Generelt om alkohol og narkotika.

Time 1 og 2

FMRs Fagdag 23. november 2012 - Folkets Hus Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad [email protected]

• • • • • • • • •

Agenda

Litt om de enkelte rusmidlene Rusmiddeleffekter i SNS Positiv forstekning Negativ forsterkning Sug Abstinens Impulsivitet Kindling og sensitisering Konklusjon

• • • • • • •

Ulike hovedtyper av rusmidler

Sentralt dempende – etanol, beroligende og søvnfremkallende medikamenter, opioider, GHB og inhalsjonsmidler Sentralt stimulernde – amfetamin, kokain, nikotin, koffein og khat

Illusinogener

fencyclidin – LSD, psilocybin, meskalin, Stimulant illusinogen – ecstasy og PMMA Sentralt dempende illusinogen – cannabis sativa

Syntetiske rusmidler Anabole steroider

• • • • •

Bruk av rusmidler siste 12 måneder

Cannabis; 125-203 millioner;2,8 – 4,5 % av alle mellom 15-64 år Amfetaminer; 14-56 millioner; 0,3-1,3 % av alle mellom 15-64 år.

Kokain; 14-21 millioner; 0,3-0,5 % av alle mellom 15-64 år Opioider; 12-21 millioner; 0,3-0,5 % av alle mellom 15-64 år Injiserende rusmiddelbruk; 11-21 millioner

• • • •

Hovedtyper av helseskader knyttet til rusmiddelbruk

Akutte toksiske effekter som for eksempel overdoser Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold Utvikling av rusmiddelavhengighet som skjer hos 20 % av de som bruker rusmidler regelmessig Helseskader knyttet til kronisk bruk som leversykdommer, hjertekarsykdommer og infeksiøse sykdommer ( hepatitt og HIV)

• • • • •

Nye psykoaktive substanser meldt til de europeiske helsemyndigheter

Syntetiske cannabinoider som ligner THC og kan påvirke cannabisreseptoren. Røykes. Selges via internet. 3 gram som er nok for 8 jointer koster rundt 30 euro Syntetiske kokainderivater. Dimethokokain. Koster 20 til 30 euro i online-shops Syntetiske khatderivater. Det mest vanlige er mephdrone. Koster 18 til 25 euro for 1 gram. Bruker 100 til 200 mg for å ruse seg.

Hallusinogene soppblandinger som spises eller blandes i te eller kaker. Kan kjøpes via internet BZP og andre piperaziner. Koster 3 til 4 euro per tablett.

• • • • •

Hva er PMMA?

PMMA er para-metoksy-met-amfetamin. Dukket opp i Norge i 2010 Hittil påvist 12 dødsfall. 70 % menn med gjennomsnittlig alder på 30 år De dør av betydelige pustevansker, ekstremt høy kroppstemperatur, hjertestans, epileptiske kramper, hjerneslag og multiorgansvikt Mange av dødsfallene er oppstått under søvn Det er også beskrevet 22 ikke-dødlige forgiftninger

• • • •

Nye psykoaktive stoffer - legal highs

Designerdop eller legal highs er en felles betegnelse på lovlige rusmidler som er blitt mer vanlig de seneste årene Begrepet brukes om et stort spekter av uregulerte psykoaktive stoffer Selges via internet i såkalte smartshops eller head shops – kalles partypiller, herbal highs og forskningskjemikalier Nye forbindelser dukker opp stadig opp i et raskere tempo

• • • •

Analyser av avløpsvann

Analyser av avløpsvann kalt kloakkepidemiologi kan brukes til å overvåke en befolknings bruk av illegale rusmidler Ved hjelp av analytisk kjemi kan man identifisere svært lave illegale rusmidler som skilles ut i urinen Dette blir som en fortynnet kollektiv urinprøve fra et helt lokalsamfunn Ut fra det påviste nivå kan man kalkulere hvor mye stoff som er blitt konsumert i lokalsamfunnet

