Transcript KAMICA UK*ADU MOCZOWEGO

Kamica moczowa jest chorobą, w której dochodzi
do tworzenia się w świetle dróg moczowych
złogów powstających ze składników zawartych w
moczu. Złogi te są przyczyną objawów
klinicznych i zmian patomorfologicznych w
układzie moczowym.
Złogi mogą powstawać w różnych odcinkach dróg
moczowych, najczęściej w kielichach i
miedniczce nerkowej, a następnie
przemieszczają się do moczowodu lub pęcherza
moczowego, gdzie mogą się powiększać, albo
zostać wydalone z moczem. Niekiedy osiągają
znaczne rozmiary, wypełniają całą miedniczkę
nerkową i kielichy i prowadzą do uszkodzenia
nerki.
 Częstość
występowania kamicy szacuje się na
1-15%.
 Szczyt zachorowalności u mężczyzn- 30-40lat
 U kobiet 30-40 i 50-65 lat.
 Mężczyźni chorują trzy razy częściej niż
kobiety.
 W 50% przypadków ma charakter nawrotowy
W większości przypadków jest nieznana.
Występowaniu choroby mogą sprzyjać:
-przebywanie w gorącym klimacie,
-stany odwodnienia,
-niedostateczna podaż płynów,
-nadmierna podaż wapnia, szczawianów, puryn
-jednostajna dieta np. bogatobiałkowa,
-długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej,
-praca w suchym i gorącym środowisku,
-unieruchomienie,
-ZUM,
-rodzinne występowanie kamicy,
-
-nowotwory
-choroby układu kostno stawowego- dna moczanowa,
osteoporoza,
-choroby przewodu pokarmowego: choroba Crohna,
zespoły złego wchłaniania,
-nadczynność przytarczyc, nadczynność tarczycy,
sarkoidoza,
-nieprawidłowości budowy anatomicznej dróg
moczowych, będące przyczyną zaburzeń w odpływie
moczu, nerka gąbczasta, zwężenie połączenia
miedniczkowo-moczowodowego, zwężenie
moczowodu, odpływ pęcherzowo-moczowodowy,
nerka podkowiasta, obecność tylko jednej czynnej
nerki,
-leki: preparaty wapnia, witamin D, kwas askorbinowy
w dużych dawkach(>4g/d), sulfonamidy,
-małe stężenie w moczu koloidów ochronnych i
magnezu
1.HIPERKALCIURIA tj. wydalanie wapnia>300mg/d
-występuje u 30-60% chorych na kamicę wapniową
Może być wynikiem:
A.
Nadmiernego wchłaniania wapnia z przewodu
pokarmowego( nadmierna podaż wapnia,
hiperwitaminoza D,)
B. Wzmożonej mobilizacji wapnia z kości( nadczynność
przytarczyc, nowotwory kości, sarkoidoza,
nadczynność tarczycy, długotrwałe
unieruchomienie, )
C. Zaburzeń zwrotnego wchłaniania wapnia w
kanalikach nerkowych( kwasica cewkowa, niedobór
fosforu, pierwotny hiperaldosteronizm, diuretyki
pętlowe,)

2.HIPERURYKOZURIA- wydalanie kwasu
moczowego >750mg/d
Może być wynikiem:
A. Zaburzeń prowadzących do nadmiaru puryn w
organizmie:
-nadmiar puryn w diecie,
-nadmierne endogenne wytwarzanie puryn( dna
moczanowa, wrodzone defekty enzymatyczne,
-zwiększony metabolizm komórkowy( rozrost i
rozpad komórek nowotworowych,
chemioterapia)
B. Nadmiernego zagęszczenia moczu: poty,
biegunki, wymioty, gorączka
C. Nadmiernego zakwaszenia moczu (Przy pH< 5,5
rozpuszczalność kwasu moczowego jest
znikoma): dieta bogotabiałkowa, utrata zasad
przez przetoki jelitowe, przewlekła biegunka.

