Transcript 17ArTBtam

A gyógyszerek ára és
társadalombiztosítási
támogatása
1
A gyógyszerek ára
Magyarországon
2
Gyógyszerár
• Termelői (import beszerzői) ár
• Nagykereskedelmi árrés
• Kiskereskedelmi árrés
• ÁFA (5%)
Más szabályok érvényesek a
közfinanszírozásban részesülő és a nem
részesülő gyógyszerekre!
3
Társadalombiztosítói gyógyszerfinanszírozás
• Járóbeteg-ellátás: az OEP
gyógyszertámogatási „kasszája”
• Fekvőbeteg-ellátás:
– HBCS homogén betegségcsoportok,
ezeket kezelésükkel együtt finanszírozzák
az E-alapból
– tételes elszámolás alá eső gyógyszerek
• Együtt: közfinanszírozásban részesülő
gyógyszer
4
Példa HBCS-re
Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes
kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) EüM r. egyik
melléklete (HBCS 5.0 verzió). Példák:
• 0102P0680 szürkehályogműtét
phakoemulsificatios módszerrel, hajlítható
műlencse biztosításával, normatív ápolási nap:
2, súlyszám: 0,73961
• 0106P280D hasfali sérvműtét implantátum
beültetése nélkül, normatív ápolási nap: 4,
súlyszám: 0,94078
5
Példa tételes
gyógyszerelszámolásra
Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes
kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) EüM r.
melléklete
Példa: Herceptin® (trastuzumab) 150 mg por
oldatos infúzióhoz való koncentrátumhoz. Ha a
következő indikációban adják: „Fokozott
HER2-expressziót vagy HER2 génamplifikációt
mutató metasztatikus és korai emlőkarcinóma”
– akkor a tényleges (a rendelés idején
érvényes) ára elszámolható
6
Most először nézzük meg
általában: milyen lehet az
árképzés (terméké,
szolgáltatásé)
7
Termék árának „komponensei”
• Termelői (idehaza gyártják) vagy import
beszerzői ár
• + Nagykereskedelmi árrés
• + Kiskereskedelmi árrés
• + Általános forgalmi adó (áfa)
8
Termelői és import beszerzői ár
Elvben:
• vagy hatósági ár, ekkor pl.
– vagy jogszabályban kijelölt szerv megvizsgálja a
termék vagy szolgáltatás előállításának költségeit
és megállapítja a megengedett profitot
– vagy profitkontroll („-plafon”, a maximális profitot
állapítják meg, ennél kisebb lehet), stb.
• vagy szabadár (amennyiért el lehet adni,
csak a piac és a verseny szabályozza)
9
Az árak megállapítása
Magyarországon
Termelői és import beszerzői ár
1990. évi LXXXVII. törvény az árak
megállapításáról (nem vonatkozik a
földgáz- és elektromos szolgáltatásra):
• Az ár szabad, hacsak a törvény nem ír
elő hatósági árat
• Mellékletben, külön bontásban a
hatósági áras termékek és
szolgáltatások, s ki állapítja meg (kinek
az egyetértésével) az árat
11
Hatósági ár
• Termékek: állami tulajdonú víziközműből
más víziközműnek átadott ivóvíz díja (A
vízgazdálkodásért felelős miniszter)
• Szolgáltatások (példák):
– belföldi vasúti menetrend szerinti szállítás díja
(közlekedésért felelős miniszter)
– menetrend szerinti személyszállítás (pl. villamos,
a települési – a Fővárosban a Fővárosi Önkormányzat képviselő-testülete)
– a postai belföldi szolgáltatások díja (a postaügyért
felelős miniszter)
12
Magyarországon hatósági ár,
gyógyszer:
• A termelői/import beszerzői ár nem
szerepel az ártörvény mellékletében! (=
ez szabadáras!)
• Szerepel viszont „Humán célú, a…
társadalombiztosítási támogatással
forgalmazható gyógyszerek
kereskedelmi árrése”, megállapítja az
egészségügyért felelős miniszter, külön
rendeletben)
13
Tehát
• Csak a támogatott gyógyszerek nagyés kiskereskedelmi árrése
meghatározott
• A nem támogatottért tehát annyit
kérnek, amennyit akarnak
14
Ebből az is következik, hogy
gyógyszertárnak ingyen gyógyszer…
…nem adható (kivéve az intézeti
gyógyszertárakat), ha a gyógyszer
közfinanszírozott
15
Milyenek a meghatározott
árrések?
• 5/2007. (I. 24.) EüM rendelet a
társadalombiztosítási támogatással
rendelhető gyógyszerek kereskedelmi
árréséről
• A jogalkotó meghatározta a
– maximált (legmagasabb) árréseket
– százalékosan
– degresszív módon!
16
Nagykereskedelmi árrések
NAGYKER. ÁRRÉS
TERMELŐI ÁR (Ft)
a termelői ár %-ban
0 - 150
12%
151 - 180
181 - 300
18 Ft
10%
1001 - 1154
1155 - 2000
75 Ft
6,50%
2001 - 2600
2601 összesen 11 kategória
vagy Ft-ban
130 Ft
5%
17
A maximális árrést…
…az a nagykereskedő érvényesítheti,
amelyik gyógyszertárba (vagy
gyógyintézetbe) és legalább hetenként
szállít
Lánc-nagykereskedelem esetén
„megosztoznak” az árrésen!
