Psykologisk og farmakologisk behandling av alkoholproblemer

Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger onsdag 19. mars 2014 Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2 Jon Johnsen, overlege dr. med. Klinikk for rus og psykiatri, Psykiatrisk avdeling Blakstad Vestre Viken HF [email protected]

• • • • • • •

Agenda

Innledning Epidemiologi Motivasjon Alkohol nevrobiologiske effekter Medikamentell behandling av alkoholproblemer med fokus på virkningsmekanismer Hvordan integrere psykologiske og farmakologiske intervensjoner ?

Konklusjon

Hva hadde vi av medikamenter på 1980 – tallet ?

Alkoholavskrekkende medikament

• DISULFIRAM - ANTABUS – Dosering: En dispergett à 200 mg hver morgen i en uke deretter 400 mg annen hver dag – Dosering: Støtdose disperdett 800 mg x 3 og deretter 400 mg annen hver dag • DISULFIRAM IMPLANTASJONS TABLETTER - ESPERAL – 12 tabletter av 0,1 g sys inn i underhuden på abdomen – – – Farmakologisk inaktivt Placeboeffekt 10% sårkomplikasjoner 4

Disulfiram

•   •

Oral disulfiram:

Aldehyd dehydrogenase inhibitor. Disulfiram med alkohol fører det til hodepine, dyspnea, blodtrykksfall, flushing, palpitasjoner, kvalme og oppkast. Dette skal skremme pasienten fra å bruke alkohol 1-år dobbelt blind studie med 605 alkoholavhengige pasienter; Disulfiram lik placebo i forhold til totalavhold. Disulfiram pasienter med tilbakefall drakk mindre. JAMA 1986;256:1149-1455 6 måneders dobbelt blind studie med 126 pasienter; Disulfiram 200 mg eller vitamin C 100 mg; Flere abstinente dager, redusert ukentlig alkoholinntak og lavere GGT hos de disulfirambehandlede. Br J Psychiatry 1992;161:84-89

Implantert disulfiram:

1991;15:532-536 Ingen forskjell mellom disulfiram og placebo i 12 –måneders oppfølgningsstudie. Flere sårkomplikasjoner i disulfiram gruppen. Alcohol Clin Exp Res

Etanoloksidasjon

Alkohol dehydrogenase NAD+ NADH CH 3 CH 2 OH CH 3 COH Etanol Acetaldehyd Acetaldehyd dehydrogenase NAD+ NADH CH 3 COOH Acetat 4-metylpyrazol disulfiram kalsiumkabimid 6

Behandling av alkoholproblemer

Helen Annis Metoden (1991)

• Akuttfasen av alkoholproblemet 1.

Kontinuerlig disulfiram behandling 1-3 måneder • Behandlingsfasen av alkoholproblemet 1.

2.

3.

4.

Lære seg å identifisere høyrisikosituasjoner Bruke et alkoholavskrekkende medikament forebyggende Eksponering for høyrisikosituasjoner uten bruk av alkoholavskrekkende medikament Registrere pasientens tiltro til egen mestring ”Du klarer det”. ”Du kan forandre deg” 7

Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991)

Overordnet mål Pasienten skal tilskrive eventuell Bedring egne evner til mestring. Det gir økt selvtillit.

8

Antabus kontrakt

Eksempel på en skriftlig kontrakt som skal hindre medisin-forsømmelse ved disulfirambehandling.

For å hjelpe Ola til bedre kontroll med sitt alkoholproblem, samt redusere Marys usikkerhet og frykt, er Ola og Mary blitt enige om følgende avtale: Olas ansvar: 1.

2.

Ta en tablett Antabus 200mg hver dag ved sengetid Ikke bearbeide Mary, fordi han tar Antabus 3. Sørge for å få fornyet resept Marys ansvar: 1.

Se etter at Antabus blir tatt og registrert det 2.

3.

Ikke nevne gamle drikke- episoder.

Minne Ola på fornyelse av resepten Varslingssystem: Hvis Antabus ikke tas to dager etter hverandre, skal følgende person kontaktes:………………………………… Varighet: Denne kontakten skal vare i tre måneder frem til:………………….