 3.HIPEROKSALURIA:
wydalania szczawianów z
moczem > 40mg/d.
Może być:
A. PIERWOTNA- wrodzony defekt
enzymatyczny ze wzmożoną syntezą kwasu
szczawiowego, nadmierna podaż
prekursorów kwasu szczawiowego(
witamina C)
B. WTÓRNA- wzmożone wchłanianie
szczawianów z przewodu pokarmowego (
niedobór wapnia w pokarmach,
patologiczna kolonizacja bakteryjna jelit,
przewlekłe choroby zapalne jelit, zespoły
krótkiej pętli, )
C. Postać związana z nadmierną zawartością
szczawianów w diecie.
 4.CYSTYNURIA
Kamica cystynowa jest wynikiem wrodzonego
defektu resorpcji cystyny, argininy, ornityny
w jelicie cienkim i cewkach moczowych
5. ZWIĘKSZONE WYDALNIE CYTRYNIANÓW Z
MOCZEM- Kamica cytrynianowa
Podstawową rolą w patogenezie odgrywają dwa
procesy:
1.
Przesycenie moczu składnikami z których tworzą się
kamienie,
2.
Nukleacja, tj proces powstawania jądra
krystalizacji
Jądrem krystalizacji jonów wapnia i szczawianów
ułatwiających ich agregację mogą być:
A.
Zgodnie z teorią macierzy organicznej: cząsteczki
białka (komórki nabłonka, fragmenty zniszczonych
komórek, wałeczki nerkowe, krwinki)
B.
Zgodnie z teorią epitaksji: inne kryształy,
krystalizacja danej substancji z przesyconego
roztworu ulega przyspieszeniu pod wpływem innych
kryształów.

Tworzeniu kamieni sprzyja uszkodzenie
nabłonka dróg moczowych ( ułatwia
przyleganie kryształów) i utrudniony odpływ
moczu( wydłuża czas od powstania kryształu
do jego wydalenia z moczem)
W tworzeniu kamieni rolę odgrywa również
brak równowagi między wymienionymi wyżej
czynnikami sprzyjającymi a czynnikami
hamującymi krystalizacaję,tj pirofosforany,
magnez, cytryniany, glikozaminoglikany,
białko Tamma i Horsfalla
1. KAMIENIE MIESZANE – 40%
Szczawian wapnia i fosforan wapnia
2. SZCZAWIAN WAPNIA – 35%
3. KWAS MOCZOWY- 10%
4. FOSFORAN MAGNEZOWO-AMONOWY,
WĘGLAN APATYTU- 10%
5. CYSTYNA I INNE: ksantyna, krzemiany,
jatrogenne( materiał białkowy i grzybnia po
długotrwałej antybiotykoterapii) , metabolity
sulfonamidów – 2%
Kamica struwitowa jest spowodowana
wytrącaniem się fosforanu magnezowoamonowego oraz węglanu aptytu pod
wpływem pH> 7. Do wytrącenia kryształów
fosforanu magnezowo-amonowego i apatytu
węglanowego dochodzi przy zakażeniu dróg
moczowych ureazododatnimi ( 90% to Proteus
vulgaris, inne Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa) rozkładającymi
mocznik do amoniaku i powodującego w ten
sposób alkalizację moczu ( kamica
infekcyjna)
Kamica nerkowa przebiega na ogół
bezobjawowo lub ze skąpymi i
niecharakterystycznymi objawami. Nawet
kamienie odlewowe wokół których mocz
przepływa swobodnie, mogą być
asymptomatyczyne. Obecność złogu w
kielichu i utrudnienie odpływu moczu z
kielicha lub miedniczki powoduje okresowe
tępe bóle w okolicy lędźwiowej wywołane
stanem zapalnym, niedokrwieniem miąższu
nerki lub napięciem torebki włóknistej. Po
wysiłku może wystąpić krwiomocz.
Kamica moczowodowa jest wynikiem
przemieszczenia się kamienia z nerki.
Dochodzi wówczas do nagłego zablokowania
odpływu moczu z nerki i zastoju powyżej
złogu co objawia się kolką nerkową. Za silne
bóle towarzyszące kolce nerkowej
odpowiedzialne jest obkurczenie moczowodu
wokół kamienia i związane z tym miejscowe
niedokrwienie jego ściany, a także
gwałtowne zwiększenie ciśnienia w układzie
kielichowo- miedniczkowym.
Objaw kolki wywołują złogi o wymiarze >
2mm.
Nagły ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej,
promieniujący do nadbrzusza, podbrzusza,
wewnętrznej powierzchni ud, warg
sromowych/moszny
 Ból nie zależy od ruchów i pozycji ciała, chory
jest niespokojny, nie ma pozycji łagodzącej
 Objawy towarzyszące:
-Nudności, wymioty, wzdęcie, biegunka,
-parcie na mocz, zaburzenia mikcji, krwiomocz,
-bezmocz( jedna nerka, kamica obustronna,
kamica z kwasu moczowego)
-bladość powłok, poty, spadek ciśnienia, omdlenie
-dreszcze i gorączka, tachykardia, wzrost ciśnienia