18
FoNo vagy gyógyszerkönyvi szer
nagykereskedelmi árrése
• ha az forgalomba hozatali engedéllyel
nem rendelkezik (van néhány, amit főleg más
magisztrális gyógyszerek készítésekor használnak:
„összetett alapanyag”-ként rendelhető, pl. Ung.
simplex):
• a termelői (import beszerzői) ár 20%-a
19
Kiskereskedelmi árrések
NAGYKER. ÁR (Ft)
Árrés
Fogy. ár Ft
0 - 500
26%
0-630 Ft
501 - 590
130 Ft
631-720 Ft
591 - 1500
22%
721-1830 Ft
1501 - 1737
330 Ft
1831-2067 Ft
1738 - 3500
19%
2068-4165 Ft
3501 - 3911
665 Ft
4166-4576 Ft
3912 - 5000
17%
4577-5850 Ft
5001 -
850 Ft
5851- Ft
20
Magisztrális gyógyszerkészítéshez való
anyagok árai
• Be kell jelenteni és az OEP közzé teszi
honlapján!
• ugyanarra az anyagra egy időben
többféle ár is lehet! (Azzal kell
számolni, amiért beszerezték)
21
Gyakran halljuk:
egyes „gyógyszerkészítmények
dobozára”
• Ez nem „ár”!
• Megszűnt az „ingyenes” 100%-os
gyógyszertámogatás…
• …olyan értelemben, hogy az ilyennek
minden kiadott doboza esetén 300 Ft
egységes összegű térítési díjat kell
fizetni
22
GYÓGYSZER-TÁMOGATÁS
23
Több jogszabály
• A gyógyszer-gazdaságossági törvény
• 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező
egészségbiztosítás ellátásairól (és
végrehajtási Korm. rendelete: 217/1997. /XII.
1./ Korm.)
• 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM r. a törzskönyvezett
gyógyszerek… tb-támogatásba való
befogadásáról…
• 1/2003. (I. 21.) ESzCsM r. a társadalombiztosítási támogatással rendelhető
gyógyszerekről és a támogatás összegéről
24
Gyógyszer-támogatás
• Járóbeteg-ellátásban egyes
vényköteles készítmények árához az
OEP – a gyógyszerkasszából – előre
meghatározott támogatást nyújt
• A beteg csak a kiskereskedelmi ár és a
támogatás különbözetét fizeti (térítési
díj)
25
Ki dönt a gyógyszer-támogatás
mértékéről
Az OEP
• a jogszabályokban meghatározott
általános elvek és
• az egészségügyi miniszter által az
egyes ATC-csoportokra meghatározott
legmagasabb támogatási szint (a
rendelet mellékletében!)
figyelembe vételével
26
Hogy konkrétan mekkora lesz a
támogatás?
Az OEP az előbb meghatározott
lehetőségeken belül (a meghatározott
maximum vagy semmi) dönt
• a gyógyszer termelői ára
• más, egyenértékű/hasonló gyógyszerek
ára
és a korábbi ESKI* (ma: a GYEMSZI**
része) véleményének figyelembe
vételével
*Egészségügyi Statisztikai Kutató Intézet
Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet
27
Mikor fogadható be új gyógyszer
tb-támogatásba?
• Forgalomba hozatali engedélye van
• Ennek jogosultja kéri és vállalja a
szabályok betartását
• Költséghatékonysága igazolt
• Megfelelő mennyiségben rendelkezésre
áll, készletezésére, forgalmazására
garanciát vállalnak
• A szükséges tb-forrás rendelkezésre áll
28
A támogatásba való befogadás
alapelvei
• szakmai megalapozottság az OGYI vagy más hatóság által
értékelt és elfogadott indikáció
• finanszírozhatóság a költségvetési keret figyelembe vétele,
hosszú távon is
• átláthatóság, ellenőrizhetőség jogszabályi eljárásrend, az
OEP-határozat indoklása
• kiszámíthatóság előírt ütemezés
• nyilvánosság a döntés és indoklása hozzáférhető
• az érdekviszonyok átláthatósága személyek, intézmények
érdek-konfliktusai nyilvánosak
• szükséglet alapú megközelítés az egészségi probléma súlya
szerint
• költséghatékonyság ösztönözzön a racionális terápiára
29
Milyen gyógyszertámogatás
van?
• %-os (többféle!)
• Fix: meghatározott összeg
– hatóanyag alapú
– terápiás alapú
• támogatás-volumen
• közbeszerzés
30
Hogyan jelenik meg a gyógyszer-támogatás
Támogatási kategóriák
ATC
ATC
megnevezés
Normatív
0%
Érték
nélküli
25% 55% 80%
Átl.
aluli
Átl.
