritis
- badania dodatkowe
Posiew moczu i krwi gdy gorączka >72 h.
Posiew kontrolny 2 tyg .po leczeniu
Wskazania do diagnostyki obrazowej - USG, TK:
• gorączka, ból lędźwiowy trwający ponad 72h.
• przeciągający się krwiomocz
• ból kolkowy
70
Powikłane infekcje układu moczowego
• Infekcja u chorego z funkcjonalną, metaboliczną
lub anatomiczną wadą układu moczowego
• Infekcja wywołana patogenami opornymi na
antybiotyki
71
Powikłane infekcje układu moczowego
Przebieg kliniczny : od łagodnego cystitis do urosepsis:
• okresy bezobjawowej bakteriurii
• cechy charakterystyczne:
– oporność na antybiotyki,
– tendencja do nawrotów,
– nagła niejasna przyczyna gorączki, hypotonii, objawów
septycznych ,
72
Powikłane infekcje układu moczowego
- leczenie (1)
• Lek, droga podania, czas leczenia zależą od stanu
klinicznego
• Czas leczenia
– łagodny przebieg -14 dni
– ciężki przebieg , zakażenie przez
Enterobacteriaceae, Pseudomonas- 21 dni
73
Powikłane infekcje układu moczowego
- leczenie (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
TMP/SMX
Cefalosporyny III
Fluorochinolony
Ampicillina+ aminoglikozyd
Ticarcillin+ kw.klawulanowy
Imipenem+ Cilastatin
Aztreonam
Piperacylina,azlocylina,mezlocylina+ AG
74
Bezobjawowa bakteriuria
kogo leczyć?
• Ciężarne (u 6-7 % bacteriuria znamienna ; u
nieleczonych w 25-40% pyylonephritis, u
leczonych w 3- 7%)
• chorzy z neutropenią
• leczeni immunosupresyjnie
• po przeszczepie
• zakażenie bakteriami ureazo+
leczenie 7-10 dniowe
75
Leczenie infekcji nawrotowych
• Doraźne każdego nawrotu( TMP/SMX,
nitrofurantoin, TMP, fluorochinolony,
cefalosporyny)
• jeśli>4x/rok- ciągła profilaktyka
TMP/SMX,Nitrofurantoin, TMP
– Kontrola leczenia :
– Kreatyninemia co 2-3mies. Posiew co 3
mies. Jeśli bakteriuria znamienna- zmiana
chemioterapeutyku
76
Zakażenia układu moczowego młodych
mężczyzn
• Wykluczyć: Neisseria, Chlamydia
• Wskazany wstępny posiew
• Czynniki ryzyka:
– seks ( homo i hetero )
– HIV (CD4<200/mm3)
77
Zakażona kamica
• Bakterie ureazo (+) - Proteus,Providentia,
Klebsiella, Morganella Serratia
• alkaliczne pH moczu, złogi struwitowe (fosforan
magnezowo amonowy)
78
Zakażona kamica - leczenie
• Antybiotyk + usuniecie złogów
• Zakwaszanie moczu do pH 5-6
• Próby z inhibitorem ureazy ( kwas
acetohydroksyaminowy - p.o.)
• Antybiotyk przez 4 tyg . Po usunięciu złogów.
79
Dziękuję za uwagę
80