Kontrakten kan ikke forandres med mindre begge møter til en fellessamtale hos terapeuten.

Belønning: Dersom avtalen overholdes, skal en del av pengene som ikke blir brukt til alkohol nyttes til en hyggelig begivenhet for begge.

9

Hva er problemet med disulfiram?

• • • • Disulfiram ingen effekt på suget etter alkohol Lang tid før effekt ( 7 dager) Pasientene må være motiverte for å følge opp behandlingen Nødvendig med omfattende psykososial behandling for å sikre etterlevelse J Clin psychiatry 2001;62:11-17

Omfattende eller minimal terapeutisk intervensjon?

• • •

Hva hendte etter behandling?

En gruppe alkoholavhengige fikk enkel rådgivning ( n= 49) og en gruppe fikk omfattende behandling ( n= 43) Etter 21 måneder hadde halvparten redusert alkoholforbruket mer enn 50 %, 25 % hadde redusert alkoholforbruket mellom 50-20% Etter 21 måneder var det ingen forskjell på gruppene med hensyn til bruk av alkohol, GGT nivå og alkoholrelaterte innleggelser Br J Addiction 1992;87:1457-1467

• • • • • •

Hva har hendt siden den gang?

Ny nevrobiologisk kunnskap om alkoholavhengighet Erkjennelse av at alkoholproblemer er et heterogent fenomen - subtyper av alkoholproblemer Økende prevalens av alkoholproblemer Økt fokus på skadelig bruk av alkohol blant ungdom og unge voksne Økt fokus på alkoholproblemer blant kvinner eldre Økt fokus på alkoholproblemer med komorbide depresjoner

Livstids - og 12 måneders prevalens av alkoholmisbruk og avhengighet i Norge

• • • • Livstidprevalens av alkoholmisbruk og avhengighet i Oslo / Norge 22.7 % / 23,5 % 12-måneders prevalens av alkoholmisbruk og avhengighet i Oslo / Norge 10.6 % / 9.7 % Siste 12 –måneder tilfredsstilte 6.6 % diagnosen misbruk og 4.0 % diagnosen alkoholavhengighet i Oslo Under 10 % får behandling Am J Psychiatry 2001,158:1091-1098

Psykisk sykdom i et utvalg fra Oslo

Diagnose Livstidprevalens Siste-12 måneder Alkoholmisbruk 14.0

6.6

Alkoholavhengighet

8.8

4.0

Annen rusmiddelbruk 3.4

0.9

Annen rusmiddel avhengighet 1.9

0.6

Alvorlig depresjon Enkel fobi Sosial fobi Agorafobi Panikkangst Generalisert angst 17.8

14.4

13.7

10.0

6.1

4.5

7.3

11.1

7.9

3.8

3.1

2.6

Alkoholproblemer i Norge

• • • 500 000 nordmenn tilfredsstiller kriteriene for skadelig bruk av alkohol siste år 200 000 nordmenn tilfredsstiller kriteriene for alkoholavhengighet siste år 20 % av pasientene i primærhelsetjenesten har alkoholproblemer ( JAMA 2006:295:2003-2007)

Fakta om alkoholproblemer

• • • • I den vestlige verden er alkoholavhengighet rangert som den tredje viktigste sykdommen i forhold til sykelighet og dødelighet Alkoholavhengighet er en kronisk sykdom Alkoholavhengighet har alvorlig prognose Alkoholavhengighet bestemmer prognosen for komorbide sykdommer N Engl J Med 1999;340:1482-1490

• • • •

Fakta om behandling av alkoholproblemer

Forskning har vist at alkoholavhengighet er en hjernesykdom 70 % av de som kun får psykososial behandling får tilbakefall innen et år Intensiv langvarig psykoterapi er vist ikke å være mer effektivt en kortvarige intervensjoner med tillegg av en placebopille Farmakoterapi i kombinasjon med kortvarige intervensjoner er effektiv behandling Am J Psychiatry 2010;167:630-639.