Emelt,
indikációhoz
kötött
Kiemelt,
indikációhoz
kötött
Külön
keret
Átl. felüli
A02B peptikus fekély és gasztrooesophagialis reflux betegség kezelésének gyógyszerei
A02BA
H2–receptor
blokkolók
X
X
A10A Insulinok és insulin analógok
A10AB
gyors
hatású
insulinok
X
X
X
H02 Szisztémás corticosteroidok önmagukban
H02AA
mineralocorticoidok
X
X
X
31
Százalékos támogatás
• Kiemelt, indikációhoz kötött (EÜ100) 100%
• Emelt, indikációhoz kötött
– (EÜ90) 90%
– (EÜ70) 70%
– (EÜ50) 50%
• Normatív
– átlagon felüli 80%
– átlagos
55%
– átlag alatti
25%
• Érték nélküli 0%
32
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
100%-os (300 Ft!)
• a különkeretes gyógyszerek
• ritka betegség gyógyszere (EU centralizált
forgalomba hozatali engedély!)
• indikációhoz és rendelő orvoshoz kötött
kiemelt: élethosszig tartó kezelés vagy
súlyos kór vagy irreverzibilis folyamat
indulhat
33
Pl. kiemelt, indikációhoz kötött
(100%)
• Inzulinkezelésre szoruló (önmagában vagy
orális antidiabetikum mellett) cukorbeteg
• Elfogadható BNO-kódok: E10-E12, O24
Orvos
munkahelye
Szakképesítés
Jogosultság
Fekvőbeteg
gyógyintézet,
diabetológiai
szakellátó és
járóbeteg
szakrendelés
belgyógy.
Háziorvos
megkötés nélkül javaslatra ≤12 hó
34
írhat
csecsemőgyermekgy.
endokrin.
javasolhat és
írhat
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Emelt, indikációhoz kötött:
• Eü 90 %
• Eü 70 %
Egyre
kevésbé
• Eü 50 %
súlyos
betegségek
35
Ha az ATC-csoport…
…illetve az OEP honlapján maga a
gyógyszer is a kiemelt vagy emelt
támogatási csoportban szerepel, ezeket
a gyógyszereket bizonyos, megadott
orvosok az adott BNO-kóddal jellemzett
betegségek esetében a rendeletben
szereplő finanszírozási algoritmusok
szerint rendelhetik
36
Pl. emelt Eü 90%
• Hyperlipidaemiában, egyéb statinterápia mellett
dokumentált mellékhatás (súlyos myopathia,
hepatotoxicitás, gyógyszerinterakció) esetén
• Elfogadható BNO kódok: E780, E782, E784,
E785
Orvos munkahelye
Szakképesítés
Jogosultság
Fekvőbeteg
gyógyintézet vagy
járóbeteg
szakrendelés
Belgyógyászat
javasolhat és
írhat
Háziorvos
Kardiológia
megkötés nélkül
javaslatra (≤12hó)
írhat
37
Pl. emelt Eü 70%
• Rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica,
arthritis psoriatica, súlyos nagyizületi arthrosis…
• Elfogadható BNO kódok: M059, M069, M073, M0800,
M169, M179, M1980, M45
Orvos
munkahelye
Fekvőbeteg
gyógyintézet,
járóbeteg
szakrendelés
Háziorvos
Szakképesítés
Jogosultság
reumatológus
javasolhat és
írhat
megkötés
nélkül
javaslatra
(≤12hó) írhat
38
Pl. emelt Eü 50%
• Középsúlyos és súlyos Alzheimer-betegség, ha a
szakmai protokoll szerinti átvizsgálás megtörtént és
a Mini-Mental Teszt értéke 20 pont alatt
• Elfogadható BNO-kód: G309
Orvos
munkahelye
Kijelölt
intézmény
Háziorvos
Szakképesítése
neurológus
pszichiáter
megkötés nélkül
Jogosultság
javasolhat és
írhat
javaslatra írhat
39
(Mini-Mental Teszt)
• Egy gyors-kognitív (neuropszichológiai) teszt
a demencia súlyosságának felmérésére
• Kérdések és válaszok, a figyelmet, a gyors
asszociációs készséget vizsgálja
• 10 perc alatt elvégezhető, maximum 30 pont
szerezhető
• 27-30 pont: normális, 20-26 pont: enyhe, 1019 pont: középsúlyos, 9 pont alatt súlyos
demencia
40
Finanszírozási algoritmusok
• Mint mondtuk, a kiemelt és emelt
támogatási kategóriában rendelhető
gyógyszereket csak akkor rendelhetik
így az orvosok, ha a miniszteri rendelet
mellékletében közölt finanszírozási
algoritmus szerint használják
• a következő ábrán egy példát látunk
(szerepelt az előbb az emelt EÜ 70%osak között)
41
42
(magyarázatok)
• pl. DMARD kezelés: Disease Modifying
Anti Rehumatic Drug olyan
gyógyszercsalád, ami lelassítja a
rheumatoid arthritis progresszióját, pl.