W badaniu przedmiotowym stwierdza się
- Bolesność podczas wstrząsania okolicy
lędźwiowej- objaw Goldflama,
- Wzmożone napięcie mięśni po stronie kolki,
 OOZN
 Zapalenie
korzeni nerwów rdzeniowych
 Rwa kulszowa
 Choroba wrzodowa, zapalenie wyrostka
robaczkowego, kamica żółciowa, zapalenie
uchyłków jelita grubego, niedrożność jelit,
 Choroby układu rodnego,
1. Badanie ogólne moczu
 2. Posiew moczu
 3. Morfologia z rozmazem, mocznik, kreatynina,
kwas moczowy, wapń, fosforany, magnez, sód,
potas
 4. Badania obrazowe- Usg, Rtg przeglądowy,
urografia, spiralna KT
 5. W przypadku kamicy nawrotowej i mnogiej, u
dzieci, osób z niewydolnością nerek, pop
przeszczepie lub z jedną czynną nerką należy
poszerzyć diagnostykę ( stężenia wapnia,
szczawianów, kwasu moczowego, sodu,
fosforanów, cytrynianów, magnezu, potasu w
dobowej zbiórce moczu

 1.
Podczas kolki – w 85% przypadków
występuje krwinkomocz lub krwiomocz, w 3%
leukocyturia i bakteriomocz,
 2. W okresie międzynapadowym badania
wykonuje się w celu ustalenia przyczyny
kamicy. Badanie wykonuje się po upływie 2-3
miesięcy od ostatniego napadu kolki lub
interwencji urologicznej.
 1.
W trakcie kolki nie ma swoistych
nieprawidłowości. Często występuje
umiarkowana leukocytoza (<15 000/mm3)
 Większa leukocytoza, wzrost OB, CRP
wskazują na ZUM.
 W okresie międzynapadowym- badania
wykonywane w celu ustalenia przyczyny
kamicy
1. Rtg przeglądowy jamy brzusznej umożliwia uwidocznienie kamieni uwapnionych i
cystynowych( kamienie z kwasu moczowego nie
są widoczne w Rtg), lokalizuje kamienie
cieniujące, ich ilość, kształt i wielkość.
 Usg układu moczowego umożliwia:
-Uwidocznienie kamieni niecieniujących,
-uwidocznienie kamienia położonego w nerce,
górnym lub przypęcherzowym odcinku
moczowodu,
-określenie stopnia zastoju moczu ponad
przeszkodą,
-ocenę morfologii miąższu nerek

 3.
UROGRAFIA obrazuje morfologię i
czynność nerek. Umożliwia rozpoznanie
obecności kamieni, dokładne ich
umiejscowienie oraz ocenę stopnia
upośledzenia odpływu moczu z nerki lub jej
części.
 4. Spiralna KT wykonywana w razie
wątpliwości diagnostycznych
 Prawdopodobieństwo
nawrotu kolki nerkowej
po pierwszym jej epizodzie wynosi:
-15% w ciągu roku
-40% w ciągu 5 lat
-50% w ciągu 10 lat
Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów
kamicy u osoby z przypadkowo wykrytym
złogiem wynosi:
-30% w ciągu 2,5 roku
-50% w ciągu 5 lat,


