Transcript Benzodiazepiner og andre sedativa - Pko

Benzodiazepiner og andre
sedativa
Klinisk emnekurs i psykiatri og rus for primærleger
onsdag 19. mars
Høgskolen i Buskerud - Papirbredden 2
Jon Johnsen, overlege dr. med.
Psykiatrisk avdeling Blakstad. Klinikk for rus og psykiatri
Vestre Viken HF
[email protected]
Agenda
•
•
•
•
•
•
GABA- A-reseptoren
Ulike typer av benzodiazepiner
Interaksjoner
Indikasjoner
Kontraindikasjoner
Avhenighet og misbruk
En skjematisk fremstilling av nevroner med
synapser
EKSITATORISK
SYNAPSE
(GLUTAMAT/NMDA)
IONEKANAL SYNAPSE - RASK

Ca++
DENDRITT
SPENNINGSAVHENGIG
Ca++ KANALER
Ca++
INHIBITORISK
SYNAPSE (GABA)
IONEKANAL SYNAPSE - RASK
Cl-
AXON
SPENNING
AVHENGIG
CA++ KANAL
CA++
PRESYNAPTISK
NEVRON
SYNAPTISKE
VESIKLER
RESEPTOR
OMRÅDE
MONOAMINER OG
NEVROPEPTIDER
ER ENTEN INHIBERENDE
ELLER EKSITERENDE FUNGERER LANGSOMMERE
POSTSYNAPTISK
NEVRON
GABA-A-reseptoren
Ekstracellulært
Intracellulært
Det gabanerge system
Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The American
Psychiatric publishing
Strukturen til en GABA A-resptor
• En aminosyrestreng som kveiler seg 4 ganger
gjennom membranen er en GABA A reseptor
subenhet
• Fem subenheter danner en reseptor med en
ionekanal i midten
• Vi har 6 ulike alfa subenheter
Vi har 3 ulike beta subenheter
Vi har 3 ulike gamma subenheter
Vi har 1 delta, episolon, pi, theta og rho
subenhet
Subenheter og spesielle farmakologiske
effekter
• Alfa 1 og gamma 2: Sedasjon, søvn og positiv
forsterkning. Fasisk inhibisjon
• Alfa 2,3 og gamma 2: Angst dempning. Fasisk
inhibisjon. Synaptisk
• Alfa 5: Læringseffekter og hukommelse
• Alfa 3 og 5: Prosessering av sensorisk
informasjon
• Gamma 2: Fysisk avhengighet
• Delta og alfa 4 og 6. Finnes utenfor synapsen.
Tonisk inhibisjon
Benzodiazepin sensitive og insensitive
reseptorer
• En GABA A reseptor med subenhetene alfa 1,2
og 3 og gamma 2 og 3 binder benzodiazepiner
og er en benzodiazepin sensitiv
• En GABA A reseptor med subenheter som alfa 4
og 6 og en delta enhet binder ikke
benzodiazepiner og er en benzodiazepin
insensitiv
GABA –A subunit selektivitet
• Alfa 1-3 og 5 kombinert med beta og gamma 2
subenhet binder benzodiazepiner
• Alfa 1 binder selektive nonbezodiazepin
hypnotika
• Alfa 1-6 kombinert med gamma og delta binder
etanol
• Beta 3 og alfa 6 binder barbiturater
• Beta 2 og 3 binder anestesi-midler
• Alfa 1 og beta 2 binder nevrosteroider
GABA-A reseptoren
Ionekanal reseptor – inhibitorisk
1
Ekstracellulært
1
2
5
3
4
Intracellulært
Cl - Hyperpolarisering
Fem bindingssteder i GABA-A reseptoren
1. To bindingssted for GABA
2. Bindingssted for benzodiazepiner
3. Bindingssted for barbiturater
4. Bindingssted for picrotoxin
5. Bindingssted for etanol
GABA-A reseptoren Benzodiazepin bindingssted
Benzodiazepin
reseptoren
Forstørret
Partiell
agonist
Agonist
Kun
angstdempende
Angstdempende
Sedativ
Muskelavslappende
Krampestillende
Amnestisk og avhengighet
ClAntagonist
Ingen
klinisk
effekt
Partiell
invers
agonist
Bedrer hukommelsen
Angstfremkallende
Utløser kramper
Invers
agonist
Angstfremkallende
Krampefremkallende
Bedrer hukommelsen
(Promestisk)
Ulike faktorer som kan modulere GABA reseptoren
Abstinens fra
benzodiazepiner
Stimulus
Gener
Katastrofe tanker
GABAA– benzodiazepin
reseptor
Angst anfall
Stress
Rusmiddelbruk
AGONISTER
R
INDIKASJON
DOSE
TID TIL MAX.