Faktorer som hindrer behandling av alkoholproblemer

• • • • Befolkningen søker ikke behandling - tror ikke behandling er effektivt Minimalisere eller benekter alkoholproblemet Leger diagnostiserer ikke på en konsistent måte Den spesialiserte rusbehandlingen følger ikke de internasjonale retningslinjer for behandling og er ofte negative til bruk av farmakoterapi Arch Gen Psychiatry 2004;61:807-816

Rusmiddelavhengighet - sentrale kjennetegn

• • •

Svekket evne / motivasjon til å styre suget etter alkohol Svekket evne / motivasjon til å søke naturlig belønning Skyldes nevroplastiske forandringer i det mesolimbiske system som er indusert av vedvarende bruk av alkohol

Neuropsychopharmacology 2008;33:166-180

Hva er motivasjon?

• • • • Sannsynligheten for at et individ vil endre atferd En atferdendring forutsetter en forandring i holdninger, intensjoner, avgjørelser og atferd Pasienter kan være umotiverte, uvillige og ikke i stand til å endre seg Motivasjon er derfor et multidimensjonalt begrep

Motivasjon og behandling for alkoholproblemer

•   • Alkoholavhengige mangler ikke motivasjon De er motiverte for å fortsette med bruk av alkohol De er ikke rede til å ta i bruk atferd som kan redusere alkoholinntaket Husk at effektive teknikker for håndtering av sykdommer ikke blir tatt i bruk selv om pasienten kommer frivillig til behandling DiClemte CC. Addiction and Change. How Addictions Develop and Addicted People Recover. New Guilford Press 2003

• • • •

Hvordan reduserer vi alkoholinntaket ?

Ser nødvendigheten av redusere alkoholforbruket – prekontemplasjon Overbevist om at redusert alkoholoverforbruk vil gi mer fordeler enn ulemper – kontemplasjon Lager en plan for reduksjon av alkoholinntaket som vi forplikter oss til - forberedelse Tar de avgjørelser som er nødvendige for å gjennomføre og vedlikeholde en reduksjon av alkoholinntaket - handling Am J Addict 2004;13:103-119

Hvordan virker alkohol i hjernen?

• • •

Nevrobiologi

Mange nevrotransmittor system modulerer den mesolimbiske dopaminerge bane De positivt og negativt forsterkende effekter av alkohol er en summasjoneffekt av nevrotransmittor systemer som er involvert i belønning, regulering av stemningsleie, motivasjon og kognisjon Medikamenter som kan redusere inntak av alkohol og tilbakefall til bruk av alkohol modulerer den mesolimbiske banen ved å påvirke det opioide, glutaminerge, gabanerge og serotonerge systemer Biochem Pharmacol 2008;75:34-56

Alkohols nevrobiologiske templat Hemby et al. I: Neurobiological basis of drug reinforcement in drug addiction,Lippincott-Raven,1997;137-169.

Dopamin og alkohol

• • • Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor ved bruk av alkohol Dopamin og endogene opioider utløser etanols positivt forsterkende effekter Vedvarende bruk av alkohol vil føre til at man trenger høyere doser for å få utløst samme grad av dopaminfrigjøring Neuropsychopharmacology 2008;33:166-180

Dopamin og alkohol

• • • • Dopamin betinger alkoholinntak til ulike indre og ytre stimuli - det skjer en betinget læring Denne læring vedlikeholdes av glutaminerge baner fra prefrontal cortex til nucleus accumbens Alkoholavhengighet er derfor overlært automatisert atferd Litt overraskende at ingen dopaminerge antagonister har hatt effekt på alkoholinntaket Neuron 2005;45:647-650

Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug etter rusmidler

Sensoriske thalamus Primære sensoriske kortex Assosiasjons kortex Prefrontal kortex.

Planlegging og forståelse Amygdala.

Betinget refleksive sugreaksjoner Rusmiddel hint Hippocampus.

Betinget kontekst hukommelse

Inntak av rusmidler

Nucleus accumbens.

Belønningssenter 29

Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug hos en rusmiddelavhengig person

Sensoriske thalamus Primære sensoriske kortex Assosiasjons kortex Prefrontal kortex.