• • • •

Medikamenter som brukes av kroppsbyggere

Anabole medikamenter

Anabole steroider Veksthormon Insulin IGF-I (Insulin-like Growth Factor)

Medikamenter som øker utholdenheten

• Amfetamin • Kokain • • Efedrin Koffein

Smertestillende medikamenter, på grunn av overtrening

• • Antiinflammatoriske medikamenter Smertestillende medikamenter, som opioider

Medikamenter som brukes av kroppsbyggere, forts……

Beroligende legemidler og sentralt dempende rusmidler på grunn av utslitthet i forbindelse med overtrening

• Beroligende medikamenter (diazepam) • Alkohol • • Cannabis Opioider

Medikamenter som skal motvirke bivirkninger

• Antiakne-midler for å behandle akne i ansikt og øvre del av bryst og rygg • Diuretika for å redusere væskeretensjon • • Antiøstrogener og aromastasehemmere for å redusere dannelsen av androgen til østrogen, som bidrar til utvikling av gynecomasti Gonadotrofiner for å hindre inaktivering av gonadene

• • • • •

Hvordan brukes de anabole steroidene?

Anabole steroider bruker man som oftest i perioder på 6–12 uker eller mer.

Noen bruker anabole steroider kontinuerlig, men øker dosen før konkurranser. Typisk for vektløftere.

Mange bruker også kombinasjoner av ulike steroider i håp om å få synergistiske virkninger eller motvirke toleranseutvikling.

Som oftest brukes det lave doser i første fase av en bruks periode, for så å ta høye doser midt i perioden og trappe gradvis ned mot slutten Dosen vil som oftest være avhengig av hvilket formål man har – Utholdenhetsidretter; lave daglige doser, like over den fysiologiske produksjonen – – Vektløftere og kroppsbyggere har ofte brukt doser 10 til 100 ganger det fysiologiske dagsbehovet Kvinner ser ut til å bruke lavere doser enn menn

”Body Image” Drugs

I tillegg til de anabole steroidene brukes det andre typer av medikamenter som skal brenne av fett og gi økt muskelmasse og forebygge bivirkninger av anabole steroider Andre typer av ”Body Image” drugs er: • • • • • • • • • • • • Veksthormon Skjoldbrukskjertelhormon (thyroxin) Insulin Gonadotrofiner ß-agonister Stimulanter (amfetamin og efedrin) Diuretika Avføringsmidler GHB via økning av veksthormon Klornidin via økning av veksthormon Levodopa via økning av veksthormon Tamoxifen østrogenblokker (antiøstrogen) • • • • • • • • • • Anti-akne medikasjon Antiinflammatoriske medikamenter pga betennelser i sener og muskler Beroligende rusmidler som hasj, beroligende og søvnfremkallende medikamenter og heroin Vitaminer i megadoser Koffein Aminosyrer og proteiner Ginseng Pollen-ekstrakter Kreatinin Andre tilsetningsstoffer

Avhengighetssyndrom av anabole steroider

I en studie av 50 menn som brukte anabole steroider tilfredsstilte 57% DSM-II I kriteriene for et avhengighetssyndrom.

Disse mennene hadde euforiske virkninger (positiv forsterkning) og abstinenssymptomer som ble bedret ved bruk av anabole steroider (negativ forsterkning) Brower KJ, Eliopulos GA, et al: American Journal of Psychiatry 1990, 147: 510-512 14

Hypotetiske mekanismer ved utvikling av avhengighet av anabole steroider Direkte positivt forsterkende mekanismer via påvirkning av hjernens belønningssystem

• Påvirkning av monoamin systemet og spesielt dopamin • Påvirkning av det endogene opioid systemet

