Transcript Nevropsykiatriske aspekter ved rusmiddelavhengighet. Del 1

Nevropsykiatriske aspekter ved
rusmiddelavhengighet.
Del 1
Fagdag ARA SSHF
Onsdag 20.mars 2013
Jon Johnsen overlege dr. med.,
Klinikk for rus og psykiatri,
Blakstad
[email protected]
Agenda
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Litt om de enkelte rusmidlene
Rusmiddeleffekter i SNS
Positiv forstekning
Negativ forsterkning
Sug
Abstinens
Impulsivitet
Kindling og sensitisering
Konklusjon
Ulike hovedtyper av rusmidler
• Sentralt dempende – etanol, beroligende og
søvnfremkallende medikamenter, opioider, GHB
og inhalsjonsmidler
• Sentralt stimulernde – amfetamin, kokain,
nikotin, koffein og khat
• Illusinogener – LSD, psilocybin, meskalin,
fencyclidin
• Stimulant illusinogen – ecstasy og PMMA
• Sentralt dempende illusinogen – cannabis
sativa
• Syntetiske rusmidler
• Anabole steroider
Hovedtyper av helseskader knyttet
til rusmiddelbruk
• Akutte toksiske effekter som for eksempel
overdoser
• Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse
som ulykker og vold
• Utvikling av rusmiddelavhengighet som skjer
hos 20 % av de som bruker rusmidler
regelmessig
• Helseskader knyttet til kronisk bruk som
leversykdommer, hjertekarsykdommer og
infeksiøse sykdommer ( hepatitt og HIV)
Nye psykoaktive substanser meldt
til de europeiske helsemyndigheter
• Syntetiske cannabinoider som ligner THC og kan
påvirke cannabisreseptoren. Røykes. Selges via internet.
3 gram som er nok for 8 jointer koster rundt 30 euro
• Syntetiske kokainderivater. Dimethokokain. Koster 20
til 30 euro i online-shops
• Syntetiske khatderivater. Det mest vanlige er
mephdrone. Koster 18 til 25 euro for 1 gram. Bruker 100
til 200 mg for å ruse seg.
• Hallusinogene soppblandinger som spises eller
blandes i te eller kaker. Kan kjøpes via internet
• BZP og andre piperaziner. Koster 3 til 4 euro per
tablett
Nye psykoaktive stoffer - legal
highs
• Designerdop eller legal highs er en felles
betegnelse på lovlige rusmidler som er blitt mer
vanlig de seneste årene
• Begrepet brukes om et stort spekter av
uregulerte psykoaktive stoffer
• Selges via internet i såkalte smartshops eller
head shops – kalles partypiller, herbal highs og
forskningskjemikalier
• Nye forbindelser dukker opp stadig opp i et
raskere tempo
Hva er PMMA?
• PMMA er para-metoksy-met-amfetamin. Dukket
opp i Norge i 2010
• Hittil påvist 12 dødsfall. 70 % menn med
gjennomsnittlig alder på 30 år
• De dør av betydelige pustevansker, ekstremt
høy kroppstemperatur, hjertestans, epileptiske
kramper, hjerneslag og multiorgansvikt
• Mange av dødsfallene er oppstått under søvn
• Det er også beskrevet 22 ikke-dødlige
forgiftninger
Analyser av avløpsvann
• Analyser av avløpsvann kalt kloakkepidemiologi
kan brukes til å overvåke en befolknings bruk
av illegale rusmidler
• Ved hjelp av analytisk kjemi kan man
identifisere svært lave illegale rusmidler som
skilles ut i urinen
• Dette blir som en fortynnet kollektiv urinprøve
fra et helt lokalsamfunn
• Ut fra det påviste nivå kan man kalkulere hvor
mye stoff som er blitt konsumert i
lokalsamfunnet
Hva forårsaker avhengighet av
anabole steroider ?