KONS.TIMER
T ½ TIMER
AKTIV
METABOLITT
Alprazolam
Xanor
Angst
T
0,5 – 10 mg
1–2
11 – 15
Klordiazepoxid
Librium
Angst
T, I 10 – 150 mg
1–5
5 – 48
Klonazepam
Rivotril
Angst, epilepsi
T
1 – 6 mg
1–2
20 – 50
Ingen
Klorzepat
Tranxilen
Angst
T
15- 60 mg
1–2
75
Ingen
Diazepam
Vival,
Stesolid,
Valium
Angst, anestesi
T,M,I 4 – 40 mg
0,5 – 2
20 – 80
Estazolam
Domnamid
Søvn
Antipsykotisk
T
1 – 2 mg
2 mg x 3
0,5 – 6
18
Ingen
0,5 – 2 mg
1–2
20
Desmethyl
2
10 – 20
Flunitrazepam
Flunipam
Rohypnol
Søvn
T
Lorazepam
Temesta
Angst
T, M, I 1 – 6 mg
Ingen
Desmethyl
Desmethyl
Ingen
AGONISTER
INDIKASJON
DOSE
TID TIL MAX.
KONS.
TIMER
T ½ TIMER
AKTIV METABOLITT
1–2
21 – 28
Ingen
1 – 3 min
1–2
Ingen
Nitrazepam
Mogadon
Søvn
T
5 – 1 mg
Midazolam
Dormicum
Anestesi
I
5 mg
Oxazepam
Alopam,
Serepax, Sobril
Angst
T
30 – 120 mg
2–4
5 – 20
Ingen
Triazolam
Halcion
Søvn
T
0,125– 0,25mg
1–2
1,5 – 5
Ingen
Zoplikon
Imovan
Søvn
T
5 – 7,5 mg
1–2
4–6
Ingen
Zolpidem
Stilnoct
Søvn
T
5 – 10 mg
0,5 – 3
0,8 – 4
Ingen
Hypnotika og sedativa i Norge
T max
T½
Timer
Data hos
eldre
Zolpidem
Stilnoct
1–2
1,5 – 3,0
Ja
Zopiclone
Imovane
Zopiclone
Zopiklon
1–2
3,5 – 6
Ja
Flunitrazepam
Flunipam
0,5 – 1
14 -16
Ja
Nitrazepam
Apodorm
Mogadon
0,5 – 4
20 -48
Ja
0,5 – 1
8 – 12
Nei
1
7 – 14
Ja
Kloralhydrat
Klormethiazol
Heminevrin
Hvis T ½ er mer enn fem timer kan man få hangover neste dag
Hvis T ½ er svært kort kan du utvikle rebound insomni
Legemiddelinteraksjoner ved bruk av
benzodiazepiner
• Syrenøytraliserende midler kan forsinke
oppsugningen av benzodiazepiner. Kan
utsette virkningen av innsovningsmedisin
• Klozapin, metadon, buprenofin og
alkohol. Kan utløse uttalt sedasjon,
hypotensjon og respirasjons-hemming
• SSRI som fluoxetin og fluvoxamin kan gi
økte konsentrasjoner av diazepam og
alprazolam
Legemiddelinteraksjoner ved bruk av
benzodiazepiner
• Sertralin kan øke konsentrasjonen av
diazepam
• TCA. Økte nivå av imipramin og
desipramin sammen med alprazolam
• CYP3A4 inhibitorer gir økt
konsentrasjonen av benzodiazepiner
• CYP3A4 gir induktorer gir lavere
konsentrasjon av benzodiazepiner
• Antikolinergika og benzodiazepiner kan
gi økt kognitiv svikt
• Levodopa virkning kan reduseres ved
bruk av benzodiazepiner
Benzodiazepininduserte psykiatriske
sykdommer
•
•
•
•
•
•
•
•
Benzodiazepin
Benzodiazepin
Benzodiazepin
Benzodiazepin
Benzodiazepin
Benzodiazepin
Benzodiazepin
Benzodiazepin
intoksikasjon
abstinens
intoksikasjonsdelirium
indusert kognitiv svikt
indusert psykotisk lidelse
indusert affektiv lidelse
indusert angstlidelse
indusert søvnforstyrrelse
Benzodiazepin intoksikasjon
A. Nylig bruk av benzodiazepiner
B. Klinisk signifikant atferdsforandring som
inntrer kort tid etter inntak som aggressiv
atferd, svekket dømmekraft og emosjonell
labilitet og som fører til svikt i psykososial