Planlegging og forståelse Amygdala.

Betinget refleksive sugreaksjoner Rusmiddel hint Hippocampus.

Betinget kontekst hukommelse

Inntak av rusmidler

Nucleus accumbens.

Belønningssenter 30

Dopamin og andre nevrotransmittorer

Dopaminfrigjøring moduleres av

    

Endogene opiater GABA Endocannabinoider Glutamat Nevropeptider og hormoner

Nevrobiologisk forskning og alkoholproblemer

   • •   Nye medikamenter er utviklet som påvirker det mesolimbiske - kortikale belønnings og motivasjonsystem Påvirkningen av den mesolimbiske bane kan skje via: Det endogene opioide system; Naltrexon og nalmefen Det glutaminerge system; Acamprosat og memantin Det serotonerge system; SSRI, buspiron, ritanserin og odansetron Det cannabinoide system; Rimonabant Nye system; Nevropeptid Y, kortiko-frigjørende faktor og antagonister på metabotrofe glutamatreseptorer Biochem Pharmacol 2008;75; 34-56

Positiv og negativ forsterkning

• Positiv forsterkning – belønningsorientert moduleres av det dopaminerge og det opioide system • Negativ forsterkning – selvmedisinerings sug moduleres av av det GABA-nerge, glutaminerge og opioide system Alcohol Alcohol 2007;38:35-39

Sug – type 1

• • • • • Sug etter alkohol er en trang etter tidligere opplevde effekter Suget kan bli kompulsivt Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre hint knyttet til tidligere alkohol eksponering Denne type sug kalles betinget positiv belønning eller sug type 1 Dette suget er knyttet til det opioide og dopaminerge system Br J Pharmacol 2008;154:299-315

• •

Sug type -2

Protraherte abstinens symptomer kan forårsake et sug etter alkohol for å dempe disse ubehagelige symptomene – kalles type 2 sug eller sug betinget til negativ belønning Dette suget er knyttet til det GABA-nerge, glutaminerge og det opioide system Trends Neurosci 2007;30:399-406

• • • • •

Godkjent farmakologisk behandling av alkoholproblemer

Disulfiram; Aldehyd dehydrogenase hemmer. Godkjent FDA i 1948. JAMA 1986;256:1449-1455 Oral naltrexon; Opioid antagonist som blokkerer etanols positive forsterkning. Godkjent FDA i 1994. Arch Gen Psychiatry 1992;49,876-880 og Am J Psychiatry 1995;152:613-615 Acamprosat; Glutamat reseptor modulator som fremmer redusert alkoholbruk i den postakutte abstinensperiode. Godkjent FDA 2004. CNS Drugs 2005;19:517-537 Depot naltrexon; Opioid antagonist. Godkjent FDA 2006. Alchol Clin Exp Res 2004;28:1356-1361 Nalmefen; Opioid modulator som blokkere etanols positivt og negativt forstrekende virkning. Godkjent i Europa EMA 2013. Biological Psychiatry 2013;73:706-713

• • • • •

Det endogene opioide system og alkoholproblemer

Det endogene opioide system består av opioide peptider og reseptorer i det mesolimbiske - kortikale system Endogene opioider blir frigjort ved inntak av alkohol og fører til en hyperdopaminerg tilstand som bidrar til positiv forstekning Endogene opioider kan påvirke nucleus accumbens direkte og indirekte via GABA-systemet og VTA Ved vedvarende bruk av etanol vil intracellulære signalsubstanser bli oppregulert noe som fører til hyperaktivitet i det noradrenerge system og i dynorfin aktiviteten. Dette bidrar til negativ forstekning Stor genetisk heterogenitet i det endogene opioide system Gen Hosp Psychiatry 2007;29:91-116

• • • • • •

Dynorphin

Dynorphin er et opioid som binder seg til κ opioide reseptorer Stimulering av dynorphin systemet utløser aversive angstreaksjoner Dynorphin blir aktivert ved vedvarende bruk av alkohol og stimulanter Et aktivert dynorphin system kan aktivere stress hormon aksen κ-reseptor antagonister kan redusere alkoholinntak i forbindelse med etanolabstinens og avhengighet Nalmefen er en κ- reseptor antagonist Ann Rev psychol 2008;59:29-53