• Katalyseres av kropps dysmorfi
• Sårbare individer som lett utvikler dysforiske
reaksjoner ved seponering av anabole steroider
• Utvikler seg hos individer med økt sårbarhet for
personlighetsforstyrrelser og
rusmiddelproblemer
• Disse individene er ofte preget av refleksjons
og belønningsimpulsivitet
Addiction, 2009, 104,1966-1978
Behandling av misbruk av anabole
steroider
• 56 % av brukerne sier ikke til sin lege at de
bruker anabole steroider
• De ser på bruk av anabole steroider som del av
en sunn livsstil
• Muskuløse og tynne menn er sosialt attraktive
• Anabole steroider fører ikke til akutt beruselse
• Brukere av anabole steroider har liten tillit til
legers kunnskaper om kroppsbygging
Brukere anabole steroider og
kontakt med psykisk helsevern
• Avhengighetssyndrom av anabole steroider
• Hypomani og mani indusert av anabole
steroider
• Depresjon og angst indusert abstinens fra
anabole steroider
• Bruk av anabole steroider og komorbide
rusmiddelproblemer
• Bruk av anabole steroider og kroppsdysmorfi
• Steroid indusert vold og kriminalitet
Anabole steroider i rettsspsykiatri
• Alvorlig vold utført av tilsynelatende tidligere
friske som er påvirket av anabole steroider.
Roid rage
• Antisosiale kriminelle som bruker anabole for
lettere å kunne utføre kriminelle handlinger altså en kontrollert planlagt bruk
• Manier utløst av anabole steroider kan utløse
aggressiv og voldelig atferd
• Økt libido kombinert med aggresjon og
impulsivitet kan øke sjansen for seksuell
voldelig utagering
Arch Gen Psychiatry 2006;63:1274-1279
Skadelig bruk av rusmidler ICD-10
• Gjentatt bruk av rusmidler til tross for utvikling
av fysiske og psykiske sykdommer som er
forårsaket av rusmiddelbruken
• Dette stammer fra begrepet hazardous use ; En
person som bruker rusmidler som kan være en
risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse
• Skadelig bruk stammer fra dette begrepet
• ICD-10 legger kun vekt på medisinske
konsekvenser men ikke sosiale
Avhengighet ICD-10
• Strek lyst eller følelse av tvang til å innta
rusmidlet
• Problemer med å kontrollere rusmiddelinntaket
med hensyn til innledning, avslutning og
mengde
• Abstinens symptomer
• Toleranseøkning
• Økende likegyldighet overfor andre gleder eller
interesser som følge av rusmiddelbruken
• Rusmiddelbruken opprettholdes til tross for
åpenbare skadelige konsekvenser
3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av
det foregående året
Misbruk DSM-IV
• Bruk av rusmidler når det er fysisk farlig
• Interpersonelle vanskeligheter på grunn av
rusmidler
• Problemer i forhold til jobb skole eller ta vare på
familien
• Har du hatt problemer med politiet
Et av disse kriterier i en 12 måneders periode så
har du et misbruk
Avhengighetsyndrom DSM-IV
DSM-IV Avhengighet
• Brukt mer rusmiddel enn en hadde tenkt seg
• Forsøkt å kutte ned på rusmiddelbruken
• Brukt mye tid på å få tak og komme seg etter
rusmiddelbruk
• Innsnevring av atferdsrepotoraret
• Toleranse
• Abstinens
• Bruken opprettholdes til tross for negative
konsevenser
3 av 7 kriterier samtidig innen en 12 måneders
periode
Toleranseutvikling
• For gjentatte ganger å oppnå samme grad av
smertekontroll ved bruk av opioider må dosen
gradvis økes
• For gjentatte ganger å oppnå samme grad av
eufori ved bruk av heroin må dosen og/ eller
doseringsfrekvensen øke
• Man vet ikke helt hva som forårsaker utvikling
av toleranse, men det kan være en
desensitisering av µ-reseptoren for opioiders
vedkommende
• Ulike opioider kan ulik utvikling av toleranse
• Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om
det ikke er toleranseutvikling
Fysiologisk avhengighet av opioider
-abstinens
• Hvis du blir behandlet med opioider over tid og
årsaken til smertene blir fjernet, vil det utvikles
et abstinenssyndrom særlig ved rask seponering
• Av og til kan det være vanskelig å avgjøre om
pasienten fortsatt har smerter, har et protrahert
abstinenssyndrom eller om det foreligger et
opioid avhengighets syndrom ( addicton)
Hva er pseudoavhengighet?