methotrexat, leflumid
• a többi rövidítés: egyes tünetek
súlyosságának jellemzője, pl. PASI:
Psoriasis Area and Severity Index
43
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Átlagon felüli (normatív 80%)
• fontos, súlyos betegségek
leghatékonyabb kezelése
44
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Átlagos (normatív 55%)
• közepesen súlyos betegségek
hatékonyabb kezelése…
45
Támogatási szabályok
A maximálisan adható %-os támogatások
Átlag alatti (normatív 25%)
• krónikus vagy heveny betegségek, az
életminőséget rontják, hatékony
kezelése, az egészségnyereség
bizonyított…
46
Támogatási szabályok
Támogatási érték nélküli kategória (0%)
• a kizárólag az egészségügyi
szolgáltatók által használható
gyógyszerek
• amelyeket a forgalomba hozatali
engedély jogosultja így kért
47
Magyarázat
• A „támogatás nélküli” és a „0%-kal
támogatott” kategória nem azonos!
Ugyanis
• utóbbinál lezajlott az ártárgyalás, az
előbbinél nem
• már lezajlott tárgyalás után a
módosítás egyszerűbb és gyorsabb,
mintha „előről” kezdenék
48
A támogatás mértéke
• Az egyes ATC-csoportok max. %-os
támogatását az eü.-i miniszter - a
pénzügyminiszterrel egyetértésben –
rendeletben állapítja meg (új csoportba
tartozó hatóanyag esetében meg kell
várni, max. 90 nap)
49
Fix összegű támogatás
• Azonos hatóanyagú vagy terápiás hatású
gyógyszerek: mind csak a referenciagyógyszerre megállapított támogatást kapják
• Ha a referencia-szernél olcsóbb gyógyszer
jelenik meg: ez %-os támogatást kap
(ugyanazt a %-ot, mint a referenciagyógyszer)
• A támogatás-befogadás során prioritást
kapnak a már befogadottaknál olcsóbb
gyógyszerek
50
Referencia-gyógyszer 1
(fő szabályok)
•
•
•
•
Azonos hatóanyag esetén:
egyenértékűek (OGYI)
napi terápiás (vagy az egységnyi
hatóanyagra vonatkoztatott) költsége
legalacsonyabb
kiszerelési formája: egy havi (legközelebb)
forgalmi részesedése (a fixesítési eljárás
kezdőnapját megelőző 7 hónapot vizsgálva, 3
egymást követő hónapban elérte az 1%-ot
(terápiás nap-ban, DOT számolva)
51
Referencia-gyógyszer 2
(fő szabályok)
ATC-besorolás alapján:
• klinikailag azonos javallat
• a betegség kezelésére egyaránt
alkalmas gyógyszerek közül
• az adott ATC-csoportra megállapított
max. %-os támogatás alapján átlagolás
(bonyolult számítási módszer)
52
Fix összegű támogatás
• A támogatásból kizárható az olyan szer,
aminek napi terápiás költsége
meghaladja
– (hatóanyag-alapú fix támogatás): 20%-kal
a referenciakészítményét,
– (terápiás fix támogatás): a csoport napi
terápiás költségének átlagát 50%-kal
53
A referencia-gyógyszer
• Forgalmazása a nagy- és kiskereskedelmi
egységekben kötelező (!)
• (Gyógyszer-gazdaságossági törvény:) a
közforgalmú gyógyszertár a hatóanyag alaú
fix csoportba tartozó gyógyszerek közül
minden egyes referenciatermék, vagy az
ennél olcsóbb termék kiszolgáltatása esetén
jutattásban részesülhet
54
Támogatásvolumen
Az OEP ilyen szerződést kiköthet
• már támogatott szerekre
• új szerekre
• Kötelezően a még nem támogatott
(hatóanyagú) szerekre indikációhoz
kötött 100% és 90% (kiemelt és emelt)
támogatás esetén
55
Különkeretes gyógyszerek
(közbeszerzéssel beszerzett)
Különkeretes gyógyszer támogatása: az
OEP és a gyártó/forgalmazó/szállító
közötti szerződés szerinti
közbeszerzési árhoz adott támogatás
56
Különkeretes gyógyszerek
(közbeszerzéssel beszerzett)
• Jól körülírható csoport, drága
gyógyszerek, ismert a betegszám itthon
(pl. vérzékenyeknek faktorok)
• Gyakran: csak bizonyos
intézményekben adható
• A támogatás mértéke 100%
• ált. évente egy közbeszerzési kiírás
(tender): az OEP azt a gyógyszert
támogatja egy évig, ami ezt megnyeri
57
Közbeszerzés, különkeretes
támogatás:
• Az ilyen gyógyszerek hatóanyagai a
32/2004. Eüm r. mellékletében, pl.
• A veleszületett vérzékenység
kezelésére Antithrombin III, Eptacog
alfa (aktivált): rekombináns VII.
koagulációs faktor)…
• Szöveti ragasztóanyagok (humán
kétkomponensű fibrin fehérjeragasztó
koncentrátum, stb.