Nucleus

accumbens Eksitatoriske aminosyrer

og dynorfin

Nucleus accumbens D 1 -R Dopamin

÷

Dynorfin K-R 5-HT 3 -R Serotonin Endorfiner

m

/

d

-R Ventrale tegmentale området Endorfiner

m

/

d

-R

÷

Interneuron Endorfiner

÷

Opiat-R NMDA- reseptoren D 1 -R Dopaminreseptor Opiat-reseptor K-reseptor Gaba A - reseptor 5HT 3 - reseptor

GABA-modulering av den mesolimbiske banen

GABA internevron

GABA Internevroner styrer de dopaminerge nevroner i VTA Dess mindre GABA dess mer dopamin Dess mer GABA dess mindre dopamin

Dopamin GABA-A-reseptor

Dopamin

Subkortikalt dopaminergt neuron

Opioid modulering av den mesolombiske banen

Enkefalin nevron Beta-endorfin økning utløst av etanol µ-opioid reseptor GABA Internevron Dopamin nevron i VTA GABA Dopamin GABA-A-reseptor

Økt dopami n i nucleus accumbens Dopamin

Økt aktivitet i enkefalinbanen gir mer hemming av internevronet som fører til mindre hemming av dopaminerge nevroner i VTA og økt mengde dopamin i nucleus accumbens

Økt dopamin: Eufori

Opioide interaksjoner med nucleus accumbens med antagonist

Enkefalin nevron Beta-endorfin økning utløst av etanol µ-opioid reseptor antagonist GABA Internevron Dopamin nevron i VTA GABA Dopamin GABA-A-reseptor Redusert aktivitet i enkefalinbanen gir mindre inhibisjon av internevronet som fører til mer hemming av dopaminerge nevroner i VTA og økt redusert mengde dopamin i nucleus accumbens

Redusert dopamin: Redusert eufori Redusert dopami n i nucleus accumbens

Dopamin

• • • • • • •

Nalmefen - studiene

600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år og 60 % hadde positiv familiehistorie Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak i studien Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de som fikk placebo Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 % Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012

• • •

Hvordan virker nalmefen ved alkoholbruk?

Alkohol stimulerer utskillelsen av beta endorfiner som kan direkte stimulere nucleus accumbens og hemme gaba-nerge neuroner som påvirker det ventrale tegmentale området Dette fører til en økning av dopamin som er nødvendig for å få utløst en eufori Mu - reseptor antagonister kan blokkere beta endorfins effekt på mu-reseptorene

• • • •

Alkoholproblemer og farmakoterapi

På grunn av økt nevrobiologisk viten er flere nye medikamenter under utvikling Uten tillegg av spesifikk rådgivning eller psykososial behandling er effekten av medikamenter begrenset Ingen viten foreløpig om hvordan kombinasjoner av medikamenter virker Behandling av alkoholproblemer krever en biopsykososial plan hvor man ikke må glemme biologien Primary Psychiatry 2008;15:73-80

Alkoholenhet

Hva er en standard enhet ?

Australia: USA: Norge: 10 gram etanol 14 gram etanol 12,8 gram etanol En flaske pils 3,33 cl - 4,5 % er en alkoholenhet Et glass svakvin på 15 cl – 12 % er en alkoholenhet En lite glass brennvin på 4 cl – 40 % er en alkoholenhet Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100 En alkoholenhet gir en promille på 0,25 Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5

Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16: 609-614

• • • • • •

Hva er overforbruk av alkohol?

Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke

En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort

Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

• • • • • •

Hva er CDT %?

CDT står for carbohydrate-deficient transferrin og er en blodprøve som kan fange opp storforbruk av alkohol siste 4 uker Hvis prøven viser mer enn 2,6 % tyder dette på en overforbruk av alkohol siste 4 uker En uke med mer enn 50 g alkohol daglig gir patologisk CDT hos 50 % En uke med mer enn 100 g alkohol daglig vil føre til patologisk CDT hos 90 % Kan få økte nivåer av CDT også ved en rekke leversykdommer som primær biliær cirrhose eller kronisk aktiv hepatitt Brukes for å diagnostisere overforbruk av alkohol og følge pasienter som er i behandling for alkoholproblemer

• • • • • •

Hvordan forklares denne testen?