• Ønske om opioider hos en pasient med økende eller ikke
adekvat behandlede smerter
• Ønske om opioide forsvinner når smertene blir adekvat
behandlet
• Ønske om benzodiazepiner hos en pasient med økende og
ikke adekvat behandler angst
• Ønske om benzodiazepiner forsvinner når angsten
kommer under kontroll
• Pasienten kan få abstinens symptomer ved seponering.
Dette er ikke alene et tegn på at det foreligger et
avhengighets syndrom
• Hvis pasienten bruker opioider/benzodiazepiner som
anbefalt på indikasjon, ikke har sug etter og bruken ikke
fører til svekket psykososial funksjon fyller ikke
vedkommende kriteriene for et avhengighets syndrom
Avhengighetssyndrom av opioideraddiction
• Alle som bruker opioider for smerter eller
benzodiazepiner for angst over tid vil utvikle
toleranse og fysisk avhengighet, men det er
ikke det samme som å ha et rusmiddelproblem
• Et avhengighetssyndrom er først og fremst
definert som et sug etter
opioider/benzodiazepiner og at bruken
opprettholdes til tross for negative
konsekvenser
• Nevroadaptive i glutamat systemene med
innvirkning på læring er viktig ved utvikling av
et avhengighetssyndrom
Suget - Craving
• Sug er en sterk lyst til å oppleve effektene av et
tidligere brukt rusmiddel
• Suget kan forstås som:
 Ønsket om å få en rusopplevelse - positiv
forsterkning
 Ønsket om å dempe abstinens symptomer –
negativ forsterkning
 Suget kan forstrekes av stress, hint knyttet til
rusmiddelbruk og forandringer i stemningsleie
Sug – type 1
• Sug etter rusmidler er en trang etter tidligere
opplevde effekter av rusmiddelet
• Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre
hint knyttet til rusmiddeleksponeringen
• Denne type sug kalles betinget positiv
belønning eller sug type 1
Sug type -2
• Protraherte abstinens symptomer som er
tilstede lang tid etter den akutte abstinensen
kan forårsake et sug om å innta rusmidlet for å
dempe disse ubehagelige symptomene – kalles
type 2 sug eller sug betinget til negativ
belønning
Hva vedlikeholder
rusmiddelavhengigheten?
• Belønningssuget - knyttet til det opioide og
dopaminerge system
• Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av
GABA, NMDA-systemet og dynorfin-systemet
• Suget på grunn av stress
• Suget på grunn av affektiv dysreguelring
• Suget på grunn tap av eksekutiv kontroll
De fire dopaminerge baner i hjernen
a) Nigrostriatale bane EPS
b) Mesolimbiske bane
Eufori og positive symptom
c) Mesokortikale bane
Negative og kognitive
symptom
d) Tuberoinfundibulære bane
Prolaktinsekresjon
S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375
Dopamin og rusmidler
• Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor
ved rusmidddelbruk
• Dopamin er involvert i rusmidlenes positivt
forsterkende effekter
• En kronisk bruk av rusmidler vil føre til at man
trenger høyere doser for å få utløst samme
grad av dopaminfrigjøring
• Dopamin betinger rusmiddelinntak til ulike indre
og ytre stimuli - det skjer en betinget læring
• Denne læring vedlikeholdes av glutaminerge
baner fra prefrontal cortex til nucleus
accumbens
Dopamin og andre
nevrotransmittorer




• Dopaminfrigjøring moduleres av
Endogene opiater
GABA
Endocannabinoider
Nevropeptider og hormoner
Rusmiddelavhengighet - sentrale
kjennetegn
• Svekket evne til å styre suget etter rusmidler
• Svekket evne til å søke naturlig belønning
• Skyldes nevroplastiske forandringer som er
indusert av kronisk bruk av rusmidler
Hypofrontalitet og
rusmiddelavhengighet