-
-
-
-
1.ZACHOWAWCZE:
Cel: uśmierzenie bólu i usunięcie przeszkody w
odpływie moczu:
Leki przeciwbólowe, w silnym bólu stosuje się
opioidy,
NLPZ –działanie przeciwzapalne i przeciwobrzękowe
może ułatwić przesuwanie się kamienia do pęcherza
moczowego,
Leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodupapaweryna, drotaweryna,
Nawadnianie,
Aktywność ruchowa,
Leki przeciwwymiotne,
Kamienie z kwasu moczowego można rozpuścić
stosując allopurynol i cytryniany
 Kolka
nerkowa z towarzyszącą wysoką
gorączką,
 Kolka niepoddająca się leczeniu
zachowawczemu,
 Uporczywe wymioty i odwodnienie,
 Kolka u chorych z jedną czynną nerką lub
ciężarnych,
 Skąpomocz lub bezmocz,
W przypadku gdy nie udaje się
farmakologicznie opanować dolegliwości
bólowych, a u pacjenta występują objawy
ZUM należy zabiegowo usunąć kamień lub
doraźnie zapewnić odpływ moczu przez
wprowadzenie na drodze cystoskopii
podwójnie zagięty cewnik JJ, lub wytworzyć
przetokę przezskórną nerkową.
Leczenie zachowawcze powinno trwać nie
dłużej niż 4- 6 tygodni.
Większość kamieni ulega samoistnemu
wydaleniu.
1.HIPERKALICURIA:
a. Hamowanie hiperkaciurii: dieta z
ograniczeniem sodu, białka,
bogatofosforanowa, suplementacja
fosforanów, tiazydy,
b. Hamowanie hiperoksalurii: dieta
ubogoszczawianowa tj. unikanie szpinaku,
rabarbaru, nadmiaru mięsa, produktów
sojowych, orzechów, czekolady, kawy,
herbaty, buraków ćwikłowych,
c. Alkalizacja moczu: cytrynian potasu
2. HIPEROKSALURIA:
A. Zmniejszenie podaży szczawianów- dieta
ubogotłuszczowa i ubogoszczawianowa,
B. Wiązanie szczawianów w świetle przewodu
pokarmowego – suplementacja wapnia i
magnezu, cholestryamina,
3. KAMIENIE CYSTYNOWE:
a. Poprawa rozpuszczalności cystynywypijanie dużej ilości płynów, alkalizacja
moczu cytrynianem potasu, kaptopryl 75100mg,
b. Zmniejszenie podaży cystyny- ograniczenie
białka w diecie,
 4.
KAMIENIE STRUWITOWE:
a. Wyjałowienie moczu- zgodnie z
antybiogramem
b. Całkowite usunięcie złogu
c. Zmniejszenie ryzyka zastoju moczu i
zakażeń- korekta anatomicznych lub
czynnościowych czynników ryzyka,
5. KAMIENIE Z KWASU MOCZOWEGO:
a. Zmniejszenie podaży puryn- dieta
ubogopurynowa
b. Alkalizacja- cytrynian potasu,
wodorowęglan sodu,
c. Zmniejszenie stężenia kwasu moczowgo w
surowicy- allopurynol 100-300mg/d
 Operacyjne
usuwanie kamieni z górnych dróg
moczowych uzasadnione jest gdy kamień >
6mm, szczególnie jeśli u chorego występują:
-utrzymujące się lub nawracające bóle,
-ZUM,
-ryzyko rozwoju roponercza lub sepsy,
-przewlekłe utrudnienie odpływu moczu i
upośledzona czynność nerek,
-ryzyko zablokowania odpływu moczu u chrych
z jedną nerką
1.LITOTRYPSJA- ESWL( extracorporeal shock wave
lithotripsy)- kruszenie kamieni falami uderzeniowymi
generowanymi pozaustrojowo,
 2. ENDOSKOPOWOA.
Nefrolitotrypsja przezskórna PCNL( percutaneous
nephrolithotripsy) – usunięcie złogu w całości, lub
po rozkruszeniu za pomocą endoskopu
wprowadzonego bezpośrednio do układu
kielichowo-miedniczkowego,
B.
Litotrypsja ureterorenoskopowa URSL (
urethetorenoscopic lithotripsy)- usunięcie złogu za
endoskopu wprowdzonego przez cewkę moczową i
pęcherz do moczowodu,
_3.KLASYCZNE METODY OPERACYJNE
4.LAPAROSKOPIA

Polega na:
1. Zmniejszeniu stężenia związków
kamieniotwórczych w moczu i zwiększenie ich
rozpuszczalności
2. Usunięciu czynników sprzyjających tworzeniu
kamieni, tj
A. Wypijanie dużej ilości płynów, tak aby diureza
dobowa > 2l,
B. Ograniczenie spożycia pokarmów
zawierających składniki kamieni moczowychpuryny, kwas szczawiowy,
C. Zakwaszanie lub alkalizacja moczu,
1. OSTRE:
A. OOZN
B. NEFROPATIA ZAPOROWA- wodonercze, które
może spowodować ostrą zanerkową
niewydolność nerek
C. ROPONERCZE- sepsa moczopochodna, wstrząs
septyczny,
2.PRZEWLEKŁE:
A. Nawracające ZUM i POZN
B. Nadciśnienie tętnicze
C. Przewlekła niewydolność nerek
KAMICA PĘCHERZA MOCZOWEGO:
Jako następstwo przeszkody podpęcherzowej
Objawy: częstomocz, parcia naglące, krwiomocz,
przerywany strumień moczu, ból nad spojeniem
łonowym, w okolicy krocza.
Rozpoznanie: USG,RTG
Leczenie: operacyjne
KAMICA CEWKI MOCZOWEJ:
Jako następstwo przemieszczenia się kamienia z
pęcherza, lub powstaje w wyniku zwężenia
cewki
Objawy: dysuria, ból, zatrzymanie moczu,
Rozpoznanie: wyczuwalny kamień w cewce, USG,
RTG
Leczenie: usunięcie kamienia kleszczykami lub
przemieszczenie kamienia do pęcherza
moczowego i skruszenie go.
 1.
PODSTAWY CHIRURGII Jacek Szmidt i
Jarosław Kużdżała,
 2. CHOROBY WEWNĘTRZNE Andrzej Szczeklik,
 3. UROLOGIA Andrzej Borkowski

DZIĘKUJĘ