fungeringsevne.
C. En eller flere av følgende symptomer. Snøvlete
tale, dårlig koordinasjon, ustødig gange,
nystagmus, svekket oppmerksomhet og
hukommelse og stupor eller koma
D. Symptomene skyldes ikke annen fysisk eller
psykisk sykdom
Benzodiazepinabstinens
A. Opphør eller reduksjon av langvarig
benzodiazepin bruk
B. To eller flere av følgende symptomer utvikler
seg i løpet av timer eller dager etter kriterium
A.
Autonom hyperaktivitet, skjelving,
søvnvansker, kvalme og oppkast, illusjoner og
hallusinasjoner, psykomotorisk agitasjon,
angst og grand mal epileptiske anfall
C. Symptomene må forårsake klinisk signifikante
problemer med reduksjon i psykososial
fungeringsevne
Bivirkninger av benzodiazepiner
• Hemodynamiske effekter med bradycardi og
blodtrykksfall
• Redusert psykomotorikk. Hos eldre som
begynner med benzodiazepiner med lang
halveringstid er det første uken 45 % ØKT
RISIKO FOR ULYKKER
• Benzodiazepiner kan forverre søvnapnea
syndrom og KOLS
Over- og underdosering av
benzodiazepiner
• Overdosering kan føre til kognitiv svikt,
fall særlig hos eldre og trafikkulykker
• Underdosering kan vedlikeholde
angstsymptomene og pasientene kan ha
abstinens mellom doseringene
Benzodiazepiners misbrukspotensiale
kan moduleres av
• Dose
• Tid til maksimum konsentrasjon
i hjernen
• Erfaring fra tidligere bruk
• Kontekst
Benzodiazepiner og
misbrukspotensiale
• Benzodiazepiner har et lavt misbrukspotensiale
• Benzodiazepiner senker dopamin i det mesolimbiske
system- noe som er helt ulikt andre rusmidler
• Nevrobiologien ved en avhengighetssyndrom skyldes
nevroadaptive forandringer i GABA A reseptoren og i det
opioide system
• Disse nevroadaptive forandringene kan føre til protraherte
abstinenssymptomer som lindres ved nytt inntak av
benzodiazepiner
• Den angstdempende effekten av benzodiazepiner kan
blokkeres av naltrekson
• Det kan oppstå en slagskrysstoleranse mellom
benzodiazepiner og opioider
Evidens for benzodiazepiners
avhengighetsskapende effekter
• Kan etablere selvadministrering ved
intravenøs administrasjon hos dyr
• Vanskelig å få til selvadministrering hos
dyr ved per oral bruk
• Kan etablere selvadministrering hos
mennesker som er avhengig eller har
vært avhengig av andre rusmidler
• Benzodiazepiner har lavere
misbrukspotensiale enn mange andre
rusmidler
Rusmidlers nevrobiologiske templat
Skadelig bruk av benzodiazepiner
ICD-10
• Gjentatt bruk av benzodiazepiner til tross for
utvikling av fysiske og psykiske sykdommer
som er forårsaket av rusmiddelbruken
• Skadelig bruk stammer fra begrepet harzardous
use; En person som bruker rusmidler som kan
være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk
helse
• ICD-10 legger kun vekt på medisinske
konsekvenser men ikke sosiale
Avhengighet ICD-10