• Billedtekniske undersøkelser har påvist
hypofrontalitet hos etanolavhengige
• Mange hint vil aktivere kortex og indusere sug gjennom en kraftig aktivering av kortex
• Hos rusmiddelavhengige er evnen til å
kontrollere denne kraftige stimuleringen kraftig
redusert
Neurotransmittorer og
rusmiddelproblemer
• Dopamin – D 1, D 2 og D 5 styrer belønning og
motivasjon og D 4 og D 5 er involevert i
inhibisjon
• GABA – Aktivering GABA reseptorer på
internevroner hemmer dopamin frigjøring kan
oppnås med vigabatrin, gabapentin og baclofen
• Glutamat – Glutaminerge nevroner i
belønnongsystemet påvirker dopamin og
synaptisk plastisitet. Lamotrigin, acamprosat,
memantin, gabapentin og topiramat på påvikre
disse systemene
• Noradrenalin – Modulerer frigjøringen av
dopamin
Det endogene opiatsystem og
rusmiddelproblemer
• Dette systemet består av en lang rekke opiode
peptider og reseptorer lokalisert i det limbiske
system, thalamus og ryggmargen
• Endogene opioider blir frigjort i forbindelse med
belønnende stimuli som rusmidler
• Ved å binde seg µ-opioide reseptorer på GABAnerge intervevroner, vil det bli mindre GABA
som vil fasilitere dopaminfrigjøring
• Ved avhengighet av stimulanter er et økt nivå
av µ-opioide reseptorer
µ-reseptorer
• Stor heterogenitet av µ-reseptorene
• Det kan være årsaken til de farmakodynamiske
forskjeller som man observerer
• µ-reseptorene kan også danne komplekser med
endogene cannabis reseptorer
Det endogene opiatsystem og
utvikling av avhengighet
• Når endogene og exogene opioider binder seg
til µ-opioide reseptorer på GABA-nerge
internevroner, vil det hemme GABA-funksjonen
og føre til en hyperdopaminerg tilstand
• En hyperdopaminerg tilstand fører til en positiv
forsterkende effekt eller det vi kaller en
belønningseffekt
• Denne positive belønningseffekten er
bidragende til utvikling avhengighet
Det endogene opiatsystem og
utvikling av avhengighet
• Når exogene opioider binder seg til µ-reseptorer
vil det føre til lavere nivå av stimulerende
intracellulære signalsubstanser som cAMP
• Ved langvarig bruk vil intracellulære
signalsubstanser bli oppregulert
• Det vil føre til hyperaktivitet i nordrenerge
nervebaner uten opioider
• Dette hyperaktiviteten føret til angst og stress
som kan føre til sug
• Denne negative forsterkning kan også bidra til
utvikling av rusmiddelavhengighet
Hva kan være kliniske tegn på opioid
legemiddelavhengighet ?
• Stadige forespørsler om høyere doser eller at
pasienten øker dosen på egen hånd
• Forespørsler om potente opioide legemilder
• Forespørsler om nye resepter tidligere enn
forventet
• Forespørsler om økte mengder opioide
legemidler i forbindelse med ferier
• Stadige bortkomne resepter eller legemidler
• Motsetter seg rusmiddelscreening
• Rusmiddel screening viser ikke inntak av
opioider – kan tyde på lekkasje
• Pågående rusmiddelproblemer
Det serotonerge system
• Serotonin systemet er assosiert med inhibsjon
av ulik atferd
• 14 ulike serotoninreseptorer er påvist
• 5 HT 2c reseptoren vil når den stimuleres
hemme rusmiddelinntak
• 5 HT 1b reseptorer på GABA- nerge
internevroner vil hemme frigjøring av GABA og
således gi økt mengde dopamin
• Ondansetron en 5 HT 3 redusere inntak av
alkohol hos individer med tidlig debuterende
alkoholproblemer
Det endogene cannabinoide system
CB1
reseptor
cGMP
NGF
EC
NO
Endocannabinoid ( EC)
NGF
Endocannabinoider blir
syntetisert på det
postsynaptiske nevron og
binder seg til den
presynaptiske CB1 reseptoren.