58
A támogatásba való befogadás
• Az OEP meghatározott időtartamú, de
legalább 3 éves ellátási
kötelezettséghez kötheti azt, hogy egy
gyógyszert befogad a támogatásba
• Ilyenkor nem teljesítés esetén a
többletköltséget vissza kell téríteni
• Ha nem kívánja tovább forgalmazni, 6
hónappal előbb értesítés az OEP-nek
59
Befogadás
• Új, eddig nem támogatott hatóanyagú
gyógyszer csak akkor, ha termelői ára
nem magasabb a (legolcsóbb) EGTtagállamokban való áránál
• (Itt jelenik meg az indirekt árkontroll!)
60
Támogatás elvétele
Az OEP elveszi a támogatást, ha a
gyógyszer ára (azonos egységre
számolva, pl. DDD)
• hatóanyag-alapú fix csoportban 20%kal
• terápiás (ATC) fix csoportban 50%-kal
nagyobb(á válik), mint a referenciagyógyszeré
61
Tájékoztatás olcsóbb szerről
Az orvos köteles a beteget tájékoztatni
az olcsóbb, a gyógyszer kiadója az
olcsóbb támogatott gyógyszer létéről
62
Rendkívül részletes, bonyolult
befogadási és támogatásszámolási szabályozás
A 32/2004. ESzCsM rendeletben
63
Magi támogatás
• a bejelentett és közzétett gyógyszeranyagárak közül az OEP a legalacsonyabbat veszi
figyelembe, mint közfinanszírozás alapjául
szolgáló árat
• Támogatás:
gyógyszeranyag-árak
nem betéti díjas csomagolóanyag ára
készítési díj
ÁFA
50%-a,
de
minden díjtétel
legalább 1 Ft
64
TÁTB
• Társadalombiztosítási Ár és
Támogatási Bizottság
• az EüM, a GKM, PM és az OEP
képviselőiből álló véleményező,
javaslattevő szerve
• elnökét az egészségügyi miniszter – a
pénzügyminiszterrel egyetértésben –
nevezi ki
65
Ártárgyalások: a TÁTB szerepe
• Az OEP a közfinanszírozás alapját
képező árak kialakítására irányuló
tárgyalásokat szükség szerint, de
legalább 2 évente 1 ízben bonyolítja le
• A feltételeket – a TÁTB véleményének
kikérése után – legalább 4 héttel előbb
hivatalos lapjában közli
66
Egyéni méltányosság 1
Az OEP főigazgatója – az E. Alapban
meghatározott keret erejéig – adott
beteg személyes kérelmére
megállapíthat
• nagyobb támogatást, mint ami az adott
gyógyszerre járna
• támogatást egyébként nem támogatott
gyógyszerre
67
Egyéni méltányosság 2
• Ez tehát érvényes Magyarországon
forgalomba hozatalra engedélyezett
gyógyszerre, de
• a Magyarorazágon forgalomba hozatali
engedéllyel nem rendelkező, az OGYI
által egyedileg engedélyezett
gyógyszerek (lásd később) csak így
kaphatnak támogatást
68
Most lássunk egy példát
• Hogyan ér miért alakul ki egy-egy
konkrét gyógyszer támogatása?
• A példa: akut tonsillopharyngitis
• Próbáljuk eldönteni, hogy mi melyik
konkrét készítmény támogatását
alakítanánk úgy, hogy a fogyasztást
költség-hatékonyan arra tereljük?
69
Az akut tonsillopharyngitis
A torok vagy a mandulák, vagy mindkettő
akut infekciója. A tünetek: torokfájás,
dysphagia (nyelési nehézség),
cervicalis (nyaki) lymphadenopátia és
láz
70
Az EüM kezelési irányelve
• Akut tonsillopharyngitis
• Főleg vírus okozza (felnőtt: 90%,
gyermek: 60-75%)
• Amikor mégis bakteriális eredetű
(gyermekek: 25-40%, felnőttek: 10%)
akkor csaknem kizárólag
Streptococcus pyogenes okozza
(diagnosztikus jel: akut
kialakulás)
71
Kezelése
• Az első választandó gyógyszer: penicillin (orális vagy or
parenterális, napi 50,000 - 100,000 IU/testtömegkg, 2 ízben
naponta 10 napig), a kezelés 90-95%-ban sikeres
– ismert penicillin allergia esetén: macrolid
– késői (non-IgE-mediált) reakciók: át kellállni cefalospirinra
• A második választandó szer ha az első sikertelen:
(szükségtelenül szélesebb spektrumú, de csak 5 napos
kezelés):
– amoxacillin (ha H. influenzae van jelen és ennek betalactamase-ja bontja a penicillint)
– Második generációs cefalosporin
• (Természetesen plusz paracetamol vagy ibuprophen mint
láz- és fájdalomcsillapító, de soha acetylszalicylsav 12 éves
kor alatt!)
72
A második lépés: milyen
penicillinek vannak? (2010. március)
• Promptcillin forte injekció 3x and 50x,
800,000 IU/ampulla
• Retardillin injekció 3x, and 50x, 1,000,000
IU/ampulla
• Mondjuk: 40 kg-os beteg, 50,000 IU/kg
beadva = 2,000,000 IU/nap
• Promptcillin: 3 amp/nap = 30 ampulla/10
nap
• Retardillin: 2 amp/nap = 20 ampulla/10 nap
73
(folytatás)
• Persze látjuk, hogy az 50x dobozok túl nagyok!