• Strek lyst eller følelse av tvang til å innta
benzodiazepiner
• Problemer med å kontrollere inntaket med
hensyn til innledning, avslutning og mengde
• Abstinens symptomer
• Toleranseøkning
• Økende likegyldighet overfor andre gleder eller
interesser som følge av rusmiddelbruken
• Benzodiazepinbruken opprettholdes til tross for
åpenbare skadelige konsekvenser
3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av
det foregående året
Toleranseutvikling
• For gjentatte ganger å oppnå samme grad av
eufori, sedasjon eller angstdempning ved bruk
av benzodiazepiner må dosen og / eller
doseringsfrekvensen øke hos noen individer
• Man vet ikke helt hva som forårsaker utvikling
av toleranse, men det kan være en
desensitisering av GABA –A reseptorene eller
intracellulære forandringer i signalsystemene
• Ulike benzodiazepiner kan ulik utvikling av
toleranse- må inneholde Ү2-subenhet
• Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om
det ikke er toleranseutvikling
Fysisk avhengighet -abstinens
• Hvis du bruker benzodiazepiner over tid, vil det
utvikles et abstinenssyndrom særlig ved rask
seponering
• Dette betyr ikke nødvendigvis at du har et
avhengighets syndrom, men at du har en
fysiologisk avhengighet
• Fysiologisk avhengighet oppstår ikke ved bruk
av benzodiazepiner kortere enn 14 dager
• 50 % av de som blir behandlet i mer enn 4
måneder med benzodiazepiner vil utvikle en
fysiologisk avhengighet
• Utvikling av fysiologisk avhengighet blir
redusert ved intermitterende bruk
Nevroadaptasjon ved lengre tidsbruk
av benzodiazepiner
• Noe oppregulert dopamin aktivitet
• Nedregulert achtylcholinaktivitet
• Redusert antall og redusert følsomhet av
benzodiazepin reseptorene
• Glutamatsystemet oppreguleres som en
kompensasjon for den vedvarende
hemming indusert av økt GABA aktivitet
Avhengighets syndrom av
benzodiazepiner-addiction
• Alle som bruker benzodiazepiner over tid vil
utvikle toleranse og fysisk avhengighet, men
det er ikke det samme som å ha et
rusmiddelproblem
• Et avhengighets syndrom er først og fremst
definert som et sug og at bruken
opprettholdes til tross for negative
konsekvenser
• Nevroadaptive forandringer i glutamat
systemene med innvirkning på læring er viktig
ved utvikling av et avhengighetssyndrom
Hva er pseudoavhengighet?
• Ønske om benzodiazepiner hos en pasient med
økende eller ikke adekvat behandlet angst
• Ønske om benzodiazepiner forsvinner når
angsten blir adekvat behandlet
• Pasienten kan få abstinens symptomer ved
seponering. Dette er ikke alene et tegn på at
det foreligger en avhengighetssyndrom
• Pasienten bruker benzodiazepiner som anbefalt
på indikasjon, har ikke sug etter og bruken
fører ikke til svekket psykososial funksjon har
ikke et avhengighetssyndrom
Hva kan være kliniske tegn på opioid
legemiddelavhengighet ?