Når EC bindes til CB1
reseptoren, blir det frigjort
mindre mengder
neurotransmittor
37
Illustrasjon av neurotransmisjon
Klassisk
Retrograd
A
A
Neuron
Neuron
Volum
A
Neuron
Neurotransmittor
holder seg i
synapsen
B
Neuron
Neurotransmittor lekker
ut av synapsen
B
B
Neuron
Neuron
Neurotransmittorer som:
Neurotransmittorer som:
Dopamin
Endocannabinoider
Seotonin
Nitrit oxid gass
Noradrenalin
Vekstfaktorer
Acetylcholin
deltar i klassisk neurotransmisjon
38
deltar i retrograd neurotransmisjon
Volum transmisjon
• Hvis det blir et overskudd av
neurotransmittor i synapsen, vil denne
neurotransmittoren kunne diffundere
ut av synapsen og kunne påvirke
reseptorer utenfor selve synapsen
• Dette skjer med dopamin i hjernens
forlapp
• Dette skjer under kokain påvirkning,
hvor dopamin lekker inn i blodårene
39
Endocannabinoider
• Endocannabinoider er hjernens egne substanser
som kan binde seg til cannabis reseptor type 1
(CB 1).
• Endocannabinoidene blir kalt hjernens
marijuana
• Endocannabinoider er signalsubstanser som er
amider, estere og estere av lang-kjedede
flerumettede fettsyrer
40
Hvilke endocannabinoider kjenner vi til?
• N-arachidonoyl ethanolamid kalt anandamide
var det første som ble indentifisert i 1992
• 2-arachidonoyl glycerol
• Flere andre lipidmolekyler er identifisert som
mulige endocannabinoider
41
Det endocannabinoide system
• Aktivering av cannabis reseptorer type 1
hemmer GABA-nerge interneuroner og øker
dopaminfrigjøringen og virker på belønning og
motivasjon
• Kronisk alkoholavhegighet reduserer antall CB1
reseptorer og det blir mindre hemming av
GABA-nerge internevroner
• Endel GABA-nerge nevroner vil gå til grunne
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale
bane hos en frisk person
Prefrontale
cortex
Thalamus
Amygdala og hippocampus
Nucleus
accumbens
Den mesolimbiske
bane
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale bane
Det emosjonelle nettverket
• Det emosjonelle nettverket prosesserer
emosjonelle stimuli
• Genererer emosjonelle responser
• Danner forventning om positive og negative
utfall av handlinger
• Assosiert med tilnærmings - eller
belønningssøkende atferd
• Sentral i sosial kommunikasjon og læring
Det kognitive nettverket
• Kontrollerer upassende og automatisk atferd
• Førere til mer rasjonell og fleksibel
beslutningstaking
• Even til å bryte en vane og forsøke ny atferd
som er mer sosialt passende er knyttet til dette
senteret
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale
bane hos en normal ungdom
Hjernens tenkende enhet
Prefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Kontrollbanen
Den mesolimbiske
bane
Belønningssenteret
Senter for å huske. Hippocampus
Senter for aktivering av følelser. Amygdala
Belønningsbanen
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale bane
Alder og risiko for utvikling av
rusmiddelavhengighet
Avhengighet av rusmidler =
1 / alder
Dess lavere alder dess høyere sjanse for utvikling
av og grad av rusmiddelavhengighet
Ungdom og rusmidler
• Ungdom har høyere aktivitet i
de prodopaminerge system
• Søker belønning og er mer impulsive
• Ungdomstiden har lavere aktivitet i
de serotonerge system
•
•Sårbare for stress, depresjon og angst
Ungdom og rusmidler
Skade i prefrontal cortex i (forlappen)
kan føre til:
• En økning i de positivt forsterkende prosesser
• En høyere grad av impulsivitet
• En kognitiv svikt
–
–
–
–
redusert
redusert
redusert
redusert
evne til abstrakt tekning
problemløsende evne
vedvarende logisk tenkning
arbeidshukommelse
Ungdom og sårbarhet for rusmidler
• Høyere forekomst av eksperimentell bruk blant
ungdom
• Rusmiddelavhengighet debuterer som oftest i
ungdomstiden eller ung voksen alder. De fleste
begynner å røyke for 20 års alder.
• 40 % av voksne alkoholavhengige debuterte
med sine alkoholproblemer mellom 15 og 20 år
• Tidligere debut av rusmiddelproblemer fører til
mer alvorlige rusmiddelproblemer
Samspillet mellom den mesolimbiske og den
mesokortikale bane hos eldre
Prefrontale
cortex
Thalamus
Amygdala og hippocampus
Nucleus
accumbens
Den mesolimbiske
bane
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale bane
De tre stadier i utvikling av
rusmiddelavhengighet
Stadium 1: De akutte effekter av rusmidler:
• Dopaminfrigjøring påvirkning av dopamin reseptor type
1 aktivering av protein kinaser
• Aktivering av transkripsjonsfaktorer som kan påvirke
genekspresjonen
• Dannelse av nye genprodukter i form av proteiner
• Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen
dager
De tre stadier i utvikling av
rusmiddelavhengighet
Stadium 2: Overgang til rusmiddelavhengighet
•
•
•
•
•
Gjentatt hyppig dopaminfrigjøring.
