Transcript 前列腺体积

良性前列腺增生症的介绍
1
内容
 良性前列腺增生的流行病学
 良性前列腺增生的临床症状
 预后
 进展
 良性前列腺增生的诊断
2
BPH 是美国50岁以上男性排名第四位的诊断
冠状动脉疾病和高脂血症
高血压
2 型糖尿病
前列腺增大
骨关节炎
心律失常
白内障
胃食管反流
滑囊炎
前列腺癌
发病率(%)
Issa MM et al. Am J Manag Care 2006;12 (4 Suppl):S83–9
3
组织学BPH 的流行率与年龄呈线性增长
流行率 (%)
100
80
60
40
平均
线性平均
20
0
20–29
30–39
40–49
50–59
年龄 (岁)
60–69
70–79
80–89
Adapted from Roehrborn CG, McConnell JD. In: Walsh P (ed). Campbell’s Urology. WB Saunders, 2002:1297–1336
4
0
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
年龄别患病率
of LUTS/BPH (%)
年龄别发病率
LUTS/BPH (per 1000 men years)
BPH导致的下尿路症状（LUTS）的患病率和发病率
随年龄的变化
年龄
30
25
20
15
10
5
Verhamme KMC et al. Eur Urol 2002;42:323–328
年龄
5
中到重度 LUTS的患病率随年龄变化
IPSS >7的男性比例 (%)
年龄(岁)
Nørby et al. Eur Urol 2005;47:817–23
6
中到重度LUTS 的患病率略升高并显示轻微文化差异
法国
荷兰
英国
男性比例(%)
南朝鲜
轻度 (0–7)
中度 (8–19)
重度 (20–35)
症状严重程度
Boyle P et al. BJU Int 2003;92:409–414
7
内容
 良性前列腺增生的流行病学
 良性前列腺增生的临床症状
 预后
 进展
 良性前列腺增生的诊断
8
男性下尿路症状 (LUTS)
 BPH 是影响老年男性导致下尿路症状的最常见的疾病
 LUTS不是特异的发生在 BPH – 不是所有的LUTS都患有BPH
也不是所有的BPH 都有LUTS
 前列腺外与LUTS 相关的症状包括膀胱功能障碍, 心因性失
调, 充血性心力衰竭和多重用药。
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–554;
Chapple CR et al. Eur Urol 2006;49:651–659
9
LUTS 的分类
症状类型
症状
储尿症状
(之前叫刺激性症状)
日间尿频
夜尿增多
尿急
尿失禁
排尿症状
(之前叫阻塞性症状)
尿流细弱
尿流断裂或喷洒
尿流中断
排尿延长，延迟
完全排空困难
终末性排尿或者排尿后滴尿
排尿后症状
不完全排空感
尿后余沥
Abrams P et al. Neurourol Urodyn 2002;21:167–78
10
排尿症状更常见，储尿症状更困扰
患病率*
排尿症状
Peters TJ et al. J Urol 1997;157:885–9
储尿症状
困扰程度†
*报道的症状至少是偶尔发生
†报道的症状至少导致一种问题
11
多数患者由于症状困扰而就诊
Hutchison A et al. Eur Urol 2006;50:555–61
12
BPH男性LUTS严重性评估
在过去的一个月, 你
常会
根本不
少
于
1/5
少于
1/2
约
1/2
大
于
1/2
几乎
每次
1. …在排尿后感到
未能完全排尿?
0
1
2
3
4
5
2. …在排尿后2小时
内又要排尿?
0
1
2
3
4
5
3. …排尿时流断断
续续?
0
1
2
3
4
5
4. …发现忍尿有困
难?
0
1
2
3
4
5
5. …发现尿流细弱?
0
1
2
3
4
5
6. …不得不用力或
使劲才能开始排尿?
0
1
2
3
4
5
7. 通常夜间起床排
尿几次?