• Stadige forespørsler om høyere doser eller at pasienten
øker dosen på egen hånd
• Forespørsler om potente benzodiazepiner
• Forespørsler om nye resepter tidligere enn forventet
• Forespørsler om økte mengder benzodiazepiner i
forbindelse med ferier
• Stadige bortkomne resepter eller legemidler
• Motsetter seg rusmiddelscreening
• Rusmiddel screening viser ikke inntak av benzodiazepiner
– kan tyde på lekkasje
• Pågående rusmiddelproblemer
Sug – type 1
• Sug etter benzodiazepiner er en trang etter
tidligere opplevde effekter av rusmiddelet
• Dette suget kan bli kompulsivt . Man opplever
suget gjentatte ganger, noe som utløser angst
og stress og som ved inntak av rusmidlet fører
til angst og stressreduksjon
• Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre
hint knyttet til rusmiddeleksponeringen
• Denne type sug kalles betinget positiv
belønning eller sug type 1
Sug type -2
• Protraherte abstinens symptomer som er
tilstede lang tid etter den akutte abstinensen
kan forårsake et sug om å innta rusmidlet for å
dempe disse ubehagelige symptomene – kalles
type 2 sug eller sug betinget til negativ
belønning
Hva vedlikeholder
rusmiddelavhengigheten?
• Belønningssuget - knyttet til det opioide og
dopaminerge system
• Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av
GABA, NMDA - systemet og det endogene
opiatsystem
• Suget på grunn av stress
• Suget på grunn av affektiv dysreguelring
• Suget på grunn tap av eksekutiv kontroll
Definisjoner
Dyssomni:
Her er det forstyrrelser i mengde, kvalitet
og tidspunkt for søvn.
Parasomni:
Avvikende episodiske hendelser som
inntreffer under søvn.
Effekt av benzodiazepiner ved
søvnforstyrrelser
Når en pasient har søvnproblemer skjer følgende:
– Tar lang tid før de sovner inn
– Våkner stadig opp om natten
– Våkner tidlig om morgen
Benzodiazepiner fører til:
– Kortere tid før man sovner inn
– Økt antall tid i dyp søvn
– Reduserer antall oppvåkninger
– Gir mindre REM- søvn
– Gir mer stadium-2 søvn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Søvnforstyrrelser som responderer
på behandling av benzodiazepiner
Psykologisk insomni
Søvnfase forstyrrelser
Mareritt (parasomni)
Søvngjengeri (parasomni)
Medikamentinduserte søvnforstyrrelser utløst av SSRI
og steroider
Søvnforstyrrelser ved psykiatriske
sykdommer
Depresjon
Schizofreni
Mani
Demens
Abstinens
De 3 Z’er–de atypiske benzodiazepiner
•
•
•
•
Zopiklone
Zolpidem
Zaleplon (ikke i Norge)
Zopiklon (1980) - T1/2= 4 – 5 timer
– Reduserer ikke REM - søvn eller stadium 4 søvn.
– Kan hos enkelte gi hangover neste dag.
• Zolpidem (1990) - T1/2 = 2 timer
– Ingen hangover – minimalt på psykomotoriske
funksjoner
neste dag.
– Kan gi for dårlig søvnkvalitet på morgensiden.
– Liten effekt på REM-søvn og stadium 4 søvn.
– Best ved intermitterende bruk.
• Zalepon T ½ = 1 time
– En rent hypnotikum som forkorter søvnlatensen.
– Kan brukes hos de som våkner midt på natten
– Alle kognitive effekter over etter 4 timer.
Hypnotisk effekt
Tidsforløpet i forhold til effekt av ulike
hypnotika
Zolpidem
Nitrazepam
Zopiclone
1
2
3
4
5
7
8
Grafisk fremstilling av rebound insomnia
Rebound
inomni
Insomni
Grad av
søvnvansker.