A 3x dobozokat kell használni
• Promptcillin: 30 ampulla/kezelés
• Retardillin: 21 (!) ampulla/kezelés
• A gyógyszertári árak:
• Promptcillin: 867 Ft/3 amp. = 8670 Ft
• Retardillin: 1067 FT/ 3 amp. = 7470 Ft
• Tehát szerintünk a Retardillin az első
választandó konkrét szer!
74
(folytatás)
• Az OEP ugyanerre a következtetésre
jutott!
• A 3-3 ampullát tartalmazó dobozokra 267
Ft támogatást adnak, így a 40 kg-os beteg
7x800 = 5600 Ft-ot fizet a kezelésért
(Stb., hasonló számítást végezhetünk az
amoxicillin, cefalosporin, macrolid
tartalmú konkrét gyógyszerekre…)
75
A támogatás folyósítása a
gyógyszertárak részére
OEP
ÁLLAMKINCSTÁR
76
Alapjogszabály
134/1999. (VIII. 31.) Korm. r. a járóbetegellátás keretében rendelt gyógyszerek,
gyógyászati segédeszközök és
gyógyfürdőellátások árához nyújtott
támogatások elszámolásáról és
folyósításáról
77
Alapelvek
• A gyógyszertárnak
gyógyszertámogatás elszámolására
vonatkozó szerződése van az OEP-pel
(A megyei Kormányhivatal
egészségbiztosítási szakigazgatási
szervével)
• A gyógyszert OEP-vényen rendelték,
amit 5 évig meg kell őrizni
78
Hogyan kell az elszámolást a
gyógyszertárnak benyújtania
• Elektronikus úton
• Az alkalmazott forgalmazói elszámolási
rendszert az OEP-pel minősíttetni kell
• milyen gyakorisággal számolnak el:
kizárólag havi 4 ízben
79
A támogatás folyósításának útja
• A tárgyi időszakban beváltott vények (átvevő
és kiadó kézjegye!) nyújthatók be, amelyek
önellenőrzését a gyógyszertár elvégezte
(kézjegy)
• A gyógyszertár az elszámolási időszakot
követő 3 munkanapon belül benyújtja az
elszámolást a megyei szakig. szervhez
• Utóbbi ezt az OEP-hez továbbítja
• Az OEP az Államkincstárhoz (legkésőbb az
elszámolás benyújtását követő 5. banki
napon)
80
• Az Államkincstár a következő napon utal
Az elszámolt támogatáson túlmenő
kamatmentes, visszatérítendő
finanszírozási előleg
Közforgalmú gyógyszertár –
likviditásának biztosítására igényelhet évente 1 alkalommal az
OEP-től kamatmentes, visszatérítendő
támogatási előleget. E célra keret az E.
Alapban
Ennek feltételei vannak
81
Az elszámolt támogatáson túlmenő
kamatmentes visszatérítendő
finanszírozási előleg feltételei
A gyógyszertár
• adott település(rész) gyógyszerellátását
egyedül biztosítja
• közfinanszírozott gyógyszerek
forgalmazásából származó, az elző 2 év
első félévének átlagos árréstömege
max. 6 Mio Ft
• működtetője csak egy ilyen
gyógyszertárat működtet
82
Az elszámolt támogatáson túlmenő
visszatérítendő finanszírozási előleg
• A tárgyév május 31-ig kell kérni az OEP-től
(formanyomtatvány, elektronikus űrlap)
• Nyilatkozni kell, hogy a teljes összeget
gyógyszerbeszerzésre fordítja
• Az OEP határozatban dönt, majd a következő
hónap végén az Államkincstár utalja
• Összege 3 Mio Ft
• Az OEP az év végéig egyenlő összegekben
levonja
83
A gyógyszerellátás
biztosítása
a gyógyszer-gazdaságossági
törvényben
84
„A gyógyszerellátás
folyamatosságának biztosítása”
• Befizetések
– a gyógyszerek forgalomba hozatali
engedély-jogosultjai
– gyógyszer-nagykereskedők
– gyógyszerismertetőket foglalkoztató cégek
• Visszafizetés a gyógyszerkassza
túllépése esetén
• Árbefagyasztási lehetőség
85
Befizetések
A forgalomba hozatali engedélyek
jogosultjai az általuk
közfinanszírozással forgalmazott
gyógyszerek mennyiségével arányosan
befizetésre kötelezettek a
költségvetésbe
86
Befizetések, 1
• Forgalomba hozatali engedélyek
jogosultjai: a tb-támogatott
gyógyszerek eladása alapján, azokat
termelői árral számolva az éves
forgalom 12%-a, kivéve a
- különkeretes szereket,
- fix csoportban a referencia-gyógyszer áránál
15%-kal olcsóbbakat
- az egyedi méltányosság alapján az emelt
támogatású rész után
87
Kedvezmény
A forgalomba hozatali engedély jogosultja:
• ha csökkenti a támogatásba befogadott
gyógyszere árát: a csökkentés arányában
kedvezményben részesül
• K+F ráfordításai után – legföljebb a teljes
befizetendő összeg (ide értve a
gyógyszerismertetők díját is) 20%-ig
engedményt kaphat
• A K+F ráfordításba nem számít bele a IV.
fázisú és a beavatkozással nem járó
kutatások költsége
88
Forgalomba hozatali engedélyek
jogosultjai
Az adatok számszerűsége változhat (pl. a
most: 2011. április tárgyalt
„válságadó”: +5%?)