Transferrin er transport protein for jern fra tarm til benmarg Det er flere former for transferrin avhengig av hvor mange sidegrupper de har av karbohydratet sialinsyre Hvis man drikke mer enn 4 til 5 enheter alkohol daglig i mer enn tre uker øker andelen transferrin med få sialin syre sidegrupper. Derfor navnet carbohydrate-deficient transferin Ved totalavhold normaliseres CDT med en halveringstid på 14 til 17 dager Sensitivitet 70-90 % dvs 30 til 10 % falske negative Spesifisitet 80-90 % dvs 10-20 % falske positive

• • • • •

Når kan lav - risiko bruk være for mye?

Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

Definisjoner rusmiddelbruk

• • • • • Binge – inntak av mer enn 4/3 enheter per drikkeepisode Storbruksepisode ( rangel)– 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Vedvarende rus – rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn 4 enheter per drikketilfelle Minimal bruk – rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens – en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

Skadelig bruk av alkohol ICD-10

• • • Vedvarende bruk til tross for utvikling av fysiske og psykiske sykdommer som er forårsaket av alkoholbruk Dette stammer fra begrepet hazardous use ; Alkoholbruk som kan være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse ICD-10 legger vekt på medisinske konsekvenser - ikke sosiale som i DSM-IV

• • • •

Hovedtyper av helseskader knyttet til rusmiddelbruk

Akutte toksiske av alkohol effekter som for eksempel overdoser Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold Utvikling av alkoholavhengighet som skjer hos 20 % av de som bruker rusmidler regelmessig Helseskader knyttet til kronisk bruk som psykiske sykdommer, leversykdommer hjertekar sykdommer og hjerneskader

Alkoholavhengighet ICD-10

• • • • • • Strek lyst (sug) Problemer med å kontroller bruken Abstinens symptomer Toleranseøkning Økende likegyldighet overfor andre aktiviteter eller interesser Alkoholbruken opprettholdes til tross for åpenbare skadelige konsekvenser

Tre av disse kriterier tilstede samtidig i minst en måned

Toleranseutvikling

• • • For gjentatte ganger å oppnå samme grad av eufori ved bruk av alkohol må dosen og / eller doseringsfrekvensen øke Man vet ikke helt hva som forårsaker utvikling av toleranse, men det kan være en desensitisering av reseptorene eller intracellulære forandringer i signalsystemen Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om det ikke er toleranseutvikling

Fysisk avhengighet -abstinens

• • • • Hvis du bruker et rusmiddel over tid, vil det utvikles et abstinenssyndrom særlig ved rask seponering Abstinenssymptomer kan føre til alvorlige komplikasjoner Abstinenssymptomer kan utløse psykiatriske sykdommer Dette betyr ikke nødvendigvis at du har et avhengighets syndrom

• • • •

Hva er pseudoavhengighet?

Ønske om opioide legemidler ved ikke adekvat behandlede smerter Ønske om opioide legemidler forsvinner når smertene blir adekvat behandlet Abstinens symptomer ved seponering. Dette er ikke alene et tegn på at det foreligger en avhengighetssyndrom Bruker opioider som anbefalt på indikasjon, har ikke sug og bruken fører ikke til svekket psykososial funksjon

• • • • •

Alkoholproblemer hos unge voksne

Økende bekymring for unge voksnes forbruk av alkohol Særlig fokus rangler eller binge De som er mellom 18 og 24 år og har rangler har større risiko for å utvikle alkoholproblemer Storbruksperioder hos unge voksne kan føre til mange negative konsekvenser som ulykker, ubeskyttet sex, seksuelle overgrep, blackouts og akademiske vanskeligheter Studier tyder på at 30-40 % av studentene har hatt storbruksperioder siste 14 dager

• • • •

Alkoholproblemer og depresjon

Hos pasienter med depresjon er prevalensen av depresjon siste 12 måneder 14 % og livstids prevalensen er 40 % Økte depressive symptomer er tilstede under abstinens hvor man får et påslag med dårligere søvn, mer angst og mer dysforisk affekt Eldre som lever alene og som har depresjon bør alltid kartlegges i forhold til alkoholbruk En alkoholavhengig pasient skal også alltid kartlegges i forhold til depresjon og suicidalitet

• • • • • •

Gode spørsmål

Hvordan kan jeg hjelpe deg med ditt alkoholproblem?