Indirekte positivt forsterkende mekanismer

• Økt selvtillit • • Økt beundring fra andre Økt vinnersjanse 15

• • • • •

Behandling av misbruk av anabole steroider

56 % av brukerne sier ikke til sin lege at de bruker anabole steroider De ser på bruk av anabole steroider som del av en sunn livsstil Muskuløse og tynne menn er sosialt attraktive Anabole steroider fører ikke til akutt beruselse Brukere av anabole steroider har liten tillit til legers kunnskaper om kroppsbygging

• • • • • •

Brukere anabole steroider og kontakt med psykisk helsevern

Avhengighetssyndrom av anabole steroider Hypomani og mani indusert av anabole steroider Depresjon og angst indusert abstinens fra anabole steroider Bruk av anabole steroider og komorbide rusmiddelproblemer Bruk av anabole steroider og kroppsdysmorfi Steroid indusert vold og kriminalitet

• • • •

Hva forårsaker avhengighet av anabole steroider ?

Katalyseres av kropps dysmorfi Sårbare individer som lett utvikler dysforiske reaksjoner ved seponering av anabole steroider Utvikler seg hos individer med økt sårbarhet for personlighetsforstyrrelser og rusmiddelproblemer Disse individene er ofte preget av refleksjons og belønningsimpulsivitet Addiction, 2009, 104,1966-1978

• • • •

Anabole steroider i rettsspsykiatri

Alvorlig vold utført av tilsynelatende tidligere friske som er påvirket av anabole steroider. Roid rage Antisosiale kriminelle som bruker anabole for lettere å kunne utføre kriminelle handlinger altså en kontrollert planlagt bruk Manier utløst av anabole steroider kan utløse aggressiv og voldelig atferd Økt libido kombinert med aggresjon og impulsivitet kan øke sjansen for seksuell voldelig utagering Arch Gen Psychiatry 2006;63:1274-1279

De fire dopaminerge baner i hjernen

S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375 a) Nigrostriatale bane EPS b) Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom c) Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom d) Tuberoinfundibulære bane Prolaktinsekresjon

Det dopaminerge system

• • • • •

Dopamin og rusmidler

Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor ved rusmidddelbruk Dopamin er involvert i rusmidlenes positivt forsterkende effekter En kronisk bruk av rusmidler vil føre til at man trenger høyere doser for å få utløst samme grad av dopaminfrigjøring Dopamin betinger rusmiddelinntak til ulike indre og ytre stimuli - det skjer en betinget læring Denne læring vedlikeholdes av glutaminerge baner fra prefrontal cortex til nucleus accumbens

   

Dopamin og andre nevrotransmittorer

• Dopaminfrigjøring moduleres av Endogene opiater GABA Endocannabinoider Nevropeptider og hormoner

Rusmidlers nevrobiologiske templat

Rusmiddelavhengighet - sentrale kjennetegn

• • • Svekket evne til å styre suget etter rusmidler Svekket evne til å søke naturlig belønning Skyldes nevroplastiske forandringer som er indusert av kronisk bruk av alkohol

• • • • •

Hva vedlikeholder rusmiddelavhengigheten?

Belønningssuget - knyttet til det opioide og dopaminerge system Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av GABA og NMDA-systemet Suget på grunn av stress Suget på grunn av affektiv dysreguelring Suget på grunn tap av eksekutiv kontroll

• • •

Hypofrontalitet og rusmiddelavhengighet

Billedtekniske undersøkelser har påvist hypofrontalitet hos etanolavhengige Mange hint vil aktivere kortex og indusere sug gjennom en kraftig aktivering av kortex Hos rusmiddelavhengige er evnen til å kontrollere denne kraftige stimuleringen kraftig redusert

• • • •

Neurotransmittorer og rusmiddelproblemer

Dopamin – D 1 , D 2 og D 5 motivasjon og D 4 inhibisjon og D 5 styrer belønning og er involevert i GABA – Aktivering GABA reseptorer på internevroner hemmer dopamin frigjøring kan oppnås med vigabatrin, gabapentin og baclofen Glutamat – Glutaminerge nevroner i belønnongsystemet påvirker dopamin og synaptisk plastisitet. Lamotrigin, acamprosat, memantin, gabapentin og topiramat på påvikre disse systemene Noradrenalin – Modulerer frigjøringen av dopamin