Påvirkning av dopamin reseptor type 1
Aktivering av protein kinaser
Aktivering av transkripsjonsfaktorer med
lang halveringstid
Produksjon av nye proteiner som får funksjonell innvirkning
på hjernecellenes funksjon
Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin og
glutamatsystemet
De tre stadier i utvikling av
rusmiddelavhengighet
Stadium 3: Kronisk rusmiddelavhengighet
• Langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal
cortex og nucleus accumbens
• Omfatter både det dopaminerge og glutaminerge system
• Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte
abstinensperioder
• Sårbarhet for tilbakefall og sug vedvarer i mange
årprosesser
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale
bane hos en
rusmiddelavhengig pasient - effekten av nevroadaptasjon
Prefrontale
cortex
Thalamus
Den mesolimbiske
bane
Amygdala og hippocampus
Nucleus
accumbens
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale bane
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale
bane hos en ungdom med rusmiddelproblem –effekten av
nevroadaptasjon
Hjernens tenkende
enhet
Prefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Senter for å huske.
Hippocampus
Kontrollbanen
Den mesolimbiske
bane
Belønningssenteret
Senter for aktivering av
følelser. Amygdala
Belønningsbanen
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale
bane
Samspillet mellom den mesolimbiske og den
mesokortikale bane hos eldre med rusmiddelproblemer og
demens – effekten av nevroadaptasjon
Prefrontale
cortex
Thalamus
Amygdala og hippocampus
Nucleus
accumbens
Den mesolimbiske
bane
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale bane
Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane
hos en pasient med rusmiddelproblem og schizofreni- effekten av
neuroadaptasjon
Hjernens tenkende
enhet
Prefrontal kortex
Thalamus (filteret)
Senter for å huske.
Hippocampus
Kontrollbanen
Den mesolimbiske
bane
Belønningssenteret
Senter for aktivering av
følelser. Amygdala
Belønningsbanen
Ventrale
tegmentale
området
Den mesokortikale
bane
Jaak Panksepp og affektiv nevrobiologi
• Sosial bonding - tilknytning- er en
biologisk prosess som stimuleres av de
samme systemene som rusmidlene
påvirker nemlig i det mesolimbiske
system
• Dette betyr at individet knytter seg mer
og mer til rusmidlet og de mentale
representasjoner som er knyttet til den
akutte rusmiddelbruken
Hukommelse – implisitt og eksplisitt
Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av
hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett
kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex og
hippocampus.
Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen
av informasjon som ikke kan forklares. Denne
informasjonen er knyttet til det limbiske
system. Ikke lett og ordsette, men lett å i
scenesette
Implisitt hukommelse
1. Denne hukommelsen er der for at vi skal
overleve. Anatomisk er hukommelsen lokalisert
til de limbiske områder som er et viktig
nevrobiologisk knutepunkt for instinkter,
affekter, tilknytningatferd, psykotiske
symptom, flashbacks og russug
2. Aktiveringer skjer meget raskt. Mister ikke tid
ved å bearbeide informasjonen
3. Denne hukommelsen er den som er viktig før vi
utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er
påvirket av sterke følelser
Definisjon av impulsivitet
Impulsivitet blir derfor her definert som
en predisposisjon for raske, ikke
gjennomtenkte reaksjoner på ytre og
indre stimuli uten omtanke for de
negative konsekvenser det kan ha for en
selv og andre.
Interaksjon mellom impulsivitet som og en tilstandsavhengig impulsivitet
Impulsiv
handling
7
6
5
4
3
2
1
Terskel for impulsive gjennombrudd
Den tilstandsavhengige
Impulsivitet indusert av
anabole steroider
Det personlige
impulsivitetsnivå
PANSS G14 – Dårlig impulskontroll
Grad
Kriterier
1.Mangler. Symptomet, slik det er definert, er ikke tilstede.