Hva er bakgrunnen for at du møter til timen?

Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken?

Hva skjedde like før du begynte å bruke rusmidler igjen?

Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan er det med deg?

I stedet for å bruke merkelapp som pillemisbruker og alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste uker

• • • • • •

Enkel intervensjon ved overforbruk av alkohol

Kartlegg antall enheter per drikke episode Kartlegg antall enheter per uke Gi personlig feedback Hvis pasienten ønsker å redusere alkoholforbruket –lag en målsetning som er akseptabel Tilby 4 konsultasjoner over 8 ukers periode Tilby farmakoterapi Am J Public Health 2001;91:1310-1316

• • • • •

Hvordan integrere motivasjon og medikamentell behandling for alkoholproblemer ?

Kartlegg pasientens målsetninger i forhold til bruk av alkohol og om han/hun er klar til å redusere Kartlegg om pasienten er motivert for farmakoterapi Kartlegg hvilke forventninger pasienten har til den medikamentelle behandlingen Kartlegg om pasienten ønsker kortvarig rådgivning eller lengre tids psykososial behandling Lag en behandlingsplan basert på pasientens behov og motivasjon

Medikamentell behandling av alkoholproblemer-sykehistorie

 45 år gammel lærer . Han klager over en hodepine hver morgen, men som gir seg utover dagen etter inntak av et gram paracet  Skilt to ganger og mener at kvinner generelt sett er for kontrollerende  Overvektig. BT 155/100 og GGT er 210 U/L  Siden studiedagene har han drukket øl i helgene med gjennomsnittlig forbruk på 2 sixpack daglig  Han har for tiden ikke førerkort på grunn av promillekjøring

Behandling av mann 45 år

• • • • • • Skadelig bruk eller alkoholavhengighet?

Tidlig eller sent debuterende alkoholavhengighet? Familieanamnese Hypertoni kan forverres av alkohol - påpek sammenhengen Forhandling av målsetting i forhold til fremtidig bruk av alkohol. Bør være under 4 enheter per gang og ikke mer enn 14 enheter per uke Medikamentell behandling: Nalmefen i situasjoner hvor opplever sug Psykososial behandling: Samtale annen hver uke i 8 uker og AA

   

Medikamentell behandling av alkoholproblemer-sykehistorie

60 år gammel enslig sykepleier føler seg nedfor, utslitt og uten energi Hun sover dårlig med tidlig oppvåkning, og hun klarer ikke å få sove igjen Hun bruker vin for å trøste seg de fleste dager i uka. Gjennomsnittlig brukte hun 4 til 5 glass vin hver dag Hun har ikke barn og kun få venninner som også bruker alkohol

• • • • • •

Behandling kvinne 60 år

Skadelig bruk eller avhengighet av alkohol?

Tidlig eller sen debut av alkoholproblemet?

Kartlegging av depresjon. Påpek sammenheng mellom alkohol og depresjon Forhandling av målsetning i forhold til fremtidig bruk av alkohol. Bør være under 3 enheter per per gang og ikke mer enn 7 enheter per uke Medikamentell behandling: Nalmefen i situasjoner hun opplever sug Psykososial behandling: Samtale annen hver uke i 8 uker og AA

Konklusjon

• • • Det nytter å behandle alkoholproblemer med medikamenter Optimal behandling kombinerer både biologiske og psykososiale aspekter Farmakoterapi kombinert med kortvarige intervensjoner er effektivt og kan benyttes i utenfor den spesialiserte tverrfaglige rusbehandlingen Am J Psychiatry 167:630-637