Mulige
utganger
Hvor mye
våken er du
Hypnoticum
Start
Normal
Slutt
Søvn apnea syndrom
• Søvn apnea er den mest farligere
søvnforstyrrelsen
• Den er underdiagnostisert
• Fører til stadige oppvåkninger på grunn av
hypoxi - søvn fragmentering
• Fører til uttalt tretthet på dagtid,
konsentrasjonsproblemer, svekket hukommelse
og svekket nevrokognitiv funksjon
• Søvn apnea kan forverres av benzodiazepiner
Parasomni
• Avvikende episodiske hendelser under REM
søvn - skjer enten tidlig eller sent på natten
• Skyldes ofte nevrodegerative sykdommer som
Parkinson sykdom og demens ved Lewy-legeme
sykdom
• Kan induseres akutt av medikamenter som fører
til tap av REM-søvn atoni som SSRI, TCA,
kolinerge medikamenter
• Kan oppstå under abstinens fra alkohol og
hypnotika
• Kan oppstå etter hjerneslag
• Behandling er klonazepam 0,25 til 1 mg ved
sengetid
Sederende antidepressiva
Doxepin
R
Trimipramin
Sinequan
25 – 50 mg
t ½= 8
timer
Surmontil
10 – 100 mg
t ½= 10 timer
Sarotex
10 – 100 mg
t ½ =24 timer
Tolvon
10 – 30 mg
t ½= 17 timer
Remeron
10 – 30 mg
t ½ = 36 timer
Molipaxin
25 -75 mg
t ½ = 7 timer
R
Amitriptylin
R
Mianserin
R
Mitrazepin
Trazedon
R
R
Fordeler og ulemper ved sederende
antidepressiva
Fordeler:
Ulemper:
• Intet
misbrukspotensiale
• Ikke så effektive som
benzodiazepiner
• Kan ha
angstdempende
virkning
• Hangover og sedasjon
neste dag
• Antidepressiv
virkning
• Antikolinerge
bivirkninger
• Kan gi switch til mani
og hypomani
Aktiverende antidepressiva
SSRI
R
SNRI
R
Bupropion
R
MAOI
R
Cipralex
Citalopram
Zoloft
Fevarin
Fontex
Seroxat
Efexor
Cymbalta
Zyban
Nardil
Marplan
Benzodiazepiner brukt til behandling av
angstlidelser med noe forskningsmessig
belegg
Generalisert angstlidelse
Diazepam
Panikkangstlidelse
Alprazolam og klonazepam
Sosialfobi
Klonazepam
Tvangslidelser
Klonazepam som tillegg
Posttraumatisk
stresslidelse
Muligens i akuttfasen
Enkel fobi
Diazepam eller lorazepam for å
fremme eksponering
Medikamentell behandling
Generell angstlidelse:
Første valg:
SSRI
SNRI
NSA – Mitrazepin/mianserin
TCA
Buspiron
Benzodiazepiner
Panikkangstlidelse:
Mulige valg:
SSRI
Benzodiazepiner
TCA
MAOI
Sosialfobi:
SSRI
Benzodiazepiner
MAOI
Antiepileptiske medikament
Nevrotransmittor system og psykofarmaka som er
med på å regulere amygdala
GABA
Serotonin
SSRI
Opiater
Kortikoreleasing THC
faktor
Glutamat
Benzodiazepiner
barbiturater
alkohol
Memantin
Noradrenalin
SNRI
Betablokker
AMYDGALA
AKTIVITET
Spenning
avhengige
ionekanaler
Antiepileptika
Personlighetsforstyrrelser og
benzodiazepiner
• Mange pasienter med personlighetsforstyrrelser
har angstplager
• Få kontrollerte studier med bruk av
benzodiazepiner er utført
• I kontrollerte studier har alprazolam brukt til
emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse ført
til alvorlige episoder med manglende kontroll
over egen atferd
• Benzodiazepiner er derfor ikke første valg for
behandling av angst hos disse pasientene
• SSRI er førstevalg
Pasientgrupper som lett kan utvikle
avhengighet av benzodiazepiner
• Kroniske rusmiddelavhengige pasienter
med avhengighet av multiple rusmidler
• Alkoholavhengige pasienter med
angstlidelser og søvnforstyrrelser
• Pasienter med panikkangstlidelse,
depresjoner som får forskrevet høye
doser over lengre tid
Når skal du ikke forskrive
benzodiazepiner til pasienter med
rusmiddelavhengighet?