2.Minimale. Tvilsomt patologisk. Kan være en ekstrem normalvariant.
3.Lette.
Pas har en tendens til å bli lett sint og frustrert overfor stress eller nektet
belønning, men handler sjelden impulsivt.
4.Moderate. Pas blir opprørt og anvender ukvemsord ved små provokasjoner. Han kan til
tider være truende, destruktiv, eller ha en eller to episoder som innebærer fysisk
konfrontasjon eller mindre krangling.
5.Middels alvorlig. Pas viser gjentatte episoder med impulsgjennombrudd som består av
verbale kraftuttrykk, ødeleggelse av ting eller fysiske trusler. Det kan forekomme
en eller to episoder med alvorlig fysisk vold hvor det har vært nødvendig å
isolere pas, beltelegging eller sedasjon ved hjelp av medikamenter.
6.Alvorlig. Pas blir ofte impulsivt aggressiv truende, krevende og destruktiv uten at han på
noen måte overveier konsekvensene. Viser voldelig atferd og kan også være
seksuelt pågående, og kan muligens bli atferdsmessig styrt av imperative
hallusinasjoner.
7.Ekstreme. Pas forsøker å drepe andre, begår seksuelle overgrep, viser en gjentatt
brutalitet eller selvdestruktiv atferd. Trenger til stadighet direkte overvåking eller
ytre tiltak pga manglende evne til å kontrollere farlig impulser.
Bidragende faktorer til utvikling av
impulsivitet
GENER
KJØNN
MILJØ
IMPULSIVITET
PSYKIATRISKE
SYKDOMMER
RUSMIDDELBRUK
TRAUMATISKE
HODESKADER
Impulsivitet og rusmiddelproblem
IMPULSIVITET
En ond sirkel
RUSMIDDELAVHENGIGHET
VOLD
SELVMORD
IMPULSIVITET
Generelle behandlingsprinsipper
ved impulsivitet
•
•
Forutse høyrisiko situasjoner
Gi struktur
– Faste klare grenser
– Reduser overstimulering
•
Farmakologiske intervensjoner
Anti-impulsive medikamenter
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
SSRI
5-HT1A agonister
5-HT2A antagonister
Lithium
Antiepileptika
Antipsykotiske medikamenter
ß-blokkere
-antagonister (klonidin)
Opiat antagonister
Dopamin agonister(stimulanter, amantadin og enkelte
TCA)
Basale nevrobiologiske prosesser ved
rusmiddelavhengighet
Positiv og negativ forsterkning
(drug reinforcement)
Sug
(Craving)
Bruk av store doser uten kontroll
(Bingeing)
Abstinens
Binge – Abstinens spiralen
Abstinens
Individet
startet
her
Hardbruksepisode
med alkohol
Ny og mer alvorlig
hardbruksepisode
Forsterket abstinens med
•Angst
•Autonom hyperaktivtet
•Epilepsi
Kognitiv
svikt
Ny og mer
uttalt harddrikkingsepisode
Sensitisering og rusmiddelproblem
•
Sensitisering kan føre til
– økt sug etter rusmidler
– føre til hyperaktivt belønningssystem
– føre til økte atferdsmessige responser etter ulike stimuli
•
Rusmiddelavhengighet kan føre til dysfunksjon i
prefrontal kortex og øke impulsivitet
Sensitisering kontra kindling
Kindling
Sensitisering
• Nevrofysiologisk
• Gjentatte stimuli under
terskel for aktivering fører til
spontan fyring
• Ny virkning
• Limbisk
• Atferdsmessig
• Gjentatt eksponering gir økte
atferdsmessige utslag
• Tidligere atferd forsterkes
• VTA og nucleus accumbens
dopamin
Konklusjon
• Hjernens belønningssystem er sentralt i
utviklingen av rusmiddelavhengighet
• Ved bruk av rusmidler aktiveres dette
belønningssystemet ved å påvirke
dopamin, glutamat, opiat, GABA og det
endocannabinoide system
• Ved langvarig bruk av rusmidler skjer
det en tilpasning i hjernen det vi kaller
en neuroadaptasjon som dysregulerer
dopamin, glutamat, serotoninsystemet
og det endocannabinoide system