没有
一
次
两次
3
次
4
次
5 次或
更多
得
分





国际前列腺症状评分(IPSS) 已成为评估
LUTS症状严重性的国际标准
这是一个8项患者自我管理的问卷
前七项定量的评估症状的水平，作为总的
IPSS 评分。
总 IPSS 评分范围在0–35;症状严重度依
此分为三类 :
– 轻度(0–7 分)
– 中度 (8–19 分)
– 严重(20–35 分)
最后一项是一个单独的生活质量的评分，
范围是 0–6分
总分
8. 由于排尿症状的生活质量问题
假如你现在排尿情况保持不变，你觉得今后生活质量如何？
非
好
多数
满意
满意和不满意
各半
多数
不满
意
不愉
快
很痛苦
1
2
3
4
5
6
常好
0
Barry MJ et al. J Urol 1992;148:1549–57; Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–554
13
内容
 良性前列腺增生的流行病学
 良性前列腺增生的临床症状
 预后
 进展
 良性前列腺增生的诊断
14
BPH 是一种进展性疾病
 随着时间的延长，BPH的男性可能经历
– 症状恶化和疾病特异性生活质量下降
– 最大尿流率 (Qmax)下降
– 前列腺体积增大
 BPH进展可以导致长期并发症
– 急性尿储留(AUR)
– BPH-相关手术
 临床试验发现肾衰竭和复发性尿路感染是BPH 进展的其他
表现（虽然很少观察到）。
Emberton M et al. Urology 2003;61:267–273; Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008:62:1076–1086
15
症状恶化是多数BPH 进展的常见表现
AUA 症状评分增加≥4-分
AUR
尿失禁
尿路感染 或尿脓毒病
MTOPS 试验4年安慰剂组的进展事件的累积发病率
McConnell JD et al. N Engl J Med 2003;349:2387−98
16
轻度症状的患者 (IPSS<8)中症状进展的累积发生率趋势
累积发生率(%)
中度症状(IPSS 8–18)
重度症状(IPSS 19–35)
月
Djavan B et al. Urology 2004;64:1144–8
17
BPH疾病进展的危险因素
 主要危险因素
– 年龄
– 前列腺体积
– PSA水平
 次要危险因素
– 症状严重度
– 尿流率下降
Emberton M et al. Urology 2003;61:267–73
18
内容
 良性前列腺增生的流行病学
 良性前列腺增生的临床症状
 预后
 进展
 良性前列腺增生的诊断
19
年龄增加和症状严重度增加相关
40–49
Chute CG et al. J Urol 1993;150:85–89
50–59
年龄 (岁)
60–69
70–79
20
年龄增加与AUR发生率增加相关
45–49
Meigs JB et al. J Urol 1999;162:376–382
50–59
60–69
年龄 (岁)
70–79
80–83
21
前列腺体积是 BPH进展主要研究的危险因素
 前列腺增大的男性和前列腺正常大或减少的男性比较:
– 3.5 倍更可能有中到重度症状
– 2.5 倍更可能尿流率下降
– 3–4 倍更可能有AUR
– 4倍可能需要药物或手术干预
Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008:62:1076–1086; Anderson JB et al. Eur Urol 2001;39:390–399
22
基线高PSA水平与PLESS安慰剂组症状恶化相关
0.0
-0.5
-1.0
IPSS的改变
PSA (ng/ml)
0.1–1.3
-1.5
1.4–3.2
3.3–10.0
-2.0
-2.5
-3.0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
44
48
月
Roehrborn CG et al. Urology 1999;54:662–9
23
相对风险度(调整)
相对风险度(未调整)
次要危险因素: 症状严重度和尿流率下降
与AUR增加风险相关
AUA-SI ≤7
Jacobsen SJ et al. J Urol 1997;158:481–487
AUA-SI >7
Qmax
>12 ml/sec
Qmax
≤12 ml/sec
24
预测进展可以预防性治疗 BPH
 确认进展的危险因素为危险因素导向的BPH治疗提供基础
– 通过使用特异性危险因素确认疾病进展高风险的患者，
临床医生可以预防性治疗，使尽可能避免长期后果
 前列腺体积和PSA 是BPH 进展的重要预测因素
Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547–554; Emberton M et al. Urology 2003;61:267–73;
Roehrborn CG. Int J Impot Res 2008;20 (Suppl 3):S19–26
25
前列腺总体积和PSA有年龄依赖性对数线性关系
70
75
70
65
45
65
60
55
50
45
40
40
年龄
60
55
50
35
30
1
2
3
4
5
6
7
8
血清PSA (ng/ml)
Roehrborn CG et al. Urology 1999;53:581–589
26
PSA 作为前列腺体积的替代
 直肠指诊DRE估计的前列腺体积有很大的测量误差