• • • •

Det endogene opiatsystem og rusmiddelproblemer

Dette systemet består av en lang rekke opiode peptider og reseptorer lokalisert i det limbiske system, thalamus og ryggmargen Endogene opioider blir frigjort i forbindelse med belønnende stimuli som rusmidler Ved å binde seg µ-opioide reseptorer på GABA nerge intervevroner, vil det bli mindre GABA som vil fasilitere dopaminfrigjøring Ved avhengighet av stimulanter er et økt nivå av µ-opioide reseptorer

• • • • •

Det serotonerge system

Serotonin systemet er assosiert med inhibsjon av ulik atferd 14 ulike serotoninreseptorer er påvist 5 HT 2c reseptoren vil når den stimuleres hemme rusmiddelinntak 5 HT 1b reseptorer på GABA- nerge internevroner vil hemme frigjøring av GABA og således gi økt mengde dopamin Ondansetron en 5 HT alkoholproblemer 3 redusere inntak av alkohol hos individer med tidlig debuterende

Det endogene cannabinoide system

CB 1 reseptor EC cGMP NGF NO Endocannabinoid ( EC) NGF Endocannabinoider blir syntetisert på det postsynaptiske nevron og binder seg til den presynaptiske CB 1 reseptoren. Når EC bindes til CB 1 reseptoren, blir det frigjort mindre mengder neurotransmittor 31

Illustrasjon av neurotransmisjon

Klassisk Retrograd Volum A Neuron Neurotransmittor holder seg i synapsen B Neuron Neurotransmittorer som: Dopamin Seotonin Noradrenalin Acetylcholin deltar i klassisk neurotransmisjon A Neuron B Neuron A Neuron B Neuron Neurotransmittor lekker ut av synapsen Neurotransmittorer som: Endocannabinoider Nitrit oxid gass Vekstfaktorer deltar i retrograd neurotransmisjon 32

Volum transmisjon

• • • Hvis det blir et overskudd av neurotransmittor i synapsen, vil denne neurotransmittoren kunne diffundere ut av synapsen og kunne påvirke reseptorer utenfor selve synapsen Dette skjer med dopamin i hjernens forlapp Dette skjer under kokain påvirkning, hvor dopamin lekker inn i blodårene 33

Endocannabinoider

• • • Endocannabinoider er hjernens egne substanser som kan binde seg til cannabis reseptor type 1 (CB 1 ).

Endocannabinoidene blir kalt hjernens marijuana Endocannabinoider er signalsubstanser som er amider, estere og estere av lang-kjedede flerumettede fettsyrer 34

Hvilke endocannabinoider kjenner vi til?

• • • N-arachidonoyl ethanolamid kalt anandamide var det første som ble indentifisert i 1992 2-arachidonoyl glycerol Flere andre lipidmolekyler er identifisert som mulige endocannabinoider 35

• • •

Det endocannabinoide system

Aktivering av cannabis reseptorer type 1 hemmer GABA-nerge interneuroner og øker dopaminfrigjøringen og virker på belønning og motivasjon Kronisk alkoholavhegighet reduserer antall CB 1 reseptorer og det blir mindre hemming av GABA-nerge internevroner Endel GABA-nerge nevroner vil gå til grunne

Det dopaminerge system

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk person

Prefrontale cortex Thalamus Nucleus accumbens Den mesolimbiske bane Ventrale tegmentale området Amygdala og hippocampus Den mesokortikale bane

• • • • •

Det emosjonelle nettverket

Det emosjonelle nettverket prosesserer emosjonelle stimuli Genererer emosjonelle responser Danner forventning om positive og negative utfall av handlinger Assosiert med tilnærmings - eller belønningssøkende atferd Sentral i sosial kommunikasjon og læring