• Vedvarende bruk og / eller
hardbruksperioder med sentralt dempende
rusmidler som heroin, alkohol og
beroligende og søvnfremkallende
medikamenter. Positiv allosterisk
modulasjon
• Simultan bruk av stimulanter og
benzodiazepiner. Positiv og negativ
forsterkning
• Pasienter i LAR. Dødsfall både med
metadon og buprenorfin kombinert med
benzodiazepiner
Når skal du ikke forskrive
benzodiazepiner til pasienter med
rusmiddelavhengighet?
• Betydelig nevrokognitiv svikt. Kan
svekke nærhukommelsen og forverre
den kognitive svikten
• Personlighetsforstyrrelser
• Posttraumatisk stresslidelse
• Ved alvorlige lungesykommer
• Enkelte nevrologiske sykdommer.
Muskeldystrofier
Når skal du forskrive benzodiazepiner til
pasienter med rusmiddelavhengighet?
• Katatoni
• Hyperaktive eller hypoaktive delirøse
tilstander ved alvorlig somatisk komorbidtet
• Delirium indusert av amfetamin, kokain og
ecstasy - intoksikasjoner
• Intoksikasjoner med fencyklidin eller
ketamin - dissosiative illusinogener
• Delirium indusert av abstinens fra etanol og
beroligende og søvn fremkallende
medikamenter
Når kan du forskrive benzodiazepiner:
Katatoni – symptomer
• Mutisme
– Ingen verbal respons
• Stupor
- Hypoaktivitet med manglende respons
• Negativisme
- Pasienten motsetter seg manipulasjon
med samme styrke som undersøkeren
bruker
- Pasienten innehar samme kroppsstilling
i lange perioder
• Katalepsi
• Muskulær
fleksibilitet
- Undersøker kan indusere en ny
kroppsstilling som pasienten
opprettholder
• Stereotypi
- Ikke hensiktsmessig repeterende motorisk
aktivitet
DELIR PROTOKOLL VED AKUTTE SVÆRT
AGITERTE
Når pasienten er rolig og adekvat sedert kan følgende
regime følges de neste døgn:
Doseringstidspunkt
Haloperidol p.o.
Lorazepam p.o.
Totaldose haloperidol
Totaldose lorazepam
04.00
4mg
2mg
10.00
4mg
2mg
22 mg
11 mg
16.00
4mg
2mg
22.00
10mg
5mg
Bruk de høyeste dosene om kvelden for å bedre søvnen. Hold denne
doseringen 5-7 dager og begynn så gradvis å trappe ned lorazepam
dosen på dagtid, mens haloperidol dosen holdes konstant. Ved i.m. eller
i.v. bruk halve doser
OBS! Hos pasienter med leversvikt brukes halve doser
PROTOKOLL VED MODERATE DELIR
Doseringstidspunkt
04.00 10.00 16.00
Haloperidol p.o
2mg
2mg
2mg
Lorazepam p.o
1mg
1mg
1mg
Totaldose haloperidol
10mg
Totaldose lorazepam
5 mg
22.00
4 mg
2mg
Hvis pasienten faller til ro holdes haloperidol
dosen konstant, mens lorazepam - dosen økes til
ønsket sedasjonsnivå
Dette er per orale doser hvis brukt i.m eller i.v
halveres dosen.
MILDE DELIR ELLER HYPOAKTIVE DELIR
Milde delir
Doseringstidspunkt
Haloperidol p.o.
Lorazepam p.o.
06.00
0,25mg
0
14.00
0,25mg
0
22.00
0.5mg
0,5mg
Hypoaktive delir
Doseringstidspunkt
Haloperidol p.o.