Befizetések, 2
• Gyógyszer-nagykereskedők: a
gyógyszertárak számára eladott,
közfinanszírozásban részesülő
gyógyszer éves támogatott
gyógyszerforgalmának 2,5%-a
90
Gyógyszerismertetőket
foglalkoztató cégek befizetései
• Minden ismertető (lásd később)
személy után, évente
• gyógyszerismertetés: 416.000 Ft
• (2011. április: szó van arról, hogy a
duplájára növelik!)
• gyógyászati segédeszköz-ismertetés:
83.000 Ft
Mindehhez…
• az OEP a szükséges támogatási és forgalmi
adatokat közli a fizetésre kötelezettekkel,
valamint honlapján közzé teszi
• a gyógyszerismertetőket alkalmazó cég a
foglalkoztatottakról bevallást nyújt be
• a befizetések az APEH által e célra
megnyitott számlára történnek
92
Be(vissza)fizetés
Ha a támogatott gyógyszerek után kifizetett
támogatás (nem számolva a különkeretes
gyógyszereket és a különös méltánylást
érdemlő eseteket) meghaladja a tárgyév első
napján az E. Alap (Egészségbiztosítási Alap*)
Költségvetési jogcím Gyógyszertámogatás
előirányzatát, a többletfinanszírozást az OEP és
a forgalomba hozatali engedélyek jogosultjai
(utóbbiak forgalmuk szerint) közösen állják
*a költségvetési törvény melléklete
93
Árbefagyasztás
• A Kormány a gyógyszerpiac átmeneti
zavarainak elhárítására elrendelheti –
legfeljebb 2 évre – a humán gyógyszerek
termelői árának „befagyasztását”
• ez idő alatt ettől eltérni akkor lehet, ha az
egészségbiztosítási felügyelet hozzájárul, de
csak első vonalbeli kezelést biztosító
szernél, ha bizonyított, hogy az előállítás
költsége a termelői árnál magasabb
94
Közgyógyellátás
Egy speciális támogatás a
szociálisan rászorultaknak
95
Közgyógyellátás
• a szociálisan rászorult személy részére
• egészségi állapota megőrzéséhez és
helyreállításához kapcsolódó
kiadásainak csökkentése érdekében
• biztosított hozzájárulás
96
Jogszabályok
• 1993. évi III. tv. a szociális igazgatásról és a
szociális ellátásokról
• 63/2006. (III. 27.) Korm. r. a pénzbeli és
természetbeni szociális ellátások
igénylésének és megállapításának…
szabályiról
• 25/2006. (VI. 26.) EüM r. a közgyógyellátásra
jogosult gyógyszerkeretének
megállapításához szükséges készítmények
kiválasztásának szabályairól
97
Mit jelent?
• A szociálisan rászorultak („szegények”)
körét megállapító szabályok
• ennek ellenőrzése, majd
közgyógyellátási igazolvány kiadása a
személy részére
• akik térítésmentesen jutnak hozzá
gyógyszereikhez*, de bizonyos
korlátozással, gyógyszerkeret terhéig!
*plusz gyógyászati segédeszközökhöz, rehabilitációs
ellátásokhoz, de ezekkel nem foglalkozunk!
98
Milyen gyógyszerek 1
(A gyógyszerek köre: az OEP honlapján!) –
elvileg minden, de:
• Forgalomba hozatali engedélye van, s az
nincs visszavonás alatt
• Közfinanszírozott, csak az ennek során
elfogadott ár erejéig
• Nem kiemelt EÜ 100%-os támogatású
99
Milyen gyógyszerek 2
• Ha az adott hatóanyagot csak egy támogatott
gyógyszer tartalmazza: ezt kell figyelembe
venni
• Ha egyenértékű (OGYI!) gyógyszerek vannak:
a legalacsonyabb napi terápiás költségűt
veszik figyelembe (akármelyiket viszi el a
beteg!)
• A nem csak szakorvos által (SZ) vagy
javaslatára (J) rendelhető gyógyszerek max.