– 体积可以被低估大约55%以上
 使用TRUS, CT 扫描 或 MRI可能被费用限制。
 前列腺体积和PSA的紧密相关性使PSA被用来代替估计前
列腺体积
 PSA 在临床实践中容易测量，因此容易辨认出疾病进展的
风险增加的男性
Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008:62:1076–1086; Roehrborn CG. Int J Impot Res 2008;20 (Suppl 3):S19–26;
Roehrborn CG et al. Urology 1999;53:581–589
27
前列腺体积和PSA 可用于确认BPH进展风险增加的患者
前列腺体积
前列腺体积可以用PSA估计
PSA
BPH
进展风险
Emberton M et al. Int J Clin Pract 2008:62:1076–1086
28
内容
 良性前列腺增生的流行病学
 良性前列腺增生的临床症状
 预后
 进展
 良性前列腺增生的诊断
29
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 症状评分
 体格检查（包括直肠指诊）
 前列腺特异性抗原
 肌酐测定*
 尿液分析
 尿流率**
 排空后残余尿量**
*AUA指南不推荐
** AUA 指南备选
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
30
LUTS和症状严重性对生活质量的影响都非常重要
 很少报道总IPSS和客观参数如尿流率，前列腺体积，排空后
残余尿量的相关性
 单纯症状评估在决定生活质量(QoL)影响中同样重要。
 IPSS 中第8个问题全球QoL问题似乎充分表明此目的。
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
31
BPH 影响指数
 生活质量QoL的评价方法，除了可以利用IPSS问题8，还可
以利用BPH 影响指数(BII)
– 这是一个经过充分验证的问卷，用于评估症状性 BPH导
致的困扰程度，由如下四个主要问题组成:
– 身体不适
– 尿路症状
– 担忧
– 生活方式被迫改变以适应排尿异常
– 最小分0分，最大分13分.
– 高分代表QoL的严重影响
Barry MJ et al. J Urol 1995; 154: 1770–1774
32
BPH 影响指数问卷
BPH 影响
回答
得分
1. 在过去的一个月，排尿问题导致你多少的身体不适?
没有
一点点
有些
很多
0
1
2
3
2. 在过去的一个月，你因为排尿问题担忧你的健康?
没有
一点点
有些
很多
0
1
2
3
3.过去的一个月，总体而言你因为排尿问题有多困扰？
根本不困扰
一点点困扰
有些困扰
非常困扰
0
1
2
3
4. 过去的一个月，你有多长时间因为排尿问题而无法进行
正常活动?
没有时间
一点时间
有些时间
多数时间
所有时间
0
1
2
3
4
总分 (0−13):
Barry MJ et al. J Urol 1995; 154: 1770–1774
33
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 症状评分
 体格检查
 前列腺特异性抗原
 肌酐测定
 尿液分析
 尿流率
 排尿后残余尿量
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
34
体格检查

有LUTS的BPH男性的早期评估的体格检查应包括 :
– 重点的神经系统检查
– 直肠指诊 (DRE)
• 帮助评估前列腺大小
• 帮助排除前列腺癌，和前列腺炎及其它盆腔病变
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
35
直肠指诊 DRE
 虽然与TRUS 或MRI相比，会低估前
直肠
前列腺
膀胱
列腺大小，但直肠指诊十分有用
 一个公认原则是：如果直肠指
诊感觉“前列腺大了”，那么
通常前列腺体积> 40 ml
 帮助临床医生决定前列腺是否光滑
和有弹性，或者是否坚硬或不规则
可能提示有恶变
TRUS = 经直肠超声波; MRI = 核磁共振
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
Roehrborn C et al. Urology 2001; 57:1087–1092
Kirby R. BJU Int. 2003; 91(7):592–3
36
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 体格检查
 前列腺特异性抗原
 肌酐测定
 尿液分析
 尿流率
 排空后残余尿量
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
37
前列腺特异性抗原
 PSA是前列腺上皮细胞产生的一种蛋白质
 血清PSA水平的升高代表前列腺的病理生理学改变，可能代
表 :
– 良性前列腺增生症
– 前列腺癌
– 前列腺炎
 存在LUTS，且可能诊断为BPH的男性中，检测血清PSA，可
有效预测疾病进展风险。
Schröder F. Ann Oncol 2006; 17 (Suppl 10): 201–206
Roehrborn CG. Int J Impot Res 2008; 20: s19–26
38
相对基线的PV 改变(cc)
PSA 作为前列腺增长的预测因子