Lorazepam p.o.
06.00
0,25mg
0
14.00
0,25mg
0
22.00
0,5mg
0,25mg
MILDE DELIR ELLER HYPOAKTIVE DELIR
Milde delir
Doseringstidspunkt
Haloperidol p.o.
Lorazepam p.o.
06.00
0,25mg
0
14.00
0,25mg
0
22.00
0.5mg
0,5mg
Hypoaktive delir
Doseringstidspunkt
Haloperidol p.o.
Lorazepam p.o.
06.00
0,25mg
0
14.00
0,25mg
0
22.00
0,5mg
0,25mg
Hvorfor lorazepam?
• Absorberes raskt både ved per oral og
intramuskulær injeksjon
• Metaboliseres i lever uavhengig av CYP
systemene
• Ingen aktive metabolitter
• Halveringstid 10 til 16 timer
• Ved innsovningsvansker 0,5 – 1 mg om kvelden
• Ved angst 0,5 mg x 3
HEMINEVRIN - KLOMETIAZOL
• Ikke utført kontrollerte forsøk med dette
medikamentet
• Ikke anbefalt til eldre med akutte
indremedisinske sykdommer på grunn av
hypotensjon og respirasjonshemmende effekt
• Hvis svikt i hjerte/ eller lungefunksjon kan
medikamentet utløse delirium
• Kan være vanskelig å dosere riktig med
overdosering er det symptomer som
muskelslapphet, respirasjonssvekkelse,
blodtrykksfall og obstruksjon av luftveiene
HEMINEVRIN-KLOMETIAZOL
•
•
•
•
Medikamentet bør ikke gis mer enn i en uke
Betydelig avhengighetspotensiale
Medikamentet øker effekten av GABA
Halveringstiden er 4 timer og maksimal
plasmakonsentrasjon etter 90 minutter ved
bruk av kapsler og 60 minutter ved bruk av
mikstur
• Kan gi aplastiske anemier ( sjeldent)
• Dosering er kpsl. 600mg p.o. om kvelden
eventuelt kpsl. 300 mg x 3-4
• Finnes også som mikstur 50 mg/ml
Benzodiazepiner ved kroniske
lungesykdommer
• Kan gi forsterkede sedative effekter
som sedasjon, tretthet, slapphet,
ataxi, konfusjon og
hukommelsessvikt
• Hos eldre pasienter kan det utløses
en benzodiazepin indusert
disinhibisjon – økt aggresjon
• Kan gi seponerings -abstinens ved
lav dose brukt over tid
Abstinensreaksjoner fra alkohol og
benzodiazepiner føre til delirutvikling
• Ved høydoseavhengighet av benzodiazepiner
takles dette med en gradvis reduksjon av
benzodiazepindosen
• Benzodiazepindosen regnes om i diazepam
eller lorazepam ekvivalenter.
10 mg diazepam = 2 mg lorazepam= 0.5
mg flunitrazepam= 2 mg klonazepam.
Behandling av benzodiazepinabstinens
• Seponering av terapeutiske doser opptil 40 mg diazepam
•
25% ukentlig reduksjon av dosen. Bruk noe lengre tid på
de 10 siste mg
• Seponering av supraterapeutiske doser over 40 mg
diazepam
• Første uke en 25% reduksjon av dosen
• Dernest 10% reduksjon ukentlig
• Ved bruk av Tegretol tbl.200 mg x 3 kan seponering
foregå raskere
Konklusjon
• Benzodiazepier er brukt alene trygge legemidler
• Benzodiazepiner kan ha effekt ved en rekke
angstsykdommer og være livreddende ved
delirium og katatoni
• Benzodiazepiner kan brukes i kombinasjon med
andre legemidler
• Benzodiazepiner kan gi alvorlige intoksikasjoner
brukt sammen med alkohol, heroin og GHB
• Benzodiazepiner kan føre til utvikling av
avhengighet, men misbrukspotensialet er lavt
ved per oral tilførsel