6000 Ft-ig vehetők figyelembe
100
Gyógyszerkeret a költségvetési
törvényben meghatározva
• rendszeres egyéni keret évente
meghatározott (2011-ben max. havi
12.000 Ft, min. 1000 Ft, ez alatt nem
adják ki), de a megyei
társadalombiztosítási szakigazgatási
szerv 3-3 hónapra „nyitja meg”
• eseti keret akut megbetegedés esetére,
2011-ben összesen évi 6.000 Ft
101
Jogosult, 1
•
•
•
•
szociális segélyben részesül
gondozott, nevelésbe vett kiskorú
rokkantsági járulékos
hadigondozott
(2 évre érvényes igazolványt kapnak)
• akinek havi rendszeres gyógyszerköltsége
több, mint a törvényben meghatározott
(1 évre érvényes igazolványt kap)
folytatódik
102
Jogosult, 2
folytatás
A törvényben meghatározott rendszeres
gyógyszerköltsége (térítési díj)
• meghaladja a legkisebb öregségi
nyugdíj 10%-át, feltéve, ha
• a családban az egy főre eső jövedelem
nem éri el az öregségi nyugdíj 100%-át
• (egyedülálló személy: 150 %-át)
103
Jogosult, 3
a települési önkormányzat ezt a területén
rendelettel kiterjesztheti
• „meghaladja az öregségi nyugdíj (nem 10,
hanem) 25%-át, feltéve, ha a család
jövedelme nem éri el az öregségi nyugdíj
(nem 100, hanem) 150 %-át”
• (egyedülálló személy: nem 150, hanem 200%át)
• Az Önkormányzat ilyenkor a gyógyszerkeret
éves összegének 30%-át átutalja a megyei
egészségbiztosítási szervnek!
104
Az igazolványt kiadó eljárás 1
• kérelemre indul, formanyomtatvány a
Korm. r. mellékletében
• az ellátás (pl. gyógyszer) szükségességét
a háziorvos igazolja formanyomtatványon
(megjelölve, ha SZ vagy J osztályozású!)
• ezt az igénylő benyújtja
(jövedelemnyilatkozattal, stb.) a települési
Önkormányzat jegyzőjéhez
(folytatódik)
105
Az igazolványt kiadó eljárás 2
(folytatás)
• ha a jogosultság fenn áll, a jegyző
(formanyomtatvány) 3 munkanapon belül
megkeresi a megyei egészségbiztosítási
szakigazgatási szervet
• ez szakhatósági állásfoglalást küld a
jegyzőnek, kiemelve az elismert
gyógyszerköltséget
folytatódik
106
A gyógyszerköltség
• A gyógyszerköltség megállapítása
során legfeljebb havi 6000 Ft-ig vehetők
figyelembe a nem SZ vagy J
rendelhetőségű gyógyszerek
• Ha a havi gyógyszerköltség 6000 Ft
felett van, csak a REP vezetője döntése
alapján állapítható meg, és az e feletti
összeg csak SZ és/vagy J gyógyszerből
származhat
107
3 Az igazolványt kiadó eljárás
folytatás
• a jegyző 5 munkanapon belül határozattal
dönt, megjelölve az egyéni gyógyszerkeret
összegét
• ennek alapján a társadalombiztosítási
szakigazgatási szerv 1 évre érvényes
igazolványt állít ki, s az OEP ezt
nyilvántartásba veszi
• Ha fellebbezés: a megyei tb szakig. szerv
szakhatósági állásfoglalása ellen az OEP-hez
• A jogosultság a jegyzői határozat keltét
108
követő 15. napon kezdődik
Gyógyszer rendelése közgyógyellátási
igazolványra 1
• A gyógyszert a jogosult részére
• háziorvosa (vagy SZ, J esetén
szakorvos) rendeli
• fekvőbeteg-gyógyintézet orvosa a beteg
elbocsátásakor járóbeteg-szakellátás
orvosa
• sürgős esetben: statim jelzéssel
bármilyen kezelőorvos
a legkisebb
csomagolásból
egyet!
109
Gyógyszer rendelése közgyógyellátási
igazolványra 2
• A gyógyszert OEP-vényen rendelik,
megfelelően jelzik a jogosultságot
• A jogosult a kiemelt EÜ100%-os
támogatású gyógyszer esetében a
300 Ft-os „dobozdíjat” közgyógykerete terhére fizeti
110
Gyógyszer kiadása közgyógyellátási
igazolványra 1
• csak az a gyógyszertár szolgáltathat ki a
közgyógyellátás keretében gyógyszert, ahol
az OEP biztosítja a közgyógyellátási
nyilvántartáshoz való on-line hozzáférést,
amit a gyógyszertár tulajdonosa a szolgálati
idő alatt folyamatosan működtet
• Az erről szóló iratot a gyógyszertárban ki kell
függeszteni
111
Gyógyszer kiadása közgyógyellátási
igazolványra 2
• ha a gyógyszertár hibáján kívül az online rendszer nem működik (így nem
tudja a jogosultságot ellenőrizni),
térítésmentesen ki kell adni (az OEP az
elszámolás előtt a körülményeket
ellenőrzi)
• Kiadáskor az igazolványt be kell
mutatni
112
Gyógyszer kiadása közgyógyellátási
igazolványra 3
• A 3 hónapos keret esetén nem lehet
„csak a gyógyszerköltség egy részét” a
közgyógyellátási igazolványra. Ha nem
elég a maradék pénz, az egészet az
ellátott fizeti, s ekkor a maradék
hozzáadódik a következő 3 hónapos
kerethez
• Az éves gyógyszerkeret kimerülésekor
ez nem érvényes, ekkor a beteg csak a
maradékot fizeti ki
113