Det limbiske system

Det limbiske system består av amygdala, hippocampus, deler av thalamus, orbitofrontale kortex, temporallapps polen og cingulate kortex Skader i det limbiske system kan føre til psykoser, depresjon, personlighetsforandringer, kognitiv svikt og tvangslidelser

• • •

Det kognitive nettverket

Kontrollerer upassende og automatisk atferd Førere til mer rasjonell og fleksibel beslutningstaking Even til å bryte en vane og forsøke ny atferd som er mer sosialt passende er knyttet til dette senteret

Prefrontal kortex - pannelappen

Dorsolaterale prefrontal kortex – kortex – blå.

Gir svikt i overordnet kognitiv funksjon Orbitofrontale prefrontal grønn.

limbiske politi.

Skader her gir økt impulsivitet og ofte taktløs atferd. Kalles det Anterior cingulatum – rosa . Skader her kan føre til apati.

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en normal ungdom

Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret)

Kontrollbanen

Belønnings senteret

Hippocampus

Senter for å huske.

Amygdala

Senter for aktivering av følelser.

Den mesolimbiske bane Belønningsbanen

Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

Alder og risiko for utvikling av rusmiddelavhengighet

Avhengighet av rusmidler = 1 / alder Dess lavere alder dess høyere sjanse for utvikling av og grad av rusmiddelavhengighet

Ungdom og rusmidler

• Ungdom har høyere aktivitet i de prodopaminerge system • Søker belønning og er mer impulsive • Ungdomstiden har lavere aktivitet i de serotonerge system • • Sårbare for stress, depresjon og angst

Ungdom og rusmidler

Skade i prefrontal cortex i (forlappen) kan føre til: • En økning i de positivt forsterkende prosesser • En høyere grad av impulsivitet • En kognitiv svikt – redusert evne til abstrakt tekning – – – redusert problemløsende evne redusert vedvarende logisk tenkning redusert arbeidshukommelse

• • • •

Ungdom og sårbarhet for rusmidler

Høyere forekomst av eksperimentell bruk blant ungdom Rusmiddelavhengighet debuterer som oftest i ungdomstiden eller ung voksen alder. De fleste begynner å røyke for 20 års alder. 40 % av voksne alkoholavhengige debuterte med sine alkoholproblemer mellom 15 og 20 år Tidligere debut av rusmiddelproblemer fører til mer alvorlige rusmiddelproblemer

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos eldre

Prefrontale cortex Thalamus Nucleus accumbens Den mesolimbiske bane Ventrale tegmentale området Amygdala og hippocampus Den mesokortikale bane

De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet

Stadium 1: De akutte effekter av rusmidler : • Dopaminfrigjøring påvirkning av dopamin reseptor type 1 aktivering av protein kinaser • Aktivering av transkripsjonsfaktorer som kan påvirke genekspresjonen • Dannelse av nye genprodukter i form av proteiner • Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen dager

De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet

• • • Stadium 2: Overgang til rusmiddelavhengighet • • Gjentatt hyppig dopaminfrigjøring. Påvirkning av dopamin reseptor type 1 Aktivering av protein kinaser Aktivering av transkripsjonsfaktorer med lang halveringstid Produksjon av nye proteiner som får funksjonell innvirkning på hjernecellenes funksjon Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin og glutamatsystemet

De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet

Stadium 3: Kronisk rusmiddelavhengighet • Langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal cortex og nucleus accumbens • Omfatter både det dopaminerge og glutaminerge system • Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte abstinensperioder • Sårbarhet for tilbakefall og sug vedvarer i mange årprosesser

Ulike reseptortyper

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en rusmiddelavhengig pasient - effekten av nevroadaptasjon

Prefrontale cortex Thalamus Den mesolimbiske bane Nucleus accumbens Ventrale tegmentale området Amygdala og hippocampus Den mesokortikale bane

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en ungdom med rusmiddelproblem –effekten av nevroadaptasjon

Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret)

Kontrollbanen

Belønnings senteret Senter for å huske.