14
PSA 0.2–1.3 ng/mL (n=52)
12
PSA 1.4–3.2 ng/mL (n=65)
13.3
10.6
PSA >3.3 ng/mL (n=47)
10
8.7
8
7
5.5
6
3.9
4
2.5
2
0
8.3
2.8
2.5
1.6
1.1
12
24
36
48
时间(月)
资料来源于BPH 10%入组PLESS 研究(n=3040)安慰剂治疗的男性 ，这些人每年进行盆腔核磁
共振检查
Roehrborn CG et al. J Urol 2000; 163:13–20
39
指南推荐PSA用于测量特定的男性
 PSA试验应该用于那些至少还有10年生存和那些诊断前列腺
癌并愿意改变治疗方案的人
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–
554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
40
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 症状评分
 体格检查
 前列腺特异性抗原
 肌酐测定
 尿液分析
 尿流率
 排尿后残余尿量
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
41
肌酐测定
 虽然AUA 指南不推荐该检测,而在EAU指南中推荐肌酐测定:
– 良性前列腺梗阻可以导致上尿路扩张和肾衰竭
– 当肾衰发生时，糖尿病和高血压也是可能导致肌酐升高的原因之一
– MTOPS 试验的数据表明存在LUTS的男性患者新发生肾衰的风险很小
(<1%)，这表明如果排尿困难尚可以代偿，未达到尿潴留阶段，没有
必要监测血清肌酐
– 因为很难分辨肾衰的患者，EAU指南认为在初次评估时，即测定血清
肌酐是低成本，但对病人益处较高的。
McConnell JD et al. N Engl J Med 2003; 349: 2387–2398
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
42
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 症状评分
 体格检查
 前列腺特异性抗原
 肌酐测定
 尿液分析
 尿流率
 排尿后残余尿量
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
43
尿液分析
 尽管前列腺良性阻塞是男性LUTS 的常见原因， LUTS也可
以由尿路感染或前列腺癌引起。
– 尿常规中血尿或脓尿的出现可以帮助排除这些情况。
 指南推荐尿常规有助于鉴别诊断。
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
44
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 症状评分
 体格检查
 前列腺特异性抗原
 肌酐测定
 尿液分析
 尿流率
 排尿后残余尿量
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
45
尿流量测定决定尿流率
 尿流量测定是一个简单的可以显示异常排空的非侵入性的试验
 超过150 ml的排空尿量的2次或更多的尿流是推荐的获得尿流的代表性
试验
 在峰流率正常时 (Qmax= 15ml/s) 的LUTS 很可能是由于非BPH相关的原
因, 而Qmax <10 ml/sec 的男性更可能是尿流动力学梗阻
 EAU推荐的尿流量测定作为LUTS男性的早期评估的一部分, 也要在前列
腺切除术前进行
 AUA指南认为尿流量测定作为早期患者评估的备选。
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530–547
46
尿流量测定记录的异常排空
正常
排空尿量: 399 mL
Qmax: 27 mL/sec
平均流速: 17 mL/sec
尿流时间: 23 秒
由于BPE有LUTS
的老年男性
排空尿量: 424 mL
Qmax: 12 mL/sec
平均流速: 8 mL/sec
尿流时间: 51 秒
EAU BPH 指南推荐的诊断试验
 病史
 症状评分
 体格检查
 前列腺特异抗原
 肌酐测定
 尿液分析
 尿流率
 排尿后残余尿量
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
48
排空后残余尿量(PVR) 的评估
 PVR的评估在EAU指南中推荐而在AUA指南中备选
 PVR 量通过腹部超声检测膀胱的高度，宽度，长度来计算
– 这是一种简单，准确和非侵入的方法
 大PVR量(>200 mL)可能表示膀胱功能失调和预测BPH治疗的
反应不佳
EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554
49
腹部超声波残余尿量的评估
PVR: 75 mL
重要的中叶接近2cm
50
总结
 有LUTS 男性患BPH的早期评估由症状的严重性和受到困扰的程度决定
– IPSS评分是症状严重度评分和生活质量问题的标准国际方法
 体格检查应该包括直肠指诊帮助评估前列腺大小并排除前列腺癌
 血清PSA提供了前列腺体积和疾病进展预后信息的可靠替代
– PSA 试验在区分良性前列腺增生和前列腺癌中也是重要的。
 指南推荐的进一步诊断试验包括尿液分析，肌酐测定，尿流率和残余尿量作为
早期评估的一部分。
51