Caso Clínico: Endocarditis infecciosa sobre válvula nativa

Aida Acín Labarta Cristina Goena Vives Amaia Ibarra Gutiérrez Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo (Bizkaia)

Datos generales

• • • • • • Mujer, 58 años.

No fumadora. Bebedora moderada.

HTA en tto.

Insomnio en tto con BDZ.

Lumbociatalgia.

Tto habitual: Omeprazol, AAS, Calcio, Celecoxib, Mometasona, Flunitrazepam y Lormetazepam.

Enfermedad actual

• • Acude a Urgencias el 17/09/2012 por cuadro febril con tiritona asociado a somnolencia y desorientación marcada.

En la anamnesis dirigida refiere clínica de dos semanas de evolución, consistente en astenia y anorexia, objetivando fiebre desde el 14/09/2012 asociada a odinofagia, con mejoría parcial con claritromicina.

Exploración física

• • • • • TA: 85/55 Fc: 95x’ Tª: 37.3ºC Consciente, desorientada en tiempo y espacio. Eupneica en reposo. Palidez mucocutánea.

No adenopatías, no rigidez de nuca.

ACP: Taquicárdica, sin soplos. Hipoventilación global sin ruidos patológicos.

Resto anodino.

• • •

Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias

ECG: Ritmo sinusal a 90x’. Rx tórax: Sin cardiomegalia ni hallazgos patológicos.

Analítica: – Sangre: Lactato 35 mg/dL, Procalcitonina 89.8ng/mL, Urea 62 mg/dL, Creatinina 1.36 mg/dL, Na 131 mEq/L, PCR 7 mg/dL, Hb 10.9 g/dL, Hto 31.6%, MCV 100.8 fL, Plaquetas 126000/μL, Leucocitos 27300/μL, IP 48%, INR 1.67.

– Gasometria arterial: pH 7.43, pCO2 33, pO2 49, HCO3 22, EB -1.8, Sat02 85% – Sedimento urinario: Sangre ++, Leucocitos +++

•

Pruebas complementarias en el Servicio de Urgencias

TAC Craneal – Sin patología intracraneal aguda.

• • Liquido cefalorraquídeo: – Claro, transparente.

– Proteinas 63 mg/dL, Glucosa 66mg/dL, Hematies 110 cel/mm3, Otras: 7 cel/mm3 (Linfocitos 18%, Segmentados 74%, Monocitos 8%) Ecografía abdominal: – Esplenomegalia homogénea de 14.4 cm. Resto dentro de la normalidad.

Evolución

• • • Ingresa en UCI el 18/09/2012 con el diagnóstico de Shock séptico de etiología no filiada, con el foco urinario como el más probable, requiriendo dosis bajas de inotrópicos y vasopresores.

Cinco horas más tarde, la paciente se encuentra estable hemodinamicamente, pudiendo retirarse inotrópicos y vasopresores. Sin embargo, persiste desorientación y somnolencia, con afasia y hemiplejia derecha de nueva aparición.

Se decide realización de TAC craneal urgente

TAC 18/09/2012

• Trombo en segmento distal de M1 izquierda.

• Hipodensidad en territorio de ACM del mismo lado.

Evolución II

• • • Es valorada por Neurología, sin realizarse procedimiento invasivo intravascular por antecedente de punción lumbar en las 24h previas, y se administra antiagregación con AAS.

Se realiza ETT urgente, que objetiva VI no dilatado con IM severa.

El 19/09/2012, por la mañana, presenta deterioro del nivel de conciencia, con asimetría pupilar clara y postura de decorticación. Se requiere IOT y conexión a ventilación mecánica y nuevo TAC craneal.

TAC 19/09/2012

• • Hematoma temporooccipital derecho de 7x2.4x4.4 cm, con componente hemorrágico en cuarto ventrículo, tercer ventrículo y el ventrículo lateral ipsilateral, desviando la línea media.

Lesión hipodensa corticosubcortical frontal izquierda compatible con lesión isquémica aguda/subaguda.

Evolución III

• • • Pese al tratamiento, progresa el deterioro neurológico, persistiendo intubada y con únicamente algunos reflejos de tronco.

No presenta pico febril en ningún momento.

En la anamnesis dirigida a los familiares, no se objetiva posible foco de endocarditis.

ETE 19/09/2012

ETE

ETE

ETE

ETE 19/09/2012

• • • • Vegetación poco móvil y densidad homogénea de 15x14 mm, con aneurisma perforado asociado sobre valva anterior mitral.

Insuficiencia mitral severa con 2 jets, uno que se origina a través de la perforación del aneurisma y se dirige hacia la pared posterior de aurícula izquierda con efecto coanda, con otro de menor cuantía a nivel central. Insuficiencia tricúspide severa por prolapso.

Insuficiencia aórtica ligera degenerativa.

Cultivos

• Hemocultivos – Recogidos al ingreso.

–

Positivo para Streptococcus mitis

– Sensible a Penicilina, Amoxicilina, Ceftriaxona, Cotrimoxazol – Resistente a Clindamicina y Eritromicina.

Evolución IV

• • • El curso clínico progresa hasta la muerte cerebral, el 21/09/2012, a las 96 horas de su ingreso en UCI.

Se solicita TAC cervico-toraco-abdomino pélvico, por si pudiera considerarse donante.

TAC body: Lesiones en bazo y riñón derecho compatibles con pequeños infartos embólicos.

Necropsia

Necropsia II

Necropsia III

Necropsia IV

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

• • • • ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE VÁLVULA NATIVA MITRAL POR STREPTOCOCCUS MITIS.

INSUFICIENCIA MITRAL SEVERA POR PERFORACIÓN A NIVEL DE VEGETACIÓN DE VALVA ANTERIOR MITRAL.

SHOCK SÉPTICO.

EMBOLISMOS SÉPTICOS A NIVEL CEREBRAL CON TRANSFORMACIÓN HEMORRÁGICA Y MUERTE ENCEFÁLICA.