Hippocampus

Senter for aktivering av følelser. Amygdala

Den mesolimbiske bane Belønningsbanen

Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos eldre med rusmiddelproblemer og demens – effekten av nevroadaptasjon

Prefrontale cortex Thalamus Nucleus accumbens Den mesolimbiske bane Ventrale tegmentale området Amygdala og hippocampus Den mesokortikale bane

Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en pasient med rusmiddelproblem og schizofreni- effekten av neuroadaptasjon

Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret)

Kontrollbanen

Belønnings senteret Senter for å huske.

Hippocampus

Senter for aktivering av følelser. Amygdala

Den mesolimbiske bane Belønningsbanen

Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

Jaak Panksepp og affektiv nevrobiologi

• • Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken

Hukommelse – implisitt og eksplisitt

Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex.

Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system

Implisitt hukommelse

1.

2.

3.

Denne hukommelsen er der for at vi skal overleve. Anatomisk er hukommelsen lokalisert til de limbiske områder som er et viktig nevrobiologisk knutepunkt for instinkter, affekter, tilknytningatferd, psykotiske symptom, flashbacks og russug Aktiveringer skjer meget raskt. Mister ikke tid ved å bearbeide informasjonen Denne hukommelsen er den som er viktig før vi utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er påvirket av sterke følelser

Definisjon av impulsivitet

Impulsivitet blir derfor her definert som en predisposisjon for raske, ikke gjennomtenkte reaksjoner på ytre og indre stimuli uten omtanke for de negative konsekvenser det kan ha for en selv og andre.

Interaksjon mellom impulsivitet som og en tilstands avhengig impulsivitet

Impulsiv handling 3 2 1 7 6 5 4 Terskel for impulsive gjennombrudd Den tilstandsavhengige Impulsivitet indusert av anabole steroider Det personlige impulsivitetsnivå

PANSS G14 – Dårlig impulskontroll Grad Kriterier 1.Mangler.

2.Minimale.

Symptomet, slik det er definert, er ikke tilstede.

Tvilsomt patologisk. Kan være en ekstrem normalvariant.

3.Lette

. Pas har en tendens til å bli lett sint og frustrert overfor stress eller nektet belønning, men handler sjelden impulsivt.

4.Moderate

. Pas blir opprørt og anvender ukvemsord ved små provokasjoner. Han kan til tider være truende, destruktiv, eller ha en eller to episoder som innebærer fysisk konfrontasjon eller mindre krangling.

5.Middels alvorlig

. Pas viser gjentatte episoder med impulsgjennombrudd som består av verbale kraftuttrykk, ødeleggelse av ting eller fysiske trusler. Det kan forekomme en eller to episoder med alvorlig fysisk vold hvor det har vært nødvendig å isolere pas, beltelegging eller sedasjon ved hjelp av medikamenter.

6.Alvorlig

. Pas blir ofte impulsivt aggressiv truende, krevende og destruktiv uten at han på noen måte overveier konsekvensene. Viser voldelig atferd og kan også være seksuelt pågående, og kan muligens bli atferdsmessig styrt av imperative hallusinasjoner.

7.Ekstreme

. Pas forsøker å drepe andre, begår seksuelle overgrep, viser en gjentatt brutalitet eller selvdestruktiv atferd. Trenger til stadighet direkte overvåking eller ytre tiltak pga manglende evne til å kontrollere farlig impulser.

Bidragende faktorer til utvikling av impulsivitet

GENER MILJØ KJØNN IMPULSIVITET RUSMIDDEL BRUK PSYKIATRISKE SYKDOMMER TRAUMATISKE HODESKADER

Impulsivitet og rusmiddelproblem

IMPULSIVITET

En ond sirkel

RUSMIDDELAVHENGIGHET VOLD SELVMORD IMPULSIVITET

Generelle behandlingsprinsipper ved impulsivitet

• • • Forutse høyrisiko situasjoner Gi struktur – Faste klare grenser – Reduser overstimulering Farmakologiske intervensjoner

• • • • • • • • • •

Anti-impulsive medikamenter

SSRI 5-HT 1A 5-HT 2A Lithium agonister antagonister Antiepileptika Antipsykotiske medikamenter ß-blokkere  -antagonister (klonidin) Opiat antagonister Dopamin agonister(stimulanter, amantadin og enkelte TCA)

Skadelig bruk og avhengighet

Skadelig bruk -Psykisk sykdom.

-Fyskisk sykdom.

ICD – 10 Avhengighet -Toleranse.

-Abstinens.

-Sug. -Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger.

-Innsnevring av atferden -Hardbruksperioder 3 av 7 kriterier.

Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre.

Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer.

Basale nevrobiologiske prosesser ved rusmiddelavhengighet

Positiv og negativ forsterkning (drug reinforcement) Sug (Craving) Bruk av store doser uten kontroll (Bingeing) Abstinens

Binge – Abstinens spiralen

Abstinens Individet startet her Hardbruksepisode med alkohol Kognitiv svikt Ny og mer alvorlig hardbruksepisode Ny og mer uttalt harddrikkings episode Forsterket abstinens med •Angst •Autonom hyperaktivtet •Epilepsi

Neurotransmittorer og abstinens

• • • • • • Dopamin er nedregulert. Dette førerer til dysfori Serotonin er nedregulert. Det fører til dysfori GABA er nedregulert. Det fører til angst.

Dynorfin er oppregulert. Det fører til dysfori Noradrenalin er oppregulert. Det fører til økt stress CRF er oppregulert. Det fører til økt stress

Sensitisering og rusmiddelproblem

• Sensitisering kan føre til – – – økt sug etter rusmidler føre til hyperaktivt belønningssystem føre til økte atferdsmessige responser etter ulike stimuli • Rusmiddelavhengighet kan føre til dysfunksjon i prefrontal kortex og øke impulsivitet

Sensitisering kontra kindling

Kindling • • • • Nevrofysiologisk Gjentatte stimuli under terskel for aktivering fører til spontan fyring Ny virkning Limbisk Sensitisering • • • • Atferdsmessig Gjentatt eksponering gir økte atferdsmessige utslag Tidligere atferd forsterkes VTA og nucleus accumbens dopamin

SUG

A strong desire = craving = sug • • • • sug etter eufori sug etter rush sug etter for å dempe abstinenser sug på grunn av betingning- priming

Sug

• • • Sug som utløses av hint knyttet til en eufori. Kalles betinget positiv forstekning Sug som skyldes langtrukne abstinensreaksjoner. Negativ betinget forsterkning Sug knyttet til hypersensitivitet i stress systemene

Suget - Craving

• •    Sug er en sterk lyst til å oppleve effektene av et tidligere brukt rusmiddel Suget kan forstås som: Ønsket om å få en rusopplevelse - positiv forsterkning Ønsket om å dempe abstinens symptomer – negativ forsterkning Suget kan forstrekes av stress, hint knyttet til rusmiddelbruk og forandringer i stemningsleie

• •

Positiv og negativ forstrekning

Positiv forsterkning – belønningsorientert styres av det dopaminerge system og det opioide system Negativ forsterkning – selvmedisinerings sug styres av det GABA-nerge og det glutaminerge system

• • •

Konklusjon

Hjernens belønningssystem er sentralt i utviklingen av rusmiddelavhengighet Ved bruk av rusmidler aktiveres dette belønningssystemet ved å påvirke dopamin, glutamat, opiat, GABA og det endocannabinoide system Ved langvarig bruk av rusmidler skjer det en tilpasning i hjernen det vi kaller en neuroadaptasjon som dysregulerer dopamin, glutamat, serotoninsystemet og det endocannabinoide system